SINDROM NEFROTIK
2.1. Definisi
Sindrom nefrotik merupakan salah satu penyakit ginjal yang sering
dijumpai pada anak. Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang
ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 gram/1,73 m2 luas permukaan tubuh
per hari), hipoalbuminemia (albumin kurang dari 3 gram/dl), edema anasarka,
hiperlipidemia. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula
hipertensi, hematuria, bahkan kadang-kadang azotemia Sindroma nefrotik
merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonefritis. Pada proses awal
sindrom nefrotik atau sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
perlu semua gejala tersebut ditemukan. 1,2,3,7
b. Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang
tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik.
c. Glomerulonefritis proliferatif
Glomerulonefritis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai
membran basalis di mesangium. Titer globulin beta-IC atau beta-IA
rendah. Prognosis buruk.
Tuberculosis, lepra
Keganasan
-
Lain-lain
-
2.3. Patogenesis
1. Permeabilitas Glomerulus
6
Pada orang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma melewati barier
filtrasi glomerulus. Hingga saat ini, masih ada perdebatan mengenai
saringan yang dilewati albumin pada barier filtrasi glomerulus.
Perdebatan tersebut mengenai albumin yang terus-menerus berada di
dalam urin yang ekuivalen dengan uptake albumin di glomerulus.
Hasilnya, jumlah albumin di urin kurang lebih 80 mg atau kurang setiap
hari. Perdebatan ini didasarkan pada studi yang dilakukan pada binatang
percobaan. Namun, studi yang dilakukan pada manusia dengan defek
transport tubular mengesankan bahwa jumlah konsentrasi albumin di
urin adalah 3,5 mg/l. Dengan jumlah sebesar ini, dan glomerular
filtration rate (GFR) per hari 150 liter, diperkirakan tidak lebih dari 525
mg albumin yang ada di urin per hari. Jumlah di atas merupakan batas
nilai albumin yang mengarah ke glomerular diseases.12
Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang menduduki
membran basement glomerulus dan ditutupi oleh epitel glomerulus atau
podosit. Podosit merupakan selubung kapiler dengan perpanjangan
seluler yang disebut foot processes. Diantara foot processes merupakan
celah filtrasi. Barier filtrasi glomerulus terdiri atas 3 struktur, yaitu
endotelium fenestrasi, podosit, dan epitel glomerulus. Gambar 1
merupakan gambaran skematik dari barier filtrasi glomerulus.12
2. Proteinuria
Proteinuria merupakan kelainan dasar SN. Proteinuria sebagian besar
berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya
sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular).
Perubahan
integritas
membran
basalisglomerulus
menyebabkan
charge
selective
barrier, sedangkan
pada
nefropati
pengeluaran
lipoprotein,
VLDL,
kilomikron,
dan
5. Edema
Menurut teori underfill, edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh
penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi
natrium. Hipovolemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron,
hormon antidiuretik dan katekolamin serta penurunan atrial natriuretic
9
6. Lipiduria
Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin.
Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana
basalis glomerulus yang permeabel.6
7. Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S,
C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya
faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi
trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor
zimogen (faktor IX, XI).6
10
11
12
pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari ke-90 persentil
umur.7
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal
penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin
serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan
SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom
nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi
pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan
secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran
asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai
pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.7
2.5.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah sembab di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang
berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna
kemerahan.ped.com
2. Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua
kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia.
Kadang-kadang ditemukan hipertensi.ped.com
3. Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai
hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5
g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
13
2.7. Penatalaksanaan
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah
tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi
pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam
waktu 10-14 hari. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada
anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada
tabel 3.7
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan
untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari
dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan
dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m 2/hari secara selang sehari dengan dosis
tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.7
Remisi
Kambuh
Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam
periode 12 bulan.
Kambuh sering
Responsif-steroid
Dependen-steroid
Resisten-steroid
Responder lambat
Nonresponder awal
Berantas infeksi.
15
Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema
anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau
mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat
antihipertensi.
Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.
Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.
Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.
Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan
menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu,
kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20
mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam
selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.
Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3
mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu
siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi
anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen,
terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.7
Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari. Sebagian besar terdiri dari
karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgBB/hari. Giordano dkk
memberikan diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein
sesuai jumlah proteinuria. Hasilnya proteinuria berkurang, kadar albumin darah
meningkat dan kadar fibrinogen menurun.6
Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram
natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid) dengan
atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton). Pada
pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200
mg spironolakton). Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga
hipoalbuminemia menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat
kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme
utama resistensi ini. Pada pasien demikian dapat diberikan infus salt-poor human
17
dini.
Untuk
mengatasi
hiperlipidemi
dapat
digunakan
18
2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada sindrom nefrotik adalah sebagai
berikut:7
1. Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia
2. Trombosis akibat hiperkoagulabilitas
3. Infeksi
4. Hambatan pertumbuhan
5. Gagal ginjal akut atau kronik
6. Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis,
gangguan emosi dan perilaku.
19
2.9.
Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut:7
1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas
enam tahun.
2. Disertai oleh hipertensi.
3. Disertai hematuria.
4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang
baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya
akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan
pengobatan steroid.7
BAB III
KESIMPULAN
20
DAFTAR PUSTAKA
21
1. Sukandar E, Sulaiman. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta, Indonesia.
2. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta, Indonesia
3. Prodjosudjadi, Wiguno. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia.
4. International Study of Kidney Disease in Children. 1981. Primary
nephrotic syndrome in children: clinical significance of histopathologic
variants of minimal change and of diffuse mesangial hypercellularity. A
Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney
Int. 20(6):765-71.
5. International Study of Kidney Disease in Children. 1981. The primary
nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal
change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. J
Pediatric. 98(4):561-4.
6. Gunawan, A. Carta.
2006.
Sindrom
Nefrotik
Patogenesis
dan
22
12. Eric
Cohen,
Eric
P..
2010.
Nephrotic
syndrome.
https://www.scribd.com/doc/126927511/SindromaNefrotik
https://www.scribd.com/doc/119360410/SINDROMANEFROTIK
https://www.scribd.com/doc/236704933/SINDROMANEFROTIK
23
SINDROMA NEFROTIK
SINDROMA NEFROTIK
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang
ditandai oleh :
Edema
Hiperlipidemia
Lipiduria
Liperkoagulabilitas
24
dua kali lebih banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling
banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50
tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN
idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa
3/1000.000/tahun. Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa
terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus. Pada SN primer ada
pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi
ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai
terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan
SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi
kekambuhan setelah terapi dihentikan. Berikut akan dibahas
patogenesis/patofisiologi dan penatalaksanaan SN.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Pemahaman patogenesis dan patofisiologi sangat penting dan
merupakan pedoman pengobatan rasional untuk sebagian besar
pasien SN.
Proteinuri
Hipoalbuminemi
25
Hiperlipidemi
Lipiduri
Edema
Hiperkoagulabilitas
26
27
b. Remisi parsial
c. Resisten
28
29
2.
3.
4.
5.
6.
33
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
34
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
35
30.
31.
http://koaskamar13.wordpress.com/2008/02/16/sindroma-nefrotik/
36