Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Saat ini terdapat peningkatan prevalensi pasien trauma yang datang ke rumah
sakit setiap tahunnya. Trauma merupakan penyebab kematian utama pada usia 1
sampai 44 tahun. Pada kondisi yang kritis, perdarahan dapat mengakibatkan
terjadinya syok hipovolemik. Syok hipovolemik menyebabkan 80% kematian di
kamar operasi dan mencapai 50% kematian pada 24 jam pertama setelah kejadian
trauma. Di dunia, hanya 16% dari rumah sakit yang menggunakan pedoman
penatalaksanaan perdarahan masif. Managemen dari perdarahan masif merupakan
satu-satunya komponen dari managemen pasien dengan keadaan kritis. Hal ini
ditujukan untuk memberikan pemahaman yang lebih baik terkait dengan penetapan
prioritas pada situasi yang spesifik.2,3
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap
stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling
bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan
berpengaruh pada yang lainnya.4,5
Gangguan cairan dan elektrolit adalah hal yang sangat sering terjadi dalam
masa perioperatif maupun intraoperatif. Sejumlah besar cairan intravena sering
dibutuhkan

untuk

mengkoreksi

kekurangan

cairan

dan

elektrolit

serta

mengkompensasi hilangnya darah selama operasi. Oleh karena itu, seorang klinisi
harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang fisiologi normal cairan dan
elektrolit serta gangguannya.1,14 Gangguan yang besar terhadap keseimbangan cairan
dan elektrolit dapat secara cepat menimbulkan perubahan terhadap fungsi
kardiovaskular, neurologis, dan neuromuscular.

1,,2

Dengan alasan tersebut maka

diharapkan referat ini dapat memberikan informasi mengenai syok hipovolemik,


terapi cairan dan tatalaksana pemberian transfusi.

1.2 Tujuan Penulisan


1.

Memahami bahwa trauma dan operasi berpotensi menimbulkan perdarahan


hingga syok hipovolemik.

2.

Memahami tentang cairan tubuh, elektrolit, estimated blood volume, estimated


blood loss hingga penatalaksanaan pada kasus perdarahan.

3.

Mengetahui tentang tatalaksana pemberian transfusi darah pada kasus


perdarahan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PERDARAHAN PADA TRAUMA


2.1.1 Patofisiologi
Sesaat setelah trauma dengan perdarahan hebat, terjadi penurunan
volume darah secara tiba-tiba dan menimbulkan kondisi anemia yang akan
memicu terjadinya respon fisiologis. Hal ini tergantung pada banyaknya dan
cepatnya kehilangan darah. Awalnya akan terjadi rangsangan pada baroreseptor
karena kehilangan darah secara akut. Kemoreseptor dalam hal ini tidak terlalu
memberikan pengaruh yang signifikan. Respon paling awal adalah terjadinya
heart rate dan minute ventilation saat tidak ada penggantian cairan.
Hiperventilasi dan takikardi menyebabkan peningkatan pada cardiac output yang
akhirnya meningkatkan perfusi menuju jaringan. Peningkatan heart rate lebih
berperan dalam mendukung cardiac output daripada hiperventilasi, yang
meningkatkan cardiac output melalui peningkatan pengisian jantung kanan.
Hiperventilasi akut menurunkan PaCO2, meningkatkan pH darah arteri dan baik
dari kedua perubahan ini menyebabkan peningkatan saturasi oksigen dari
hemoglobin melalui efek Bohr; perubahan ini menyebabkan peningkatan afinitas
dari molekul oksigen terhadap molekul hemoglobin dan menurunkan proses
pelepasan oksigen menuju ke jaringan. Penurunan PaCO2 menyebabkan left
shift pada kurva disosiasi oxyhemoglobin, yang mempercepat uptake dari
oksigen menuju kapiler paru-paru, namun menurunkan pelepasan oksigen dari
hemoglobin menuju jaringan. Peningkatan cardiac output yang terjadi bersamaan
dengan

pergeseran

kurva

disosiasi

oxyhemoglobin

ke

kiri

dapat

mengkompensasi afinitas oksigen yang lebih tinggi terhadap molekul


hemoglobin.5
Selain efek yang telah disebutkan sebelumnya, efek lain yang
ditimbulkan saat terjadi kehilangan darah secara akut adalah adanya pelepasan
katekolamin, Angiotensin II dan hormon vasoaktif. Mediator biokimia ini
meningkatkan tahanan vaskular sistemik dan mengakibatkan peningkatan

tekanan darah. Peningkatan ini diatur untuk lebih selektif pada jaringan otak dan
jantung daripada organ lain seperti kulit, usus, otot dan ginjal. Peningkatan
katekolamin juga menyebabkan efek inotropik positif dan kronotropik positif
pada jantung yang mendukung terhadap peningkatan cardiac output.5
Penurunan volume intravaskuler menstimulasi axis renin-angiotensinaldosteron

yang

berkontribusi

pada

peningkatan

cardiac

output

dan

meningkatkan pengantaran oksigen ke jaringan melalui retensi air. Retensi air


meningkatkan

preload

jantung.

Perdarahan

akut

berhubungan

dengan

redistribusi dari air dari ruang ekstravaskuler menuju ruang intravaskuler, dan
hal ini terjadi bersamaan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin. Saat
volume intravaskuler diperbaiki, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit akan
mengalami penurunan, dan menyebabkan terjadinya penurunan viskositas darah.
Pada kondisi dimana perdarahan terjadi terlalu parah atau pada kondisi dimana
terjadi gangguan pada fungsi jantung (misalnya pada kardiomyopati), kebutuhan
jaringan akan oksigen akan tidak terpenuhi dan akan menyebabkan produksi
asam laktat dan penurunan dari pH arteri. Pada kondisi ini akan terjadi asidosis
yang

menurunkan

afinitas

hemoglobin

terhadap

oksigen

yang

akan

meningkatkan pengantaran oksigen ke jaringan. Mekanisme kompensasi lain


yang terjadi karena kehilangan darah akut terjadi pada eritrosit. Sel darah merah
dapat meningkatkan kadar 2,3-DPG (diphospoglycerate), sebuah produk
metabolisme anaerob yang menurunkan afinitas hemoglobin terhadap oksigen.5
2.1.2 Syok Hipovolemik
Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi
yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan,
dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan penelitian Moyer
dan Mc Clelland tentang fisiologi keadaan syok dan homeostasis, syok adalah
keadaan tidak cukupnya pengiriman oksigen ke jaringan.3,5
Syok hipovolemik disebut juga syok preload yang ditandai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Syok hipovolemik
juga bisa terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume
intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel kiri pada akhir

diastole yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya curah jantung (cardiac


output). Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari
pembuluh darah dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga
perfusi makin memburuk.3,5
Syok hipovolemik disebabkan oleh penurunan volume darah efektif.
Kekurangan volume darah sekitar 15 sampai 25 persen biasanya akan
menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik, sedangkan defisit volume darah
lebih dari 45 persen umumnya fatal. Syok hipovolemik disebabkan oleh
perdarahan (internal atau eksternal) atau karena kehilangan cairan ke dalam
jaringan kontusio. Perhitungan jumlah blood loss pada kasus kehilangan darah
ditampilkan pada Tabel 1

Tabel 1. Derajat syok Hipovolemik menurut ACS4

Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan


intravaskuler, misalnya terjadi pada :
1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan pada organ
dalam seperti hemothoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik
terganggu.
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan
darah yang besar. Misalnya fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml
perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.

3. Kehilangan cairan intravaskular lain yang dapat terjadi karena kehilangan


protein plasma atau cairan ekstraseluler. Pada syok, konsumsi oksigen
dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang
mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam
jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa
melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat.
Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat,
asam lemak, dan

keton. Perhatian utama dalam penilaian syok

hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu


diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan
penggantian cairan 5,7,14
2.1.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul sebanding dengan volume darah yang
berkurang. Semakin banyak volume darah yang hilang, semakin berat gejala
klinis yang dapat ditemui.9
1. Takikardi
Terjadi karena tubuh berusaha mencukupi cardiac output. Seperti yang
diketahui, cardiac ouput merupakan hasil perkalian antara stroke volume
dengan heart rate (CO = HR x SV). Pada keadaan syok hipovolemik, yang
terjadi

adalah

penurunan

stroke

volume,

sehingga

untuk

tetap

mempertahankan cardiac output, maka kompensasi yang dilakukan adalah


dengan meningkatkan heart rate.
2. Nadi yang cepat dan lemah
Berhubungan dengan poin sebelumnya, akibat denyut jantung yang
meningkat, maka denyut nadi juga akan meningkat, namun lemah akibat
volume vaskuler yang menurun pada keadaan syok serta pengalihan
vaskularisasi ke organ vital yaitu otak, paru, dan jantung.
3. Hipotensi
Hipotensi terjadi akibat volume darah yang berkurang, yang kemudian
menyebabkan venous return menurun dan lama-kelamaan tekanan darah juga
akan menurun sebagai hasil dari volume sirkulasi yang menurun.

4. Perubahan Status Mental


Hal ini terjadi akibat penurunan perfusi oksigen ke otak. Pasien akan
menunjukkan gejala seperti agitasi. Penurunan kesadaran dapat terjadi apabila
terjadi kehilangan darah yang lebih dari 2 liter.
5. Penurunan Jumlah Urin
Akibat pengalihan vaskularisasi ke otak, jantung, dan hati, maka akan
terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang bermanifestasi klinis pada
penurunan jumlah urin.
6. Akral Dingin
Hal ini juga disebabkan oleh hal yang sama, yaitu peningkatan aliran
darah ke organ vital, dan penurunan aliran darah ke tempat lain yang berarti
penurunan perfusi ke kulit sehingga kulit teraba dingin, dan lembab, terutama
daerah akral.5,9
2.2 PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN
2.2.1 Perubahan Fisiologi Pada Pembedahan
Pada pembedahan terjadi beberapa perubahan fisiologi tubuh seperti
peningkatan kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga
pasca bedah atau trauma. Selain itu juga terjadi peningkatan Kadar glukagon
dalam plasma. Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami
peningkatan yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic hormone (ACTH). 8
Trauma atau stres akan merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkan
corticotropin releasing factor yang merangsang kelenjar pituitaria anterior untuk
mensekresi ACTH. Peningkatan kadar ACTH dalam sirkulasi menyebabkan
glukokortikoid plasma meningkat sehingga timbul hiperglikemia, glikolisis dan
peninggian kadar asma lemak. Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami
peningkatan yang berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma. Respon
dari trauma ini akan mengganggu pengaturan ADH yang dalam keadaan normal
banyak dipengaruhi oleh osmolalitas cairan ekstraseluler. Akibat peningkatan
ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat. Setiap penurunan volume darah atau
cairan ektraseluler selalu menimbulkan rangsangan untuk pelepasan aldosteron.

Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan dengan lakilaki.8
2.2.2 Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit Pada Pembedahan
Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal
yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor
preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.8,10,11
A. Faktor-faktor preoperatif
1. Kondisi yang telah ada
Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat
diperburuk oleh stres akibat operasi.
2. Prosedur diagnostik
Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker
intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang
tidak normal karena efek diuresis osmotik.
3. Pemberian obat
Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi
eksresi air dan elektrolit
4. Preparasi bedah
Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air
dan elekrolit dari traktus gastrointestinal.
5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada
6. Restriksi cairan preoperatif
Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat
kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat
meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan
abnormal cairan.
7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya
Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari
anestesi.
B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi
Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia
preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia
dan vasokonstriksi.
2. Kehilangan darah yang abnormal.
3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya
kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi).
4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka
operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)
C. Faktor-faktor postoperatif
1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi.
2. Peningkatan katabolisme jaringan.
3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif.
4. Risiko atau adanya ileus postoperatif.
2.2.3 Kehilangan Cairan Saat Pembedahan
a. Perdarahan
Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari:
1.Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
(suction pump).8
2.Kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa yang
penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan
tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah 10-100 ml.8
Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya
bias ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan
keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan
kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). Pemeriksaan kadar
hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap
eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah
bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya
darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.11

b. Kehilangan cairan lainnya


Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih
menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan
translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi)
akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan
lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke
ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit
cairan intravaskuler.11
Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat
mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan
ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion
fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang
terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat
merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler dan
juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.8,11
2.3 CAIRAN TUBUH
2.3.1 Definisi Cairan Tubuh
Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler
seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu. 2 Air dalam
tubuh berada di beberapa ruangan intraselular 40%, ekstraseluler 20% dibagi
menjadi antarsel (intertitial) 15% dan plasma 5%. Cairan antarsel khusus disebut
cairan transeluler, misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan
peritoneum dan lain-lainnya.2

Cairan
tubuh
(60%)

Intraselular
(40%)
Ekstraselular
(20%)

Gambar 1 Distribusi cairan tubuh.2


10

Interstitial
(15%)
Plasma
Darah (5%)

Komponen intraseluler merupakan cadangan cairan tubuh yang


terbesar, dan berhubungan dengan cairan dalam sel. Komposisi ionnya
berbeda dengan komponen ekstraseluler karena mengandung ion kalium
dalam konsentrasi tinggi (140-150 mmol/liter) dan ion natrium dalam
konsentrasi rendah (8-10 mmol/liter) dan ion klorida (3mmol/liter). Jadi jika
air diberikan bersama natrium dan klorida, maka cenderung mengisi
komponen ekstraseluler. Air yang diperlukan dalam bentuk larutan glukosa
akan didistribusikan kesemua bagian tubuh dan glukosa akan dimetabolisme.
Air murni tidak pernah diberikan secara intravena karena dapat menyebabkan
hemolisis masif.2
Volume darah normal kira-kira 70 ml/kgbb pada dewasa dan 85-90
ml/kgbb pada neonatus. Selain darah, komponen intravskuler juga terdiri dari
protein plasma dan ion, terutama natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97105 mmol/liter) dan ion bikrbonat. Hanya sebagian kecil kalium tubuh berada
di dalam plasma (3,5-4,5 mmol/liter), tetapi konsentrasi kalium ini
mempunyai pengaruh besar terhadap fungsi jantung dan neuromuskuler.8
Komponen interstitial lebih besar dari pada komponen intravaskuler,
secara anatomis berhubungan secara kasar dengan ruang interstitial dari
tubuh. Jumlah total cairan ekstraseluler (intravaskuler ditambah interstitial)
bervariasi antara 20-35% dari berat badan dewasa dan 40-45% pada neonatus.
Air dan elektolit dapat bergerak bebas di antara darah dan ruang interstitial,
yang mempunyai komposisi ion yang sama, tetapi protein plasma tidak dapat
bergerak bebas keluar dari ruang intravaskuler kecuali bila terdapat cedera
kapiler misalnya pada luka bakar atau syok septik. Jika terdapat kekurangan
cairan dalam darah atau volume darah yang menurun dengan cepat, maka air
dan elektrolit akan ditarik dari komponen interstitial ke dalam darah untuk
mengatasi kekurangan volume intravaskuler, yang diprioritaskan secara
fisiologis. Pemberian cairan intravena yang terutama mengandung ion
natrium dan klorida, seperti NaCl fisiologis (9 g/liter atau 0,9%) atau larutan
Hartman (larutan ringer laktat), dapat bergerk bebas kedalam ruang intertitial
sehingga efektif untuk meningkatkan volume intervaskuler dalam waktu

11

singkat. Larutan yang mengandung molekur yang lebih besar, misalnya


plasma, darah lengkap, dekstran, poligelin, hidroksietil, gelatin, lebih efektif
untuk mempertahankan sirkulasi jika diberikan secara intravena karena
komponen ini lebih lama berada dalam komponen intravaskuler. Cairan ini
biasanya disebut sebagai plasma expanders.2
2.3.2 Elektrolit
Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan
menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation)
dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu
sama (diukur dalam miliekuivalen).4,8,10
Kation
Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah Natrium (Na+),
sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah Kalium
(K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang
memompa keluar Natrium dan Kalium ini.
Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan
paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar
natrium plasma: 138-145mEq/liter. Kadar natrium dalam tubuh 58,5
mEq/kgBB dimana 70% atau 40,5 mEq/kgBB dapat berubah-ubah.
Ekresi natrium dalam urine 100-180 mEq/liter, faeces 35 mEq/liter
dan keringat 58 mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100 mEq (6-15
gram NaCl).
Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan
interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak
mengeluarkan

natrium

(muntah,diare)

sedangkan

pemasukkan

terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan


natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti
dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan
cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila

12

volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan


sirkulasi.
Kalium
Kalium merupakan kation

utama (99%) di dalam cairan

intraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan


air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB
dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat
berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari
1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan
konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90
mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.
Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu,
80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah
pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan
endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjarkelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan hipofisis. Sebagian
besar (99%) ditemukan didalam gigi dan 1% dalam cairan
ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.
Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan
untuk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

Anion
Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan

bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion
fosfat (PO43-).
Tabel 2. Kandungan Elektrolit dalam Cairan Tubuh 1
(mEg/l)

Plasma
(mEq/L)

13

Cairan
Interstitia

Cairan
Intracellula

Kation

Anion

Na
K
Ca
Mg
Total
Cl
HCO3
HPO4
SO4
Asam Orgaik
Protein
Total

l (mEq/L)
145
4
2,5
1,5
152
114
30
2
1
5
0
152

142
4
5
3
154
103
27
2
1
5
16
154

r (mEq/L)
15
150
2
27
194
1
10
100
20
0
63
194

2.3.3 Proses Pergerakan Cairan Tubuh


Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh
melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif
tidak

membutuhkan

energy

sedangkan

mekanisme

transpor

aktif

membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif.


Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K
yang memerlukan ATP.10,11

Proses pergerakan cairan tubuh antar

kompertemen dapat berlangsung secara :


a. Tekanan Osmotik
Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah
perembesan (difusi) cairan melalui membran semipermiabel kedalam cairan
lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah
membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat
terlarut misalnya protein.4
Tekanan osmotik plasma darah adalah 285 5 mOsm/L. Larutan
dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,96%,
Dekstrosa 5%, Ringer-Laktat) lebih rendah disebut hipotonik (akuades) dan
lebih tinggi disebut hipertonik. Cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi.
Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui air (pelarut),
namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Miliekivalen (mEq/L)
menyatakan konsentrasi elektrolit mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik.8

14

b. Difusi
Difusi ialah gerakan molekul yang terus menerus diantara molekul
yang satu dengan yang lainnya dalam cairan, maupun dalam gas. Ion-ion
berdifusi dengan cara yang sama seperti semua molekul, bahkan partikel
koloid tersuspensi berdifusi dengan cara yang sama juga kecuali bahwa
proses difusinya berlangsung sangat lambat dibandingkan dengan zat-zat
molekular akibat ukurannya yang sangat besar.8
Difusi melalui membran sel terbagi atas difusi sederhana dan difusi
yang dipermudah.8 Difusi sederhana dapat terjadi melalui membran sel
dengan dua cara yaitu:
1. Melalui celah pada lapisan lipid ganda, khususnya jika bahan
yang berdifusi terlarut-lipid
2. Melalui saluran licin pada beberapa protein transfor.

15

c. Transpor Aktif Primer


Pompa Natrium Kalium
Zat-zat yang ditranspor oleh transpor aktif primer antara lain adalah
natrium, kalium, kalsium, hidrogen, klorida dan beberapa ion lainya.10
Pompa natrium-kalium adalah suatu proses transpor yang memompa
ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat yang bersamaan
memompa ion kalium dari luar kedalam.10,11
Ekskresi air hampir selalu disertai oleh ekskresi natrium air lewat urin,
feces, atau keringat, karena itu kekurangan air (dehidrasi) selalu diberi cairan
infus yang mengandung natrium. Natrium berperan memelihara tekanan
osmotik dan volume cairan ekstraseluler dan natrium sebagian besar (84%)
berada dicairan ekstraseluler. Kebutuhan natrium perhari sekitar 50-100 mEq
atau 3-6 gram NaCl. Keseimbangan Na diatur terutama oleh ginjal. Berat
atom Na = 23 dengan muatan listrik 1. 1 gram NaCl = 17 mEq. Kekurangan
Na biasanya disebabkan oleh pemberian infus berlebihan tanpa Na, pada
sindroma reseksi prostat atau pada menurunnya sekresi ADH (hormon anti
diuretik). Sebagian besar K terdapat dalam sel (150 mEq/L). Pembedahan
menyebabkan katabolisme jaringan dan moilisasi kalium pada hari-hari
pertama dan kedua.10,11
Kebutuhan akan kalium cukup diatasi dengan kebutuhan rutin saja
sekitar 0,5 mEq/kgBB/hari. Kemampuan ginjal menahan kalium sangat
rendah. Kadar kalium dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh, sehingga
kekurangan K jarang terdeteksi. Funfsi K adalah merangsang saraf otot,
menghantarkan impuls listrik, membantu utilisasi O2, asam-amino, glikogen
dan pembentukan sel.11
Kadar K serum normalnya 3-5 mEq/L. Hipokalemia (<3 mEq/L),
memyebabkan keletihan otot, lemas, kembung, ileus paralitik, gangguan
irama jantung. Konsentrasi K dalam infus sebaiknya < 40 mEq/L atau
kecepatan pemberian < 20 mEq/jam.11

16

2.3.4 Perubahan cairan tubuh


Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :
1. Perubahan volume
a. Defisit volume
Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan
cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah
kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot
nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa
kehilangan cairan

pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi

jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut,


kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada
susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat
lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang
berat terjadi.2
b. Kelebihan volume
Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu
kondisi akibat pemberian cairan intravena seperti NaCl yang
menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan
intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air ataupun dapat
sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis,
ataupun gagal jantung kongestif. Kelebihan cairan intaseluler dapat
terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau
berkurang.14
2. Perubahan konsentrasi
a. Hiponatremia
Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/
L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul
gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti
pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala
kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia

17

(SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare,


muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis).
Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ 125 mg/L) atau
NaCl 3% ssebanyak (140-X) x BB x 0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5
mg/kg.8,9
Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan
scara perlahan-lahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif.8
Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan
rumus:

Na = Na1 Na0 x TBW

Keterangan:
Na

: Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

Na1

: 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan

Na0

: Na serum yang aktual

TBW : Total body water = 0,6 x BB (kg)


b. Hipernatremia
Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan
hipernatremia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala
berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat
disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes
insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan.
Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air
sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.8

18

c. Hipokalemia
Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi
akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan
kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa
disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen
depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi
glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis,
hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam
(untuk mild hipokalemia > 2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40
mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat < 2 mEq/L
disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).8
Rumus untuk menghitung defisit kalium:

K = K1 K0 x 0,25 x BB

Keterangan:
K

: Kalium yang dibutuhkan

K1

: Serum kalium yang diinginkan

K0

: Serum kalium yang terukur

BB

: Berat badan (kg)

d. Hiperkalemia
Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena
insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAID,
ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama
melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem
kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia
dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium
bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.8

19

2.4 TERAPI CAIRAN


Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh
dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau
koloid (plasma ekspander) secara intravena.10,11
2.4.1 Tujuan Terapi Cairan
Terapi cairan berfungsi untuk tujuan:
1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit.
2. Untuk mengatasi syok.
3. Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang
diberikan. Terapi cairan preoperatif meliputi tindakan terapi yang
dilakukan pada masa pra-bedah, selama pembedahan dan pasca
bedah. Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena
penyakitnya itu sendiri atau karena adanya trauma pembedahan,
terjadi perubahan-perubahan fisiologi.
2.4.2 Tatalaksana terapi cairan
a. Terapi cairan resusitasi
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan
akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk
memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka
bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus
Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak
20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L
dalam 10 menit.8,10
b. Terapi rumatan
Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh
dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35
ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+ = 1-2 mmol/kgBB/hari dan K+ = 1
mmol/kgBB/hari.8 Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang
hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat

20

kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water
losses. Digunakan rumus Haliday Segar 4:2:1, yaitu:
Table 3 Rumus Haliday Segar

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan


kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja.
Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN,
dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan
yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa
elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga
dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.8
Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan
karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat
menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional
RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus
KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.8,11
Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga,
ke ruang peritoneum, ke luar tubuh.14 Untuk menggantinya tergantung besar
kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar.

4-6 ml/kg untuk bedah sedang.

2-4 ml/kg untuk bedah kecil.

c. Terapi Cairan Intravena


Infus cairan intravena (intravenous fluids drip) adalah pemberian
sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh
vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat
makanan dari tubuh.8,11

21

Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian


cairan infus adalah : 10
1. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan
2.

komponen darah).
Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen

darah).
3. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha)
(kehilangan cairan tubuh dan komponendarah).
4. Kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi (karena Heat stroke, demam
dan diare).
5. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan
tubuh dan komponen darah).
2.4.3 Jenis-Jenis Cairan
1. Cairan Kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES =
CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan
koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk
mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di
ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.10
Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling
banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan
susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang
terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati
menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan
adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan
asidosis

hiperkloremik

(delutional

hyperchloremic

acidosis)

dan

menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.11


Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana
kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan
dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit
cairan di ruang interstitiel.11
Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam
jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga
22

timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi


jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter
NaCl 0,9. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat
menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. 10
a. Cairan hipotonik
Cairan hipotonik osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum
(konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut
dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik
dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan
berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya
mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami
dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik,
juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan
ketoasidosis

diabetik.

Komplikasi

yang

membahayakan

adalah

perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel,


menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial
(dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan
Dekstrosa 2,5%. 8,10
b. Cairan Isotonik
Cairan Isotonik osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati
serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam
pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi
(kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).
Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada
penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan
Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl
0,9%).8,10
c. Cairan hipertonik
Cairan hipertonik osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum,
sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam
pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan

23

produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya


kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45%
hipertonik, Dextrose 5% + Ringer-Lactate, Dextrose 5% + NaCl 0,9%,
produk darah (darah), dan albumin.10,11
2. Cairan Koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut
plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid
terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas
osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama
(waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid
sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok
hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia
berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).8,10
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid 8,10 :
a. Koloid alami
Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C
selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.
Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga
mengandung alfa globulin dan beta globulin.
b. Koloid sintetis
1. Dextran
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan
Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000
diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh
dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume
expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi
Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro
karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu
Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi
platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan

24

fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran


melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu
perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan
memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.
2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000
1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan
onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang
normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan
sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum
amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch
(Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume
plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung
selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander
yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu
koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi
cairan pada penderita gawat.
3. Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan
berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.
Ada 3 macam gelatin, yaitu:
1. modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell).
2. Urea linked gelatin.
3. Oxypoly gelatin
2.4.4 Terapi Cairan Preoperatif
Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan
dalam pemberian cairan perioperatif. Orang dewasa rata-rata membutuhkan
cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+ = 1-2 mmol/kgBB/har

25

idan K+ = 1 mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti


cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal,
keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan
insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat
hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).11
Defisit cairan dan elektrolit dapat timbul akibat dipuasakannya
penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan
cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan,
muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan
trauma),

kemungkinan

meningkatnya

insensible

water

loss

akibat

hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan


pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.10,11
Tabel 4. Pengganti Defisit Cairan Prabedah
Usia

Jumlah Kebutuhan
(ml/Kg/Jam)

Dewasa

1,5 2

Anak

24

Bayi

46

Neonatus

2.4.5 Terapi Cairan Intraoperatif


Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan
kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan
(perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan
yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah
yang hilang.4,8
a. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya
bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan
saja selama pembedahan.
b.Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat
diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan.
26

Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam


seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.
c. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk
pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.
2.4.6 Terapi Cairan Postoperatif
Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini 4,8 :
a. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.
Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal
sekitar 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak
dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari
sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah.
Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang
cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada
2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan
keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian
karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi
kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50%
kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian
cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu
larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita
dapat minum dan makan.
b.Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap

kenaikan 1C suhu tubuh.


Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau

muntah.
Penderita

dengan

hiperventilasi

atau

pernapasan

melalui

trakeostomi dan humidifikasi.


c. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama
pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari

27

10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya


angkut oksigen.
d. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi
cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara
seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat
kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh
dan warna kulit.
2.5 TRANSFUSI DARAH
2.5.1 Definisi dan Tujuan Tranfusi Darah
Tranfusi darah adalah suatu rangkain proses pemindahan darah donor ke
dalam sirkulasi dari resipien sebagai upaya pengobatan. Bahkan sebagai upaya
untuk menyelamatkan kehidupan.6,12 Berdasarkan asal darah yang diberikan
tranfusi dikenal (1) Homologous tranfusi (berasal dari darah orang lain) dan (2)
Autologous tranfusi (berasal dari diri sendiri).
Tujuan tranfusi darah adalah :
a Mengembalikan dan mempertahankan volume yang normal
b Menggantikan kekurangan komponen seluler atau kimia darah
c Meningkatkan oksigenasi jaringan
d Memperbaiki fungsi homeostasis
e Tindakan terapi khusus
Darah dan berbagai komponen- komponen darah, dengan kemajuan
teknologi kedokteran, dapat dipisah- pisahkan dengan suatu proses dan
ditransfusikan secara terpisah sesuai kebutuhan. Darah dapat pula disimpan
dalam bentuk komponen- komponen darah yaitu: eritrosit, leukosit, trombosit,
plasma dan factor- factor pembekuan darah dengan proses tertentu yaitu dengan
Refrigerated Centrifuge.12,14
Pemberian komponen-komponen darah yang diperlukan saja lebih
dibenarkan dibandingkan dengan pemberian darah lengkap (whole blood). Dasar
pemikiran

penggunaan

komponen

darah:

(1)lebih

efisien,

ekonomis,

memperkecil reaksi transfusi, (2)lebih rasional, karena (a)darah terdiri dari


komponen seluler maupun plasma yang fungsinya sangat beragam, serta
merupakan materi biologis yang bersifat multiantigenik, sehingga pemberiannya
harus memenuhi syarat- syarat variasi antigen minimal dan kompatibilitas yang
baik, (b) transfusi selain merupakan live saving therapy tetapi juga replacement

28

therapy sehingga darah yang diberikan haruslah safety blood. Kelebihan terapi
komponen dibandingkan dengan terapi darah lengkap: (1)disediakan dalam
bentuk konsentrat sehingga mengurangi volume transfusi, (2)resiko reaksi
imunologik lebih kecil, (3)pengawetan, (4)penularan penyakit lebih kecil,
(5)aggregate trombosit dan leukosit dapat dihindari, (6)pasien akan memerlukan
komponen

yang

diperlukan

saja,

(7)masalah

logistic

lebih

mudah,

(8)pengawasan mutu lebih sederhana.12,14


2.5.2 Indikasi Tranfusi darah
Secara garis besar Indikasi Tranfusi darah adalah :
a Untuk mengembalikan dan mempertahankan suatu volume
peredaran darah yang normal, misalnya pada anemia karena
b

perdarahan, trauma bedah, atau luka bakar luas.


Untuk mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah,
misalnya pada anemia, trombositopenia, hipotrombinemia, dan

lain-lain.
Pada keadaan anemia karena perdarahan biasanya digunakan batas Hb
7-8 g/dL. Bila telah turun hingga 4,5 g/dL, maka penderita tersebut telah sampai
kepada fase yang membahayakan dan tranfusi harus dilakukan secara hatihati.12,17
2.5.3

Prosedur Pelaksanaan Tranfusi Darah


Banyak laporan mengenai kesalahan tatalaksana tranfusi, misalnya
kesalahan pemberian darah milik pasien lain. Untuk menghindari berbagai
kesalahan, maka perlu diperhatikan12 :
a Identitas pasien harus dicocokan secara lisan maupun tulisan
b Identitas dan jumlah darah dalam kemasan dicocokkan dengan
c

formulir permintaan darah


Tekanan darah, frekuensi denyut jantung dan suhu harus diperiksa

sebelumnya, serta diulang secra rutin.


Observasi ketat, terutama pada 15menit pertama setelah tranfusi
darah dimulai. Sebaiknya 1unit darah diberikan dalam waktu 1-2 jam
tergantung status kardiovaskuler dan dianjurkan tidak lebih dari 4
jam mengingat kemungkinan proliferasi bakteri pada suhu kamar.

2.5.4

Sediaan Darah Tranfusi


a Tranfusi Eritrosit

29

Eritrosit adalah komponen darah yang paling sering ditransfusikan.


Eritrosit

diberikan

untuk

meningkatkan

kapasitas

oksigen

dan

mempertahankan oksigenasi jaringan. Transfusi sel darah merah merupakan


komponen pilihan untuk mengobati anemia dengan tujuan utama adalah
memperbaiki oksigenisasi jaringan. Pada anemia akut, penurunan nilai Hb
dibawah 6 g/dl atau kehilangan darah dengan cepat >30% - 40% volume
darah, maka umumnya pengobatan terbaik adalah dengan transfusi sel darah
merah (SDM). Pada anemia kronik seperti thalassemia atau anemia sel sabit,
transfusi SDM dimaksudkan untuk mencegah komplikasi akut maupun
kronik. SDM juga diindikasikan pada anemia kronik yang tidak responsive
terhadap obat- obatan farmakologik.12,14
Pilihan produk eritrosit untuk anak dan remaja adalah suspensi standar
eritrosit yang dipisahkan dari darah lengkap dengan pemusingan dan
disimpan dalam antikoagulan/medium pengawet pada nilai hematokrit kirakira 60%. Dosis biasa adalah 10 15 ml/Kg, tetapi volume transfusi sangat
bervariasi, tergantung pada keadaan klinis (misalnya perdarahan terus
menerus atau hemolisis). Untuk neonatus, produk pilihan adalah konsentrat
PRC (Ht 70 90%) yang diinfuskan perlahan-lahan (2 4 jam) dengan dosis
kira-kira 15 ml/KgBB.12,14
b Tranfusi Suspensi Trombosit
Suspensi trombosit dapat diperoleh dari 1 unit darah lengkap segar
donor tunggal, atau dari darah donor dengan cara/ melalui tromboferesis.
Komponen ini masih mengandung sedikit sel darah merah, leukosit, dan
plasma. Komponen ini ditransfusikan

dengan tujuan menghentikan

perdarahan karena trombositopenia, atau untuk mencegah perdarahan yang


berlebihan pada pasien dengan trombositopenia yang akan mendapatkan
tindakan invasive.
Transfusi trombosit harus diberikan kepada penderita dengan angka
trombosit <50x109/L, jika ada perdarahan atau direncanakan untuk
mengalami prosedur invasif. Penelitian pada penderita trombositopenia
dengan gagal sumsum tulang menunjukkan bahwa perdarahan spontan
meningkat tajam jika trombosit turun menjadi <20>9/L. Dengan alasan ini

30

maka banyak dokter anak menganjurkan transfusi trombosit profilaksis untuk


mempertahankan trombosit >20 x109/L pada anak dengan trombositopenia
karena gagal sumsum tulang. Pemberian komponen ini sebagai profilaksis
pada pasien tanpa perdarahan terutama menjadi kontroversi bidang onkologi
pediatric. Angka tersebut juga menimbulkan kontroversi karena banyak ahli
memilih transfusi pada batas 5-10x109/L untuk penderita tanpa komplikasi.
Meskipun demikian, transfusi dengan komponen ini mutlak diperlukan oleh
pasien leukemia akut yang sedang menjalani kemoterapi, dan mengalami
trombositopenia berat akan dapat meningkatkan jumlah trombosit sebesar
10.000/m2. 14

Tranfusi fresh frozen plasma


Plasma segar beku adalah bagian cair dari darah lengkap yang
dipisahkan kemudian dibekukan dalam waktu 8 jam setelah pengambilan
darah. Hingga sekarang, komponen ini masih diberikan untuk defisiensi
berbagai factor pembekuan. (Bila ada/ tersedia, harus diberikan factor
pembekuan yang spesifik sesuai dengan defisiensinya).14
Plasma beku segar ditransfusikan untuk mengganti kekurangan protein
plasma yang secara klinis nyata, dan defisiensi faktor pembekuan II, V, VII, X
dan XI. Kebutuhan akan plasma beku segar bervariasi menurut faktor spesifik
yang akan diganti.14,15
Komponen ini dapat diberikan pada trauma dengan perdarahan hebat
atau renjatan (syok), penyakit hati berat, imunodefisiensi tanpa ketersediaan
preparat khusus, dan pada bayi dengan enteropati disertai kehilangan protein
(protein losing enteropathy). Meskipun demikian, penggunaan komponen ini
sekarang semakin berkurang. Dan bila diperlukan, maka dosisnya 20-40 ml/
kgBB/hari.12,14,16
Indikasi lain transfusi plasma beku segar adalah sebagai cairan
pengganti selama penggantian plasma pada penderita dengan purpura
trombotik trombositopenik atau keadaan lain dimana plasma beku segar
diharapkan bermanfaat, misalnya tukar plasma pada penderita dengan
perdarahan dan koagulopati berat. Transfusi plasma beku segar tidak lagi
dianjurkan untuk penderita dengan hemofilia A atau B yang berat, karena

31

sudah tersedia konsentrat faktor VIII dan IX yang lebih aman. Plasma beku
segar tidak dianjurkan untuk koreksi hipovolemia atau sebagai terapi
pengganti imunoglobulin karena ada alternatif yang lebih aman, seperti
larutan albumin atau imunoglobulin intravena.14,16
f.

Konsentrat factor VIII (factor anti hemofilia A)


Komponen ini merupakan preparat kering yang mengandung konsentrat

factor VIII, prokoagulan, yang diperoleh dari kumpulan (pooled) plasma dari
sekitar 2000-30.000 donor. Hasil dimurnikan dengan teknik monoclonal, dan
dilakukan penonaktifan virus melalui misalnya pemanasan (heattreated).
Pengemasan dalam botol berisi 250 dan 1.000 unit. Dosis pemberian sama
dengan kriopresipitat.14,16,17

32

g.

Kompleks factor IX
Komponen ini disebut juga kompleks protrombin, mengandung factor

pembekuan yang tergantung vitamin K, yang disintesis di hati, seperti factor


VII, IX, X, serta protrombin. Sebagian ada pula yang mengandung protein C.
Komponen ini biasanya digunakan untuk pengobatan hemofilia B. Kadang
diberikan pada hemofilia yang mengandung inhibitor factor VIII dan pada
beberapa kasus defisiensi factor VII dan X. Dosis yang dianjurkan adalah 80100 unit/kgBB setiap 24 jam.14,17
h.

Albumin
Albumin merupakan protein plasma yang dapat diperoleh dengan cara

fraksionisasi Cohn. Larutan 5% albumin bersifat isoosmotik dengan plasma,


dan dapat segera meningkatkan volume darah. Komponen ini digunakan juga
untuk hipoproteinemia (terutama hipoalbuminemia), luka bakar hebat,
pancreatitis, dan neonatus dengan hiperbilirubinemia. Dosis disesuaikan
dengan kebutuhan, misal pada neonatus hiperbilirubinemia perlu 1-3g/kgBB
dalam bentuk larutan albumin 5%.14,15
i.

Imunoglobulin
Komponen ini merupakan konsentrat larutan materi zat anti dari

plasma, dan yang baku diperoleh dari kumpulan sejumlah besar plasma.
Komponen yang hiperimun didapat dari donor dengan titer tinggi terhadap
penyakit seperti varisela, rubella, hepatitisB, atau rhesus. Biasanya diberikan
untuk mengatasi imunodefisiens, pengobatan infeksi virus tertentu, atau
infeksi bakteri yang tidak dapat diatasi hanya dengan antibiotika dan lain-lain.
Dosis yang digunakan adalah 1-3 ml/kgBB.17
2.5.5

Komplikasi Tranfusi Darah


Tidak semua reaksi transfusi dapat dicegah. Ada langkah-langkah
tertentu yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya reaksi transfusi,
walaupun demikian tetap diperlukan kewaspadaan dan kesiapan untuk
mengatasi setiap reaksi transfusi yang mungkin terjadi. Ada beberapa
jenis reaksi transfusi dan gejalanya bermacam-macam serta dapat saling
tumpang tindih. Oleh karena itu, apabila terjadi reaksi transfusi, maka

33

langkah umum yang pertama kali dilakukan adalah menghentikan


transfusi, tetap memasang infus untuk pemberian cairan NaCl 0,9% dan
segera memberitahu dokter jaga dan bank darah.12,17
Reaksi transfusi hemolitik akut (RTHA) terjadi hampir selalu karena
ketidakcocokan golongan darah ABO (antibodi jenis IgM yang beredar)
dan sekitar 90%-nya terjadi karena kesalahan dalam mencatat identifikasi
pasien atau unit darah yang akan diberikan.12,13
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada RTHA adalah demam
dengan atau tanpa menggigil, mual, sakit punggung atau dada, sesak
napas, urine berkurang, hemoglobinuria, dan hipotensi. Pada keadaan
yang lebih berat dapat terjadi renjatan (shock), koagulasi intravaskuler
diseminata (KID), dan/atau gagal ginjal akut yang dapat berakibat
kematian.12,14
Untuk mengatasi hal tersebut perlu dilakukan tindakan sebagai berikut:
(a) meningkatkan perfusi ginjal,
(b) mempertahankan volume intravaskuler,
(c) mencegah timbulnya DIC.
Reaksi transfusi hemolitik lambat (RTHL) biasanya disebabkan oleh
adanya antibodi yang beredar yang tidak dapat dideteksi sebelum
transfusi dilakukan karena titernya rendah. Reaksi yang lambat
menunjukkan adanya selang waktu untuk meningkatkan produksi antibodi
tersebut. Hemolisis yang terjadi biasanya ekstravaskuler.9,12
Gejala dan tanda yang dapat timbul pada RTHL adalah demam, pucat,
ikterus, dan kadang-kadang hemoglobinuria. Biasanya tidak terjadi hal
yang perlu dikuatirkan karena hemolisis berjalan lambat dan terjadi
ekstravaskuler, tetapi dapat pula terjadi seperti pada RTHA. Apabila
gejalanya ringan, biasanya tanpa pengobatan. Bila terjadi hipotensi,
renjatan, dan gagal ginjal, penatalaksanaannya sama seperti pada
RTHA.9,12
1. Reaksi Transfusi Non-Hemolitik
a. Demam
Demam merupakn lebih dari 90% gejala reaksi transfusi.
Umumnya ringan dan hilang dengan sendirinya. Dapat terjadi karena
antibodi resipien bereaksi dengan leukosit donor. Demam timbul
akibat aktivasi komplemen dan lisisnya sebagian sel dengan

34

melepaskan pirogen endogen yang kemudian merangsang sintesis


prostaglandin dan pelepasan serotonin dalam hipotalamus. Dapat pula
terjadi demam akibat peranan sitokin (IL-1b dan IL-6). Umumnya
reaksi demam tergolong ringan dan akan hilang dengan sendirinya.15,16
b. Reaksi alergi
Reaksi alergi (urtikaria) merupakan bentuk yang paling sering
muncul, yang tidak disertai gejala lainnya. Bila hal ini terjadi, tidak
perlu sampai harus menghentikan transfusi. Reaksi alergi ini diduga
terjadi akibat adanya bahan terlarut di dalam plasma donor yang
bereaksi dengan antibodi IgE resipien di permukaan sel-sel mast dan
eosinofil, dan menyebabkan pelepasan histamin. Reaksi alergi ini
tidak berbahaya, tetapi mengakibatkan rasa tidak nyaman dan
menimbulkan ketakutan pada pasien sehingga dapat menunda
transfusi.

Pemberian

antihistamin

dapat

menghentikan

reaksi

tersebut.12,13
c. Reaksi anafilaktik
Reaksi yang berat ini dapat mengancam jiwa, terutama bila
timbul pada pasien dengan defisiensi antibodi IgA atau yang
mempunyai IgG anti IgA dengan titer tinggi. Reaksinya terjadi dengan
cepat, hanya beberapa menit setelah transfusi dimulai. Aktivasi
komplemen dan mediator kimia lainnya meningkatkan permeabilitas
vaskuler dan konstriksi otot polos terutama pada saluran napas yang
dapat berakibat fatal. Gejala dan tanda reaksi anafilaktik biasanya
adalah angioedema, muka merah (flushing), urtikaria, gawat
pernapasan, hipotensi, dan renjatan.13,15
Penatalaksanaannya adalah :
(1) menghentikan transfusi dengan segera,
(2) tetap infus dengan NaCl 0,9% atau kristaoid,
(3) berikan antihistamin dan epinefrin.
Pemberian dopamin dan kortikosteroid perlu dipertimbangkan.
Apabila terjadi hipoksia, berikan oksigen dengan kateter hidung atau
masker atau bila perlu melalui intubasi.
2. Komplikasi Transfusi Massif

35

Transfusi massif adalah transfusi sejumlah darah yang telah


disimpan, dengan volume darah yang lebih besar daripada volume
darah resipien dalam waktu 24 jam. Pada keadaan ini dapat terjadi
hipotermia

bila

darah

yang

digunakan

tidak

dihangatkan,

hiperkalemia, hipokalsemia dan kelainan koagulasi karena terjadi


pengenceran dari trombosit dan faktor-faktor pembekuan. Penggunaan
darah simpan dalam waktu yang lama akan menyebabkan terjadinya
beberapa komplikasi diantaranya adalah kelainan jantung, asidosis,
kegagalan hemostatik, acute lung injury.12,17

36

BAB III
KESIMPULAN
Trauma merupakan penyebab kematian utama pada usia 1 sampai 44 tahun.
Salah satu akibat trauma adalah perdarahan, baik itu langsung maupun tak langsung
hingga

mengakibatkan

terjadinya

syok

hipovolemik.

Syok

hipovolemik

menyebabkan 80% kematian di kamar operasi dan mencapai 50% kematian pada 24
jam pertama setelah kejadian trauma.
Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama
pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam
keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien
bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.
Cairan tubuh sangat penting perannya dalam homeostasis tubuh. Cairan
tubuh berada di beberapa ruangan intraselular 40%, ekstraseluler 20% dibagi menjadi
antarsel (intertitial) 15% dan plasma 5%. Gangguan cairan tubuh baik itu kuantitatif
maupun kualitatif dapat mengganggu sistem homeostasis tubuh, hingga berakibat
kematian.
Syok hipovolemik adalah penurunan cardiac output akibat berkurangnya
jumlah cairan intravaskular. Penatalaksanaan syok hipovolemik membutuhkan
kecepatan dan ketepatan dalam mengganti cairan tubuh yang hilang.
Tranfusi darah adalah suatu rangkain proses pemindahan darah donor ke
dalam sirkulasi dari resipien sebagai upaya pengobatan hingga upaya untuk
menyelamatkan kehidupan.
Tujuan tranfusi darah adalah :
a. Mengembalikan dan mempertahankan volume yang normal
b. Menggantikan kekurangan komponen seluler atau kimia darah
c. Meningkatkan oksigenasi jaringan
d. Memperbaiki fungsi homeostasis
e. Tindakan terapi khusus

37

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Anesthesiologist. 2011. Practice Guidelines for
Preoperative Fasting and The Use of Pharmacologic Agents to Reduce
Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective
Procedures: An Updated Report by The American Society of
Anesthesiologists Committee on Standards and Practice parameters.
USA: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M.
C. 2009. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott
Williams & Wilkins.
3. Butler A. Shock Recognition, Pathophysiology, and Treatment. 2010.
Available at : http://www.dcavm.org/10oct.html. Accessed on July 3th,
2013.
4. Dunn, Peter F., Theodore A. Alston, Keith H. Baker, J. Kenneth Davison,
Jean Kwo, dan Carl Rosow. 2007. Clinical Anesthesia Procedures of The
Massachusets General Hospital 7th edition. USA: Lippincott Williams &
Wilkins.
5. Garner K. Management of Hypovolemic Shock in the Trauma Patient.
2013
6. Hoffbrand, A.V. Kapita selekta Hematologi; oleh A.V Hoffbrand dan J.E.
Pettit; alih bahasa, Iyan Darmawan. Ed.2.-Jakarta:EGC 1996.
7. Kolecki P. Hypovolemic Shock. 2012. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview#a0104.
Accessed on July 3th, 2013.
8. Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis
Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif FKUI
9. Maier RV. Pendekatan Pada Pasien Dengan Syok. Dalam: Fauci AS, TR
Harrison, eds. Harrison 's Prinsip Kedokteran Internal . 17 ed. New York,
NY: McGraw Hill, 2008: chap 264.
10. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener JP, Young WL. 2009.
Millers Anesthesia 7th ed. US : Elsevier
11. Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J. 2006. Clinical
Anesthesiology. 4th Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc.

38

12. Palang Merah Indonesia. Pelayanan Transfusi Darah, 2002. Purwadianto


A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara. Jakarta. 2011; 4753.
13. Ramelan S, Gatot D, Transfusi Darah Pada Bayi dan Anak dalam
Pendidikan Kedokteran berkelanjutan (Continuing Medical Education)
Pediatrics Updates, 2005, Jakarta, IDAI cabang Jakarta, halaman: 21-30
14. Spaniol JR, AR Knight, Zebley JL, Anderson D, JD Pierce. Resusitasi
Cairan Terapi Untuk Syok Hemoragik. J Trauma Nurs . 2007; 14:152156.
15. Strauss RG, Transfusi Darah dan Komponen Darah, dalam Nelson Ilmu
Kesehatan Anak (Nelson Textbook of Pediatrics), 1996, Jakarta, EGC,
volume 2, Edisi 15, halaman: 1727-1732
16. Sudarmanto B, Mudrik T, AG Sumantri, Transfusi Darah dan
Transplantasi dalam Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak, 2005,
Jakarta, Balai Penerbit IDAI, halaman: 217-225
17. Sudoyo AW, Setiohadi B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi
Keempat. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006

39