Temuan Radiologi pada 210 Pasien Anak dengan Pneumonia Virus:

sebuah Penelitian Kasus Retrospektif

Tujuan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai penampakan radiologi dari berbagai tipe
pneumonia virus pada anak-anak.
Metode. Spesimen hapusan nasofaringeal dan sampel aspirasi bronkial dari anak-anak dengan
infeksi saluran napas akut diambil dan dites untuk influenza B, adenovirus, respiratory syncytial
virus, dan parainfluenza (tipe 1, 2, dan 3) dengan uji immunofluorescens langsung, atau untuk
influenza A (subtype H1N1) dengan quantitative real-time polymerase chain reaction. Foto polos
thoraks dari 210 pasien yang terdiagnosis pneumonia virus dianalisis secara retrospektif oleh dua
radiologis independen untuk identifikasi, karakterisasi, dan deskripsi distribusi dari gambaran
abnormalitas yang ada. Kasus dibagi menjadi enam kelompok berdasarkan agen virus penyebab
pneumonia, dan temuan radiologinya dibandingkan, dianalisis, dan dipresentasikan.
Hasil. Temuan foto polos thoraks abnormal terdiri dari konsolidasi bilateral berupa area patchy
(n=133), penyakit paru interstitial (n=33), area dengan konsolidasi ruang udara difus (n=29), dan
konsolidasi lobaris (n=15). Abnormalitas terdistribusi secara bilateral pada 195 kasus dan
diobservasi lebih sering pada zona bagian bawah dibandingkan pada regio lainnya. Temuan
radiologi bervariasi secara signifikan pada keenam kelompok (p=0.0050). Perbandingan
berpasangan menunjukkan perbedaan signifikan hanya pada influenza A (H1N1) dan adenovirus
(p=0.0031).
Kesimpulan. Temuan radiologi predominan pada pneumonia virus pada anak adalah konsolidasi
bilateral berupa area patchy. Temuan radiologi berbeda secara signifikan hanya antara
pneumonia adenovirus dan pneumonia influenza A. diagnosis dari organisme penyebab spesifik
memerlukan konfirmasi laboratorium.
Virus influenza A dan B, adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV), dan virus
parainfluenza tipe 1, 2, dan 3 (PIFV-1, PIFV-2, PIFV-3) merupakan virus-virus yang paling
sering menyebabkan pneumonia pada anak-anak. Pemeriksaan radiologi memiliki peran yang
krusial dalam deteksi dan manajemen pasien dengan pneumonia. Foto polos thoraks biasanya
dilakukan sebagai modalitas pencitraan pertama dalam menilai gejala saluran napas akut. Saat
dihubungkan dengan temuan klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium, temuan radiologi bisa
memberikan informasi yang berguna untuk diagnosis banding, manajemen, dan predisksi respon
pengobatan pada pasien dengan pneumonia virus. Seperti yang kita ketahui, laporan temuan
radiologi berupa foto polos thoraks pada pasien anak dengan pneumonia virus sangat jarang.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan temuan foto polos thoraks pada berbagai tipe
pneumonia virus, untuk mengidentifikasi indikator diagnostik dari yang dapat mengarahkan pada
pneumonia virus dan untuk menilai apakah temuan radiologi abnormal berkaitan dengan patogen
virus spesifik.
Metode dan Material
Subjek Penelitian
Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau rumah sakit. Grafik medis, foto polos,
dan temuan laboratorium ditinjau kembali secara retrospektif untuk pasien di bawah usia 15
tahun yang dirawat inap dengan penyakit saluran napas akut antara bulan Desember 2009 dan

Juni 2010 (2715 kasus). Spesimen hapusan nasofaringeal secara rutin dikumpulkan dalam 24 jam
setelah masuk rumah sakit dan sampel aspirasi bronkial diambil setelah intubasi trakeal.
Spesimen saluran napas diuji dengan uji immunofluorescens langsung untuk virus influenza B,
adenovirus, RSV, PIFV-1, -2, dan -3, atau menggunakan quantitative real-time polymerase chain
reaction (Q-PCR) untuk virus influenza A (subtype H1N1). Foto polos thoraks telah dilakukan
pada semua pasien. Sebagai tambahan, spesimen darah telah diambil dalam 24 jam pertama
setelah masuk rumah sakit untuk dilakukan kultur bakteri; hasil dinyatakan negatif dalam
populasi penelitian ini. Tes darah lainnya yang mengindikasikan ke arah pneumonia bakterial,
meliputi laju endap darah, dan C-reactive protein (CRP) juga telah dilakukan.
Tabel 1. Karakteristik Subjek
Influenza
Parameter
A (H1N1)
Laki-laki
56
Perempuan
25
Umur Median
4
(tahun)
Ventilasi Mekanik
18
Jumlah Kematian
3
Total
81

20
18

Influenza
B
9
9

Adeno
virus
18
9

PIFV1
11
7

PIFV3
18
10

0.17

0.75

2.1

18

0
0
27

3
0
18

4
0
28

29
3
210

RSV

3
0
38

Total
132
78

Identifikasi kasus dan pengumpulan data

Pneumonia virus didefinisikan sebagai penyakit pernapasan akut dengan kelainan pada
foto polos thorax dan uji laboratorium positif dengan salah satu virus yang telah disebutkan [12].
Dari definisi tersebut didapatkan populasi penelitian meliputi 210 pasien anak (132 laki-laki, 78
perempuan: usia rata-rata 2,1 tahun, berkisar 10 hari sampai 13 tahun). Kasus yang teridentifikasi
dibagi menjadi enam kelompok berdasarkan agen penyebab: influenza A, influenza B,
adenovirus, RSV, PIFV-1 dan PIFV-3. PIFV-2 tidak teridentifikasi dalam berbagai subjek.
Data demografi, presentasi klinis pada saat masuk rumah sakit atau rujukan, pemeriksaan
laboratorium, riwayat dan hasil radiografi dikumpulkan untuk setiap kasus bila tersedia.
Keputusan dilakukannya tes laboratorium, foto polos, dan kultur sebagai konfirmasi, dibuat atas
kebijaksanaan dokter yang menerima.
Radiografi
Foto polos thorax diambil menggunakan radiografi digital maupun komputerisasi, melalui
proyeksi anteroposterior dengan anak dalam posisi berbaring. Gejala biasanya terjadi pada 3-8
hari sebelum foto polos thorax dilakukan.
Dua ahli radiologi yang tidak mengetahui temuan laboratorium menilai hasil pencitraan
secara mandiri dan mencapai kesimpulan diagnostik melalui konsensus. Temuan foto polos
thorax diklasifikasikan sebagai penyakit paru interstitial (reticulasi, bayangan interstitial linear
maupun peribronchial), area konsolidasi patchy bilateral, konsolidasi lobaris, atau area dengan
konsolidasi ruang udara difus. Distribusi kelainan dikategorikan sebagai fokal, multifokal atau
difus (merata). Distribusi fokal didefinisikan sebagai kelainan dengan fokus tunggal. Jika ada
dua atau lebih fokus kelainan,, distribusi kelainan dianggap multifokal dan disubklasifikasikan
baik sebagai unilateral atau bilateral. Sebuah distribusi difus didefinisikan sebagai kelainan
bilateral yang melibatkan volume yang sama pada kedua paru. Lokasi lesi dicatat sebagai bagian

atas (di atas ujung anterior dari tulang rusuk kedua), tengah (antara tulang rusuk anterior kedua
dan keempat) atau bawah di bawah ujung anterior dari tulang rusuk keempat).
Analisis statistik
Data disajikan dalam jumlah (n) dan persentase. Perbandingan univariat dibuat
menggunakan uji 2 atau Fishers exact test, tergantung pada distribusi statistik, menggunakan
Software Analisis Statistik (SAS) v 8.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Nilai probabilitas p <0,05
dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
Penyebab paling umum dari pneumonia virus adalah infeksi influenza A (81 dari total 210
pasien). Virus penyebab pada 129 pasien yang tersisa (Tabel 1) adalah RSV (n=38), PIFT-3
(n=28), adenovirus (n=27), influenza B (n=8) dan PIFV-1 (n=18).
Temuan pada foto polos thorax termasuk daerah konsolidasi pathy bilateral (Gambar 1)
pada 133 pasien, penyakit paru interstitial (Gambar 2) pada 33 pasien, area dengan konsolidasi
ruang udara difus (Gambar 3) pada 29 pasien dan konsolidasi lobaris (Gambar 4) pada 15 pasien.
Foto polos ulangan setelah 48 jam menunjukkan bahwa daerah konsolidasi patchy bilateral
menjadi konfluen pada 33 pasien. Ventilasi mekanis diperlukan pada 29 pasien dengan area
konsolidasi difus. Tiga pasien yang terinfeksi influenza A (H1NI) akhirnya meninggal, ketiganya
memiliki penyakit jantung bawaan yang sudah ada sebelumnya.
Lobus bawah adalah bagian yang paling umum ditemukannya kelainan radiografi
abnormal. Lesi bilateral didapatkan pada 195 pasien dan unilateral pada 15 kasus yang tersisa.
Tes 2 mengungkapkan perbedaan secara keseluruhan dalam temuan radiografi pada enam
kelompok berdasarkan agen penyebab (p=0.0050; Tabel 2). Perbandingan berpasangan
menunjukkan perbedaan signifikan hanya antara kelompok pneumonia influenza A (HINI) dan
adenovirus (p=0.0031).

Gambar 1. Contoh daerah konsolidasi patchy bilateral di zona paru bawah dan zona kanan atas
(panah).Foto polos thorax diambil 5 hari setelah awitan gejala pada anak laki-laki 4 tahun
dengan influenza A. ap, anteroposterior , R, kanan.

Area konsolidasi patchy bilateral ditemukan pada 59% (48/81) pasien dengan influenza A
dan 66% (18/27) pada pasien yang terinfeksi adenovirus (Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang
signifikan baik pada prevalensi atau distribusi dari area konsolidasi patchy bilateral antara
pneumonia adenovirus dan pneumonia influenza A (tes 2, p=0,5846). Area konsolidasi ruang
udara difus terlihat lebih sering pada pasien dengan influenza A (22%) dan tidak teridentifikasi
pada pasien dengan pneumonia adenovirus (Fishers exact test, p=0,0056). Panyakit paru
interstisial terlihat lebih sering pada adenovirus dibandingkan dengan pneumonia influenza A
(30% vs 10%; 2 test, p=0,0244). Konsolidasi lobaris terdeteksi pada tujuh pasien dengan
influenza A (9%) dan satu pasien dengan adenovirus (4%), tetapi perbedaan tersebut tidak
signifikan secara statistik (Fishers exact test, p=0,6764).

Gambar 2. Contoh bayangan interstitial peribronchial di zona paru bawah (panah) pada foto
polos thorax, diambil 6 hari setelah awitan gejala pada anak laki-laki 8 tahun dengan infeksi
adenovirus. R, kanan.

Gambar 3. Contoh konsolidasi difus (panah) pada foto polos thorax yang diambil 4 hari setelah
awitan gejala pada anak laki-laki berumur 42 hari dengan infeksi influenza A. R, kanan.

Gambar 4. Contoh konsolidasi lobaris tengah kanan (panah) pada foto polos thorax yang
diambil 4 hari setelah awitan gejala pada anak perempuan berusia 5 tahun dengan infeksi
influenza B. ap, anteroposterior; R, kanan.
Diskusi
Virus adalah pathogen umum yang dihubungkan dengan gejala respiratorik pada anakanak. Morbiditas yang berhubungan dengan pneumonia virus biasanya tinggi pada anak-anak.
Membedakan pneumonia virus dengan bakteri dapat membantu dalam menginisiasi tatalaksana
yang tepat waktu (menggunakan agen antiviral atau antibakterial). Dalam hal ini, pemeriksaan
radiologi dapat memberikan informasi yang berguna untuk melengkapi temuan laboratorium.
Penelitian ini mencakup tujuh virus respiratorik mayor yaitu: influenza A, influenza B,
adenovirus, RSV, PIFV-1, PIFV-2, dan PIFV-3. Pneumonia terjadi pada 14-47% dari infeksi
traktus respiratorius bawah yang disebabkan oleh agen tersebut. Temuan radiografi dari
pneumonia secara tradisional diklasifikasikan menjadi pneumonia lobaris, bronkopneumonia,
dan pneumonia interstisial. Pneumonia lobaris paling sering disebabkan oleh Streptococcus
pneumonia dan Klebsiella pneumoniae. Penyebab tersering bronkopneumonia antara lain
Staphylococcus aureus, bakteri gram negatif, Mycoplasma pneumonia,dan jamur. Pneumonia
interstisial paling sering disebabkan oleh virus. Selain pneumonia, infeksi virus pada traktus
respiratorius bagian bawah dapat menyebabkan trakeobronkitis dan bronkiolitis; gambaran
radiografi dari kondisi ini termasuk marker paru bilateral yang meningkat/samar dan kontur
ganda.
Kim dkk melaporkan bahwa temuan radiologi dari pneumonia virus sangat bervariasi pada
dewasa, dan dapat termasuk nodul dengan batas yang tidak jelas, area patchy dari peribronchial
ground-glass opacity dan konsolidasi ruang udara. Temuan CT, yang juga tumpang tindih, terdiri
dari nodul centrilobular yang dengan batas yang tidak jelas, gambaran ground-glass dengan
distribusi konsolidasi lobular, konsolidasi segmental dan gambaran ground-glass difus dengan
penebalan septa interlobular. Temuan radiologi yang bervariasi mencerminkan gambaran
histopatologi yang berbeda pula: kerusakan alveolar difus (edema intra-alveolar, fibrin, dan

infiltrat selular yang bevariasi dengan membran hyalin), perdarahan intra-alveolar, dan inflamasi
interstisial karena ifliltrasi sel (intrapulmoner atau pada jalan nafas). Gambaran klinis (misalnya
umur pasien, status imun, tahun, penyakit yang sama pada anggota keluarga lain, wabah di
masyarakat, awitan gejala/keparahan/durasi, dan adanya ruam) penting dalam diagnosis
kemungkinan penyebab virus pada pneumonia atipikal dan pneumonia pada pasien dengan
defisiensi imun. Pada penelitian ini, gambaran radiologi yang predominan adalah area
konsolidasi patchy bilateral (secara tipikal berdiameter 2-3 cm), secara umum di area basal dari
zona bawah (Gambar 1). Beberapa area ini terlihat sebagai area patchy dari peribronchial
ground-glass opacity. Sama seperti laporan yang disampaikan oleh Perez-Padilla dkk, beberapa
area menjadi konfluen setelah 48 jam pada beberapa pasien di penelitian ini. Ketika fokus
menjadi konfluen, saturasi oksigen pasien biasanya menurun (90%) dan gejala bertambah parah
dibandingkan dengan pasien tanpa manifestasi konfluen pada pencitraan.
Pneumonia lobaris dapat disebabkan oleh virus yaitu RSV. Pola ini adalah pencitraan
paling jarang yang diamati dalam penelitian ini. Don dkk melaporkan 21 kasus pneumonia virus
pada anak dan menemukan bahwa munculnya penyakit paru interstitial lebih umum pada anak
usia lebih dari 5 tahun dibandingkan dengan anak berusia di bawah 5 tahun. Mengacu pada
sebuah laporan oleh Fraser et al, 33 pasien (dengan nilai tengah usia 2,1 tahun) dalam penelitian
ini menunjukkan pneumonia interstitial pada foto polos thorax.
Tabel 2. Temuan radiologi pada pneumonia virus
Influenza
Influenza
Temuan radiologi
RSV
A (H1N1)
B
Penyakit paru
8
3
7
interstisial
Konsolidasi patchy
48
31
7
bilateral
Konsolidasi lobaris
7
1
3
Konsolidasi ruang
18
3
1
difus
Total
81
38
18

Adeno
virus

PIFV-1 PIFV-3

Total

33

18

13

16

133

15

29

27

18

28

210

Area dengan konsolidasi ruang udara difus ditemukan pada 29 pasien, 18 diantaranya
terinfeksi virus influenza A. Semua pasien dengan area konsolidasi ruang udara difus
berkembang menjadi acute respiratory distress syndrome (ARDS yaitu terjadi peningkatan kadar
laktat dehidrogenase, penurunan PaO2, dan saturasi oksigen 90%), dan memerlukan ventilasi
mekanik. Davis dkk melaporkan pneumonia merupakan penyebab tersering kasus ARDS pada
anak. Dari 18 pasien dengan area konsolidasi ruang udara difus dan terinfeksi influenza A, durasi
rawat inap lebih panjang dialami oleh pasien dengan kekeruhan ruang udara difus dibandingkan
pada pasien dengan kelainan radiologis lain. Pencitraan lanjutan juga menunjukkan bahwa
kelainan ini membutuhkan waktu lebih lama untuk menghilang pada gambaran radiografi.
Gambaran radiografi umum pada pneumonia virus meliputi konsolidasi patchy bilateral,
konsolidasi lobaris, area dengan konsolidasi ruang udara difus atau penyakit paru interstitial.
Pada penelitian ini ditemukan angka penyakit paru interstitial dan konsolidasi ruang udara difus
yang signifikan secara statistik pada pasien dengan pneumonia yang disebabkan virus influenza
A dan adenovirus. Temuan area dengan konsolidasi patchy bilateral dan konsolidasi lobaris tidak
berbeda secara signifikan antara infeksi adenovirus dan influenza A, meskipun pneumonia

interstitial lebih umum ditemukan pada pasien yang terinfeksi adenovirus dibandingkan pada
pasien yang terinfeksi virus influenza A. Area dengan konsolidasi ruang udara difus ditemukan
pada 18 dari 81 kasus infeksi influenza A, tetapi tidak didapatkan pada satupun dari 27 pasien
dengan infeksi adenovirus.
Sejalan dengan penelitian sebelumnya oleh Donnelly 92% kasus dalam penelitian ini
memiliki kelainan radiografi bilateral atau multifokal, terutama pada lobus bawah. Frekuensi
distribusi bilateral (195 dari total dari 210 kasus) lebih tinggi dari yang terlihat pada pneumonia
yang disebabkan oleh bakteri, Legionella atau Mycoplasma. Identifikasi organisme spesifik
penyebab pneumonia tidak dapat dilakukan atas dasar temuan radiologi tanpa uji laboratorium.
Namun, gambaran pada foto toraks, bila digunakan dalam kombinasi dengan pengujian
laboratorium dan presentasi klinis /riwayat, dapat memberikan informasi yang berguna untuk
membedakan pneumonia karena virus dan bakteri pada anak.
Penelitian ini dilakukan pada bulan-bulan ketika influenza A (H1N1) adalah endemik.
Dengan demikian, overrepresentation influenza A (H1N1) adalah merupakan salah satu
kelemahan penelitian. Beberapa pneumonia anak yang didapatkan di masyarakat mungkin
merupakan indikasi infeksi virus dan bakteri. Kultur bakteri darah memberi hasil negatif dalam
penelitian ini, tetapi kemungkinan hasil negatif palsu harus dipertimbangkan.
Tabel 3. Temuan radiologi pada pneumonia virus: influenza A (H1N1) vs adenovirus
Adeno
Temuan radiologi
Influenza A (H1N1)
p-value
virus
Penyakit paru interstisial
8 (10%)
8 (30%)
0.0244 < 0.05a
Konsolidasi patchy bilateral
48 (59%)
18 (66%)
0.5846 > 0.05a
Konsolidasi lobaris
7 (9%)
1 (4%)
0.6764 > 0.05b
Konsolidasi ruang difus
18 (22%)
- (0%)
0.0056 < 0.05b
a 2
test.
b
Fishers exact test.
Dapat disimpulkan bahwa temuan radiografi pneumonia virus pada anak mencakup area
konsolidasi patchy bilateral, area dengan konsolidasi ruang udara difus, konsolidasi lobaris, dan
penyakit interstitial. Angka penyakit paru interstitial dan konsolidasi ruang udara difus, berbeda
secara signifikan antara pasien yang terinfeksi adenovirus dan influenza A.