Anda di halaman 1dari 13

45

BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada Bab ini akan dibahas asuhan keperawatan pada klien dengan Asma
Bronkial di Ruang Perawatan Penyakit Dalam RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
dari tanggal 25 Juni 2007 27 Juni 2007 dengan menggunakan proses keperawatan
yang komprehensif, meliputi pengkajian, perumusan masalah, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Dalam pelaksanaan pengkajian penulis melakukan pengumpulan data dengan
cara anamnese langsung (Allo anamnese) pada klien, berdiskusi dengan perawat
ruangan, melakukan pemeriksaan fisik dan observasi, serta melalui catatan medik
pada status klien. Data yang penulis peroleh adalah sebagai berikut :
1. Identitas Klien
Nama

: Ny. L

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama / Kepercayaan

: Islam

Bangsa / Suku

: Indonesia / Melayu

Pendidikan

: SD

46

Pekerjaan

: IRT

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat Rumah

: Jln. Mahad Usman, no. 7, RT. 7/ RW. 4,


Kec. Setapuk Besar, Singkawang Utara

Ruangan

: Penyakit Dalam, kamar W4-3

No. RM

: 630601

Tanggal Masuk

: 25 Juni 2007 jam 16.00 Wib

Tanggal Pengkajian

: 25 Juni 2007 jam 21.00 Wib

Diagnosa Medis

: Asma Bronkial

Penanggung Jawab

: Tn. R (suami)

2. Riwayat Kesehatan Klien


a. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam (tanggal 24 Juni
2007), mual dan muntah, nafsu makan dan minum berkurang sejak 1
bulan ini.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit
Klien memiliki riwayat penyakit asma bronchial sejak 1
tahun yang lalu saat hamil 5 bulan. Tapi sejak 6 bulan yang lalu
klien tidak pernah kontrol lagi, dan sekarang klien mengeluh sesak,
mual dan muntah, nafsu makan dan minum berkurang 1 bulan ini,

47

sulit bernafas namun akan terasa lebih mudah bernafas dengan posisi
duduk, klien mengeluh nyeri dada sewaktu-waktu dan sulit
menghembuskan nafas.
2) Keluhan waktu di data
Klien mengatakan mengeluh sesak, mual, muntah, nafsu
makan dan minum berkurang, nyeri dada sewaktu-waktu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang dialami klien saat ini. Klien mengatakan dalam keluarganya
juga tidak ada yang mengalami penyakit kronis atau keturunan. Jika ada
anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas.

4. Struktur Keluarga/ Genogram

48

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

5. Fungsi Kesehatan
a. Pola oksigenisasi
Sebelum masuk rumah sakit, klien bernafas dengan normal, tidak
terdapat sesak.
Setelah masuk rumah sakit, klien sesak nafas, menggunakan otot
bantu perbafasan
b. Pola rasa aman dan nyaman
Sebelum masuk rumah sakit, klien tidak mempunyai riwayat
alergi, atau sensitif terhadap zat atau faktor lingkungan dan kemerahan/
berkeringat.
Setelah masuk rumah sakit, klien merasa tidak aman karena
adanya/ berulangnya inspeksi (penyakit asma bronkial).

49

c. Pola nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3 x/hari, porsi sedang
dengan menu nasi, lauk dan sayur. Klien tidak mempunyai pantangan
terhadap makanan..
Selama masuk rumah sakit nafsu makan klien berkurang karena
klien merasa mual dan muntah. Klien hanya makan sedikit ( porsi
disediakan). Berat badan 48 kg, tinggi badan 155 cm, berat badan ideal
49,5 kg 60,5 kg.
d. Pola minum
Sebelum masuk rumah sakit klien minum/ menghabiskan air putih
2.000 cc/ hari dengan waktu minum tidak tentu selama 24 jam.
Selama masuk rumah sakit klien malas minum dalam 24 jam
hanya minum 1.000 cc/ hari.
e. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien mempunyai kebiasaan BAB 1
x/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan bau khas,
klien tidak ada kesulitan dalam BAB. BAK klien lancar 4-5 x/ hari, tidak
mengalami kesulitan saat berkemih, konsentrasi biasa, warna kuning
jernih. Jumlah urine 1.000 cc/hari.
Selama masuk rumah sakit klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan dan bau khas, klien tidak ada kesulitan

50

dalam BAB. klien tidak mengalami kesulitan miksi, jumlah urine 800
900 cc/hari, tidak mengalami kesulitan saat berkemih, konsentrasi biasa,
warna kuning jernih.
f. Pola istirahat tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien tidur malam jam 21.00 wib
05.30 wib, tidur siang 13.00 wib 14.30 wib, lama tidur 10 jam.
Selama masuk rumah sakit klien mengalami gangguan tidur
dengan waktu tidur 4 5 jam. Tidur malam jam 01.00 05.00 wib, klien
tidak dapat tidur siang.
g. Pola kebersihan
Sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 x/ hari dengan sabun,
keramas 2 x/ minggu, potong kuku 1 x/ minggu dan gosok gigi setiap
habis makan dan sebelum tidur.
Selama masuk rumah sakit klien mandi dibantu oleh suaminya,
mandi 2 x/ hari, gosok gigi setiap habis makan dan sebelum tidur.
h. Pola aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat mengerjakan pekerjaan
rumah seperti biasa (memasak, mencuci, mengepel).
Selama masuk rumah sakit klien tidak dapat beraktifitas seperti
biasanya dikarenakan lengan kanan klien terpasang infus dan sesak yang
dialaminya, klien merasa lemah dan letih.

51

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran

: Compos mentis

b. Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah

: 110/ 70 mmHg

Suhu

: 36 oC

Nadi

: 86 x/ mnt

Respirasi

: 32 x/ mnt

c. Kepala
1) Bentuk kepala
Bentuk simetris, tidak ada benjolan/ pembengkakan.
2) Wajah
Bentuk oval, simetris, tidak ada odema pada wajah.
3) Rambut
Distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, warna hitam,
kebersihan rambut cukup bersih.
4) Mata
Alis mata tidak rontok, kelopak mata normal, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil mata kiri dan kanan terhadap
cahaya positif, visus 6/600, klien tidak memakai alat bantu
penglihatan, penglihatan klien baik, palpebra kehitaman, mata merah
dan cekung

52

5) Telinga
Pendengaran klien baik, telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada
serumen, benda asing maupun benjolan.
6) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada mucus/ secret. Fungsi penciuman baik,
dapat membedakan bau-bauan melalui tes penciuman kopi dan teh,
pernafasan cuping hidung.
7) Mulut dan faring
Rongga mulut tidak tampak kotor, tidak ada stomatitis serta tidak ada
peradangan pada tonsil, lidah dapat membedakan rasa dengan baik;
manis, asin dan pahit. Faring tidak terdapat tanda-tanda peradangan,
d. Leher
Otot leher simetris, bentuk normal, tidak ada masa/ pembengkakan
kelenjar getah bening
e. Dada
1) Rongga thorax
Pergerakan rongga thorax simetris, tidak tampak adanya kelainan dan
bentuk dada simetris. Letak payudara simetris kiri dan kanan, tidak
tampak adanya kelainan, tidak teraba adanya massa abnormal.

53

2) Paru-paru
Inspeksi

: Frekuensi

nafas

32

x/

menit,

terdapat

retraksi

interkostalis.
Palpasi

: Pada uji vocal fremitus paru kanan sama dengan paru


kiri.

Perkusi

: Suara hipersonan terdengar pada semua lapang paru.

Auskultasi : Paru-paru di iga II, III dan IV kanan tidak terdengar


bunyi wheezing.
3) Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Teraba ictus cordis di ICS 4-5 mid klavikula sinistra.

Perkusi

: Pada ICS 5 perkusi pekak, batas kanan linea sternalis,


batas kiri mid klavikula.

Auskultasi : Suara satu lup dan suara dua dup, tidak terdengar
adanya suara tambahan seperti mur-mur dan gallop.
f. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar, umbilicus masuk kedalam, tidak ditemukan


adanya eritema maupun lesi.

Palpasi

: Turgor normal, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba,


ginjal dan limpa tidak teraba.

54

Perkusi

: Terdengar timpani pada semua kuadran abdomen, suara


pantulan gelombang cairan tidak ada, shifting dullness tidak
ditemukan.

Auskultasi : Peristaltik 6 x/ menit, terdengar paling jelas pada kuadran


kanan bawah
g. Punggung
Inspeksi

: Bentuk normal, pergerakan simetris.

Palpasi

: Pada uji vocal fremitus, punggung kanan sama dengan


punggung kiri.

Perkusi

: Terdengar pekak.

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi wheezing


h. Genetalia
Inspeksi

: Tidak terdapat lesi.

Palpasi

: Tidak ada benjolan/ pembengkakan/ massa.

i. Ekstremitas
-

Ekstremitas atas tidak ada paralisa, tidak ada nyeri pergerakan,


kemampuan menggenggam baik, CRT : < 2 detik.
Uji kekuatan otot 4

Ektremitas bawah tidak ada paralisa, reflek patella positif, babinsky


negatif. Uji kekuatan otot 5

55

j. Sistem integumen
Inspeksi

: Kulit klien tampak pucat, tidak ada kelainan pigmentasi

Palpasi

: Permukaan kulit lembab.

k. Kuku
Bentuk kuku normal tanpa clubbing finger, tidak terdapat sianosis.

7. Data Psikologis
Klien tampak tenang dan emosi klien tampak stabil, klien tidak mengalami
konsep diri, klien tetap memandang dirinya sebagai individu yang berarti,
klien mudah untuk diajak berkomunikasi, dapat menjawab dengan baik setiap
pertanyaan yang diajukan oleh perawat, klien dapat berinteraksi dengan baik
dengan orang-orang disekitarnya termasuk para perawat, dokter dan klien lain,
klien dapat bereaksi sesuai dengan keadaan untuk keadaan sakitnya saat ini,
klien tetap optimis akan sembuh.

8. Data Sosial
Klien hanya menempuh pendidikan sekolah dasar dan bekerjasebagai ibu
rumah tangga, hubungan sosial klien dapat berinteraksi dengan baik
dengan
klien lain, klien suku melayu, tidak ada mitos-mitos/ kepercayaan yang dapat
dihubungkan dengan keadaan penyakitnya, klien mempunyai gaya hidup
sederhana, tampak dari cara berpakaian/ penampilan

56

9. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan klien mengatakan disebelum sakit dia rajin
menjalankan ibadah shalat 5 waktu namun selama di rumah sakit klien jarang
melaksanakan shalat 5 waktu.

10. Data Penunjang


a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Juni 2007
- Hb

: 12,1 gr% (N : 14-18 gr%)

- Leukosit

: 8.400 /mm3 (N : 4000-11000 /mm3)

- Trombosit

: 285.000 /mm3 (N : 150.000-400.000 /mm3)

- LED

: 17 mm/1 jam (N : 0-10 mm/ 1 jam)

- Hematokrit

: 35,3 % (N : 40-50 %)

- Albumin

: 4,89 g/dl (N: 3,5-5 g/dl)

- SGOT

: 21,6 U/L (N : < 37 U/L)

- SGPT

: 18,7 U/L (N : < 40 U/L)

- Ureum

: 16,4 mg/dl (N : 10-50 mg/ dl)

- Kreatinin

: 0,7 mg/dl (N : < 1,1 mg/ dl)

- Widal

: 0 : + 1/100, H : + 1/200 (N : - Negatif )

- Malaria

: Negatif ( - )

b. Pemeriksaan Radiologi tanggal 26 Juni 2007


- Tidak terdapat adanya gangguan pada paru-paru

57

11. Pengobatan
a. Tanggal 25 Juni 2007
- Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp (iv)
- Injeksi Ampicillin 3 x 1 gr (iv)
- Salbutamol 3 x 1 tab (oral)
- Metilprednisolon 3 x 1 tab (oral)
- Aminophylin 3 x 1 tab (oral)
b. Tanggal 26 Juni 2007
-

Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp (iv)

Salbutamol 3 x 1 tab (oral)

Metilprednisolon 3 x 1 tab (oral)

Aminophylin 3 x 1 tab (oral)

c. Tanggal 27 Juni 2007


-

Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp (iv)

Salbutamol 3 x 1 tab (oral)

Metilprednisolon 3 x 1 tab (oral)

Aminophylin 3 x 1 tab (oral)