UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES

LICENCIATURA EN ENFERMERA
PREOCESO ENFERMERO
ALUMNA: MARTHA ISABEL DE LA TORRE DELGADO
GUADALAJARA, JALISCO

CASO CLNICO:
Paciente femenina de 95 . Ingresa el 21 de enero del 2015 a Urg. A.
en el Hospital Valentn Gmez Faras ISSSTE por causa de una fuga
en la sonda gstrica, edema abdominal, infeccin v. urinarias e
hiponatremia.
El 23 de enero del 2015 lo suben a Medicina Interna en el piso 5to en
la cama 519, le administran omeoprazol, NUS, ceftiaxona, pulmocar.
Se le toma los signos vitales: T 35.9 P 76 R 48 y TA 161/63
Mucosa oral en mal estado hdrico, rea cardiaca rtmica, campos
pulmonares con hiper-ventilacin, presencia de sonda gastrostoma.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: 04/FEBRERO/2015

Nombre Mara teresa de Jsus Espinoza Sexo Femenina Edad 95

Lugar de procedencia San Luis Potos Escolaridad Primaria
Fecha de ingreso 21/Enero/2015 Servicio Urg. A. Cama 519
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico de ingreso Carcinoma
Razones para el ingreso Hiponatremia, edema abdominal, fuga sonda
gstrica
Tratamiento antes del ingreso
Inicio de la enfermedad Hace aproximadamente 3 El enfermo
conoce su diagnstico? S
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento Si
Diagnostico actual

Tratamiento actual omeoprazol, pulmicor, ceftriaxona, NUS

DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD
CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud NO
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados NO
Actividades que realiza para mantener su salud Ninguna
Consume:
Alcohol (-) Cigarrillos (-)
Desde cundo _____________________ Con qu frecuencia
______________
Conocimiento del dao que ocasiona Lo ignora
Hbitos higinicos personales Ninguno
Inmunizaciones Todas
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra Tranquilo, pasivo
Convive con algn animal S
DOMINIO 2 NUTRICIN
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios Dieta especial Sonda gstrica Tipo de dieta
gstrica
Numero de comidas al da 4

Apetito Casi nulo Aumento /prdida de peso 10-15 kg

Estado de la mucosa oral Seca
Estado dental descuidado Dentadura incompleta
Encas Irritadas Lengua Seca
Labios Palidos Piel Palida
Presencia de:
Anorexia (+) Vmitos (+) Nauseas (-)
Polifagia (-) Disfagia (-) Polidipsia (-)
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema abdominal Heridas 3-4 ulceras
Apsitos 2 (gastrostoma, ulcera) Drenajes NO
Vas intravenosa S
Cantidad de lquidos que toma al da 1L
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: amarillo Olor concentrada
Cantidad 1L aproximadamente. Hbitos de eliminacin urinaria
Ninguno
Medidas para facilitar la miccin Ninguno
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria

Globovesical

Infeccin de V.Uriarias. Nicturia

Obstruccin Glucosuria
Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones: Olor ftido Color amarillo-naranja
Consistencia lquida
Hbitos de eliminacin intestinal en 24
horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin
Presencia de:
Peristaltismo
Flatulencia
Hemorroides

Distensin abdominal
Dolor al evacuar
Halitosis

Incontinencia

Fisuras

Ostomias

Actividad fsica insuficiente S

Debilidad de los msculos abdominales S
Malos hbitos alimenticios NO
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 35.9 Perdidas insensibles (sudoracin)
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo (-) Rinorrea (-) Funcin respiratoria (-) Secrecin pulmonar (-)
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da 6 hrs.. Tiempo que tarda en conciliar el
sueo10-15 minutos .
Despierta durante el sueo S Frecuencia Casi diario
Como se encuentra al despertar Agitado o ansioso
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo NO
Presencia de:
Insomnio

Bostezos

Alucinaciones

Ojeras

Terrores nocturnos

Hipersomnio
Sonambulismo

Pesadillas
Ronquidos

Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueo Insomnio

Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio
_____________________________________
Realiza algn ejercicio _______________________________ ______
Actividades recreativas
_____________________________________________
Limitaciones para el movimiento
Actividades que realiza para su auto cuidado Ninguno Presencia de
reflejos Algunos Cules?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea

Estertores

Arritmias

Cianosis

Fatiga

Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Caractersticas
Frecuencia cardiaca 76 x min
Frecuencia Respir. 48 x min
Llenado capilar 2 segundos
Tensin arterial 161/63 mmHg
Pulsos perifricos Presentes
DOMINIO 5 PERCEPCIN/ COGNICIN
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos no responde adecuadamente
Alteracin de las capacidades
perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja

Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ___________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientacin en ambientes conocidos _______
Desconocidos__________

Presencia de:
Cefalea
Paresias

Vrtigos

Alteraciones en el lenguaje

Dolor

Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin S
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales __________________________ Ayuda
_______________
Odos/ Auditivos______________________________
Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda
_______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda
____________
Piel/ Tacto ________________________________ Ayuda
_____________
Observar si presenta:
Falta de concentracin

Agitacin S

Cambios en el patrn de conductas

Irritabilidad S

Alteracin de los patrones de comunicacin S

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda

Cambios transitorios

Incapacidad para aprender S Retener S

Recordar S

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos S

Seguimiento inexacto de las instrucciones ___________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para
distraerse
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales Muy poca
Percepcin correcta de mensajes verbales Muy poca
Incapacidad para hablar S Negativa voluntaria para hablar NO
Expresin de mensajes: Claros (-)

Concisos (-)

Comprensivos (-)

DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN

Auto descripcin
Opinin de si mismo
________________________________________________
Factores que afecten su autoestima
____________________________________
Alteraciones senso-perceptivas
________________________________________
Estado de animo
___________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario Se observa ansiosa
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
_______________

Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________

Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo
________
DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES
Personas con las que convive diariamente Hijos y esposo
Descripcin del ambiente familiar Tranquilo
Lugar que ocupa en la familia Esposa, nica hija
Caractersticas de la relacin del nio con sus
familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle Apoyo emocional
Ocupacin (rol)
___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad Si No

Escolaridad Si No

Sexo Si No

Comportamiento Si No

Peso Si No

Talla Si No

Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Mujer
Menarqua __________ Das por ciclo_______
FUM________________

Telar qua ___________________________ Pubarquia

___________________
Prcticas sexuales____________ _ IVSA __________No. de parejas
_______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar NO Cual?
____________
Fecha de la ltima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos 1

Partos 1

Cesreas Ninguno

No. de hijos
Presencia de dismenorrea
Hombre
Desarrollo de los genitales externos
____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de
voz________
Prcticas sexuales _____________________________________
Problemas de identidad sexual
_______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin

Agresin (-)

Alteracin del estado de humor (-)

Hipervigilancia (-)
Culpa (-)

Vergenza (-)

Temor (-)

Desesperanza (-)

Negatividad (-)

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional

Dermatitis

Cambio del rol social

Trastorno del sueo

Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo

Defensivo

Negacin

Ansiedad

Inadaptacin

Duelo

Familiar:
Aceptacin familiar Integracin familiar
Clase 3 Estrs neuro-comportamental
Presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradipnea
Color plido
Cefalea

Temblores

Movimientos exagerados
Movimientos descoordinados

Taquicardia
Taquipnea
Ciantico
Escalofros

DOMINIO 10 Principios vitales

Arritmias
Apnea
Moteado

Enrojecido

Sabor metlico en la boca

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su

enfermedad NO
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento NO
Relaciona su enfermedad con alguna creencia NO
DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :
Mucosa oral seca ,

Integridad cutnea

Denticin Incompleta

Integridad tisular S, lceras por presin

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia NO

Limpieza de vas areas NO

Cada S Traumatismo NO
Proteccin:
Efectiva

_Inefectiva

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo (-) Crnico (-)
Localizacin_____________ ___
caractersticas_____________________
Presencia de:
Diaforesis
Palidez

Agitacin

Gemidos

Aumento de la salivacin

Llantos
Taquicardia

Posicin antialgica para evitar el dolor

Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario Opinin del entrevistador
Ventilacin____________________________ Adecuada
Iluminacin___________________________ Adecuada
Amplitud_____________________________ Adecuada
Privacidad____________________________ Adecuada
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S No
Retraimiento

Mutismo

Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso Aproximadamente 35-40 kg Talla 1.53 m Edad 95
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutricin Si No
Aumento/ perdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congnitos o genticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crnicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras

Sociales

Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su
edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal 80% Leve _____% Moderado 50 %

Severo ______%

Presencia de:
Violencia (-)

AGRUPACION
DATOS

Malos tratos(-)

Enfermedad mental (-)

DE DIAGNOSTICO
ENFERMERIA

Paciente
femenina
95
Hiponatremia
Edema
abdominal
Fuga
sonda
gstrica
Ansiedad
Infeccin
de

Pobreza (-)

DE DOMINIOS Y
AFECTADOS

CLASES

Riesgo de desequilibrio Dominio

2.
Nutricin
electroltico
(00195) Clase 5. Hidratacin
relacionado
con:
diarrea, desequilibrio de
lquidos
Diarrea
(00013) Dominio 3. Eliminacin e
relacionado
con: intercambio
Clase
2.
alimentacin por sonda, Funcin gastrointestinal
ansiedad. Manifestado

V.urin.
Diarrea
Cansancio
Desnutricin
Insomnio
Diaforesis
Fatiga
FC 76
FR 48
TA 161/63

por: eliminacin mnima

de tres deposiciones
liquidas por da
Deprivacin de sueo
(00096)
relacionado
con: cambios de las
etapas
del
sueo
relacionado
con
el
aumento
de
edad,
malestar
prolongado.
Manifestado
por:
ansiedad, fatiga
Patrn
respiratorio
ineficaz
(00032)
relacionado
con:
hiperventilacin,
deterioro
musculosqueltico.
Manifestado
por:
aumento del dimetro
anteroposterior
del
trax

Dominio
Actividad/reposo.
1. Sueo/reposo

4.
Clase

Dominio
4.
Actividad/reposo. Clase
4.
Respuesta
cardiovascular/pulmonar

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERA

DOMINIO 2. CLASE 5.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)

ETIQUETA
PRONLEMA: RIESGO
DE DESEQUILIRBIO
ELECTROLITICO
DEFINICION: RIESGO
DE CAMBIO EN E
NIVEL DE ES QUE
PUEDE
COMPROMETER LA
SALUD
FACTORES
RELACIONADOS:
DIARREA,
DESEQUILIBRIO DE
LQUIDOS

RESULTADO (NOC):
ELIMINACION INTESTINAL

DEFINICION: FORMACION Y EVACUACION DE HECES

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA

CLASE: ELIMINACION

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA

ELECTROLITOS
DIARREA
OBSERVAR
SI
HAY
MEDIR
LA
PRODUCCION
DE
MANIFESTACIONES
DE
DIARREA/DEFECACIONES
DESEQUILIBRIO DE ELCTROLITOS
SUMINISTRAR LIQUIDOS SEGN
PRESCRIPCION, SI PROCEDE

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERA

DOMINIO 3. CLASE 2.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)

RESULTADO (NOC):
HIDRATACIN

ETIQUETA
PRONLEMA: DIARREA
DEFINICION:
ELIMINACION DE
HECES LQUIDAS NO
FORMADAS
FACTORES
RELACIONADOS:
ALIMENTACIN POR
SONDA. ANSIEDAD
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ELIMINACIN MNIMA
DE TRES
DEPOSICIONES
LQUIDAS POR DA

DEFINICION: AGUA ADECUADA EN LOS COMPARTIMIENTOS

INTRACEULAR Y EXTRACELULAR DEL ORGANISMO

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA

CLASE: LQUIDOS Y ELECTROLITOS

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA

DIARREA
SOLICITAR AL PACIENTE/MIEMBRO
FAMILIAR
QUE
REGISTRE
EL
COLOR, VOLUMEN, FRECUENCIA Y
CONSISTENCIA
DE
LAS
DEPOSICIONES
EVALUAR LA INGESTA REGISTRADA
PARA
VER
EL
CONTENIDO
NUTRICIONAL

INTERVENCIONES (NIC):

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERA

DOMINIO 4. CLASE 1.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)

ETIQUETA
PRONLEMA:
DEPRIVACIN DE
SUEO
DEFINICION:
PERIODOS DE TIEMPO
PROLONGADDOS SIN
SUEO (SUSPENCIN
PERDIODICA,
NATURALMETE
SOSTENIDA, DE
RELATIVA
INCOSCIENCIA)
FACTORES
RELACIONADOS:
CAMBIOS DE LAS
ETAPAS DEL SUEO
RELACIONADO CON
EL AUMENTO DE
EDAD
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ANSIEDAD, FATIGA

RESULTADO (NOC):
NVEL DE ANSIEDAD

DEFINICION: GRAVEDAD DE LA APRENSIN, TENSIN O INQUIETUD

ANIFESTADA SURGIDA DE UNA FUENTE NO IDENTIFICABLE

DOMINIO: SALUD PSICOSOCIAL

CLASE: BIENESTAR PSICOSOCIAL

INTERVENCIONES (NIC): TECNICA DE

RELAJACIN
MANTENER CONTACTO VISUAL
CON EL PACIENTE
SENTARSE Y HABBLAR CON EL
PACIENTE
PERMANECER CON EL PACENTE

INTERVENCIONES (NIC): MASAJE

COLOCAR AL PACIENTE EN UNA

POSICION COMODA QUE FACILITE
E MASAJE
HACER
EL
MASAJE
CON
MOVIMIENTOS CONTINUOS

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERA

DOMINIO 4. CLASE 4.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)

ETIQUETA
PRONLEMA: PATRN
RESPIRATORIO
INEFICAZ
DEFINICION: LA
INSPIRACIN O
ESPIRACIN NO
PROPORCIONA UNA
VENTILACIN
ADECUADA
FACTORES
RELACIONADOS:
HIPERVENTILACIN
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
TAQUIPNEA,
AUMENTO DEL
DIAMETRO
ANTEROPOSTERIOR
DEL TRAX

RESULTADO (NOC):
SIGNOS VITALES

DEFINICION: GRADO EN EL QUE LA TEMPERATURA, EL PULSO, LA

RESPIRACIN Y LA PRESIN SANGUINEA ESTAN DENTRO DEL RANGO
NORMAL

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA

CLASE: REGULACIN METABOLICA

INTERVENCIONES
(NIC):
OXIGENOTERAPIA
ADMINISTRAR
OXIGENO
SUPLEMENTARIO SEGN ORDENES
VIGILAR EL FLUJO DE LITRO DE
OXIGENO

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS

VIAS AEREAS
COLOCAR AL PACIENT EN LA
POSICION QUE PERMITA QUE EL
POTENCIAL DE VENTILACION SEA
EL MAXIMO POSIBLE