Concepto
Existe mucha confusin al hablar sobre enfermedades
venosas crnicas. El documento VEIN-TERM(1) distingue
claramente entre:
a) Enfermedad venosa crnica (EVC): anormalidades
morfolgicas y funcionales del sistema venoso de
larga duracin, manifestada bien por sntomas o
por signos indicativos de necesitar investigacin
y/o cuidados.
b) Insuficiencia venosa crnica (IVC): trmino reservado para los casos avanzados de EVC (grados
C3-6 de la clasificacin CEAP ver Tabla 1).
c) Sndrome postrombtico (SPT): sntomas y/o signos venosos crnicos secundarios a una trombosis
venosa profunda (TVP).
La insuficiencia venosa de las extremidades inferiores
se subdivide en: a) varices (por afectacin del sistema
C1
C2
C3
Edema
C4
Cambios de la piel:
Pigmentacin o eccema (C4a)
Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca (C4b)
C5
lcera cicatrizada
C6
Ec
Congnita
Ep
Primaria
Es
En
No causa identificada
As
Ap
Ad
An
Pr
Reflujo
Po
Obstruccin
Pr,o
Reflujo y obstruccin
Pn
No identificable
Etiologa (E)
Anatoma (A)
Patofisiologa (P)
venoso superficial), y b) SPT (afectacin inicial del sistema venoso profundo). Por la evolucin de ambas, se llega al sndrome de IVC. Por lo tanto, SPT e IVC, aunque
no son sinnimos, se interrelacionan.
Frecuencia
Dos aos despus de una primera TVP, el 20-50% de los
pacientes desarrollan un SPT y el 5-10% sern formas
graves(2). Despus de dos aos del episodio de TVP el
nmero de casos aumenta muy poco, pero no as la evolucin del SPT hacia formas ms graves (ulceracin). No
obstante, la historia natural TVP-SPT puede prevenirse.
Consecuencias
Dado el carcter crnico del SPT sus repercusiones sobrepasan los aspectos clnicos. Son destacadas las numerosas consecuencias sociales (ej. incapacidades), humanas (ej. alteracin de la calidad de vida) y econmicas (ej. bajas laborales)(3).
Etiopatogenia
Despus de una TVP es infrecuente la recanalizacin total del sistema venoso afecto. Las secuelas de una TVP
son el origen del SPT(4).
a) P
ersistencia de la obstruccin del sistema venoso
profundo. La recanalizacin de una TVP comienza
a los pocos das, obtenindose la misma a los 3-6
meses (cenit alrededor de los 2 aos). No obstante, existen situaciones con oclusin definitiva.
Ocasionalmente las venas ilacas comunes tienden
a permanecer ocluidas a causa de la presencia de
abundante colateralidad. Cuando el sector femoropoplteo permanece ocluido, la sintomatologa es ms pronunciada al existir menor circulacin colateral (mxime si se ha extirpado la vena
safena interna). Sin embargo, en este nivel es ms
frecuente la otra situacin (recanalizacin acompaada de afectacin valvular).
b) D
estruccin valvular. Ms frecuente. Tanto si la recanalizacin es total como parcial, se lesionan las
vlvulas de las venas profundas, motivando una
insuficiencia o incompetencia de las mismas. Las
vlvulas a nivel poplteo parecen ser estratgicas.
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Fisiopatologa
En el SPT, el flujo venoso presenta dos posibilidades (en
ocasiones asociadas), ambas tienen en comn el aumento de la presin venosa(4).
a) N
o recanalizacin u obstruccin: difiere segn la existencia o no de circulacin venosa colateral, y tiene
importancia la extensin y lugar de la oclusin.
Obstruccin con colateralidad venosa: cuando existe una obstruccin del sistema venoso profundo, lo
habitual es que el sistema venoso superficial acte
de va colateral de drenaje. Para ello, la sangre pasa
en sentido retrgrado a travs de las comunicantes, desde el sistema venoso profundo no ocluido
al superficial, y nuevamente desde ste la sangre
regresa al sistema venoso profundo una vez superado el obstculo. El punto de retorno depende de
la extensin de la obstruccin del sistema venoso
profundo. Clnicamente, la situacin puede manifestarse mediante la aparicin de varices vicariantes, siendo trascendental reconocer cmo stas se
constituyen en va colateral (bypass fisiolgico de la
zona ocluida).
Obstruccin sin colateralidad venosa: son situaciones graves del drenaje venoso de la extremidad,
donde existe una marcada elevacin de la presin
del sistema venoso profundo distal (al no poder
progresar la sangre hacia el corazn), que se intensifica durante el ejercicio y se manifiesta clnicamente por una claudicacin venosa. Afortunadamente es la forma ms infrecuente.
b) R
ecanalizacin e insuficiencia valvular: lo habitual
es que la TVP se recanalice, restaurndose la permeabilidad de la luz venosa, aunque las vlvulas
desaparecen funcionalmente, al quedar englobadas en el proceso fibrtico de la pared de la vena.
La situacin es una insuficiencia del sistema valvular del territorio venoso profundo, en una localizacin y una extensin determinadas por la
trombosis previa. El paciente presentar una hipertensin venosa crnica de la extremidad durante la bipedestacin, que incluso se incrementa durante el ejercicio. Precisamente ste es uno
de los problemas cruciales del sndrome; es decir,
que durante la deambulacin no se reduzcan las
presiones venosas por la bomba msculo-venosa
de la pierna, que normalmente es muy efectiva.
Desde el punto de vista clnico, estas presiones venosas elevadas (tanto de pie, como al caminar) se traducen
en la aparicin de varices (pero estas varices no actan
como va colateral de drenaje de un sistema obstruido).
Por eso es importante referir el distinto significado de las
varices postrombticas segn su patogenia sea obstructiva o por recanalizacin, pues su tratamiento quirrgico exige planteamientos bien distintos.
Todava no est claro el modo exacto por el que la
hipertensin venosa crnica origina alteraciones cutneas de estasis. Existen datos que sugieren que se produce un escape de fibrina por los capilares. Tambin
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Cuadro clnico
La clnica del SPT se caracteriza por una serie de manifestaciones consecutivas a la accin persistente de la hipertensin venosa. Los sntomas y signos difieren en intensidad segn el asiento inicial de la trombosis y su extensin. Los sntomas aparecen precozmente, y es habitual su agravamiento progresivo. Siguen esta secuencia:
sensacin de pesadez y/o tensin en la pierna, varices,
edema, lesiones cutneas y finalmente ulceracin de la
piel. La claudicacin venosa es muy poco frecuente.
Resaltar que la estasis venosa propia del sndrome
favorece la retrombosis; se crea as un crculo vicioso
difcil de romper (TVP-SPT-reTVP). A los 4 aos de una
TVP, el riesgo de recurrencia es de 7,4% (con SPT) frente
al 1,6% (sin SPT)(5).
Clasificaciones
Para unificar criterios diagnsticos, estadios evolutivos
y gravedad, existen seis clasificaciones, escalas o tablas
de puntuacin(6). Ninguna ventajas de unas sobre las
otras. Conjuntamente no son comparables entre ellas.
Unas son generales (IVC) y otras especificas (SPT). Todas
ellas presentan escasa validacin. Inters para la investigacin. Escaso inters para la prctica clnica diaria. Las
ms populares son Villalta y CEAP.
La escala de Villalta (1994), en base a la presencia de
determinados sntomas y signos, asigna una puntuacin
final: 0-4 (no SPT); 5-14 (SPT medio-moderado) y >14
o presencia de ulcera (SPT grave). Es especfica de SPT.
La clasificacin CEAP (acrnimo de clnica, etiologa,
anatoma y patofisiologa), propuesta por Porter y cols.
en 1995 y modificada en 2004, aunque ms compleja
tambin es mas informativa. Especfica de IVC (Tabla 1).
Diagnstico
Por definicin, el SPT es un sndrome y no existe gold standard diagnstico. Una correcta anamnesis y exploracin
fsica (sntomas y signos) permite el diagnstico de SPT.
Objetivos:
Diagnstico sindrmico: es un SPT u otra entidad? (diagnstico diferencial).
Forma anatomo-clnica: existe oclusin?, avalvulacin?, o ambas?
Conocer la anatoma: extensin y localizacin de la
oclusin y/o insuficiencias.
Edad elevada
Obesidad
Recidiva ipsilateral (principal factor de riesgo)
B) Tipo de trombosis
C) Seguimiento
de la trombosis
Anticoagulacin inapropiada
(controles INR / duracin / tipo de frmaco)
Resultados hemodinmicas (eco-Doppler) a los tres
meses de la TVP:
Trombosis residual
Asociacin de obstruccin y reflujo venoso
Elevacin persistente del dmero D
ciencia de perforantes), gravedad y topografa del proceso. Slo cuando se valora una posibilidad quirrgica,
es importante la prctica de unas presiones venosas y
flebografa.
Diagnstico diferencial
Obligado para una correcta orientacin teraputica. Se
debe realizar con las distintas situaciones clnicas que
presentan algn componente del SPT:
Edema (retrombosis y otras etiologas locales y generales de edema).
Varices (con las esenciales y entre los distintos tipos
de varices postrombticas).
Claudicacin venosa (con la claudicacin arterial).
lceras (con lceras varicosas, arteriales, etc.).
Prevencin
La mejor profilaxis del SPT es prevenir la aparicin de
una TVP. La prevencin de la recurrencia de una TVP
ipsilateral es particularmente importante.
El tratamiento inicial de la TVP puede influir en la
presencia y gravedad del SPT. En casos seleccionados,
es posible obtener una recanalizacin rpida y completa
de la vena (fibrinolticos directos a travs de catter o
modernas tcnicas de trombectoma endovenosa); que
en teora no afecta a las vlvulas y evita el SPT. La movilizacin precoz de los pacientes con TVP asociada a
medias de compresin elstica reduce la probabilidad
de SPT.
Una revisin Cochrane(8) mostr que existen pruebas de que las medias de compresin elstica reducen
la aparicin del SPT. Es necesario que cuatro pacientes
las utilicen de manera precoz para prevenir un caso de
SPT. Para cumplir su objetivo deben tener una adecua-
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Compresin (mmHg)
10-20
20-30
30-40
> 40
Duracin
IVC
C0
SN
Sintomtico
C1
SN
Sintomtico
C2
SN
Sintomtico
C3
SP
SN
Sintomtico
C4
SN
Rutina
C5
SP
SN
C6
E/V
SN
Hasta cicatrizar
Post-procedimientos
SP
SN
Variable
Prevencin
Durante riesgo
Tratamiento
E/V
SN
4 semanas
Prevencin
SN
> 1 ao post-TVP
Tratamiento
SP
SN
Indefinido
TVP
SPT
Tratamiento(9-10)
Para tratar la hipertensin venosa propia del SPT, se
puede actuar: a) sobre la alteracin anatmica existente (ej. reparando la vlvula afectada); o b) ms simplemente, actuando de forma funcional (favoreciendo el
retorno venoso, mediante diversas medidas; ej. medias
de compresin).
La actuacin teraputica debe ser escalonada. Es difcil obtener una curacin completa del SPT. Por fortuna,
el soporte elstico de la pierna, el cuidado de la piel y en
algunos casos la ciruga alivian bastante y controlan la
sintomatologa (Tabla 4).
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Patofisiologa
Tratamiento
C0-3
C4-6
C6
R y/o O
R: reflujo; O: obstruccin
Tratamiento postural
Para aumentar la eficacia de las medias de compresin,
stas deben combinarse con un programa de elevacin
de la pierna y un cuidado esmerado de la piel. La elevacin de la pierna por encima del corazn (ej. 15 minutos cada 4 horas) es un mtodo sencillo y eficaz que
alivia los sntomas. Dicha elevacin se mantendr durante la noche.
El tratamiento postural disminuye directamente la
presin venosa. Por el contrario, las tcnicas de compresin aumentan la presin externa y de esta forma
contrarrestan la presin venosa.
Tcnicas de compresin
Las tcnicas de compresin tienen slidas bases cientficas. Existe evidencia de su efecto beneficioso en la
prevencin y tratamiento del SPT. Las medias de compresin elstica son un mtodo sencillo y econmico, a
menudo mal conocido o ignorado. Conjuntamente no
es bien tolerada por muchos pacientes. Es obligacin
del mdico prescribir la media adecuada para cada indicacin y paciente, as como instruirlo sobre su correcto uso y de sus enormes beneficios cuando estas
se utilizan diariamente. El xito teraputico depende
de ello.
La compresin neumtica intermitente y modernos
devices que facilitan el retorno venoso (ej. Venoware) estn indicados, y son eficaces en casos avanzados de SPT.
El amplio arsenal y estrategias de tratamiento local
para las lceras postrombticas (apsitos, injertos de
piel, factores de crecimiento, etc.) se escapa al propsito de este captulo.
Tcnicas de recanalizacin
Indicacin: en oclusiones y estenosis de la vena ilaca.
Objetivo: mejorar el retorno venoso y la hipertensin
del sistema. Tcnicas: angioplastia y stent percutneo;
endoflebectomas o desobliteracin.
Tcnicas de derivacin
Indicacin: SPT de tipo obstructivo grave, donde no es
posible la colocacin de un stent o ha fracasado ste.
Tcnica: bypass veno-venoso.
Ligadura de comunicantes
Quirrgica o endoscpica (subfascial endoscopic perforator
vein surgery o SEPS). Consigue mejorar los efectos de la
avalvulacin, como son las varices y los trastornos trficos. Es cierto que queda el problema del sistema profundo
avalvulado, pero su importancia es mucho menor, siempre
que la presin venosa distal sea normal en decbito y en
el ejercicio, quedando slo la hipertensin ortosttica, por
gravitacin directa de la presin hidrosttica.
Tambin es posible el tratamiento de las varices postrombticas, cuando ello no est contraindicado. Existen numerosas tcnicas al respecto (tcnicas de escleroterapia convencional, foam, etc., de ciruga mnimamente invasiva lser endovenoso o radiofrecuencia o
ciruga convencional).
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