BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 Januari 2014 pukul 08.30 WIB, di

Runag H1RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya melalui teknik wawancara,

observasi dan pemeriksaan fisik, buku status klien, dan keluarga serta diperoleh
data mengenai klien sebagai berikut :
3.1.1 Identitas Pasien
Nama pasien

: Tn. K

Umur

: 84 tahun

Alamat

: Jalan G. Obos XIII

Pekerjaan

: Pensiun Veteran

Suku

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan terakhir

: SR/SD

Status pernikahan

: Menikah

Masuk rumah sakit

: Tanggal 17 Januari 2014

Diagnosa medis

: Cedera Kepala Ringan (CKR)

3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan: Pasien mengatakan kepala saya sakit dan nyeri dan
terasa seperti ditusuk-tusuk, rasa sakitnya tidak menyebar, skala nyerinya 6 (010), rasa sakit terus menerus apalagi setelah duduk.
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 17 Januari 2014 pasien mengalami kecelakaan di jalan G.
Obos induk Palangkaraya, pada saat itu pasien sedang jalan kaki di pinggir jalan
sepulangnya dari pasar. Tiba-tiba ada motor melaju dengan kecepatan tinggi yang
dibawa oleh anak SMA sehingga pada saat itulah pasien ditabrak (trauma
langsung/kecelakaan). Pasien diantara ke IGD dalam keadaan tidak sadarkan diri
sehingga pasien mengatakan dia tidak sadarkan diri hingga pada saat berada di
IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya pasien bingung.
Keadaan pasien setelah terjadi kecelakaan itu kulit kepala temporal bagian
kiri robek, kaki kiri ada bengkak dan ada kebiruan di betis, di telapak kaki kiri ada
luka, kaki kanan juga ada luka lecet dipaha, dan di crurisnya ada luka sampai ke
58

59

telapak kaki. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik di IGD dengan mengukur tandatanda vital; TD= 200/90mmHg, N= 80x/menit, RR= 20x/menit, S= 36,6. Dan
terapi yang diberikan adalah:
1) Memasang Oksigen (O2) 4 liter/menit
2) Memasang Infus ditangan kiri Ring. As 20 tetes/menit
3) Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr vial/IV
4) Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg amp/IV
5) Injeksi Micobolamin 2 x 1 amp/IV
6) Injeksi Neurobion 2 x 1 amp/IV
7) Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp/IV
8) Amlodipin 1 x 10 mg tab/Oral
Setelah itu pasien dibawa keruang H untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut. Saat dikaji pada tanggal 18 Januari 2014 hari ke 2 pasien mengatakan sakit
kepala dan pusing yang disersertai nyeri pada kepala sebelah kiri dan terdapat 5
buah jahitan luka robek di kepala bagian temporal dan panjangnya 7 cm, dan
luka lecet dipaha kanan, terdapat luka robek di kulit bagian cruris kanan terdapat 1
buah jahitan dengan panjang 1 cm, luka telapak kaki kanan dekat tumit, kaki
kiri bagian betis bengkak, serta terdapat luka di telapak kaki kiri dekat tumit.
Skala nyerinya 6 (0-10). Pasien saat ini dirawat di ruang H1 dan diberikan terapi:
1) Infus Ring. As drip dengan Neurobion 20 tetes/menit
2) Cefotaxim 2 x 1 gr amp/IV
3) Ranitidine 2 x 1 amp/IV
4) Neurobion 2 x 1 amp/IV
5) Micobolamin 2 x 1 amp/IV
6) Ketorolac 3 x 30mg amp/IV
7) Amlodipin 1 x 5 mg tab/Oral

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk ke RSUD dr. Doris
Sylvanus dengan keluhan vertigo dan pasien manjalani perawatan di Runag H4
sekitar satu tahun yang lalu.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami seperti apa yang dialaminya sekarang, keluarga juga tidak
mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi, Jantung, dan Diabetes
Melitus.
3.1.2.5 Genogram Keluarga

60

Tn. K merupakan anak keempat dari empat bersaudara, pasien merupakan

anak bungsu. Kaka pertama, kedua, dan ketiga sudah meninggal. Orang tua pasien
sudah meninggal. Tn. K memiliki seorang istri dari tujuh bersaudara istri pasien
merupakan anak ketiga. Tn. K memiliki enam orang anak yaitu dua perempuan
dan empat laki-laki.
Berikut adalah genogram keluarga tn. E.
Bagan 3.1 Genogram Keluarga

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Hubungan
Keluarga
= Tinggal
Serumah
= Meninggal
= Pasien

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum
Pada tanggal 18 Januari 2014 saat pengkajian diambil, pasien tampak sakit
sedang, pasien tampak berbaring terlentang ditempat tidur, kesadaran compos
mentis, terpasang Infus Ring. As 20 tetes/menit di vena radialis sinistra. Pasien
mengeluh kaki kirinya sakit, terpasang verban di luka robek pada kepala bagian
temporal kiri dengan jahitan 5 buah, tampak luka lecet di paha kanan, luka di kaki
cruris kanan dan telapak kaki dekat tumit luka robek pada kulit terdapat 1 buah
jahitan, kaki kiri di betis bengkak dan ada kebiruan, serta ada luka di telapak kaki

dekat tumit sinistra.

3.1.3.2 Pemeriksaan Status Mental
Saat pemeriksaan status mental tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi
wajah tampak meringis, bentuk badan pasien terlihat tampak kurus, cara
bergerak/berbaring bebas dan terlentang (supine), pasien mampu berbicara dengan
jelas dan lancar, untuk suasana hati pasien mengatakan saat ini saya sedang
cemas, penampilan cukup rapi, fungsi kognitif klien baik di mana orientasi
waktu pada saat perawat mengucapkan salam selamat pagi, pasien juga menjawab
selamat pasi, orientasi orang pasien dapat mengenal perawat dan keluarganya,
orientasi tempat pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit.
Halusinasi (-), proses berpikir baik, insight baik dan mekanisme pertahanan diri
pasien mampu beradaptasi (adaftif).
3.1.3.3 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

61

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh hasil pengukuran suhu 36 oC

di ukur melalui aksila, nadi 80x/menit, respirasi rate 20x/menit, dan tekanan darah
130/70 mmhg diukur pada lengan kanan dengan posisi terlentang.
3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Pada pengkajian pernapasan, hidung dalam keadaan bersih, tidak ada
penyumbatan oleh benda asing maupun darah yang keluar dari hidung. Bentuk
dara normal (simetris). Pasien tidak merokok, tidak ada batuk dan sputum, tidak
ada nyer dada dan sesak napas, tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan
teratur dan suara napas vesikuler tidak ada wheezing maupun ronchi,
pengembangan paru simetris, retraksi dada (-) dan tidak terpasang selang oksigen
(O2).
3.1.3.5 Cardiovaskular (Bleeding)
Pada saat pengkajian sistem kardiovaskular, pasien mengatakan pusing dan
sakit kepala yang disertai dengan nyeri pada luka jahitan di kepala, suara jantun
norma terdengar S1 dan S2 (lub dub), terdapat sianosis di betis kaki kiri, waktu
pengisian capillary refiil kurang dari 2 detik, vena jugularis tidak meningkat, nadi
teraba kuat dan teratur, akral terasa hangat serta tekanan sistolik meningkat.
Masalah yang terjadi adalah gangguan rasa nyaman (nyeri kepala).
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Pada pemeriksaan sistem persyarafan, tingkat kesadaran compos mentis,
nilai GCS 15, E = 4 (pasien mampu membuka mata dengan spontan saat didekati
oleh perawat), V = 6 (pasein mampu berorientasi dengan baik, berkomunikasi
baik dan menjawab pertanyaan perawat sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh
perawat), M = 6 (pasien dapat bergerak mengikuti perintah). Keadaan pupil isokor
(3 mm), reflek terhada cahaya baik (kiri dan kanan positif), pasien mengeluh nyeri
pada kepala seperti ditusuk-tusuk.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup pasien
mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf kranial II (Optikus):
pasien mampu membaca nama perawat dengan baik pada saat perawat meminta
pasien untuk membaca namanya. Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat
mengangkat kelopak matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien
dapat menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf kranial
V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah dengan lancar.
Saraf kranial VI (Abdusen): pasiem mampu menggerakan bola matanya ke kiri

62

dan kekanan. Saraf kranial VII (Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis
dan asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan benar
dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial IX
(Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial X (Vagus):
pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan. Saraf kranial XI
(Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan bahu. Saraf kranial XII
(Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari negatif, jari ke hidung
negatif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan negatif; pasien
tidak dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan trisep kanan dan kiri
postif dengan skala 2. Masalah yang terjadi adalah Gangguan rasa nyaman (nyeri
kepala).
3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada sistem perkemihan, produksi urin 100 ml 2x/hari (saat pengkajian
pasien mengatakan pada malam hari 1 kali dan pada pagi hari 1 kali), warna
kuning kecoklatan, bau khas urin normal (amoniak), kekuatan aliran otot lancar,
pasien tidak menggunakan kateter atau tidak dipasang kateter, tidak ada riwayat
pembedahan saluran kemih, tidak ada keluhan dari pasien mengenai masalah
perkemihan.
3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan, bibir terlihat tampak lembab, tidak ada lesi. Terdapat
karies pada gigi, gusi terlihat tidak ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana
merah muda dan tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak
ada peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat
menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, bising usus normal. Tidak ada hemoroid pada rectum. Saat pengkajian
pasien mengatakan tidak ada BAB. Tidak ada masalah disistem pencernaan.
3.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, ukuran otot simetris, tidak ada
parese,

paralise,

hemiparese,

krepitasi,

kekakuan,

flasiditas,

spastisitas,

deformitas, peradangan dan patah tulang, pasien mengatakan nyeri pada kepala
akibat luka robek pada kulit temporal sinistra, pada kaki kiri bagain betis terlihat
tampak bengkak dan kebiruan, terdapat perlukaan kulit kepala bagian temporal

63

kiri, kaki kiri dan kanan. Kekuatan otot pada ektremitas atas 5555 5555 ,
ekstremitas bawah 5555 5555. Tulang belakang terlihat tampak normal.
3.1.3.10
Kulit-Rambut
Pada pengkajian pasien tidak ada riwayat alergi, warna kulit normal,
turgor kulit sedang, tekstur halus, kulit tidak ada ulkus, suhu tubuh hangat, bentuk
kuku simetris, kuku terlihat tampak kotor hitam dan panjang, tidak ada lesi tidak
ada jaringan parut, ada satu luka jahitan di bagian temporal kiri. Tektur rambut
halus, dan berwarna putih, distribusi rambut menyeluruh diseluruh kepala. Tidak
ada masalah pada kulit dan rambut.
3.1.3.11
Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata dan
mata kiri normal 6/6, sklera normal/putih, kornea bening. Pasien tidak memakai
kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi pendengaran berkurang,
penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
3.1.3.12
Leher dan Kelenjar Limfe
Pada saat palapasi leher dan kelenjar limfe tidak teraba massa, tidak ada
jaringan parut tidak teraba kelenjar limfe dan kelenjar tiroid serta mobilitas leher
bebas.
3.1.3.13
Sistem Reproduksi
Sistem reproduksi pasien tidak dikaji.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya sehingga pasien dan
keluarga merasa pentingnya tindakan keperawatan serta pengobatan medis yang
dilakukan, pasien ingin cepat sembuh dan cepat pulang.
3.1.4.2 Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan pasien pada saat diukur 152cm, berat badan sebelum sakit 45
kg, berat badan sekarang tidak ada, pasien tidak mampu berdiri karena pusing.
Diet yang diberikan pada klien adalah biasa dengan diet khusus TKTP. klien tidak
ada kesukaran menelan, ada mual akibat pusing.
Tabel 3.1 Pola Nutrisi Pasien
Pola makan sehari-hari
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu Makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah

Sesudah Sakit
3 kali sehari
1 porsi
Baik
Nasi, sayur, lauk pauk
The, air putih hangat
600 Ml dari awal masuk

Sebelum Sakit
3 kali sehari
1 porsi
Baik
Nasi, sayur, lauk pauk
Air putih,the
1200 Ml/Hari

64

minuman/cc/24jam
Kebiasaan Makan

ke Rumah Sakit
Menggunakan sendok dan Menggunakan sendok
makan makanan olahan

Keluhan/Masalah

keluarga
Tidak ada

Tidak ada

3.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa ia tidur malam 6-8jam/malam.
Tidur pada siang hari 1-2 jam/hari, kebiasaan istirahat dan tidur baik. Saat sakit
pasien tidur 6-8 jam/malam sedangkan siang hari 1 jam, kualitas istirahat dan
tidur cukup baik. Tidak ada masalah dalam pola istirahat dan tidur.
3.1.4.4 Kognitif
Kognitif pasien dan keluarga baik, pasien dapat mengerti tentang yang
dialami oleh pasien sehingga perlu mendapatkan pengobatan dan perawatan.
3.1.4.5 Konsep Diri (Gambaran Diri, Ideal Diri, Identitas Diri, Harga Diri
dan Peran Diri)
1) Gambaran diri

Pasien

memiliki

anggota tubuh yang legkap dan pasien

menyukai semua bagian anggota tubuhnya.
2) Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin
cepat sembah dan segera ingin pulang.
3) Identitas diri
:
Pasien seorang lakilaki, dan mempunyai 6 anak.
4) Harga diri
:
Pasien tidak merasa
malu terhadap keadaannya.
5) Peran diri
:
Pasein adalah seorang
kepala keluarga.
3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas sehari-hari yaitu: bersih-bersih
rumah dan mengobrol dengan keluarga serta mebaca koran. Saat sakit: pasien
hanya berbaring ditempat tidur dan mengobrol dengan keluarganya.
3.1.4.7 Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Pasien memiliki koping yang efektif dan dapat mentoleransi stres yang
dihadapinya karena sakit.
3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama kristen protestan. Tidak memiliki nilai-nilai dan dan
keyakinan yang bertentangan dengan tindakan keperawatan medis yang diberikan.
3.1.5 Sosial- Spiritual

65

3.1.5.1 Kemampuan Berkomunikasi

Kemampuan berkomunikasi pasien baik, lancar dan jelas.
3.1.5.2 Bahasa Sehari-Hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa dayak.
3.1.5.3 Hubungan dengan Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya yang
lain.terlihat keluarga selalu mengunjungi dan bergantian menemani pasien saat
dirawat.
3.1.5.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain
Pasien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan anggota
keluarganya, petugas kesehatan, dan sangat kooperatif selama perawatan dalam
pengobatan.
3.1.5.5 Orang Berarti/Terdekat
Orang berarti/terdekat adalah istri dan anak-anaknya.
3.1.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Sebelum sakit : Biasanya digunakan untuk beristirahat dan membersihkan
rumah. Saat sakit : pasien menggunakan waktu untuk beristirahat.
3.1.5.7 Kegiatan Beribadah
Selama di Rumah sakit kegiatan beribadah dijalankan pasien seperti biasa
sesuai dengan keyakinannya ditempat tidur.

3.1.6

Pemeriksaan Penunjang
Pada Pemeriksaan laboratorium didapatkan
Tabel 3.2 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan

17 Januari 2014

Nilai Normal

Satuan

WBC

4.96 x 103

RBC
HGB
PLT

4.33 x 106

4.00-10.00
3.50-5.50

/ul
/ul

11.0-16.0
150-400

g/dl
/ul

Glukosa S

12.7
106 x 103
76

< 200

mg/dl

Ureum

39

21-53

mg/dl

66

Hasil EKG dan radiologi pada tanggal 17 Januari 2014 terlampir dalam
status.
3.1.7

Penatalaksanaan Medis
Jumat 17 Januari 2014 terapi yang diberiakan di IGD:
1) Memasang Oksigen (O2) 4 liter/menit
2) Memasang Infus ditangan kiri Ring. As 20 tetes/menit
Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi:
gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok
hemoragik, dehidrasi berat, trauma.
3) Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr vial/IV
Indikasi: Infeksi saluran napas bawah, saluran kemih, ginekologi, kulit,
tulang, dan rawan sendi, saluran pencernaan dan ssp. Bakterimia dan
septikemi.
4) Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg amp/IV
Indikasi: Penatalaksanaan jangka pendek ( 2 hari) terhadap nyeri akut
derajat sedang-berat segera setelah operasi.
5) Injeksi Micobolamin 2 x 1 amp/IV
Indikasi: neuropati perifer dan anemia megaloblastik.
6) Injeksi Neurobion 2 x 1 amp/IV
Indikasi: Untuk pengobatan vitamin B1, B6 dan B12 seperti pada beri-beri
dan polyneuritis. Polineuropati diabetik, pemulihan kesehatan kembali
setelah sakit, terapi penyangga pada hepatitis, polyneuritis akibat
keracunan atau tanpa keracunan, astenia,.
7) Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp/IV
Indikasi: Tukak lambung dan duodenum akut, refluks esofagitis,
hipersecresi pasca bedah.
8) Amlodipin 1 x 10 mg tab/Oral
Indikasi: digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik,
angina vasospastik (angina prinzmental atau variant angina). Dan dapat
diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat
antihipertensi dan antiangina lain.
Sabtu 18 Januari 2014 terapi yang diberikan di ruang H:
1) Infus Ring. As drip dengan Neurobion 20 tetes/menit
Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi:
gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok
hemoragik, dehidrasi berat, trauma.
2) Cefotaxim 2 x 1 gr amp/IV

67

Indikasi: Infeksi saluran napas bawah, saluran kemih, ginekologi, kulit,

tulang, dan rawan sendi, saluran pencernaan dan ssp. Bakterimia dan
septikemi.
3) Ranitidine 2 x 1 amp/IV
Indikasi: Tukak lambung dan duodenum akut, refluks esofagitis,
hipersecresi pasca bedah.
4) Neurobion 2 x 1 amp/IV
Indikasi: Untuk pengobatan vitamin B1, B6 dan B12 seperti pada beri-beri
dan polyneuritis. Polineuropati diabetik, pemulihan kesehatan kembali
setelah sakit, terapi penyangga pada hepatitis, polyneuritis akibat
keracunan atau tanpa keracunan, astenia,.
5) Micobolamin 2 x 1 amp/IV
Indikasi: neuropati perifer dan anemia megaloblastik.
6) Ketorolac 3 x 30mg amp/IV
Indikasi: Penatalaksanaan jangka pendek ( 2 hari) terhadap nyeri akut
derajat sedang-berat segera setelah operasi.
7) Amlodipin 1 x 5 mg tab/Oral
Indikasi: digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik,
angina vasospastik (angina prinzmental atau variant angina). Dan dapat
diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat
antihipertensi dan antiangina lain.

Pembimbing Lahan Praktik,

EVI MONIKA RUTH, Amd.

Kep.

Palangka Raya, 22 Januari 2014

Mahasiswa,

WIRNA
NIM: 2011.C.03a.0271

Pembimbing Akademik,

Ns. Karmitasari, S.Kep., M.Kep

68

3.2

Analisa Data
ANALISA DATA

Tabel 3.3 Tabel Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBJEKTIF
DS: Pasien mengatakan Saya
sakit kepala dan terasa nyeri.
P: Pada saat pasien melakukan
aktivitas seperti pada saat
ingin duduk.
Q: Rasa sakitnya seperti ditusuktusuk.
R: Rasa sakitnya tidak menyebar
ke area lain hanya di kepala
bagian temporal kiri.
S: Nyeri dirasakan dengan skala
6 (0-10).
T: Rasa sakitnya berlangsung
terus menerus apalagi setelah
pasien duduk.
DO:
Pasien tampak sakit sedang
Pasien tampak meringis
Kesadaran Compos Mentis (GCS
15; E=4, V=5, M=6)

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Trauma Kepala

MASALAH
Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Kepala)

69

Luka robek dikepala dengan 5

jahitan

di

bagian

kepala

temporal kiri
Pasien mengeluh kesakitan
Tanda-tanda Vital
TD = 130/70 mmHg, N = 80
x/menit, RR = 20 x/menit,
S = 36o C
Adanya luka hectic- Resiko infeksi
DS:

Pasien

mengatakan

Ada luka jahitan di kepala

saya dan di kaki kanan
saya.
DO:
Luka

robek

dengan

dikepala

jahitan

di

bagian kepala temporal

kiri
Tampak luka lecet di paha
kanan, luka di kaki cruris
kanan dan telapak kaki
dekat tumit luka robek
pada

kulit

terdapat

buah jahitan, kaki kiri di

betis bengkak dan ada
kebiruan, serta ada luka
di

telapak

kaki

dekat

tumit sinistra.
Ada

pembengkakan

betis kiri

di

ng di kepala dan
kaki

70

WBC = 4,96 X 103/ ul

Akral teraba hangat
Tanda-tanda infeksi
Tumor/ bengkak (+)
Kalor/ panas (-)
Dolor/ sakit (+)
Rubor/ kemerahan (+)
Gangguan fungsi laesa
(+)
Ketidakmampua
DS : pasien mengatakan
Saya tidak bisa duduk
dan berdiri
DO :
Pasien bedrest
Pasien

tidak

mampu

duduk dan berdiri

Tampak luka lecet di paha
kanan, luka di kaki cruris
kanan dan telapak kaki
dekat tumit luka robek
pada

kulit

terdapat

buah jahitan, kaki kiri di

Resiko terjadi hambatan

melakukan mobilitas fisik

mobili- sasi

71

betis bengkak dan ada

kebiruan, serta ada luka
di

telapak

kaki

dekat

tumit sinistra serta luka

robek dikepala dengan 5
jahitan di bagian kepala
temporal kiri
Kekuatan otot normal atas
dan bawah dengan skala
5
Aktivitas pasien dibantu
3.3

Prioritas Masalah

PRIORITAS MASALAH
Tabel 3.4 Tabel Prioritas Masalah
1) Gangguan rasa nyaman (Nyeri kepala) yang berhubungan dengan trauma
kepala.
2) Resiko infeksi yang berhubungan dengan adanya luka hecting di kepala dan
kaki.
3) Resiko terjadi hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
ketidakmampuan melakukan imobilisasi.