Anda di halaman 1dari 26

DENGUE SHOCK SYNDROME

A. Definisi
Dengue Hemoragic Fever adalah penyakit demam akut yang ditandai
dengan demam yang tinggi, uji tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain
berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, hematemesis atau melena,
hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan perembesan plasma. Bila
kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah dan
cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin
dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.1,2
B. Epidemiologi
Istilah DHF pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953. Setelah
tahun 1958 penyakit ini dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemi di beberapa
negara lain diAsia Tenggara, diantaranya pada tahun 1958 di Hanoi, Malaysia
(1962-1964) dan Saigon (1965).3
Di Indonesia DHF pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968,
tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta kasus
pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DHF berturut-turut dilaporkan di
Bandung (1972), Yogyakarta (1972). Epidemi pertama diluar Jawa dilaporkan
pada tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi
Utara dan Bali (1973). Pada tahun 1974 epidemi dilaporkan di Kalimantan Selatan
dan Nusa Tenggara Barat. Angka kesakitan rata-rata DHF di Indonesia mencapai
nilai tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah
penderita 72.133 orang.3
Pada periode 1 januari 1995 - 31 Desember 1995 di bagian anak RSUP Dr.
M. Djamil Padang ditemukan 165 kasus DHF. DHF grade I sebanyak 84 kasus
(50,9%), grade II 46 kasus (21,8%), grade III 33 kasus (20%) dan grade IV
sebanyak 12 kasus (7,3%).11 Periode 1 Januari 31 Desember 1998 angka ini
meningkat menjadi 400 penderita DHF dan 130 orang diantaranya (32,5%)
menderita syok. Kelompok umur 5-9 tahun merupakan yang terbanyak mengalami
syok dengan rata-rata umur 6,74 tahun. 5

C. Etiologi
Virus Dengue merupakan penyebab DHF dan DSS. Virus ini termasuk
group B Arthropod borne virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu Den-1, Den2, Den-3 dan Den-4. Serotipe Den-3 merupakan serotipe yang dominan dan
nampak berhubungan dengan kasus berat.3,6
Infeksi sekunder dengan serotipe virus Dengue yang berbeda dari
sebelumnya merupakan faktor risiko terjadinya manifestasi DHF yang berat atau
DSS. Urutan infeksi serotipe juga merupakan suatu risiko karena lebih dari 20%
urutan infeksi virus Den-1 yang disusul Den-2 mengakibatkan renjatan,
sedangkan faktor risiko terjadinya renjatan untuk urutan virus Den-3 yang diikuti
oleh Den-2 adalah 6% dan Den-4 yang diikuti oleh Den-2 adalah 2%.7
D. Cara Penularan
Sampai saat ini hanya dikenal satu host untuk virus Dengue yaitu manusia
(meskipun di Malaysia juga terdapat pada kera), sedang penyebarannya dilakukan
oleh nyamuk dari famili Aedes. Vektor yang klasik, Aedes Aegepty betina, adalah
nyamuk yang berbiak di tempat-tempat penampungan air bersih di dalam rumah
atau di sekitar tempat tinggal manusia. Meskipun begitu penularan dapat juga
terjadi melalui nyamuk Aedes Albopictus yang hidup diluar rumah, seperti di
kaleng-kaleng kosong, di potongan-potongan bambu ataupun di pot tanaman yang
terisi air. Nyamuk Aedes hanya memiliki jarak terbang rendah, biasanya tidak
lebih dari 100 meter, karena itu penyebaran penyakit ini umumnya terbatas di
daera-daerah yang memiliki kepadatan penduduk yang tinggi.8
Penularan dapat terjadi secara langsung, yaitu melalui gigitan pada orang
yang sedang mengalami viremia, maupun secara tidak langsung setelah melaui
inkubasi dalam tubuhnya, yakni selama 8-10 hari (extrinsic incubation period).6
Pada periode ini, virus ini bereplikasi pada usus nyamuk, ovarium, jaringan
syaraf, dan lemak, yang nantinya akan keluar menuju ruang-ruang dalam tubuh
nyamuk. Virus kemudian bereplikasi pada kelenjar air liur nyamuk. 9 Pada anak
diperlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menjadi sakit
setelah virus masuk ke dalam tubuh.6 Pada periode ini, virus bereplikasi dalam
berbagai macam organ, seperti kelenjar limfe lokal dan hati. Kemudian virus

menyebar melalui pembuluh darah dan menginfeksi sel darah putih dan jaringan
limfatik lainnya.9 Pada nyamuk, sekali virus dapat masuk dan berkembang biak
dalam tubuhnya, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama
hidupnya (infektif). Sedangkan pada manusia, penularan hanya dapat terjadi pada
saat tubuh dalam keadaan viremia yaitu antara 5-7 hari.9
E. Gambaran Klinis
Seperti pada infeksi virus lain, infeksi virus Dengue juga merupakan suatu
self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari. Infeksi virus
Dengue pada manusia mengakibatkan DHF dan DSS.7
Manifestasi klinis DHF ditandai oleh 4 hal, yaitu demam tinggi,
perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan seringkali disertai
kegagalan sirkulasi.3,10 Patofisiologi yang penting dan menentukan derajat
penyakit adalah adanya perembesan plasma hemostasis yang akan bermanifestasi
sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia. Kedua jenis kelainan
laboratorium tersebut selalu ada pada perjalanan penyakit DHF.10
Setelah masa inkubasi 4-6 hari, penyakit ini akan diikuti oleh demam
mendadak tinggi disetai facial flushing dan sakit kepala. Kehilangan nafsu makan,
muntah, dan nyeri pada daerah epigastrium, sering pula disertai nyeri pada perut
di bawah lengkung iga sebelah kanan. Suhu mendadak meningkat sehingga
mencapai 40oC atau lebih.10 Pada DHF terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet
positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekie
halus yang tersebar di anggota gerak, muka, aksila seringkali ditemukan pada
masa dini demam. Epistaksis dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan
perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan biasanya timbul setelah
renjatan yang tidak dapat diatasi. Perdarahan lain, seperti perdarahan
subkonjunctiva kadang-kadang ditemukan. Pada masa konvalesen seringkali
ditemukan eritema pada telapak tangan / telapak kaki.3
Pada DSS, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan
umum tiba-tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah demam
menurun, yaitu diantara hari sakit ke 3-7. Hal ini dapat diterangkan dengan
hipotesis meningkatnya reaksi imunologis (the immunological enhancement
hypothesis). Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, kulit

teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan halus.
Anak tampak lesu, gelisah dan secara cepat masuk dalam fase syok. Nyeri di
daerah retrosternal tanpa sebab yang jelas dapat memberikan petunjuk adanya
perdarahan gastrointestinal yang hebat. Syok yang terjadi selama periode demam
biasanya mempunyai prognosis buruk. Disamping kegagalan sirkulasi, syok
ditandai oleh nadi halus, cepat, kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan nadi
menurun menjadi 20mmHg atau kurang dan tekanan sistolik menurun sampai
80mmHg atau lebih rendah .3
Pada

pemeriksaan

laboratorium

ditemukan

trombositopenia

dan

hemokonsentrasi. Jumlah trombosit <100.000/L ditemukan diantara hari sakit ke


3-7. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma.
Hasil laboratorium lain yang

sering ditemukan ialah hipoproteinemia,

hiponatremia, kadar transaminase serum dan urea nitrogen darah meningkat. Pada
beberapa kasus ditemukan asidosis metabolik. Jumlah leukosit bervariasi antara
leukopenia dan leukositosis. Kadang juga ditemukan albuminuria yang bersifat
sementara.3
F. Patofisiologi
Menurut sejarah perkembangan patogenesis DHF dalam kurun waktu
hampir seratus tahun ini, dapat dibagi dua teori patofisiologi, yaitu : pertama
adanya perubahan berupa gangguan hemostasis termasuk perubahan vaskular,
trombositopenia, dan koagulopati, dan yang kedua pada manusia yang terinfeksi
mengalami suatu proses imunologi yang berakibat kebocoran plasma yang dapat
menyebabkan hemokonsentrasi, hipotensi dan tanda syok lainnya terutama bila
kehilangan plasma semakin meningkat. 3
G. Diagnosa
Dengue Shock Syndrome ditegakkan berdasarkan temuan klinis laboratorik
dan radiologi. Perkembangan menjadi DSS terjadi pada hari ketiga sampai hari
keenam dari mulai demam, dengan kriteria diagnosis sebagai berikut: 11,12
1. 4 kriteria DHF: a. Demam akut

b. Manifestasi pendarahan : epistaksis, hematemesis, melena


dan pendarahan gusi.

c. Trombositopeni ( < 100.00 / mm3)


d. Tanda-tanda kebocoran plasma
2. Kegagalan sirkulasi berupa :
Denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi, tekanan darah 20 mmHg, kulit
lembab dan dingin, perubahan status mental, tanda-tanda syok yang jelas
terlihat.
WHO tahun 1999 menetapkan diagnosis DHF berdasarkan beberapa gejala
klinis dan laboratorium, yaitu: 6,13, 14

Klinis : 1 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, terus


menerus selama 2-7 hari.
2. Pendarahan (termasuk uji bendung) seperti : epistaksis,
pendarahan gusi, hematemesis, hematuria, melena dan
hepatomegali.
3. Tanda-tanda syok : nadi kecil atau lemah, cepat dengan
tekanan nadi <20 mmHg, hipotensi disertai gelisah

Laboratorium : a. Trombositopenia (< 100.000 / mm3)


b. Hemokonsentrasi (kadar Hematokrit lebih dari 20%
dari normal).
c. Dengue blot kit IgG dan IgM
d. Rotgen thorax didapatkan efusi pleura (foto lateral
dekubitus)
e. USG abdomen didapatkan asites
Walaupun tidak semua kriteria di atas dapat ditemukan, naum dengan

ditemukan 2 gejala klinis dan 2 temuan laboratorium maka diagnosis DSS sudah
bisa ditegakan.15

Bagan 1. Klasifikasi DHF menurut WHO16


Infeksi Dengue
Demam Tourniquet Peningkatan
Positif

Hepatomegali Trombositopenia

Grade I

Permeabilitas
Vaskular
* Hematokrit > N

Perdarahan

Kebocoran

* Hipoproteinemia

Yang lain

Plasma

* Efusi

Hipovolemia

Grade II

Koagulopati
Grade III

Syok

DIC
Grade IV
Perdarahan
Meninggal

H. Penatalaksanaan
DSS merupakan keadaan darurat dimana diperlukan tindakan yang cepat
dan pengawasan ketat terhadap kondisi pasien. Pada syok terjadi kehilangan
plasma yang cepat dan masif akibat terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler
sehingga perlu diberikan cairan pengganti yang adekuat.14
Penggantian volume plasma segera
Pemberian cairan pengganti dilakukan segera pada awal terjadinya syok.
Keterlambatan maupun kegagalan terapi cairan dapat memperberat syok dan
terjadinya

asidosis

sedangkan

pemberian

cairan

yang

overload

dapat

menimbulkan efusi pleura, kompensasi respiratorik dan gagal jantung kongestif.

Kedua hal ini dapat menyebabkan disfungsi organ multisistem yang berakhir
dengan kematian.14,17
Cairan yang diberikan sebagai pengganti kehilangan plasma dalam
mengatasi syok sesuai rekomendasi WHO adalah :
1.

Ringer Laktat atau Ringer Asetat

2.

Dextrosa 5 % (1:2 atau 1:1 dengan cairan fisiologis)

3.

Larutan koloid berupa plasma darah, Dextran 40% atau Albumin 5 %


Penatalaksanaan DHF / DSS dengan menggunakan terapi cairan menurut

WHO adalah sebagai berikut :


Bagan 2. Terapi cairan pasien dengan DSS 16

TANDA VITAL YANG TIDAK STABIL


Produksi urin
Tanda-tanda syok

Penggantian volume cairan secara cepat


Ringer Laktat, Ringer Asetat, Dextrose 5% dalam cairan fisiologis
(10 20 ml/kgbb IV). Dapat diulang bila perlu

PERBAIKAN

TIDAK ADA PERBAIKAN

Terapi Intravena

Oksigen
Koreksi asidosis

Hematokrit

Hematokrit

Tranfusi Darah
10 ml/kgBB

Infus Koloid
10 20 ml/kgBB IV
Plasma/Haemacel/5% Albumin/Dextran 40
10-20 ml/kgBB IV

Catatan : Pada kasus asidosis, hiperosmolar atau RL sebaiknya tidak digunakan.

Penatalaksanaan DSS dengan terapi cairan yang dipakai di rumah sakit :


Bagan 3. Terapi cairan pasien DHF derajat III dan IV3
DHF derajat III dan IV
1.
2.
isotonis)

Oksigenasi (berikan O2 2-4 L/menit)


Penggantian volume plasma segera (cairan kritaloid
Ringer laktat / NaCl 0,9%
20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?


Pantau tanda vital setiao 10 menit
Catat balance cairan selama pemberian cairan IV
SYOK TERATASI

SYOK TIDAK

- KesadaranTERATASI
menurun
- Nadi lembut / tidak teraba
- Tekanan nadi < 20mmHg
- Distres pernafasan / sianosis
- Kulit dingin dan lembab
- Ekstremitas dingin

Kesadaran membaik
Nadi teraba kuat
Tekanan nadi > 20mmHg
Tidak sesak nafas / sianosis
Ekstremitas hangat
Diuresis cukup 1ml.kgBB/jam

Periksa kadar gula darah


Cairan dan tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam

* Lanjutkan cairan 20ml/kgBB/jam


* Tambahkan koloid / plasma
dekstran / FFP
10-20 (max 30) ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat
Tanda vital
Tanda perdarahan
Diuresis
Hb, Ht, trombosit

Syok teratasi

Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jam / Ht < 40


Tetesan 5 ml/kgBB/jam

SYOK BELUM TERATASI

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Ht turun

Infus stop tidak melebihi 48 jam

Transfusi darah segar

Setelah syok teratasi

10 ml/kgBB

Ht tetap tinggi /
Koloid
20 ml/kgBB

Diulang sesuai kebutuhan


Koreksi elektrolit dan kelainan metabolik
Pada kasus yang berat, hiponatremia dan asidosis metabolik sering
dijumpai. Oleh karena itu kadar elektrolit dan analisa gas dalam darah sebaiknya
ditentukan secara teratur terutama pada kasus dengan renjatan berulang.17,18
Pemantauan kadar elektrolit dan analisa gas darah ini berguna dalam
koreksi elektrolit dan mengetahui derjat asidosis. Bila asidosis tidak dikoreksi,
maka akan terjadi DIC dan menimbulkan komplikasi lebih lanjut.16
Terapi Oksigen
Terapi oksigen 2 liter permenit harus selalu diberikan pada semua pasien
syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus
diingat pula pada anak seringkali menjadi semakin gelisah bila dipasang masker
oksigen. 1,16
Transfusi Darah
Darah yang sesuai dan telah di cross-match harus dipersiapkan sebagai
tindakan pencegahan bagi semua pasien syok, tapi transfusi darah hanya
diindikasikan pada kasus dengan manifestasi perdarahan yang nyata. Perdarahan
internal mungkin sulit diketahui pada keadaan hemokonsentrasi. Penurunan
hematokrit, misal dari 50% ke 40% tanpa klinis yang nyata walaupun telah
mendapat terapi cairan adekuat, merupakan tanda nyata adanya perdarahan
internal.16
Transfusi dengan whole blood merupakan tindakan yang lebih baik, dan
jumlah yang diberikan melebihi konsentrasi sel darah merah normal. Fresh frozen
plasma diindikasikan pada kasus dimana koagulopati menyebabkan perdarahan
masif. DIC biasanya terjadi pada syok yang berat dan sangat berperan pada
terjadinya perdarahan masif atau syok yang letal menyebabkan kematian.
Pemeriksaan hematologi perlu dilakukan (protrombin time, partial tromboplastin
time dan trombin time) pada semua pasien dengan syok untuk mengetahui onset
dan berat ringannya DIC.16
Pasien dengan kegagalan hepar akut harus diberikan cairan IV untuk
mencegah perpindahan cairan yang dapat menyebabkaan edem otak dan
ensefalopati. Koloid diberikan secepatnya untuk mengoreksi kehilangan plasma.

Terapi cairan dan elektrolit dapat mencegah koma hepatikum yang ringan. Pada
kasus dengan penurunan kesadaran yang progresif, dapat tertolong dengan
pemberian transfusi darah.16
Monitoring
Pengawasan tanda vital dan pemeriksaan hematokrit sangatlah penting
dalam mengevaluasi pengobatan. Bila pasien mengalami tanda-tanda syok, pasien
harus terus dipantau hingga kemungkinan terjadinya bahaya kematian pada pasien
tidak ditemukan lagi. Hal-hal yang perlu diawasi secara rutin antara lain :
1.

Pasien dirawat di ruangan dengan pengawasan intensif.

2.

Pemerikasaan tekanan darah, nadi dan nafas setiap 30 menit.

3.

Kadar hematokrit atau hemoglobin tiap 2 jam pada 6 jam pertama,


kemudian dianjutkan dengan pemeriksaan setiap 4 jam.

4.

Keseimbangan cairan harus terus dijaga. Perlu dilakukan evaluasi terhadap


jenis cairan, frekwensi dan jumlah cairan yang diberikan apakah cukup
adekuat untuk mengatasi syok. Frekwensi dan jumlah urin harus
diperhatikan dalam menilai keseimbangan cairan ini dan bila perlu
dilakukan pemasangan kateter.

5.

Pemeriksaan analisa gas darah bila keadaan pasien terlihat memburuk.16

Kriteria Pemulangan Pasien DHF / DSS :


Beberapa criteria pemulangan pasien DHF/DSS yaitu : 16
1. Bebas demam > 24 jam tanpa menggunakan antipiretik.
2. Pemulihan nafsu makan.
3. Gambaran klinis terdapat perbaikan nyata
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari pemulihan syok
6. Hitung trombosit >50.000/mm3 dan terdapat peningkatan
7. Tidak ada gagal nafas
I. Prognosis
Pemantauan terhadap kejadian syok pada DHF selama perawatan
merupakan hal paling penting pada tatalaksana DHF. Prognosis penderita
tergantung dari beberapa faktor :7,10

10

1.

Sangat erat kaitannya dengan lama dan beratnya renjatan, waktu, metode,
adekuat tidaknya penanganan
Waktu yang diperlukan untuk mengatasi syok menggambarkan prognosis.
Makin lama waktu yang diperlukan untuk mengatasi syok maka semakin
buruk prognosis yang didapatkan.

2.

Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama
pemberian infus dimulai. Bila syok dapat diatasi dengan pemberian cairan
secara cepat dalam waktu jam maka prognosis yang didapatkan lebih baik.

3.

Renjatan yang terjadi selama panas masih berlangsung akan memperburuk


prognosis.

4.

Tanda-tanda serebral yang akan memperburuk prognosis.

11

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama anak

: Z

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 3 tahun 11 bulan

Suku bangsa

: Minangkabau

Alamat

: By Pass, Kampung Lalang no.48 Padang

Alloanamnesis (diberikan oleh ibu kandung)


Seorang pasien perempuan umur 3 tahun 11 bulan dirawat di bangsal
anak RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 16 Agustus 2004 dengan :
Keluhan Utama :
Jari tangan dan kaki teraba dingin sejak 10 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 3 hari yang lalu, tiba-tiba, tinggi, terus menerus, tidak
menggigil, dan tidak disertai kejang

Timbul bintik-bintik merah pada lengan kanan bawah sejak 1 hari yang
lalu.

Hidung berdarah dengan jumlah + 1 sendok teh, cepat membeku, sejak


8 jam yang lau.

Buang air kecil terakhir 6 jam yang lalu, jumlah sedikit, warna kuning
pekat.

Mual sejak 2 jam yang lalu, muntah tidak ada

Riwayat perdarahan di hidung tidak pernah ada.

Nyeri pada ulu hati tidak ada.

Batuk pilek tidak ada. Sesak napas tidak ada.

Anak kurang mau makan dan minum sejak sakit, makan hanya mau 2x
sehari, jumlah - piring setiap makan. Minum sedikit, < 4 gelas
sehari.

12

Buang air besar biasa.

.Riwayat Penyakit dahulu

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu tidak pernah menderita penyakit berat selama hamil, kontrol teratur
ke bidan dan mendapat suntikan TT 2 x. Lama hamil cukup bulan

Riwayat Kelahiran

Lahir dengan tindakan Sectio Secaria atas indikasi tumor rahim,


ditolong oleh dokter spesialis di rumah sakit, langsung menangis kuat,
riwayat biru dan kuning sejak lahir tidak ada. Berat badan lahir 3500
gr dan panjang badan tidak ingat.

Riwayat Minuman dan Makanan


Bayi
ASI

: sejak lahir sampai umur 8 bulan

PASI

: 6 bulan sampai sekarang

Buah biskuit

: umur 3 - 8 bulan, 2-3 kali/hari, -1 porsi

Bubur susu

: umur 3 - 6 bulan, 2-3 kali/hari, -1 porsi

Nasi tim

: umur 6 - 12 bulan, 2-3 kali/hari, -1 porsi

Anak
Makanan utama

: nasi 3x sehari

Daging

: 1 x seminggu

Ikan

: 3 x seminggu

Telur

: 3 x seminggu

Sayur mayur

: 7 x seminggu

Kesan : Makanan dan minuman kuantitas dan kualitas cukup


Riwayat Imunisasi

BCG

: 1 bulan, scar (+)

DPT

: 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan

Polio

: 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

13

Hepatitis B : 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap


Riwayat Perkembangan Fisik dan Mental
Pasien bisa ketawa umur 2 bulan, miring 3 bulan, tengkurap umur 4
bulan, duduk umur 7 bulan, merangkak umur 8 bulan, berdiri umur 10 bulan, gigi
pertama tumbuh umur 8 bulan, berbicara satu suku kata umur 12 bulan.
Anak tidak ada isap jempol, tidak gigit kuku, tidak hiperaktif, tidak
ketakutan, tidak apatis, tidak membangkang.
Kesan : perkembangan fisik dan mental normal.
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama
Ayah umur 35 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan swasta, penghasilan
Rp.300.000/bulan.
Ibu umur 35 tahun, pendidikan SMA dan tidak bekerja.
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
Rumah tempat tinggal

: rumah permanen (sederhana)

Sumber Air minum

: sumur gali

Buang air besar

: WC di dalam rumah

Pekarangan

: cukup luas

Buang sampah

: dibakar

Kesan : Sanitasi lingkungan cukup baik.


PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign :
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: sadar, gelisah

Tekanan Darah

: tidak terukur

Frekuensi nadi

: halus dan cepat

Frekuensi nafas

: 32 x /menit

Suhu

: 36,5 C

14

Berat badan

: 25 kg

Tinggi badan

: 100 cm

Status Gizi :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Kesan : Gizi
Pemeriksaan Sistemik

Kulit

: teraba dingin, terdapat ptekie pada lengan kanan bawah,

sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)

Kepala

: Bentuk simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva : tidak anemis,


Sklera

: tidak ikterik

Pupil isokor, Reflek cahaya +/+ normal, d : 2 mm

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut :

Bibir

: basah, mukosa basah.

Lidah

: tidak ada kelainan

Tonsil

: T1-T1, tidak hiperemis

Leher :
Kaku kuduk

: (-)

JVP

: 5 2 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak teraba

Thorak :

Paru :
Inspeksi

: normochest, simetris, retraksi epigastrium(-)

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor kiri = kanan

Auskultasi

: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

15

Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi

: irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen
Inspeksi

: perut tidak membuncit, distensi tidak ada

Palpasi

: supel, hepar teraba - kenyal, permukaan rata, pinggir


tajam, tidak ada nyeri tekan,dan lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

: tidak ada kelainan

Alat kelamin

: tidak ada kelainan

Extremitas

: Akral teraba dingin dan lembap


Refilling kapiler baik
Reflek Fisiologik +/+ N, Reflek Patologik -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah

: Hb

: 14,8 gr %

Leukosit

: 9800/mm3

DC

: 0/1/0/52/40/7

Ht

: 48 vol %

Trombosit

: 119.000/mm3

Kesan : Trombositopeni dan Hemokonsentrasi.


Urine

: Tidak ada

Feses

: warna
Konsistensi

: kuning kecoklatan
: lunak

Darah (-) lendir (-) darah (-) sisa makanan (-)


Eritrosit, leukosit, amuba, telur cacing, parasit lain (-)
DIAGNOSA KERJA

Dengue Shock Syndrome

Gizi

16

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 cc/kgBB/ jam, 150 tetes/menit/makro

Minum banyak 1,5 liter/hari

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

Pemeriksaan Hb dan Ht setiap 4 jam

Pemeriksaan Trombosit setiap 24 jam

Kontrol Vital Sign

Dengue Blot

Cross Match

Balance Cairan

FOLLOW UP
Tanggal 16 Agustus 2004
Jam 18.30 WIB
S/ : Anak sedar, gelisah, perdarahan baru tidak ada, buang air kecil tidak ada.
O/ :

KU
Sakit berat

Kes

TD

Nadi

Sadar 100/90 mmHg

120x/mnt

Nafas

32x/mnt

36,5C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

K/ : Syok belum teratasi


Terapi : 1. IVFD RL 10 cc/KgBB/jam, 36 tetes/menit/makro
2. IVFD Dextran 40% 10 cc/KgBB/jam, 36 tetes/menit/makro
Jam 19.30 WIB
S/ : Anak sedar, perdarahan baru tidak ada, buang air kecil tidak ada, minum
kurang mau
O/ :

KU

Kes

TD

Nadi

17

Nafas

Sakit berat

Sadar 100/90 mmHg

115x/mnt

30x/mnt

36,8C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

Laboratorium : - Hb : 10,9 gr%


- Ht : 35 vol%
K/ : Syok teratasi
Terapi : 1. IVFD RL 10 cc/KgBB/jam, 36 tetes/menit/makro
2. Minum banyak 1,5 liter/hari
3. Makanan lunak 1500 Kkal
Tanggal 17 Agustus 2004
Jam 01.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, minum sedikit.
O/ :

KU
Sakit sedang

Kes

TD

Nadi

Sadar 110/90 mmHg

115x/mnt

Nafas

30x/mnt

36,7C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

K/ : Ada perbaikan
Terapi : IVFD RL 7 cc/KgBB/jam, 40 tetes/menit/makro
Jam 06.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, minum sedikit.
O/ :

KU
Sakit sedang

Kes

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

105x/mnt

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

18

Nafas

31x/mnt

36,8C

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

Balance Cairan : Input : - IVFD 2000 cc

Output : - Urin 200 cc

- Minum 800 cc

- IWL 230 cc

2800 cc

430 cc

Laboratorium : - Hb : 13,5 gr%


- Ht : 40 vol%
K/ : Ada perbaikan
Terapi : dilanjutkan
Jam 08.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, minum mau, demam tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

Nafas

84x/mnt

32x/mnt

T
36,8C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan
Jam 10.00 WIB
- Trombosit : 70.000 /mm3

Laboratorium : - Hb : 15,6 gr %
- Ht : 46 vol%
Jam 14.00 WIB
Laboratorium : - Hb : 13,2 gr %
- Ht : 43 vol%
Jam 18.00 WIB
Laboratorium : - Hb : 11,8 gr %
- Ht : 38 vol%

19

Tanggal 18 Agustus 2004


Jam 06.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, demam
tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 100/70 mmHg

Nafas

96x/mnt

28x/mnt

T
36,4C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

Balance Cairan : Input : - IVFD 1400 cc

Output : - Urin 2000 cc

- Minum 2300 cc

- IWL 300 cc

3700 cc

2300 cc

K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan
Jam 10.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, makan
mau, demam tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

110x/mnt

Nafas

32x/mnt

37C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (+), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik


- trombosit : 95.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 11,0 gr%


- Ht : 35 vol %
K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan

20

Jam 14.00 WIB


S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, makan
mau, demam tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

100x/mnt

Nafas

26x/mnt

37C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik


- trombosit : 79.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 9,6 gr%


- Ht : 31 vol %
K/ : Stabil

Terapi : - IVFD RL 5 cc/KgBB/jam 18 tetes/menit (makro)


- terapi lain dilanjutkan
Jam 18.00 WIB
- trombosit : 96.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 10,2 gr%


- Ht : 37 vol %
Jam 22.00 WIB

- trombosit : 80.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 10,9 gr%


- Ht : 38 vol %
Tanggal 19 Agustus 2004
Jam 02.00 WIB

- trombosit : 50.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 10,4 gr%


- Ht : 32 vol %
Jam 06.00 WIB

S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, demam
tidak ada.
O/ :

KU
Sakit sedang
Kulit

Kes

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

110x/mnt

: Perdarahan baru tidak ada

21

Nafas

32x/mnt

37C

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik


- trombosit : 95.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 11,0 gr%


- Ht : 35 vol %
K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan
Jam 10.00 WIB

S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, makan
mau, demam tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 100/80 mmHg

100x/mnt

Nafas

30x/mnt

36,8C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik


- trombosit : 61.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 15,2 gr%


- Ht : 40 vol %
K/ : Stabil
Terapi : - IVFD RL 3 cc/KgBB/jam, 12 tetes/menit
- Banyak minum 2 l/hari
Anjuran : Pemeriksaan Hb dan Ht serial 1 x 8 jam
Jam 14.00 WIB

S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, makan
mau, demam tidak ada.
O/ :

KU
Sakit sedang
Kulit

Kes

TD

Nadi

Sadar 100/60 mmHg

110x/mnt

: Perdarahan baru tidak ada

22

Nafas

24x/mnt

36,4C

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik

K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan

Jam 16.00 WIB


Laboratorium : - Hb : 10,8 gr%
- Ht : 33 vol %
Jam 24.00 WIB
Laboratorium : - Hb : 10,2 gr%
- Ht : 36 vol %
Tanggal 20 Agustus 2004
Jam 08.00 WIB
S/ : Perdarahan baru tidak ada, muntah tidak ada, minum mau dan cukup, makan
mau, demam tidak ada.
O/ :

KU

Kes

Sakit sedang

TD

Nadi

Sadar 110/70 mmHg

104x/mnt

Nafas

20x/mnt

36,8C

Kulit

: Perdarahan baru tidak ada

Paru

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Perut

: distensi (-), Supel hepar teraba - kenyal, permukaan


rata, pinggir tajam, nyeri tekan (-), dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler baik


- Trombosit : 65.000 / mm3

Laboratorium : - Hb : 12,2 gr%


- Ht : 37 vol %
K/ : Stabil
Terapi : dilanjutkan

23

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang anak perempuan, umur 3 tahun 11 bulan dengan


diagnosis Dengue Shock Syndrome. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa
berupa adanya demam sejak 3 hari sebelum masuk RS yang berlangsung tiba-tiba,
tinggi, terus menerus, kemudian timbul bintik-bintik merah pada lengan kanan
bawah sejak 1 hari sebelum masuk RS, dan adanya perdarahan hidung sejak 8 jam
sebelum masuk RS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah tidak
terukur, nadi halus dan cepat, suhu 36,50 C dan pada kulit ditemukan ptechie pada
lengan kanan bawah, adanya hepatomegali dimana supel hepar teraba -
kenyal, permukaan rata, pinggir tajam, nyeri tekan tidak ada. Dari pemeriksaan
laboratorium ditemukan adanya trombositopeni (trombosit : 119.000/mm 3) dan
hemokonsentrasi (Ht : 48 vol%).
Penatalaksanaan pasien adalah dengan mengatasi keadaan syok dengan
memberikan infus IVFD RL 20 cc/kgBB/ jam ( 150 tetes/menit ( makro ) ),
pemberian makanan lunak 1500 Kkal dan saran untuk minum banyak sedikitnya
1,5 liter/hari untuk mencegah kekurangan cairan. Pemberian IVFD atas indikasi
anak susah untuk makan dan minum ( intake sulit ).

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Tumbelaka AR. Tatalaksana Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue.
Dalam: Updates in Pediatric Emergencies. Jakarta, 2002. h. 95-111.
2. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Ilmu Penyakit Anak,
Diagnosa dan Penatalaksanaan. Edisi pertama. Jakarta, Salemba Medika.
2002. h. 45-67.
3. Poerwo SSS. Infeksi Virus Dengue. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.
Infeksi dan Penyakit Tropis, Edisi pertama. Jakarta, Ikatan Dokter Anak
Indonesia. h. 176-209.
4. Putri RE. Demam Berdarah Dengue di Bagian Anak RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada Tahun 1995. Padang, Universitas Andalas. 1999.
5. Rahmah Lailatul. Syok Pada Penderita Demam Berdarah Dengue yang
Dirawat di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode 1
Januari 1998 31 Desember 1998. Padang, Universitas Andalas. 1999.
6. Novriani, Harly. Respon Imun dan Derajat Kesakitan Demam Berdarah
Dengue dan Dengue Shock Syndrome. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. No
134. Jakarta, 2002. h. 46-49.
7. Rampengan TH. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Penyakit Infeksi Tropik
Pada Anak. Jakarta. EGC, 1993. h. 136-158.
8. David DM. Demam Berdarah. Dalam: Elliot RJ. Editor ahli. Prioritas Pediatri
Di Negara Sedang Berkembang. Yogyakarta, Yayasan Essentia Medica. 1997.
h. 353.
9. Dorji H, Chang H, Luen WT. Dengue Fever versus Bioterorism. Ann Disaster
Med. Vol 1. Suppl 1. 2002. p. 44-51.

25

10. Hadinegoro SR. Telaah Endototoksemia Pada Perjalanan Penyakit Demam


Berdarah Dengue: Perhatian Khusus Pada Syok, Produksi TNF-. Interleukin6, dan Sebagai Faktor Prediktor Demam Berdarah Dengue. Disertasi. Jakarta.
Program Pascasarjana Universitas Indonesia, 1996.
11. Sanford, Jay P. Asdie, Ahmad H, ed. Infeksi Arbovirus dalam Harrison
Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 2. Edisi 13. Jakarta, EGC. 1999.
h. 943-959.
12. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Dengue. Dalam Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta,
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2000. 607-621.
13. Hadinegoro SR. Purwanto, SH, Chatab F. Dengue Shock Syndrome: Clinical
Manifestation, Management and Outcome A Hospital-Based Study in Jakarta,
Indonesia. Diakses dari: http://medscape.com/Dengue.htm. 15 Maret 2004.
14. Academy of Medicine of Malaysia. Consensus Statement on the Management
of Dengue Infection in Pediatric population. Diakses dari:
http://medscape.com/Consensus_Management_Dengue.htm. 18 Maret 2004.
15. Saroso
S.
Waspadai
Demam
Berdarah.
Diakses
dari:
http://www.kompas.com/kompas-cetak/0304/03/utama/235837/htm. 1 Januari
2000.
16. WHO. Dengue Hemorragic fever: Diagnosis, Treatment and Control. Geneva,
World Health Organization. 1997.
17. Amin P, Sweety B, Ajay S. Dengue, Dengue Hemorrhagic Fever Dengue
Shock Syndrome. Diakses dari: http://www.bhj.org/journal/2001-4303- July
2001/ review 380. Juli 2001.
18. Halsted SB. Dengue Fever/Dengue Hemorragic Fever. Dalam: Bekrman RE,
Kliegman RM, Jakson HB. Nelson Textbook of Pediatric. 16 th Edition.
Philadelphia, Pensylvania. WB Sanders. 2000. h. 1005 1007.

26