LAPORAN PENDAHULUAN

KETUBAN PECAH DINI

DI IGD KEBIDANAN
RUMAH SAKIT Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun oleh:
MURSADA, S. Kep
NIM. 14.NS.031

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2015

Laporan Pendahuluan
Ketuban Pecah Dini (KPD)
A. Pengertian KPD
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tandatanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda
persalinan (Manuaba, 1998).
Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi
pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001).
Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina
setelah

kehamilan

berusia

22

minggu

sebelum

proses

persalinan

berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan

37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002)
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan
berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya
kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua
faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi
yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu
bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
(Sarwono Prawirohardjo, 2005)
B. Etiologi KPD
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih
belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan
menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun
faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang
menjadi faktor predesposisi adalah:
1.

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

asenderen

dari

vagina

atau

infeksi

pada

cairan

ketuban

bisa

menyebabkan terjadinya KPD.

2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh
karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).
3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan
(overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh

beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya

KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan
dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena
biasanya disertai infeksi.
4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah
yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi
tekanan terhadap membran bagian bawah.
5. Keadaan sosial ekonomi
6. Faktor lain
a. Faktor golongan darah
b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat
menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit
ketuban.
c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).
C. Faktor Resiko
Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

riwayat persalinan preterm sebelumnya
perdarahan pervaginam
pH vagina di atas 4.5
Kelainan atau kerusakan selaput ketuban.
flora vagina abnormal
fibronectin > 50 ng/ml
kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi
misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi

9.
10.
11.
12.
13.

persalinan preterm
Inkompetensi serviks (leher rahim)
Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
Riwayat KPD sebelumya
Trauma
servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek

14.

(<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm

1.
2.

iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatic

maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis,
pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi

intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks,

3.

servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm.

fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis,

4.

pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.

cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh,
ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis

5.

klinik.
placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu

6.

atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.

uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar,
desiduositis, aktifitas uterus idiopatik

Menurut Taylor menyelidiki bahwa ada hubungan dengan hal-hal berikut :

Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum

ketuban

pecah.

Penyakit-penyakit

seperti

pielonefritis,

sistitis,

sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas

-

rahim ini.
Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban )
Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis )
Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara,

malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain.

Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ketuban
dipecahkan terlalu dini.

Fisiologi
Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan
amnion dan lapisan korion terdapat likuora amnii (air ketuban). Volume likuor
amnii pada hamil cukup bulan adalah 1.000-1.500 ml. Warna putih, agak
keruh serta mempunyai bau yang khas yaitu bau amis dan berasa amis.
Reaksinya agak alkalis dan netral dengan berat jenis 1.008. Komposisinya
terdiri atas 98% air dan sisanya terdiri atas garam organik serta bahan organik
dan bila teliti dengan benar terdapat rambut lanugo sel-sel epitel dan vernik
kaseosa, protein ditemukan rata-rata 2,6% gr/liter sebagian besar sebagai
albumen.
Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% terjadi
gangguan peredaran pada air ketuban melebihi 1.500 cc air ketuban dapat
digunakan sebagai bahan penelitian untuk kematangan paru-paru janin
(Sarwono, 199)
Faal air ketuban :
a.

Untuk proteksi janin

b.
c.
d.
e.

Mencegah pelengketan janin dengan amnion.

Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila

f.
g.

ketuban pecah.
Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks membuka.
Sebagai pelicin saat persalinan.

D. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut :
-

Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan

vaskularisasi.
Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan

mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

Banyak teori, yang menentukan hal hal diatas seperti defek

kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi.

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan
retikuler korion dan trofoblas.

Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan
inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan
prostaglandin,

menghasilkan

kolagenase

jaringan,

sehingga

terjadi

depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput

ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

E. Pathway

F. Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui
vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak,
mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat
dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena
terus diproduksi sampai kelahiran.
Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin
bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat
dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH
normal dari vagina adalah 4 - 4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1 7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat
keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni.

1. Ultrasonografi
Ultrasonografi

dapat

mengindentifikasikan

kehamilan

ganda,

anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada

amniosintesis.
2. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi
kematangan paru janin.
3. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin
4. ProteinC-reaktif
Peningkatan

protein

C-reaktif

serum

menunjukkan

peringatan

korioamnionitis
H. Penatalaksaan
Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi
dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh
karena itu, penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang
rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan
infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis antibiotik dan membatasi
pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping
itu makin kecil umur kehamilan makin besar peluang terjadi infeksi dalam lahir
yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin
kurang dari 1 kg (Manuaba, 1998).
a. Penanganan Konservatif
1)
2)

Rawat di rumah sakit

Berikan antibiotika (Ampicillin 4 x 500 mg/eritromisin) dan
Metronidazole.

3)

Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih
keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.

4)

Jika umur kehamilan 34-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi
berikan tokolitik, deksametason dan induksi sesudah 2 jam.

5)

Jika umur kehamilan 34-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan
lakukan induksi.

6)

Nilai tanda-tanda infeksi.

7)

Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memicu

kematangan paru janin (Sarwono, 2001).

b. Penanganan Aktif
1)

Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi oxytiksin bila gagal seksio

caesaria dapat pula diberikan Misoprostol 50 mg intra vaginal tiap 6
jam maksimal 4 kali.

2)

Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan

kehamilan diakhiri.

Konservatif
1) Rawat rumah sakit dengan tirah baring.
2) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.
3) Umur kehamilan kurang 37 minggu.
4) Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.
5) Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan
kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.
6) Jangan melakukan periksaan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda
persalinan.
7) Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat
janin.
8) Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi
uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung
terus, lakukan terminasi kehamilan.

Aktif
Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila
ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan
terminasi kehamilan.
1) Induksi atau akselerasi persalinan.
2) Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami
kegagalan.
3) Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat
ditemukan.
I. Komplikasi

1) infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.

2) persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3) prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat
hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang).
4) oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban
habis.
Komplikasi infeksi intrapartum
- komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia,
atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki
vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian
ibu.
- komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

J. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul

1) Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat,
gawat janin)
Diagnosa
Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma
jaringan,
gangguan peristaltik)

NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
Knowledge
: Batasi pengunjung bila
Infection control
perlu
Risk control
Cuci
tangan
setiap
Setelah
dilakukan
sebelum dan sesudah
tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan
Gunakan baju, sarung
selama
pasien
tangan
sebagai
alat
tidak
mengalami
pelindung
infeksi dengan kriteria Ganti letak IV perifer dan
hasil:
dressing sesuai dengan
Klien bebas dari
petunjuk umum
tanda dan gejala Gunakan kateter intermiten
infeksi
untuk menurunkan infeksi
Menunjukkan
kandung kencing
kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
mencegah
Berikan
terapi
timbulnya infeksi
antibiotik:............................
Jumlah
leukosit
.....
dalam
batas
Monitor tanda dan gejala
normal
infeksi sistemik dan lokal
Menunjukkan
perilaku
hidup Pertahankan teknik isolasi
k/p
sehat

Inspeksi
kulit
dan
Status
imun,
membran
mukosa
gastrointestinal,
terhadap
kemerahan,
genitourinaria
panas, drainase
dalam
batas

Monitor
adanya luka
normal
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam

2) Kecemasan (Ansietas) b.d Perubahan dalam: status kesehatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Kecemasan
NOC :
berhubungan dengan
- Kontrol kecemasan
Faktor keturunan, Krisis - Koping
situasional,
Stress, Setelah
dilakukan
perubahan
status asuhan
selama
kesehatan,
ancaman klien
kematian,
perubahan kecemasan
teratasi
konsep
diri,
kurang dgn kriteria hasil:
pengetahuan
dan Klien
mampu
hospitalisasi
mengidentifikasi
dan
DO/DS:
mengungkapkan
- Insomnia
gejala cemas
- Kontak mata kurang
Mengidentifikasi,
- Kurang istirahat
mengungkapkan
- Berfokus pada diri
dan menunjukkan
sendiri
tehnik
untuk
- Iritabilitas
mengontol cemas
- Takut
Vital sign dalam
- Nyeri perut
batas normal
- Penurunan TD dan Postur
tubuh,
denyut nadi
ekspresi
wajah,
- Diare, mual, kelelahan
bahasa tubuh dan
- Gangguan tidur
tingkat
aktivitas
- Gemetar
menunjukkan
- Anoreksia,
mulut
berkurangnya
kering
kecemasan
- Peningkatan
TD,
denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking
dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Intervensi
NIC :
Anxiety
Reduction
(penurunankecemasan)
Gunakan pendekatan
yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan
terhadap
pelaku pasien
Jelaskan
semua
prosedur dan apa yang
dirasakan
selama
prosedur
Temani pasien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan
pada
pasien
untuk
menggunakan
tehnik
relaksasi
Dengarkan
dengan
penuh perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat
anti cemas:........

3) Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal

tanda dan gejala penyakit

Diagnosa
Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kurang Pengetahuan
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge
: Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan
kognitif,
disease process
pasien dan keluarga
interpretasi
terhadap Kowledge
: Jelaskan
patofisiologi
informasi
yang
salah,
health Behavior
dari
penyakit
dan
kurangnya keinginan untuk Setelah
dilakukan
bagaimana
hal
ini
mencari informasi, tidak tindakan
berhubungan
dengan
mengetahui sumber-sumber keperawatan
anatomi dan fisiologi,
informasi.
selama . pasien
dengan cara yang tepat.
menunjukkan
Gambarkan tanda dan
pengetahuan
gejala
yang
biasa
DS: Menyatakan secara tentang
proses
muncul pada penyakit,
verbal adanya masalah
penyakit
dengan
dengan cara yang tepat
DO:
ketidakakuratan kriteria hasil:
Gambarkan
proses
mengikuti
instruksi, Pasien
dan
penyakit, dengan cara
perilaku tidak sesuai
keluarga
yang tepat
menyatakan
Identifikasi kemungkinan
pemahaman
penyebab, dengan cara
tentang penyakit,
yang tepat
kondisi,
Sediakan informasi pada
prognosis
dan
pasien tentang kondisi,
program
dengan cara yang tepat
pengobatan
Pasien
dan Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang
keluarga mampu
kemajuan
pasien
melaksanakan
dengan
cara
yang
tepat
prosedur
yang
Diskusikan pilihan terapi
dijelaskan
atau penanganan
secara benar
Pasien
dan Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau
keluarga mampu
mendapatkan
second
menjelaskan
opinion dengan cara
kembali
apa
yang
tepat
atau
yang dijelaskan
diindikasikan
perawat/tim
Eksplorasi kemungkinan
kesehatan
sumber atau dukungan,
lainnya
dengan cara yang tepat

4) Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi

Nyeri akut berhubungan

dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau
gerakan
kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir,
penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh
:
jalan-jalan,
menemui
orang
lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan
darah,
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic
dalam
tonus
otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh
:
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan
selama . Pasien
tidak
mengalami
nyeri,
dengan
kriteria hasil:
Mampu
mengontrol nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

DAFTAR PUSTAKA

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Nanda International, Nursing Diagnosis: Deffintion & Classification 2009-2011.

Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20092011. Jakarta : EGC. Allih bahasa: Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Etsu Tiar.
Wilkinson, M. Judith. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 7.
Jakarta : EGC.
Prawirohajo, sarwono. 2008. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT bina pustaka.
Manjoer, arif. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Aesculapius.
Jhonson, Marion., Meridean Maas. (2000). Nursing Outcomes Classification
(NOC). St. Louis: Mosby