Anda di halaman 1dari 36

BAB II

SINDROM NEFROTIK

2.1. Definisi
Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering
dijumpai pada anak. Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang
ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 gram/1,73 m2 luas permukaan tubuh
per hari), hipoalbuminemia (albumin kurang dari 3 gram/dl), edema anasarka,
hiperlipidemia. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula
hipertensi, hematuria, bahkan kadang-kadang azotemia Sindroma nefrotik
merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis. Pada proses awal
sindrom nefrotik atau sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
perlu semua gejala tersebut ditemukan. 1,2,3,7

2.2. Etiologi dan Klasifikasi


Etiologi sindrom nefrotik secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Sindrom nefrotik primer
Faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer
oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan
pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini
paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik
primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah
1 tahun.7
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study
1

of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar


ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila
diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan
imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi
histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan
terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of
Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht
(1971).8
Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik
primer
1. Kelainan minimal (KM)
2. Glomerulosklerosis (GS)

Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

3. Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)


4. Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
5. Glomerulonefritis kresentik (GNK)
6. Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

GNMP tipe II dengan deposit intramembran

GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial

7. Glomerulopati membranosa (GM)


8. Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sementara itu, berdasarkan histopatologis, Churk dkk membagi


sindrom nefrotik primer menjadi empat, yaitu:
a. Kelainan minimal
Pada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel epitel
berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG
pada dinding kapiler glomerulus.

Gambar 1. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis


kelainan minimal.

b. Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang
tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik.

Gambar 2. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis


glomerulopati membranosa.

c. Glomerulonefritis proliferatif

Glomerulonefritis proliferatif esudatif difus. Terdapat proliferasi


sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. Pembengkanan
sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.

Dengan penebalan batang lobular.


Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan
batang lobular.

Dengan bulan sabit ( crescent)


Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel
sampai kapsular dan viseral. Prognosis buruk.

Glomerulonefritis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai
membran basalis di mesangium. Titer globulin beta-IC atau beta-IA
rendah. Prognosis buruk.

Lain-lain perubahan proliferasi yang tidak khas.


4

d. Glomerulosklerosis fokal segmental


Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus. Sering disertai
atrofi tubulus. Prognosis jenis ini adalah buruk.

Gambar 3. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis


glomerulosklerosis fokal segmental.

Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak


berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya menemukan hanya
44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik
primer yang dibiopsi, sedangkan Noer di Surabaya mendapatkan 39.7%
tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan sindrom nefrotik primer
yang dibiopsi.9,10
2.

Sindrom nefrotik sekunder


Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat
dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat.
Penyebab yang sering dijumpai adalah infeksi, keganasan, penyakit
jaringan penyambung (connective tissue diseases), obat atau toksin, dan
akibat penyakit sistemik.11

Tabel 2. Penyebab Sindrom Nefrotik Sekunder


Infeksi
-

HIV, hepatitis virus B dan C

Sifilis, malaria, skistosoma

Tuberculosis, lepra

Keganasan
-

Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin,


multiple mieloma, dan karsinoma ginjal.

Penyakit jaringan penghubung


-

SLE, artritis reumatoid, MCTD (mixed connective tissue


diseases)

Efek obat dan toksin


-

Obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin,


probenesid, air raksa, captopril, dan heroin

Lain-lain
-

Diabetes mellitus, amiloidosis, preeklamsia, rejeksi alograf


kronik, refluk vesikoureter, atau sengatan lebah

Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada


glomerulonefritis pasca infeksi streptokokus atau virus hepatitis B,
akibat obat misalnya obat antiinflamasi nonsteroid atau preparat emas
organik, dan akibat penyakit sistemik misalnya SLE dan diabetes
melitus.11

2.3. Patogenesis
1. Permeabilitas Glomerulus
6

Pada orang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma melewati barier
filtrasi glomerulus. Hingga saat ini, masih ada perdebatan mengenai
saringan yang dilewati albumin pada barier filtrasi glomerulus.
Perdebatan tersebut mengenai albumin yang terus-menerus berada di
dalam urin yang ekuivalen dengan uptake albumin di glomerulus.
Hasilnya, jumlah albumin di urin kurang lebih 80 mg atau kurang setiap
hari. Perdebatan ini didasarkan pada studi yang dilakukan pada binatang
percobaan. Namun, studi yang dilakukan pada manusia dengan defek
transport tubular mengesankan bahwa jumlah konsentrasi albumin di
urin adalah 3,5 mg/l. Dengan jumlah sebesar ini, dan glomerular
filtration rate (GFR) per hari 150 liter, diperkirakan tidak lebih dari 525
mg albumin yang ada di urin per hari. Jumlah di atas merupakan batas
nilai albumin yang mengarah ke glomerular diseases.12
Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang menduduki
membran basement glomerulus dan ditutupi oleh epitel glomerulus atau
podosit. Podosit merupakan selubung kapiler dengan perpanjangan
seluler yang disebut foot processes. Diantara foot processes merupakan
celah filtrasi. Barier filtrasi glomerulus terdiri atas 3 struktur, yaitu
endotelium fenestrasi, podosit, dan epitel glomerulus. Gambar 1
merupakan gambaran skematik dari barier filtrasi glomerulus.12

Gambar 4. Gambaran skematik barier filtrasi glomerulus. Podo =


podosit; GBM = glomerular basement membrane; Endo = fenestrated
endothelial cells; ESL = endothelial cell surface layer (sering disebut
juga glycocalyx). Urin primer dibentuk melalui filtrasi cairan plasma
melewati barier filtrasi glomerulus (tanda panah). Glomerular filtration
rate (GFR) pada manusia adalah 125 ml/menit. Plasma flow rate Qp =
700 ml/menit, dengan fraksi filtrasi mencapai 20%. Konsentrasi
albumin serum = 40 g/l, sedangkan perkiraan konsentrasi albumin
dalam urin primer adalah 4 mg/l, atau 0,1% dari konsentrasi di
plasma.12

2. Proteinuria
Proteinuria merupakan kelainan dasar SN. Proteinuria sebagian besar
berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya
sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular).
Perubahan

integritas

membran

basalisglomerulus

menyebabkan

peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan


protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin. Derajat
proteinuria tidak berhubungan dengan langsung dengan keparahan

kerusakan glomerulus. Lewatnya protein plasma yang berukuran lebih


dari 70 kD melalui membrana basalais glomrulus normalnya dibatasi
oleh charge selective barrier dan size selective barrier. Charge
selective barrier merupakan suatu polyanionic glycosaminoglycan.
Pada nefropati lesi minimal, proteinuria disebabakan terutama oleh
hilangnya

charge

selective

barrier, sedangkan

pada

nefropati

membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya charge selective


barrier.1,8
3. Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan
peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati
biasanya meningkat. Namun, masih tidak memadai untuk menggantikan
kehilangan albumin dalam urin.1,8
4. Hiperlipidemia
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density
lipoprotein, trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein
(HDL) dapat meningkat, normal, atau menurun. Hal ini disebabkan
peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer
(penurunan

pengeluaran

lipoprotein,

VLDL,

kilomikron,

dan

intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis


lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan
penurunan tekanan onkotik.8

5. Edema
Menurut teori underfill, edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh
penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi
natrium. Hipovolemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron,
hormon antidiuretik dan katekolamin serta penurunan atrial natriuretic
9

peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume,


meningkat laju filtrasi glomerulus dan eksresi fraksional NaCl dan air
yang menyebabkan edema berkurang.1,8
Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Bukti adanya ekspansi
volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta
peningkatan ANP.

Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan

kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema


merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun
secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama
fase diuresis1,8

6. Lipiduria
Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin.
Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana
basalis glomerulus yang permeabel.6
7. Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S,
C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya
faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi
trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor
zimogen (faktor IX, XI).6

8. Kerentanan terhadap infeksi


Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat
ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan
peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti
Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga

10

terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi


bronkopneumoni dan peritonitis.6

2.4. Manifestasi Klinis


Gejala utama yang ditemukan adalah:7, 13
1. Proteinuria masif. Proteinuria > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam
atau > 3,5 g/hari pada dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari pada anak-anak.
Biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya
mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe
yang lain.
2. Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua
pada sindrom nefrotik. Disebut hipoalbuminemia apabila kadar albumin
serum < 2,5 g/dl.
3. Edema anasarka. Edema terutama jelas pada kaki, namun dapat
ditemukan edema muka, asites, dan efusi pleura.
4. Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia. Kadar
kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL
menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi
sempurna dari proteinuria.
5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena
dan arteri.
Manifestasi klinik utama sindrom nefrotik adalah sembab, yang tampak
pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara
lambat sehingga keluarga mengira anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab
sering bersifat intermiten. Biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang
mempunyai resistensi jaringan yang rendah seperti daerah periorbita, skrotum atau
labia. Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka/generalisata).7
Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai
sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur dan kemudian menjadi sembab

11

pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak,


meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan sembab
hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing.7
Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit
sindrom nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang
disebabkan sembab mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang
meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang
kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh
karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. Nafsu makan menurun
karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat
terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat
menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani.7
Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak,
maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat.
Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.7
Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada
penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap
anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah
merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga
dialami oleh anak sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu
sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi
terganggu.7
Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe
kelainan minimal (SNKM). Bila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah
yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita,
skrotum, labia. Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum
dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami
restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa takipnea. Akibat sembab kulit,
anak tampak lebih pucat.7
Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian
International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30%

12

pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari ke-90 persentil
umur.7
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal
penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin
serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan
SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom
nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi
pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan
secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran
asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai
pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.7

2.5.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah sembab di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang
berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna
kemerahan.ped.com
2. Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua
kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia.
Kadang-kadang ditemukan hipertensi.ped.com
3. Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai
hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5
g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio

13

albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal


kecuali ada penurunan fungsi ginjal.ped.com

2.6. Diagnosis Banding


Diagnosis banding pada sindrom nefrotik adalah sebagai berikut:7
1. Sembab nonrenal: gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, dan edema
hepatal.
2. Glomerulonefritis akut.
3. Lupus sistemik eritematosus.

2.7. Penatalaksanaan
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah
tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi
pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam
waktu 10-14 hari. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada
anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada
tabel 3.7
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan
untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari
dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan
dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m 2/hari secara selang sehari dengan dosis
tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.7

Tabel 3. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada sindrom


nefrotik.
14

Remisi

Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4


mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut.

Kambuh

Proteinuria + 2 atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3


hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi.

Kambuh tidak sering

Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam
periode 12 bulan.

Kambuh sering

Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons


awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan.

Responsif-steroid

Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.

Dependen-steroid

Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering


terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi
steroid dihentikan.

Resisten-steroid

Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi


prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu.

Responder lambat

Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60


mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.

Nonresponder awal

Resisten-steroid sejak terapi awal.

Nonresponder lambat Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya


responsif-steroid.
Penatalaksanaan sindrom nefrotik dapat dikelompkkan menjadi:7
1. Sindrom nefrotik serangan pertama
a.

Perbaiki keadaan umum penderita :


-

Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak.


Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama
pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.

Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi


plasma atau albumin konsentrat.

Berantas infeksi.

Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.

15

Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema
anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau
mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat
antihipertensi.

b. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari


setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan
apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam
waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan,
tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan
keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.
2.

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)


a. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis
relapse ditegakkan.
b. Perbaiki keadaan umum penderita.
-

Sindrom nefrotik kambuh tidak sering


Sindrom nefrotik kambuh tidak sering adalah sindrom nefrotik
yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam
masa 12 bulan.

Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.

Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.

Sindrom nefrotik kambuh sering


Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang
kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12
bulan.
16

Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.

Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan
menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu,
kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20
mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam
selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.

Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3
mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu
siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi
anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen,
terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.7
Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari. Sebagian besar terdiri dari
karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgBB/hari. Giordano dkk
memberikan diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein
sesuai jumlah proteinuria. Hasilnya proteinuria berkurang, kadar albumin darah
meningkat dan kadar fibrinogen menurun.6
Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram
natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid) dengan
atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton). Pada
pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200
mg spironolakton). Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga
hipoalbuminemia menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat
kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme
utama resistensi ini. Pada pasien demikian dapat diberikan infus salt-poor human
17

albumin. Dikatakan terapi ini dapat meningkatkan volume plasma, meningkatkan


laju filtrasi glomerulus, aliran urin dan ekskresi natrium. Namun demikian infus
albumin ini masih diragukan efektivitasnya karena albumin cepat diekskresi lewat
urin, selain itu dapat meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada
pasien hipervolemia.6
Hiperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko terjadinya
aterosklerosis

dini.

Untuk

mengatasi

hiperlipidemi

dapat

digunakan

penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A (HMG Co-A) reductase yang


efektif menurunkan kolesterol plasma. Obat golongan ini dikatakan paling efektif
dengan efek samping minimal. Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan
secara bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol.
Klofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang
meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut. Probukol
menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi efeknya minimal
terhadap trigliserid. Asam nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan
lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibrozil. Kolestiramin dan kolestipol
efektif menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, namun obat ini
tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi vitamin D di usus yang
memperburuk defisiensi vitamin D pada sindrom nefrotik.6
Untuk mencegah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang
terjadi pada kurang lebih 20% kasus SN (paling sering pada nefropati
membranosa), digunakan dipiridamol (3 x 75 mg) atau aspirin (100 mg/hari)
sebagai antiagregasi trombosit dan deposisi fibrin/trombus. Selain itu obat-obat ini
dapat mengurangi secara bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal
ginjal tahap akhir. Terapi ini diberikan selama pasien mengalami proteinuria
nefrotik, albumin < 2 g/dl atau keduanya. Jika terjadi tromboemboli, harus
diberikan heparin intravena/infus selama 5 hari, diikuti pemberian warfarin oral
sampai 3 bulan atau setelah terjadi kesembuhan SN. Pemberian heparin dengan
pantauan activated partial thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol,
sedangkan efek warfarin dievaluasi dengan prothrombin time (PT) yang biasa
dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 kali normal.6

18

Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau


peritonitis) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian
imunoglobulin G intravena. Untuk mencegah infeksi digunakan vaksin
pneumokokus. Pemakaian imunosupresan menimbulkan masalah infeksi virus
seperti campak, herpes.6
Penyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok hipovolemik,
gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik yang dapat terjadi 5-15 tahun setelah terkena
sindrom nefrotik. Penanganannya sama dengan penanganan keadaan ini pada
umumnya. Bila terjadi gagal ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan
transplantasi ginjal. Dantal dkk. menemukan pada pasien glomerulosklerosis fokal
segmental yang menjalani transplantasi ginjal, 15%-55% akan terjadi SN kembali.
Rekurensi mungkin disebabkan oleh adanya faktor plasma (circulating factor)
atau faktor-faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus. Imunoadsorpsi
protein plasma A menurunkan ekskresi protein urin pada pasien SN karena
glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa maupun SN sekunder
karena diabetes melitus. Diduga imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang
mengubah hemodinamika atau faktor yang meningkatkan permeabilitas
glomerulus.6

2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada sindrom nefrotik adalah sebagai
berikut:7
1. Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia
2. Trombosis akibat hiperkoagulabilitas
3. Infeksi
4. Hambatan pertumbuhan
5. Gagal ginjal akut atau kronik
6. Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis,
gangguan emosi dan perilaku.

19

2.9.

Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut:7

1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas
enam tahun.
2. Disertai oleh hipertensi.
3. Disertai hematuria.
4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang
baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya
akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan
pengobatan steroid.7

BAB III
KESIMPULAN

20

Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan manifestasi klinis yang


ditandai oleh proteinuri masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia,
lipiduria dan hiperkoagulabilitas yang disebabkan oleh kelainan primer
glomerulus dengan etiologi yang tidak diketahui atau berbagai penyakit tertentu.
Penegakan diagnosis sindrom nefrotik dapat dilakukan dengan melakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa urinalisis.
Pemahaman patogenesis dan patofisiologi merupakan pedoman pengobatan
rasional sebagian besar pasien sindrom nefrotik.
Penatalaksanaan sindrom nefrotik meliputi terapi spesifik untuk kelainan
dasar ginjal atau penyakit penyebab, menghilangkan atau mengurangi proteinuria,
memperbaiki hipoalbuminemia serta mencegah dan mengatasi komplikasikomplikasi yang ditimbulkannya. Semakin cepat penatalaksanaan diberikan, maka
semakin sedikit juga komplikasi yang akan timbul.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Sukandar E, Sulaiman. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta, Indonesia.
2. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta, Indonesia
3. Prodjosudjadi, Wiguno. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia.
4. International Study of Kidney Disease in Children. 1981. Primary
nephrotic syndrome in children: clinical significance of histopathologic
variants of minimal change and of diffuse mesangial hypercellularity. A
Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney
Int. 20(6):765-71.
5. International Study of Kidney Disease in Children. 1981. The primary
nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal
change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. J
Pediatric. 98(4):561-4.
6. Gunawan, A. Carta.

2006.

Sindrom

Nefrotik

Patogenesis

dan

Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran. 150 (50-54).


7. Noer, Muhammad Sjaifullah, Ninik Soemyarso. 2006. Sindrom Nefrotik.
Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya,
Indonesia.
8. International Study of Kidney Disease in Children, 1978. Nephrotic
syndrome in children. Prediction of histopathology from clinical and
laboratory chracteristics at time of diagnosis. Kidney Int. 13:159.
9. Wila, Wirya IGN. 1992. Penelitian Beberapa Aspek Klinis dan Patologi
Anatomis Sindrom Nefrotik Primer pada Anak Di Jakarta. Disertasi.
Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia.
10. Noer, M. S. 1997. Sindrom Nefrotik. Patofisiologi Kedokteran. Surabaya:
GRAMIK FK Universitas Airlangga. 137-46.
11. Prodjosudjadi, Wiguno. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia.

22

12. Eric

Cohen,

Eric

P..

2010.

Nephrotic

syndrome.

http://www.emedicine.com/244631-overview.htm. Diakses pada 3 Januari


2011.
13. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius.
Jakarta, Indonesia.

https://www.scribd.com/doc/126927511/SindromaNefrotik
https://www.scribd.com/doc/119360410/SINDROMANEFROTIK
https://www.scribd.com/doc/236704933/SINDROMANEFROTIK

23

SINDROMA NEFROTIK

SINDROMA NEFROTIK
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang
ditandai oleh :

Proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh


per hari)
Hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl)

Edema

Hiperlipidemia

Lipiduria

Liperkoagulabilitas

Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer


(idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus
dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan
oleh penyakit tertentu. Saat ini gangguan imunitas yang
diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini
didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin
serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan
aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan
kelainan imunitas yang diperantarai sel T. Kelainan histopatologi
pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropati
membranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental,
glomerulonefritis membrano-proliferatif. Penyebab SN sekunder
sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obatobatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi,
penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin,
transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis,
obesitas massif. Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN
primer (idiopatik). Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering
ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur ratarata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki

24

dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling
banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50
tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN
idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa
3/1000.000/tahun. Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa
terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus. Pada SN primer ada
pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi
ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai
terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan
SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi
kekambuhan setelah terapi dihentikan. Berikut akan dibahas
patogenesis/patofisiologi dan penatalaksanaan SN.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Pemahaman patogenesis dan patofisiologi sangat penting dan
merupakan pedoman pengobatan rasional untuk sebagian besar
pasien SN.

Proteinuri

Proteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian


besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular)
dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri
tubular). Perubahan integritas membrana basalis glomerulus
menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap
protein plasma dan protein utama yang diekskresikan dalam urin
adalah albumin. Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung
dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase protein plasma
yang lebih besar dari 70 kD melalui membrana basalis glomerulus
normalnya dibatasi oleh charge selective barrier (suatu polyanionic
glycosaminoglycan) dan size selective barrier. Pada nefropati lesi
minimal, proteinuri disebabkan terutama oleh hilangnya charge
selectivity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan
terutama oleh hilangnya size selectivity.

Hipoalbuminemi

Hipoalbuminemi disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin


dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di

25

hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti


kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau
menurun.

Hiperlipidemi

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density


lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density
lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini
disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan
katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL,
kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah).
Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan
albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

Lipiduri

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen


urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui
membrana basalis glomerulus yang permeabel.

Edema

Dahulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik


plasma akibat hipoalbuminemi dan retensi natrium (teori
underfill). Hipovolemi menyebabkan peningkatan renin, aldosteron,
hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan
atrial natriuretic peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan
meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi
glomerulus dan ekskresi fraksional natrium klorida dan air yang
menyebabkan edema berkurang. Peneliti lain mengemukakan teori
overfill. Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan
aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP.
Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini,
misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan
proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun
secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat
selama fase diuresis.

Hiperkoagulabilitas

26

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein


S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan
meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen,
peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel
serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).

Kerentanan terhadap infeksi

Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan


lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme
menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri
berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella,
Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang
diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.
DIAGNOSIS
Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan laboratorium berupa proteinuri masif (> 3,5 g/1,73
m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemia (<3 g/dl),
edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas.
Pemeriksaan tambahan seperti venografi diperlukan untuk
menegakkan diagnosis trombosis vena yang dapat terjadi akibat
hiperkoagulabilitas. Pada SN primer untuk menentukan jenis
kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan
respon terhadap terapi, diperlukan biopsi ginjal.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan SN meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar
ginjal atau penyakit penyebab (pada SN sekunder), mengurangi
atau menghilangkan proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemi
serta mencegah dan mengatasi penyulit. Nefropati lesi minimal
dan nefropati membranosa adalah dua kelainan yang memberikan
respon terapi yang baik terhadap steroid. Peneliti lain menemukan
bahwa pada glomerulosklerosis fokal segmental sampai 40%
pasien memberi respon yang baik terhadap steroid dengan remisi
lengkap. Schieppati dan kawak menemukan bahwa pada
kebanyakan pasien nefropati membranosa idiopatik, dengan terapi
simptomatik fungsi ginjalnya lebih baik untuk jangka waktu lama

27

dan dapat sembuh spontan. Oleh karena itu mereka tidak


mendukung pemakaian glukokortikoid dan imunosupresan pada
nefropati jenis ini. Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN
bermacam-macam, di antaranya prednison 125 mg setiap 2 hari
sekali selama 2 bulan kemudian dosis dikurangi bertahap dan
dihentikan setelah 1-2 bulan jika relaps, terapi dapat diulangi.
Regimen lain pada orang dewasa adalah prednison/prednisolon 11,5 mg/kg berat badan/hari selama 4 minggu diikuti 1 mg/kg
berat badan selang 1 hari selama 4 minggu. Sampai 90% pasien
akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24 minggu, namun
50% pasien akan mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid
dihentikan. Hopper menggunakan dosis 100 mg/48 jam. Jika
tidak ada kemajuan dalam 2-4 minggu, dosis dinaikkan sampai
200 mg per 48 jam dan dipertahankan sampai proteinuri turun
hingga 2 gram atau kurang per 24 jam, atau sampai dianggap
terapi ini tidak ada manfaatnya. Pada anak-anak diberikan
prednison 60 mg/m2 luas permukaan tubuh atau 2 mg/kg berat
badan/hari selama 4 minggu, diikuti 40 mg/m2 luas permukaan
tubuh setiap 2 hari selama 4 minggu.Respon klinis terhadap
kortikosteroid dapat dibagi menjadi :
a. Remisi lengkap

proteinuri minimal (< 200 mg/24 jam)


albumin serum >3 g/dl

kolesterol serum < 300 mg/dl

diuresis lancar dan edema hilang

b. Remisi parsial

proteinuri <3,5 g/harI


albumin serum >2,5 g/dl

kolesterol serum <350 mg/dl

diuresis kurang lancar dan masih edema

c. Resisten

klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan perubahan atau


perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid.

28

Pemberian kortikosteroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus


SN nefropati lesi minimal, remisi lengkap atau parsial pada 50%
SN nefropati membranosa dan 20%-40% pada glomerulosklerosis
fokal segmental. Perlu diperhatikan efek samping pemakaian
kortikosteroid jangka lama di antaranya nekrosis aseptik, katarak,
osteoporosis, hipertensi, diabetes melitus. Pada pasien yang tidak
responsif terhadap kortikosteroid, untuk mengurangi proteinuri
digunakan terapi simptomatik dengan angiotensin converting
enzyme inhibitor (ACEI), misal kaptopril atau enalapril dosis
rendah, dan dosis ditingkatkan setelah 2 minggu atau obat
antiinflamasi non-steroid (OAINS), misal indometasin 3x50mg.
Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi ultrafiltrasi
protein glomerulus dengan menurunkan tekanan intrakapiler
glomerulus dan memperbaiki size selective barrier glomerulus.
Efek antiproteinurik obat ini berlangsung lama (kurang lebih 2
bulan setelah obat dihentikan). Angiotensin receptor blocker (ARB)
(ARB) ternyata juga dapat memperbaiki proteinuri karena
menghambat inflamasi dan fibrosis interstisium, menghambat
pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan, adesi molekul akibat kerja
angiotensin II lokal pada ginjal.
Kombinasi ACEI dan ARB dilaporkan memberi efek antiproteinuri
lebih besar pada glomerulonefritis primer dibandingkan
pemakaian ACEI atau ARB saja. Obat antiinflamasi non-steroid
dapat digunakan pada pasien nefropati membranosa dan
glomerulosklerosis fokal segmental untuk menurunkan sintesis
prostaglandin. Hal ini menyebabkan vasokonstriksi ginjal,
penurunan tekanan kapiler glomerulus, area permukaan filtrasi
dan mengurangi proteinuria sampai 75%.
Selain itu OAINS dapat mengurangi kadar fibrinogen, fibrin-related
antigenic dan mencegah agregasi trombosit. Namun demikian
perlu diperhatikan bahwa OAINS menyebabkan penurunan
progresif fungsi ginjal pada sebagian pasien. Obat ini tidak boleh
diberikan bila klirens kreatinin < 50 ml/menit.
Pada pasien yang sering relaps dengan kortikosteroid atau resisten
terhadap kortikosteroid dapat digunakan terapi lain dengan
siklofosfamid atau klorambusil. Siklofosfamid memberi remisi yang

29

lebih lama daripada kortikosteroid (75% selama 2 tahun) dengan


dosis 2-3 mg/kg bb/hari selama 8 minggu. Efek samping
siklofosfamid adalah depresi sumsum tulang, infeksi, alopesia,
sistitis hemoragik dan infertilitas bila diberikan lebih dari 6 bulan.
Klorambusil diberikan dengan dosis 0,1-0,2 mg/kg bb./hari
selama 8 minggu. Efek samping klorambusil adalah azoospermia
dan agranulositosis. Ponticelli dan kawan-kawan menemukan
bahwa pada nefropati membranosa idiopatik, kombinasi
metilprednisolon dan klorambusil selama 6 bulan menginduksi
remisi lebih awal dan dapat mempertahankan fungsi ginjal
dibandingkan dengan metilprednisolon sendiri, namun perbedaan
ini berkurang sesuai dengan waktu (dalam 4 tahun perbedaan ini
tidak bermakna lagi). Regimen yang digunakan adalah
metilprednisolon 1 g/hari intravena 3 hari, lalu 0,4 mg/kg/hari
peroral selama 27 hari diikuti klorambusil 0,2 mg/kg/hari 1 bulan
berselang seling.
Alternatif lain terapi nefropati membranosa adalah siklofosfamid 2
mg/kg/hari ditambah 30 mg prednisolon tiap 2 hari selama
beberapa bulan (maksimal 6 bulan). Levamisol suatu obat cacing,
dapat digunakan untuk terapi SN nefropati lesi minimal pada
anak-anak dengan dosis 2,5mg/kg bb tiap 2 hari sekurangkurangnya 112 hari. Efek samping yang jarang terjadi adalah
netropeni, trombositopeni dan skin rash.
Siklosporin A dapat dicoba pada pasien yang relaps setelah diberi
siklofosfamid atau untuk memperpanjang masa remisi setelah
pemberian kortikosteroid. Dosis 3-5 mg/kgbb/hari selama 6 bulan
sampai 1 tahun (setelah 6 bulan dosis diturunkan 25% setiap 2
bulan). Siklosporin A dapat juga digunakan dalam kombinasi
dengan prednisolon pada kasus SN yang gagal dengan kombinasi
terapi lain. Efek samping obat ini adalah hiperplasi gingival,
hipertrikosis, hiperurisemi, hipertensi dan nefrotoksis. Terapi lain
yang belum terbukti efektivitasnya adalah azatioprin 2-2,5
mg/kgBB/hari selama 12 bulan.
Pada kasus SN yang resisten terhadap steroid dan obat
imunospresan, saat ini dapat diberikan suatu imunosupresan
baru yaitu mycophenolate mofetil (MMF) yang memiliki efek
menghambat proliferasi sel limfosit B dan limfosit T, menghambat
30

produksi antibodi dari sel B dan ekspresi molekul adhesi,


menghambat proliferasi sel otot polos pembuluh darah. Penelitian
Choi dkk pada 46 pasien SN dengan berbagai lesi histopatologi
mendapatkan angka remisi lengkap 15,6% dan remisi parsial 37,8
%. Dosis MMF adalah 2 x (0,5-1) gram.
Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari, sebagian besar
terdiri dari karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1
g/kgBB/hari. Giordano dkk memberikan diet protein 0,6
g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein sesuai jumlah
proteinuri. Hasilnya proteinuri berkurang, kadar albumin darah
meningkat dan kadar fibrinogen menurun. Untuk mengurangi
edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram natrium/hari)
disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid)
dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic
(spironolakton). Pada pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap
diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg spironolakton).
Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga
hipoalbuminemi menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke
tempat kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan
merupakan mekanisme utama resistensi ini. Pada pasien demikian
dapat diberikan infus salt-poor human albumin. Dikatakan terapi
ini dapat meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi
glomerulus, aliran urin dan ekskresi natrium. Namun demikian
infus albumin ini masih diragukan efektivitasnya karena albumin
cepat diekskresi lewat urin, selain itu dapat meningkatkan
tekanan darah dan bahkan edema paru pada pasien hipervolemi.
Hiperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko
terjadinya aterosklerosis dini. Untuk mengatasi hiperlipidemi
dapat digunakan penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A
(HMG Co-A) reductase yang efektif menurunkan kolesterol plasma.
Obat golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping
minimal. Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan secara
bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar
kolesterol. Klofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar
klofibrat bebas yang meningkat menyebabkan kerusakan otot dan
gagal ginjal akut. Probukol menurunkan kadar kolesterol total dan
kolesterol LDL, tetapi efeknya minimal terhadap trigliserida. Asam
31

nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan lebih efektif


jika dikombinasi dengan gemfibrozil. Kolestiramin dan kolestipol
efektif menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL,
namun obat ini tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi
vitamin D di usus yang memperburuk defisiensi vitamin D pada
SN.
Untuk mencegah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli
yang terjadi pada kurang lebih 20% kasus SN (paling sering pada
nefropati membranosa), digunakan dipiridamol (3 x 75 mg) atau
aspirin (100 mg/hari) sebagai anti agregasi trombosit dan deposisi
fibrin/trombus. Selain itu obat-obat ini dapat mengurangi secara
bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal ginjal
tahap akhir. Terapi ini diberikan selama pasien mengalami
proteinuri nefrotik, albumin <2 g/dl atau keduanya. Jika terjadi
tromboemboli, harus diberikan heparin intravena/infus selama 5
hari, diikuti pemberian warfarin oral sampai 3 bulan atau setelah
terjadi kesembuhan SN. Pemberian heparin dengan pantauan
activated partial thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol,
sedangkan efek warfarin dievaluasi dengan prothrombin time (PT)
yang biasa dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR)
2-3 kali normal. Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia
pneumokokal atau peritonitis) diberikan antibiotik yang sesuai dan
dapat disertai pemberian imunoglobulin G intravena. Untuk
mencegah infeksi digunakan vaksin pneumokokus.
Pemakaian imunosupresan menimbulkan masalah infeksi virus
seperti campak dan herpes. Penyulit lain yang dapat terjadi di
antaranya hipertensi, syok hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal
ginjal kronik (setelah 5-15 tahun). Penanganan sama dengan
penanganan keadaan ini pada umumnya. Bila terjadi gagal ginjal
kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi ginjal.
Dantal dkk menemukan pada pasien glomerulosklerosis fokal
segmental yang menjalani transplantasi ginjal, 15%-55% akan
terjadi SN kembali. Rekurensi mungkin disebabkan oleh adanya
faktor plasma (circulating factor) atau faktor-faktor yang
meningkatkan permeabilitas glomerulus. Imunoadsorpsi protein
plasma A menurunkan ekskresi protein urin pada pasien SN
karena glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa
maupun SN sekunder karena diabetes melitus. Diduga
32

imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang mengubah


hemodinamika atau faktor yang meningkatkan permeabilitas
glomerulus.
RINGKASAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan manifestasi klinis
yang ditandai oleh proteinuri masif, hipoalbuminemi, edema,
hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas yang disebabkan
oleh kelainan primer glomerulus dengan etiologi yang tidak
diketahui atau berbagai penyakit tertentu. Pemahaman
patogenesis dan patofisiologi merupakan pedoman pengobatan
rasional sebagian besar pasien SN. Penatalaksanaan SN meliputi
terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit
penyebab, menghilangkan/mengurangi proteinuria, memperbaiki
hipoalbuminemi serta mencegah dan mengatasi penyulit.
KEPUSTAKAAN
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Sukandar E, Sulaeman R. Sindroma nefrotik. Dalam : Soeparman,


Soekaton U, Waspadji S et al (eds). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1990. p. 282-305.
Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein
JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk :
Appleton and Lange; 1993. p. 134-6. Orth SR, Ritz E. The
nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-10.
Oda K, Arai T, Nagase M. Increased serum and urinary neopterin
in nephrotic syndrome indicate cell-mediated immune dysfunction.
Am J Kidney Dis 1999; 34: 611-7.
Couser WG. Glomerulonephritis. Lancet 1999; 353: 1509-14.
Neuhaus TJ, Barratt TM. Minimal change disease. In : Massry SG,
Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. 3rded. Vol 1.
Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 710-18.
Brady HR, O`Meara YM, Brenner BM. The major glomerulopathies.
In : Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al (eds). Harrison`s
Principles of Internal Medicine. 14th ed. Vol 2. New York : McGraw
Hill Company; 1998. p. 1536-44.

33

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Ritz E. Pathogenesis of `idiophatic` nephrotic syndrome. N Engl J


Med 1991; 330: 61-2.
Thomson NM. Managing the patient with proteinuria. Current
Therapeutics September 1996: 17-23.
Kaysen GA. Nephrotic syndrome. In : Glassock RJ (ed). Current
Therapy in Nephrology and Hypertension.. St. Louis : Mosby Year
Book; 1992. p. 238-45.
Carome MA, Moore J. Nephrotic syndrome in adults. A diagnostic
and management challenge. Post Graduate Medicine August 1992;
92: 209-20.
Bichet DG, Schrier RW. Cardiac failure, liver disease and nephrotic
syndrome. In : Schrier RW, Gottschalk CW (Eds). Diseases of the
Kidney. 5thed. Vol III. Boston : Little, Brown and Co. 1993. p.
2475-81.
Song KS, Won DJ, Lee AN, Kim CH, Kim JS. A case of nephrotic
syndrome associated with protein S deficiency and cerebral
thrombosis. J Korean Med Science 1994; 9: 347-50.
Kim HJ, Park CH, Kang CM, Park HC. Arterial thrombosis
associated with nephrotic syndrome. J Korean Med Science 1993;
8: 230-4.
Massry SG, Kaysen GA, Vaziri ND, Schrier RW, Glassock RJ,
Gines P. The Nephrotic syndrome. In : Massry SG, Glassock RJ
(eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1. Baltimore : Williams
and Wilkins; 1995. p. 684-98.
Mason PD, Pusey CD. Glomerulonephritis : diagnosis and
treatment. BMJ 1994; 309: 1557-63.
Levey AS, Lau J, Pauker SG, Kassirer JP. Idiopathic nephrotic
syndrome. Ann Intern Med 1987; 107: 697-713.
Schieppati A, Mosconi L, Perna A et al. Prognosis of untreated
patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med
1993; 329: 85-9.
Hopper J. Prednisone in the treatment of idiopathic membranous
nephropathy. N Engl J Med 1989; 321: 260.
Kuhn K, Wohrle AH, Vorderbrugge AL, Felten H. Treatment of
severe nephrotic syndrome. Kidney Int 1998; 53 (suppl. 64) : 50-3

34

20. Meyrier AY. Focal segmental glomerulosclerosis. In : Massry


SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol 1.
Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 719-26.
20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Belgiojoso GB, Ferrario F. Membranous glomerulopathy. In :


Massry SG, Glassock RJ (Eds). Textbook of Nephrology. 3rd ed. Vol
1. Baltimore : Williams and Wilkins; 1995. p. 726-34.
Ruggenenti P, Mosconi L, Vendramin G et al. ACE inhibition
improves glomerular size selectivity in patients with idiopathic
membranous nephropathy and persistent nephrotic syndrome. Am
J Kidney Dis 2000; 35: 381-91.
Wilmer WA, Hebert LA, Lewis JE et al. Remission of nephrotic
syndrome in type 1 diabetes: long term follow up of patients in the
captopril study. Am J Kidney Dis 1999; 34: 308-14
Rice EK, Tesch GH, Cao Z, Cooper ME, et al. Induction of MIF
synthesis and secretion by tubular epithelial cells : a novel action
of angiotensin II. Kidney Int 2003; 63: 1265-75.
Pisoni R, Ruggenenti P, Sangalli F, et al. Effect of high dose
ramipril with or without indomethacin on glomerular selectivity.
Kidney Int 2002; 62: 1010-19.
Ferrari P, Marti HP, Paester M, Frey FJ. Additive antiproteinuric
effect of combined ACE inhibition and angiotensin II receptor
blockade. J Hypertension 2002; 20: 125-30.
Ponticelli C, Passerini P. Treatment of the nephrotic syndrome
associated with primary glomerulonephritis. Kidney Int 1994; 46:
594-604.
Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, Cesana B.
Methylprednisolone plus chlorambucil as compared with
methylprednisolone alone for the treatment of idiopathic
membranous nephropathy. N Engl J Med 1992; 327: 599-603.
Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, et al. Mycophenolate mofetil
treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61
(3): 1098-114.
Giordano M, De Feo P, Lucidi P, et al. Effects of dietary protein
restriction on fibrinogen and albumin metabolism in nephritic
patients. Kidney Int 2001; 60 (1): 235-42.

35

30.

31.

Agarwal R, Gorski JC, Sundblad K, Brater DC. Urinary protein


binding does not affect response to furosemide in patients with
nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1100-5.
Groggel GC, Cheung AK, Benigni KE, Wilson DE. Treatment of
nephrotic hyperlipoproteinemia with gemfibrozil. Kidney Int 1989;
36: 266-271

http://koaskamar13.wordpress.com/2008/02/16/sindroma-nefrotik/

36