Anda di halaman 1dari 42

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEGLOVING FEMUR-CRURIS,
RUPTUR TENDON PATELLA, FRAKTUR TIBIA PLATEU,
DAN ROBEKAN MUSCULO GASTROCNEMIUS
POST OPERASI DEBRIDEMENT DAN DEGLOVING
DI RUANG MELATI 3
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah KMB IV

Oleh Kelompok 15 :
Maizan Rahmatina

P07120112064

Putri Pamungkassari

P07120112071

Vinda Astri Permatasari

P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Degloving
1. Pengertian
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan
membatasinya dari lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan
yang sangat penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi,
persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan
vitamin D dan keratinisasi. Trauma mekanis ini yang menyebabkan
terjadinya degloving.(2)
Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas
dengan variasi kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai
dengan rusaknya struktur yang menghubungkan kulit dengan jaringan
dibawahnya, kadang masih ada kulit yang melekat dan ada juga bagian
yang

terpisah

dari

jaringan

dibawahnya.

Degloving

dapat

juga

berhubungan dengan permukaan pada jaringan lunak, tulang, persarafan


ataupun vaskuler. Jika trauma menyebabkan kehilangan aliran darah
pada kulit, maka dapat terjadi nekrosis. Trauma degloving ini seringkali
membutuhkan debridement untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis.
Trauma degloving dalam jumlah besar disertai dengan jaringan yang lebih
profunda menyebabkan jaringan terkelupas atau berupa sayatan.

(1)

Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun


tungkai. Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh
karena trauma pada kendaraan bermotor, trauma akibat kipas angin.
Namun juga bisa akibat trauma tumpul. (3)
2. Anatomi
Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving, karena
merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar dan
membatasinya dengan lingkungan hidup manusia. Luas kulit

orang

dewasa 1.5 - 2 m , dengan berat kira-kira 15% berat badan. Tebalnya


antara 1.5 - 5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu
dan keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata

, penis, labium minor dan bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
yang tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, bokong.
(2)

Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu (2)


a. Lapisan epidermis .
Lapisan epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang
selselnya menjadi pipih bila matang dan naik ke permukaan,
yang terdiri dari stratum korneum, stratum granulosum, stratum
spinosum

dan stratum basale dengan melanosit, juga tidak

terdapat pembuluh

darah. Pada telapak tangan dan kaki,

epidermis sangat tebal untuk

menahan robekan dan kerusakan

yang terjadi pada daerah ini. Pada bagian tubuh yang lainnya,
misalnya pada bagian medial lengan atas dan kelopak mata, kulit
sangat tipis.

b. Lapisan dermis
Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan
ini terdiri atas jaringan ikat padat yang banyak mengandung
pembuluh darah, pembuluh limfatik dan saraf. Dermis terdiri dari
stratum

papilare dan stratum retikulare. Tebalnya dermis

berbedabeda pada

berbagai bagian tubuh dan cenderung

menjadi lebih tipis pada permukaan anterior dibanding dengan


permukaan posterior. Dermis

pada

perempuan lebih tipis

dibandingkan pada lakilaki.


c. Lapisan subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas
jaringan ikat longgar yang berisi selsel lemak. Berfungsi sebagai
pengatur suhu dan pelindung bagi lapisan kulit yang lebih
superficial terhadap tonjolantonjolan tulang.
Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut-serabut kolagen
berjalan sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau
antara berkas-berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen
sehingga luka yang sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya,
insisi yang dibuat memotong berkas-berkas kolagen akan merusaknya
dan menyebabkan pembentukan kolagen baru yang berlebihan sehingga
terbentuk jaringan parut yang luas dan jelek. Arah berkas-berkas kolagen
ini dikenal sebagai garis insisi (garis Langer), dan garis-garis ini

cenderung berjalan longitudinal pada extremitas dan melingkar pada


leher dan batang badan. (3)
Struktur lain yang ada pada kulit yaitu kuku, folikel rambut,
kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. (1)
3. Etiologi
Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain
karena kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau
kecelakaan akibat dari olah raga seperti roleer blade, sepeda gunung,
acrobat dan skate board. Trauma degloving ini

mengakibatkan

penurunan suplai darah ke kulit, yang pada akhirnya dapat terjadi


kerusakan kulit. Degloving yang luas dan berat biasanya diakibatkan
oleh ikat pinggang dan ketika tungkai masuk ke roda kendaraan.
Adapun penyebab lainnya bisa berupa kecelakaan pada eskalator
atau biasa juga disebabkan oleh trauma tumpul.
Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua,
misalnya benturan terhadap meja. Selain pada ekstremitas, degloving
juga biasa terjadi pada mukosa mandibula, yang diakibatkan oleh
high jump pada acrobat biking atau kecelakaan lalu lintas.
4. Klasifikasi

(3,4)

Trauma degloving dibagi 2 yaitu :


a. Trauma degloving dengan luka tertutup.

(3,7)

Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena


terjadi pada pasien dengan multiple trauma, dimana jaringan
subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya. Klinis awalnya dari
jenis ini seringkali tampak normal pada permukaan kulit, dapat
disertai dengan echimosis. Dan jika tidak dikoreksi, akan
menyebabkan peningkatan dari morbiditas yaitu jaringan yang
terkena akan mengalami nekrosis. Untuk itu dilakukan drainase
dengan membuat insisi kecil yang bertujuan untuk kompresi,
karena terdapat ruangan yang terisi oleh hematom dan cairan.
Luka degloving yang tertutup terjadi

jika ada kekuatan shear

dengan energi yang cukup dalam waktu yang singkat sehingga

kulit tidak terkelupas. Tapi didalamnya kadang dapat terjadi


pemisahan antara jaringan dengan pembuluh darah, hal ini
menyebabkan bagian yang atas dari jaringan yang terpisah
menjadi nekrosis karena tidak mendapat aliran darah. Komplikasi
dari traksi dapat mengakibatkan trauma degloving luka tertutup
pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit.
Hal ini mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah.
Jadi pada trauma degloving tertutup jaringan subkutan terlepas
dari jaringan dibawahnya, sedang bagian luar atau permukaan
kulit tanpa luka atau ada luka dengan ukuran yang kecil.

b. Trauma degloving dengan luka terbuka.


Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang
menyebabkan jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit

dari jaringan dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini


merupakan trauma degloving dengan luka terbuka. (3)

Gambaran klinis
Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya, dapat
juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma
degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran
permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi
pada trauma degloving tertutup.(4)

5. Penanganan
Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok
dilakukan penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving
ini berupa kontrol perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa
steril pada luka dan sekitar luka, debridement luka dan dilakukan
amputasi

bila

jaringan

tersebut

nekrosis.

Trauma

degloving

seharusnya di lakukan pencucian atau debridemen dari benda asing


dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan dari luka. Bila lukanya
kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka sehingga terjadi
penyembuhan secara sekunder, lukanya bersih dilakukan penutupan
luka primer.(8)
Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana
tidak terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas
dari jaringan dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi
hematoma dan cairan. Pada degloving tertutup ini dapat dilakukan
aspirasi dari hematome atau insisi kecil selanjutnya dilakukan perban
kompresi. Insisi dan aspirasi untuk mengeluarkan darah dan lemak
nekrosis, volume yang dievakuasi antara 15 -800 ml (rata-rata 120
ml).(6)
Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana
terdapat avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut
yaitu debridemen dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka
yang kotor atau infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi
penyembuhan secara sekunder. Kulit dari degloving luka yang terbuka
dapat dikembalikan pada tempatnya seperti skin graft dan dinilai tiap
hari, keadaan dari kulit tersebut. Jika kulit menjadi nekrotik, maka
dilakukan debridemen dan luka ditutup secara split thickness skin
graft.

Terapi

degloving

yang

sekarang

dipakai

adalah

Dermal

Regeneration Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan


cara Graft Epidermal. Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin
Graft (FTSG), Split Thickness Skin Graft (STSG) , Pedical Flap atau
Mikrovascular Free Flap. Penggunaan DRT merupakan terapi terbaik
untuk trauma degloving dan juga dapat dipertimbangkan sebagai
terapi, jika terdapat kehilangan jaringan sekunder yang bisa
menyebabkan avulsi.(5)
Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa
mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure (VAC).
Tiga minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi
revascularisasi disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi
sehingga siap untuk di graft. Biasanya pada degloving yang luas,
terjadi drainase yang berlebihan, resiko kontaminasi bakteri yang luas
dan cenderung menyebabkan luka yang avaskuler. Ketiga hal
tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang telah
dilakukan skin graft. Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase
lebih terkontrol, kontaminasi bakteri menurun serta terjadi stimulasi
jaringan granulasi pada dasar luka. (5)
6. Prognosis (4)
Bagian yang hilang pada degloving tidak dapat tumbuh kembali.
Jika terjadi kehilangan jaringan yang minimal, biasanya akan
mengering dan sembuh sendiri.
B. Ruptur Tendon Patella
Ruptur tendon patella adalah pecahnya tendon yang menghubungkan
patela ke tibia. Bagian superior dari tendon patela menempel pada bagian
posterior patela, dan bagian posterior dari tendon patela menempel pada
tuberkulum tibialis di bagian depan tibia. Di atas patela terdapat otot paha
depan (otot-otot besar di bagian depan paha), tendon paha depan menempel
pada bagian atas tempurung lutut. Struktur ini memungkinkan lutut untuk fleksi
dan ektensi, memungkinkan penggunaan fungsi dasar seperti berjalan dan
berlari.

C. Fraktur Tibia Plateu


1. Pengertian
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau
tenaga fisik .9
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan sesuai
jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorbsinya.10
Jadi fraktur tibia plateu merupakan kasus yang sering menimbulkan
komplikasi sekunder seperti kelainan sendi lutut dan instabilitas sendi
lutut. Sehingga akan menyebabkan gangguan fungsi sendi dan disabilitas
setelah cidera.11
2. Etiologi
Penyebab terjadinya fraktur dibedakan menjadi 4 macam yaitu11 :
a. Fraktur karena trauma langsung ( direct violence )
b. Fraktur karena trauma tak langsung (indirect violence)
c. Fraktur akibat kelelahan tulang (fatique fracture)
d. Kondisi patologis (pathological fracture ). Fraktur yang terjadi pada
kasus ini adalah fraktur karena trauma langsung pada tibia plateu
akibat kecelakaan lalu lintas.
3. Patofisiologi fraktur tibia plateu
Mekanisme cidera pada fraktur tibia plateu disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas tertabrak motor sehingga terjadi fraktur pada tibia
plateu.
Sebagian besar fraktur pada tibia plateu sering diikuti kerusakan
permukaan sendi lutut dan gangguan stabilitas sendi, sehingga
menyebabkan arthropathy dan disabilitas. Beberapa jaringan lunak sering
mengalami kerusakan termasuk meniskus dan ligamentum stabilisator
sendi lutut, namun apabila trauma yang terjadi sangat keras sering pula

mengalami kerusakan arteri popletia dan pembuluh saraf tepi terutama


nervus peroneus dan tibialis.12
4. Gambaran Klinis
Tanda yang menunjukan adanya fraktur tibia lateu tidak jauh berbeda
dengan tanda fraktur secara umum yaitu adanya nyeri, odema, deformitas
dan gangguan fungsi, namun pada fraktur tibia plateu ini mempunyai ciriciri yang khas adanya pembengkakan pada lutut dan sedikit deformitas,
memar biasanya luas dan jaringan terasa adonan karena hemathrosis.
Pada

pemeriksaan

secara

hati-hati

(dibawah

anesthesia)

dapat

menunjukan ketidakstabilan ke arah medial maupun lateral. Kaki dan


ujung kaki harus diperiksa dengan cermat untuk mencari ada tidaknya
tanda tanda cidera pembuluh darah dan neurulogi.11
5. Klasifikasi Fraktur
Klasifikasi fraktur ada dua yaitu:
a. Fraktur terbuka: terputusnya hubungan tulang dan menembus
jaringan otot dan kulit sehingga dapat terlihat dari luar.
b. Fraktur tertutup: terputusnya hubungan tulang tetapi fraktur ini tidak
menembus jaringan kulit, sehingga tidak terlihat dari luar.
Houglund dan States mengklasifikasikan fraktur tibia berdasarkan
beratnya energi yang menyebabkan terjadinya fraktur, yang dapat
menentukan prognosis:
a. Fraktur berkekuatan tinggi; misalnya dari kecelakaan mobil dan
tabrakan, fraktur dari group ini sembuh kira-kira 6 bulan.
b. Fraktur berkekuatan rendah; misal dari kecelakaan bermain ski,
fraktur dari group ini sembuh kira- kira 4 bulan.
6. Komplikasi
Komplikasi yang sering muncul akibat fraktur tibia plateu adalah11 :
a. Kekakuan sendi lutut
b. Deformitas sendi lutut
c. Osteoarthritis lutut
D. Musculo Gastrocnemius

Gastrocnemius adalah otot betis yang menonjol dan mudah dilihat.


Otot ini menempel pada tulang paha dan sebagian kecil menempel pada
tendon achilles. Robekan musculo gastrocnemius terjadi akibat degloving
cruris.
E. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan fraktur menurut 14 15 adalah
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen
tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress,
ansietas.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan
status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan
oleh terdapat luka/ ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor
kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan,
kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktifitas, penurunan
kekuatan / tahanan.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi
tertekan, prosedur invasi dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi
pembedahan.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor (kolaboratif): traksi atau
gips pada ekstrimitas
6. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
F. Fokus Intervensi dan Rasional
Fokus intervensi keperawatan dan rasional merujuk pada

13 14

antara

lain:
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen
tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat kontraksi/ immobilisasi,
stress, ansietas.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu
beradaptasi dengan nyeri yang di alami.
b. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang.
c. Intervensi :
1) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.
Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga
kooperatif.
2) Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri.

Rasional: tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukan skala


nyeri.
3) Jelaskan pada klien penyebab nyeri.
Rasional: memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan
klien tentang nyeri.
4) Observasi tanda- tanda vital.
Rasional: untuk mengetahui perkembangan klien.
5) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgetik.
Rasional: merupakan tindakan dependent perawat, dimana
analgetik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan
status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan
oleh terdapat luka atau ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan,
turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.
a. Tujuan : setelah di lakukan tindakan pemenuhan masalah kerusakan
kulit dapat teratasi, penyembuhan luka sesuai waktu.
b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, kemerahan,
luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda- tanda vital dalam batas
normal atau dapat di toleransi.
c. Intervensi :
1) Kaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka.
Rasional:
mengetahui
sejauhmana
perkembangan

luka

mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.


2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
Rasional: mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan
mempermudah intervensi.
3) Pantau peningkatan suhu tubuh.
Rasional: suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasi sebagai
adanya proses peradangan.
4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptic. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
Rasional:
tehnik
aseptik
membantu

mempercepat

penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.


5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya
debridement.
Rasional: agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak
menyebar luas pada area kulit normal lainya.
6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
Rasional: balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari
tergantung kondisi parah/ tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi.

7) Kolaborasi pemberian anti biotik sesuai indikasi.


Rasional: anti biotik berguna untuk mematikan mikroorganisme
pathogen pada daerah yang beresiko terjadi infeksi.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidaknyamanan,
kerusakan muskuloskeletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan
kekuatan/ tahanan.
a. Tujuan : pasien akan menunjukan tingkat mobilitas optimal
b. Kriteria hasil : klien mampu melakukan pergerakan dan perpindahan,
mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat bantu
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan
dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
c. Intervensi
1) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
Rasional: mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
2) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
Rasional: mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktifitas
apakah karena ketidakmampuan atau ketidakmauan.
3) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
Rasional: menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
4) Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
Rasional: sebagai suatu sumber untuk mengembangkan
perencanaan

dan

mempertahankan

atau

meningkatkan

mobilitas pasien.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons
inflamasi tertekan, prosedur infasif dan jalur penusukan, luka/ kerusakan
kulit, insisi pembedahan.
a. Tujuan : infeksi tidak terjadi/ terkontrol
b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih
tidak lembab dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal
atau dapat ditoleransi.
c. Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda vital

Rasional: mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila


suhu tubuh meningkat.
2) Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik.
Rasional:
mengendalikan
penyebaran

mikroorganisme

pathogen.
3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse,
kateter, drainase luka, dll.
Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial.
4) Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.
Rasional: penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari
normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Rasional: antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme
patogen.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor(kolaboratif): traksi atau
gips pada ekstrimitas
a. Tujuan : tidak terjadi defisit perawatan diri
b. Kriteria hasil :tidak ada bau badan, tidak bau mulut, mukosa mulut
lembab, kulit utuh
c. Intervensi :
1) Berikan bantuan pada AKS sesuai kebutuhan, ijinkan pasien untuk
merawat diri sesuai dengan kemampuannya.
Rasional: AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang normal
melakukan tiap hari untuk memenuhi kebutuhan dasar. Merawat
untuk kebutuhan dasar orang lain membantu mempertahankan
harga diri.
2) Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas ekstrimitas
untuk mempertahankan gibs/ belat/ fiksasi eksternal tetap kering
pada saat mandi. Rujuk pada bagian terapi fisik sesuai pesanan
untuk instruksi berjalan dengan kruk untuk ambulasi dan dapat
menggunakannya secara tepat.
Rasional: kantong plastik melindungi alat-alat dari kelembaban
yang berlebih yang dapat menimbulkan infeksi dan dapat
menyebabkan lunaknya gibs, hal ini menyiapkan pasien untuk
mendorong dirinya sendiri setelah dia pulang. Ahli terapi fisik
adalah sepesialis latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi
mobilitas.

6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan


dengan intake yang tidak adekuat.
a. Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh
b. Kriteria hasil: tanda-tanda mal nutrisi tidak ada
c. Intervensi:
1) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi

yang

dibutuhkan
Rasional: untuk mengetahui tingkat status nutrisi pasien
2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan menyenangkan selama
waktu makan
Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan.
3) Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
Rasional: untuk mengurangi rasa mual.
4) Kaji faktor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti anoreksi
dan mual
Rasional: menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat
diubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet.
5) Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat anti mual
Rasional: mengurangi rasa mual pada pasien.
7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
a. Tujuan: memperbaiki konsep diri
b. Kriteria hasil: pasien tidak minder dan malu dengan keadaan
sekarang
c. Intervensi:
1) Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit
dan penangananya
Rasional: Mengetahui bagaimana tanggapan pasien dan keluarga
terhadap penyakitnya sekarang.
2) Kaji hubungan pasien dengan anggota keluarganya
Rasional: Mengetahui adanya masalah dalam keluarga.
3) Kaji pola koping pasien dan keluarga pasien
Rasional: Mengetahui cara penyelesaian masalah dalam keluarga
4) Diskusikan peran memberi dan menerima kasih sayang,
kehangatan dan kemesraan.
Rasional: seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap
individu tergantung pada tahap maturasi.

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil pemeriksaan serum tanggal 13 September 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

BUN

14,8

mg/dL

7-18

Kreatinin

0,94

mg/dL

0,6-1,3

AST

26,1

IU/L

7-24

ALT

25,7

IU/L

7-32

B. Hasil pemeriksaan rontgen 13 September 2014

C.

H
a
s

il
pemeriksaan darah
tanggal 14
Pemeriksaan

September 2014
Hasil

Satuan

Nilai Normal

WBC

10,4

103/L

4,5-10,3

RBC

3,32

103/L

4-5,2

HGB

10

g/dL

11,5-15,5

HCT

28

34-40

MCV

84,3

fL

80-99

MCH

30,1

fL

27-31

MCHC

35,7

Pg

33-37

PLT

177

103/L

RDW

37

fL

35-45

PDW

9,5

fL

9-13

MPV

7,9

fL

7,2-11,1

P-LCR

11,9

15-25

LYM%

6,8

19-48

MXD%

7,1

0-12

NEUT%

86,1

40-74

LYM#

0,7

103/L

1-3,7

MXD#

0,7

103/L

0-1,2

NEUT#

103/L

1,5-7

150-450

DIFFERENTIAL

D. Pemeriksaan darah, pemeriksaan tanggal 16 September 2014


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

WBC

11,1

103/L

4,5-10,3

RBC

3,02

103/L

4-5,2

HGB

8,8

g/dL

HCT

24,8

34-40

MCV

82,1

fL

80-99

MCH

29,1

fL

27-31

MCHC

35,5

Pg

33-37

PLT

176

103/L

11,5-15,5

150-450

RDW

44,9

fL

35-45

PDW

10,3

fL

9-13

MPV

8,1

fL

7,2-11,1

P-LCR

13,5

15-25

LYM%

18

19-48

MXD%

7,2

0-12

NEUT%

74,8

40-74

DIFFERENTIAL

LYM#

103/L

1-3,7

MXD#

0,8

103/L

0-1,2

NEUT#

8,3

103/L

1,5-7

II.

ANALISA DATA
DATA

DS :
1. Pasien mengeluhkan badan terasa panas.
DO :
2. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
3. Pasien post operasi debridemen dan degloving
4. Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan sebelah

MASALAH
Resiko Infeksi

PENYEBAB
Pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat ( post
debridement dan
degloving)

kiri sejak tanggal 13 September 2014 dengan


kondisi balutan terlihat kotor.
5. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
6. Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka
jahitan sepanjang 60 cm
7. Terlihat rembesan darah disekitar jahitan
8. Terlihat rembesan darah di balutan luka kaki
sebelah kiri
9. Hasil pemeriksaan darah tanggal 14 September
2014
a. WBC : 10,4 103/L
b. LYM% : 6,8 %
c. LYM# : 0,7 103/L
d. NEUT% : 86,1 %
e. NEUT# : 9 103/L
DS : DO :
1. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
2. Pasien post operasi debridement dan degloving
3. Di sepanjang femur dan cruris terlihat luka
jahitan sepanjang 60 cm terlihat rembesan
darah disekitar jahitan
4. Pasien telah mendapatkan transfusi PRC 2 kolf
golongan darah O pada tanggal 14 September
2014
5. Pemeriksaan darah rutin, terlihat penurunan
hemoglobin

Resiko

Post operasi

perdarahan

debridement dan
degloving

14 September 2014
HGB : 10 g/dL
16 September 2014
HGB : 8,8 g/dL
DS :
1. Pasien mengatakan :
P : Apabila digerakkan
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Tidak menjalar ke bagian tubuh yang ain,

Nyeri Akut

Post operasi
debridement dan
degloving

hanya terasa sakit di kaki kiri dan tangan kanan


S : 7 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan
T : Nyeri hilang timbul
DO :
1. Di bagian lutut terdapat luka laserasi, di
sepanjang femur dan kruris terlihat luka
jahitan sepanjang 60 cm terlihat rembesan
darah disekitar jahitan.
2. Pasien terlihat meringis menahan sakit
3. Pasien terlihat melindungi area nyeri

DS :
1. Pasien mengatakan sudah dilakukan tindakan
operasi oleh dokter pada tanggal 13 September

Kerusakan

Dengan

Integritas

kerusakan

Jaringan

integritas jaringan

2014

(Post operasi

DO :

debridement dan

1. Di bagian lutut terdapat luka laserasi

degloving)

2. Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka


jahitan sepanjang 60 cm
3. Terlihat rembesan darah disekitar jahitan
DS :

Hambatan

Kerusakan

1. Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan

Mobilitas Fisik

integritas struktur

seluruh aktivitasnya di atas tempat tidur


2. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas,
selalu dibantu orang lain
3. Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri dan
tangan kanannya digerakkan

muskuloskeletal

DO :
1. Pasien terbaring di tempat tidur
2. Pasien terlihat meringis menahan sakit saat kaki
kiri dan tangan kanannya digerakkan
3. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
4. Hasil rontgen
Terlihat fraktur tibia plateu

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (post debridement dan degloving) ditandai dengan
DS :
a. Pasien mengeluhkan badan terasa panas.
DO :
a. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
b. Pasien post operasi debridemen dan degloving
c. Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan sebelah kiri sejak tanggal 13
September 2014 dengan kondisi balutan terlihat kotor.
d. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
e. Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka jahitan sepanjang 60
cm

f.

Terlihat rembesan darah disekitar jahitan

g. Terlihat rembesan darah di balutan luka kaki sebelah kiri


h. Hasil pemeriksaan darah tanggal 14 September 2014
WBC : 10,4 103/L
LYM% : 6,8 %
LYM# : 0,7 103/L
NEUT% : 86,1 %
NEUT# : 9 103/L
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan post operasi debridement
dan degloving ditandai dengan :
DS : DO :
a. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
b. Pasien post operasi debridement dan degloving
c. Di sepanjang femur dan cruris terlihat luka jahitan sepanjang 60
cm terlihat rembesan darah disekitar jahitan
d. Pasien telah mendapatkan transfusi PRC 2 kolf golongan darah O
pada tanggal 14 September 2014
e. Pemeriksaan darah rutin, terlihat penurunan hemoglobin
14 September 2014 HGB : 10 g/dL
16 September 2014 HGB : 8,8 g/dL
3. Nyeri akut berhubungan dengan post operasi debridement dan
degloving ditandai dengan
DS :
a. Pasien mengatakan :
P : Apabila digerakkan
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Tidak menjalar ke bagian tubuh yang ain, hanya terasa sakit
di kaki kiri dan tangan kanan

S : 7 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan


T : Nyeri hilang timbul
DO :
a. Di bagian lutut terdapat luka laserasi, di sepanjang femur dan
kruris terlihat luka jahitan sepanjang 60 cm terlihat rembesan
darah disekitar jahitan.
b. Pasien terlihat meringis menahan sakit
c. Pasien terlihat melindungi area nyeri
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan
integritas jaringan (post operasi debridement dan degloving) ditandai
dengan
DS :
a. Pasien mengatakan sudah dilakukan tindakan operasi oleh dokter
pada tanggal 13 September 2014
DO :
a. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
b. Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka jahitan sepanjang 60
cm
c. Terlihat rembesan darah disekitar jahitan
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur muskuloskeletal, ruptur tendo ditandai dengan
DS :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan seluruh
aktivitasnya di atas tempat tidur
b. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas, selalu dibantu
orang lain
c. Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri dan tangan kanannya
digerakkan
DO :
a. Pasien terbaring di tempat tidur
b. Pasien terlihat meringis menahan sakit saat kaki kiri dan tangan
kanannya digerakkan
c. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
d. Hasil rontgen

Terlihat fraktur tibia plateu

D. PERENCANAAN
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(post debridement dan degloving) ditandai
dengan
DS :
a. Pasien mengeluhkan badan terasa
panas.
DO :
a. Tanda-tanda vital
S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg

TUJUAN
15 September 2014
08.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien tidak terkena
infeksi, dengan kriteria hasil :
1. Suhu pasien normal (3636,9oC)
2. Tidak terlihat tanda dan gejala
infeksi
3. Nilai Leukosit normal :4,0-10,8
(103 /L)
4. Pasien dan keluarga mampu

RR : 20 x/menit

menjelaskan tentang tanda

Nadi : 80 x/menit

dan gejala infeksi


Kelompok 15

b. Pasien post operasi debridemen dan


degloving
c. Terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan

PERENCANAAN
INTERVENSI
15 September 2014

RASIONAL
15 September 2014

08.00 WIB

08.00 WIB

1. Observasi tanda-tanda vital

1. Mengidentifikasi kondisi vital

pasien : TD, N, S, RR
2. Observasi keadaan luka

2. Mengidentifikasi adanya
infeksi maupun tidak

3. Lakukan perawatan luka post


debridemen
4. Lakukan dressing infus

3. Luka yang bersih akan


mencegah terjadinya infeksi
4. Mencegah terjadinya infeksi
melalui tusukan infus

5. Batasi pengunjung

5. Mencegah kontaminasi

6. Anjurkan pasien diet TKTP

6. Mempercepat penyembuhan
luka

7. Ajarkan kepada pasien dan

7. Keluarga dapat menjadi

keluarga mengenai tanda dan

pemberi informasi utama

gejala infeksi

pada perawat mengenai

sebelah kiri sejak tanggal 13 September


2014 dengan kondisi balutan terlihat

pasien

keadaan pasien
8. Kelola pemberian cefotaxim

8. Antibiotik dapat membunuh

kotor.
d. Di bagian lutut terdapat luka laserasi

2x1 gram dan drip

mikroorganisme penyebab

metronidazole 3x00 mg

infeksi

Kelompok 15

e. Di sepanjang femur dan kruris terlihat

Kelompok 15

luka jahitan sepanjang 60 cm


f. Terlihat rembesan darah disekitar
jahitan
g. Terlihat rembesan darah di balutan luka
kaki sebelah kiri
h. Hasil pemeriksaan darah tanggal 14
September 2014
WBC : 10,4 103/L
LYM% : 6,8 %
LYM# : 0,7 103/L
NEUT% : 86,1 %
2.

NEUT# : 9 103/L
Resiko perdarahan berhubungan dengan
post operasi debridement dan degloving
ditandai dengan :
DS : DO :
a. Tanda-tanda vital

15 September 2014
08.00 WIB
Setelah dilakukan asuhan

15 September 2014
08.00 WIB
1. Monitor tanda-tanda vital:

15 September 2014
08.00 WIB
1. Mengidentifikasi kondisi vital

keperawatan selama 3x24 jam,

TD,N,S,RR
2. Monitor output darah

pasien
2. Output darah yang

perdarahan tidak terjadi, dengan


kriteria hasil:
1.Tidak terlihat rembesan darah

berlebihan merupakan
3. Anjurkan istirahat

indikasi perdarahan

S : 39,10C
TD : 140/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
b. Pasien post operasi debridement dan
degloving
c. Di sepanjang femur dan cruris terlihat
luka jahitan sepanjang 60 cm terlihat
rembesan darah disekitar jahitan

di sekitar jahitan
2.Kadar HGB normal 11,5-15,5

3. Aktivitas yang tidak terkontrol


4. Cek hemoglobin secara rutin

g/dL
3.Tanda-tanda vital
o

S : 36-36,9 C

terjadinya perdarahan
4. Rendahnya hemoglobin
5. Kelola pemberian transfusi
PRC sampai dengan

TD : 120/80 mmHg
RR : 16-20 x/menit

dapat menyebabkan

hemoglobin >10 g/dL


Kelompok 15

dapat menandakan
terjadinya perdarahan berat
5. Meningkatkan kadar
hemoglobin
Kelompok 15

Nadi : 60-100 x/menit


Kelompok 15

d. Pasien telah mendapatkan transfusi


PRC 2 kolf golongan darah O pada
tanggal 14 September 2014
e. Pemeriksaan darah rutin, terlihat
penurunan hemoglobin
14 September 2014 HGB : 10 g/dL
16 September 2014 HGB : 8,8 g/dL

3.

Nyeri akut berhubungan dengan post


operasi debridement dan degloving
ditandai dengan

15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien

15 September 2014

15 September 2014

08.00 WIB

08.00 WIB

1. Monitor tanda-tanda vital

1. Mengidentifikasi kondisi vital

DS :

tidak mengalami nyeri, dengan

a. Pasien mengatakan sudah dilakukan

kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas

tindakan operasi oleh dokter pada


tanggal 13 September 2014
DO :
a. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
b. Di sepanjang femur dan kruris terlihat
luka jahitan sepanjang 60 cm

4.

berhubungan dengan post operasi


debridement dan degloving ditandai
dengan
DS :
a. Pasien mengatakan sudah dilakukan
tindakan operasi oleh dokter pada
tanggal 13 September 2014
DO :
a. Di bagian lutut terdapat luka laserasi
b. Di sepanjang femur dan kruris terlihat

2. Lakukan pengkajian nyeri

nyeri
3. Pasien menyatakan nyeri
berkurang

pasien
2. Mengetahui tingkat nyeri
untuk menentukan intervensi

normal
2. Pasien mampu mengontrol

selanjutnya
3. Ajarkan teknik non

3. Mengurangi nyeri pasien

farmakologi : distraksi
relaksasi, nafas dalam

Kelompok 15

4. Kelola pemberian ketorolac


3x30 mg

c. Terlihat rembesan darah disekitar


jahitan
Kerusakan integritas jaringan

pasien : TD, N, S, RR

15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tidak
terjadi kerusakan integritas
jaringan, dengan kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak terdapat tanda dan
gejala infeksi
3. Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
4. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

4. Analgetik dapat mengurangi


rasa nyeri

Kelompok 15
Kelompok 15
15 September 2014
15 September 2014
08.00 WIB
08.00 WIB
1. Observasi keadaan luka
1. Mengidentifikasi kondisi luka
pasien : lokasi, kedalaman
dan perencanaan intervensi
luka, karakteristik, cairan,
lanjutan untuk pasien
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda infeksi lokal
2. Lakukan perawatan luka post
debridemen dengan prinsip
steril
3. Anjurkan pasien
menggunakan pakaian

2. Luka yang bersih dapat


mempercepat tumbuhnya
jaringan granulasi dan
mencegah infeksi

luka jahitan sepanjang 60 cm


c. Terlihat rembesan darah disekitar
jahitan

5. Pasien dan keluarga mampu


menjelaskan tentang luka dan
perawatan luka
Kelompok 15

longgar
4. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
5. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diet TKTP dan
vitamin

3. Perfusi jaringan normal


mempercepat penyembuhan
luka pasien
4. Meningkatkan pengetahuan
keluarga
5. Diet TKTP mempercepat

Kelompok 15

penyembuhan kerusakan
jaringan pasien

5.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan


dengan kerusakan integritas struktur
muskuloskeletal ditandai dengan
DS :
a. Keluarga pasien mengatakan pasien
melakukan seluruh aktivitasnya di atas
tempat tidur
b. Pasien mengatakan dalam melakukan
aktivitas, selalu dibantu orang lain
c. Pasien mengatakan nyeri saat kaki kiri
dan tangan kanannya digerakkan
DO :

15 September 2014
08.00 WIB
Selama dilakukan tindakan

15 September 2014
08.00 WIB
1. Kaji kemampuan pasien

Kelompok 15
15 September 2014
08.00 WIB
1. Mengidentifikasi kemampuan

keperawatan diharapkan

dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam

mobilisasi pasien
2. Meningkatkan motivasi

mobilitas pasien tidak terganggu,


dengan kriteria hasil :
1. Pasien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Pasien dan keluarga mengerti
cara dan tujuan dari
peningkatan mobilitas fisik
Kelompok 15

pemenuhan kebutuhan ADL

pasien untuk mobilisasi

secara mandiri sesuai

secara mandiri

kemampuan
3. Bantu pasien saat mobilisasi
4. Ajarkan pasien dan keluarga
cara mengubah posisi yang
benar dan berikan bantuan
jika diperlukan

3. Mencegah terjadinya cedera


4. Mencegah pasien
mengalami cedera
Kelompok 15

a. Pasien terbaring di tempat tidur


b. Pasien terlihat meringis menahan sakit
saat kaki kiri dan tangan kanannya
digerakkan
c. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
d. Hasil rontgen
Terlihat fraktur tibia plateu

Kelompok 15

E.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx Kep.
Resiko

PAGI

Kegiatan

Evaluasi
Senin, 15 September 2014

infeksi

Senin, 15 September

Jam 08.40 WIB

2014

S : Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing

Jam 08.30 WIB

O : Tanda-tanda vital

Memonitor tanda-

TD : 120/70 mmHg

tanda vital

N : 90 x/menit
Tinaa

RR : 19 x/menit
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
Tinaa

Nyeri

Senin, 15 September

Senin, 15 September 2014

akut

2014

Jam 08.45 WIB

Jam 08.40 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri di daerah kaki kiri

Injeksi obat

dan tangan kanan

ketorolac

O : Ketorolac 30 mg + aquades 2cc masuk rute


Vindaa IV
: Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg
Vindaa

Nyeri

Senin, 15 September

Senin, 15 September 2014

akut

2014

Jam 08.45 WIB

Jam 08.45 WIB

S : Pasien menyatakan bisa nafas dalam

Mengajarkan teknik

: Pasien menyatakan nyeri berkurang

non farmakologi :

O : Pasien terlihat mempraktikkan nafas dalam

nafas dalam

dengan benar
Vindaa

: Pasien nampak meringis menahan sakit


A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg
Vindaa

Kerusaka

Senin, 15 September

Senin, 15 September 2014

2014

Jam 09.10 WIB

integritas

Jam 08.50 WIB

jaringan

Merawat luka post

tindakan operasi oleh dokter pada tanggal 13

debridemen

September 2014

Pasien

mengatakan

sudah

dilakukan

Putrii O : Di bagian lutut terdapat luka laserasi


: Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka
jahitan sepanjang 60 cm
: Terlihat rembesan darah disekitar jahitan
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
sebagian teratasi
P : Lakukan perawatan luka 2 hari sekali
Putrii
Resiko

Senin, 15 September

Senin, 15 September 2014

Perdarah

2014

09.30 WIB

an

09.15 WIB

S:-

Mengambil darah

O : Darah diambil 2cc di vena cubiti tangan kiri

vena untuk

untuk pemeriksaan darah rutin

pemeriksaan

: Balutan di luka kaki kiri terlihat bersih, tidak


Tinaa

ada rembesan darah


: Hasil pemeriksaan darah rutin 14 September
2014 HGB : 10 g/dL
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital pasien
: Cek hasil hemoglobin
Tinaa

Resiko

Senin, 15 September

Senin, 15 September 2014

infeksi

2014

Jam 10.15 WIB

Jam 10.10 WIB

S:-

Injeksi cefotaxim

dan drip

metronidazole 500 mg masuk rute IV

metronidazole

A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi

Injeksi

cefotaxim

gram

dan

drip

Vindaa P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan


drip metronidazole 3x500 mg
Vindaa

Resiko

PAGI

Selasa, 16 September 2014

infeksi

Selasa, 16 September

Jam 08.40 WIB

2014

S : Pasien mengatakan kepala terasa sedikit

Jam 08.30 WIB

pusing

Memonitor tanda-

O : Tanda-tanda vital

tanda vital

TD : 120/60 mmHg
Tinaa

N : 90 x/menit
RR : 19 x/menit
: Pasien teraba panas
: Parasetamol 500 mg tablet masuk per oral
: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
: Batasi pengunjung
Tinaa

Nyeri

Selasa, 16 September

Selasa, 16 September 2014

Akut

2014

Jam 10.20 WIB

Jam 10.15 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri di daerah kaki kiri

Injeksi obat

dan tangan kanan

ketorolac

O : Ketorolac 30 mg + aquades 2cc masuk rute


Vindaa IV
: Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg
Vindaa

Resiko

Selasa, 16 September

Selasa, 16 September 2014

infeksi

2014

Jam 10.30 WIB

Jam 10.20 WIB

S:-

Injeksi cefotaxim

Injeksi

cefotaxim

gram

dan

dan drip

metronidazole 500 mg masuk rute IV

metronidazole

A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi

drip

Putrii P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan


drip metronidazole 3x500 mg
Putrii
Resiko

Selasa, 16 September

Selasa, 16 September 2014

infeksi

2014

Jam 11.20 WIB

Jam 11.00 WIB

S : Pasien mengatakan badannya terasa panas

Memonitor tanda-

O : Tanda-tanda vital

tanda vital dan

S : 39,1 C

memberikan

: Pasien teraba panas

parasetamol

: Parasetamol 500 mg tablet masuk per oral


Vindaa

: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
: Kelola pemberian parasetamol 500 mg tablet
per oral
: Batasi pengunjung
Vindaa

Resiko

Selasa, 16 September

Selasa, 16 September 2014

Infeksi

2014

Jam 11.15 WIB

Jam 11.10 WIB

S : Pasien dan keluarga menyebutkan tanda

Mengajarkan kepada

dan gejala infeksi

pasien dan keluarga

O : Pasien dan keluarga terlihat mengangguk

mengenai tanda dan

mengerti

gejala infeksi (rubor,

: Pasien dan keluarga mampu menyebutkan

kalor, dolor, tumor,

semua tanda infeksi

fungsio laesa)

A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi


Putrii

P : Monitor tanda-tanda vital pasien


Putrii

Resiko

PAGI

Rabu, 17 September 2014

Perdarah

Rabu, 17 September

07.10 WIB

an

2014

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa panas

07.00 WIB

O : Suhu pasien : 38,2 C

Menghentikan

: Tubuh pasien teraba panas

pemberian terapi

: Terapi transfusi PRC habis setengah kolf,

transfusi PRC

diganti dengan infus NaCl 0,9%

Vindaa A : Masalah resiko perdarahan sebagian teratasi


P : Monitor tanda-tanda vital
: Kelola pemberian terapi transfusi PRC
Vindaa
Resiko

PAGI

Rabu, 17 September 2014

infeksi

Rabu, 17 September

Jam 08.40 WIB

2014

S : Pasien mengatakan badannya terasa panas

Jam 08.30 WIB

O : Tanda-tanda vital

Memonitor tanda-

TD : 140/80 mmHg

tanda vital

S : 38,2 C
Vindaa

N : 90 x/menit
RR : 19 x/menit
: Pasien teraba panas
: Parasetamol 500 mg tablet masuk per oral
: Pemeriksaan darah
RBC : 3,02 103/L
HGB : 8,8 g/dL
HCT : 24,8 %
LYM% : 18 %
NEUT% : 74,8 %
NEUT# : 8,3 103/L
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital
Vindaa

Nyeri

Rabu, 17 September

Rabu, 17 September 2014

akut

2014

Jam 08.44 WIB

Jam 08.40 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri di daerah kaki kiri

Injeksi obat

dan tangan kanan

ketorolac

O : Ketorolac 30 mg + aquades 2cc masuk rute


Tinaa IV
: Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg
Tinaa

Kerusaka

Rabu, 17 September

Rabu, 17 September 2014

2014

Jam 09.00 WIB

integritas

Jam 08.45 WIB

S : Pasien mengatakan kakinya sangat sakit

jaringan

Perawatan luka post

ketika di buka verbannya dan saat di gerakkan

debridemen

O : Luka lerlihat lembab


Putrii

: Luka pasien terdapat seperti cekungan


untuk ventilasi udara dalam luka
: Di bagian lutut terdapat luka laserasi
: Di sepanjang femur dan kruris terlihat luka
jahitan sepanjang 60 cm
: Terlihat rembesan cairan bening di area luka
A : Masalah kerusakan integritas jaringan
sebagian teratasi
P : Lakukan perawatan luka 2 hari sekali
Putrii

Resiko

Rabu, 17 September

Rabu, 17 September 2014

infeksi

2014

Jam 09.15 WIB

Jam 09.00 WIB

S : Pasien mengatakan infusnya macet

Mengganti tusukan

O : Terpasang infus RL 20 tpm di tangan

infus

sebelah kiri
Putrii A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor adanya tanda-tanda infeksi di sekitar
tusukan infus
Putrii

Resiko

Rabu, 17 September

Senin, 17 September 2014

Perdarah

2014

09.30 WIB

an

09.15 WIB

S:-

Mengambil darah

O : Darah diambil 5cc di vena tangan kiri untuk

vena untuk

pemeriksaan kultur jaringan dan darah rutin

pemeriksaan

: Balutan di luka kaki kiri terlihat bersih, tidak


Tinaa

ada rembesan darah


: Hasil pemeriksaan darah rutin 16 September
2014 HGB : 8,8 g/dL
A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
P : Monitor tanda-tanda vital pasien
: Cek hasil hemoglobin
Tinaa

Resiko

Rabu, 17 September

Rabu, 17 September 2014

infeksi

2014

Jam 10.10 WIB

Jam 10.00 WIB

S:-

Injeksi cefotaxim

dan drip

metronidazole 500 mg masuk rute IV

metronidazole

A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi

Injeksi

cefotaxim

gram

dan

drip

Tinaa P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan


drip metronidazole 3x500 mg
Tinaa
Resiko

MALAM

Rabu, 17 September 2014

Infeksi

Rabu, 17 September

Jam 22.10 WIB

2014

S:-

Jam 22.00 WIB

Injeksi cefotaxim

metronidazole 500 mg masuk rute IV

dan drip

A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi

metronidazole

P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan

Injeksi

cefotaxim

gram

dan

drip

Vindaa drip metronidazole 3x500 mg


Vindaa
Nyeri

Kamis, 17 September

Jumat, 19 September 2014

Akut

2014

Jam 06.10 WIB

Jam 06.00 WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan

Melakukan

nyeri

pengkajian nyeri
Putrii

O : Pasien terlihat tenang


: VAS : 0
A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
P : Lakukan pengkajian nyeri
Putrii

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S dengan
diagnosa medis degloving femur cruris, ruptur tendon patela,
fraktur tibia plateau dan robekan muskulo gatrocnemius post
operasi debridemen dan degloving adalah
a. Masalah teratasi sebagian :
1) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (post debridement)
2) Resiko perdarahan berhubungan dengan post operasi
debridement dan degloving
3) Nyeri

akut

berhubungan

dengan

post

operasi

debridement dan degloving


4) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
kerusakan integritas jaringan (post operasi debridement
dan degloving)
5) Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan integritas struktur muskuloskeletal, ruptur


tendo

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2004. Buku ajar ilmu bedah, edisi 2.


Jakarta: EGC
2. Wasitaatmadja. SM. 2001. Anatomi Kulit . Ilmu Penyakit kulit dan kelamin,
edisi ketiga. Jakarta: FKUI
3. Grant karen .R.N ,Degloving injury , accessed on www.goggle. Com
oktober 2014.
4. Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of
degloving injury : a case report , accessed on www.medscape.com ,
oktober 2014.
5. Wong .K.L , Robert .D.N , Tuner .L.A ,et all management of circumferential
lower extremity degloving injury with the use of vaccum assisted closure ,
accessed on www.medscape.com , oktober 2014.
6. Clifford R. Wheeless, Closed Degloving Injuries: Results following
Conservative Surgery , accessed on www.deroyal.com , may,2014.
7. Revuelta. R, Sandor. G.K.B. Degloving injury of the mandibular mucosa
following an extreme sport accident : A case report . Accessed on
www.google.com oktober 2014 .
8. Anonym. 2006. Management of specific wounds . USA: Merck & Co , Inc .
white house
9. Price, A. S. dan Wilson M. L. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta: EGC
10. Smeltzer, S. C dan Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner Suddarth. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
11. Appley, A. Graham. 1995. Buku Ajaran Orthopedi dan Fraktur Sistem
Appley, alih bahasa, Edi Nugroho: edisi 7. Jakarta: Widya Medika
12. Adams, C. J. 1992. Outline of Fracture Including Joint Injuries; Tenth
edition. Churchill: Livingstone.
13. Carpenito, Lynda Juall. 2007. Rencana Asuhan dan Pendokumentasian.
Keperawatan. Alih Bahasa Monika Ester. Edisi 2. Jakarta : EGC
14. Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
15. Barbara, Engram. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah.
Jakarta: EGC

16. Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan


Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: ECG