ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE HEMORRAGIA

DIGESTIVA
Jaime A. Ballestero Jimnez. DUE SUH. Hospital Santa Brbara. Puertollano. C. Real.
INTRODUCCIN
Hemorragia digestiva alta: (HDA): Prdida de sangre procedente del tubo digestivo que se
origina por encima del ngulo de Treitz, manifestada por hematemesis y/o melenas. Si la hemorragia
es superior a 1000 ml y se produce en menos de 1 hora, puede manifestarse por hematoquecia.
Hemorragia digestiva baja: (HDB): Se origina por debajo del ngulo de Treitz, manifestada por
rectorragia, hematoquecia o en ocasiones melenas.
Formas de exteriorizacin:
Hematemesis: Vmito de contenido hemtico. Puede adoptar una coloracin negruzca o rojo
brillante en funcin de que haya sido alterado o no por la secrecin gstrica.
melena: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de
consistencia pastosa.
hematoquecia: Emisin de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la deposicin.

ACTUACIN DE ENFERMERA
1. Valoracin del estado hemodinmico
Toma de constantes: Tensin arterial (TA), Frecuencia cardiaca (FC).
Estado de perfusin perifrica: Sncope, coloracin de piel y mucosas, temperatura (T),
relleno capilar, sequedad de boca...
VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO
GRAVEDAD
CLNICA
DISMINUCIN DE LA VOLEMIA
Leve
Asintomtica
< 10% (500 ml)
TAS > 100 mmHg, FC < 100 lpm
Moderada Ligera vasoconstriccin
10 25% (500 1250 ml)
TAS < 100 mmHg, FC > 100 120 lpm
Grave
Evidente vasoconstriccin
25 35% (1250 1750 ml)
Sudoracin, oliguria
TAS < 70 mmHg, FC > 120 lpm
Masiva
Intensa vasoconstriccin, Shock
> 35% (> 1750 ml)
Un paciente con hemorragia digestiva permanece siempre en cama y en dieta absoluta.
2. Historia clnica
Alergias conocidas a frmacos.
Historia de lcera o reflujo: Es tpica la desaparicin del dolor epigstrico con el inicio del
sangrado.
Toma de frmacos y situaciones gastroerosivas: AINEs, esteroides, estrs, quemaduras,
sepsis, postoperatorios, patologas.
Vmitos intensos previos.
Caractersticas del sangrado.

 Sntomas digestivos (epigastralgia, pirosis, disfagia, nauseas y/o vmitos, regurgitacin,

anorexia, prdida de peso...).
Antecedentes de hepatopata, hemorragias previas.
Ingesta de alimentos que tien las heces de negro (hierro, bismuto, regaliz, espinacas,
calamares en su tinta, sangre cocida).
3. Exploracin fsica
Palidez de piel y mucosas.
Existencia de signos de hepatopata crnica (araas vasculares, eritema palmar, ascitis...).
Equimosis o petequias (enfermedad hematolgica).
Lesiones drmicas: Angiomas (Enfermedad de Redu-Osler), manchas melnicas
cutaneomucosas peribucales (sndrome de Pentz-Jeghers), hiperlaxitud cutnea
(enfermedad de Ehlers-Danlos).
4. Reposicin de la volemia: Medida prioritaria inicial.
Asegurar la permeabilidad de la va area. Aspirar secreciones/sangre si es necesario.
Oxigenoterapia a 3 l/min.
Canalizacin de 2 vas venosas de grueso calibre.
Extraccin de muestra sangunea: Hemograma, Bioqumica (urea, creatinina, GOT, iones,
CK, amilasa), Coagulacin, Pruebas cruzadas, Gasometra venosa (acidosis-alcalosis).
Infusin de suero salino isotnico, Ringer lactato, expansores del plasma y concentrados
de hemates si es necesario.
Sondaje vesical y control de diuresis si es necesario.
ECG.
5. Comprobacin y localizacin de la hemorragia
Tacto rectal por parte del facultativo.
Enema con agua jabonosa para examinar el contenido de las ltimas partes del tracto
intestinal y previo a anuscopia/colonoscopia.
Colocacin de sonda nasogstrica: Se realiza lavado gstrico, un lavado limpio no excluye
HDA.
El cociente urea/creatinina > 90 tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del
97% para HDA.
DIFERENCIAS ENTE HDA Y HDB
HDA
HDB
Presentacin
Hematemesis y/o melena Hematoquecia
Dispepsia
S
No
Gastroerosivos
S
No
Sntomas vegetativos
S
No
Aspirado nasogstrico
Sanguinolento
Claro
Sonidos intestinales
Hiperactivos
Normales
Urea plasmtica
Elevada
Normal
Cociente urea/creatinina > 100
< 100
6. Rx de trax AP y L y simple de abdomen porttil o no, dependiendo de la situacin
hemodinmica del paciente.
7. Tratamiento farmacolgico
Si la etiologa es pptica: Anti H2: Ranitidina (Zantac), inhibidores de la bomba de
protones: Omeprazol (Losec).
En hipertensin portal: Somatostatina (Somiatn) diluida en SF en bolo (250 mcg),
seguida de perfusin (3 mg en 500 ml SF en 12 horas); Octetrido (Sandostatn) 50 mcg
en bolo seguido de perfusin.
Prevencin infecciones por grmenes entricos: Norfloxacino 400 mg/da VO SNG en
hepatpatas.
Tratamiento habitual del paciente (insulina, digoxina, teofilinas...).

8. Endoscopia
HDA: Gastroscopia: Permite identificar el origen de sangrado, valorar la probabilidad de
resangrado y realizar maniobras teraputicas (electrocoagulacin, coagulacin con lser,
inyeccin de sustancias esclerosantes como etanolamina o etoxiesclerol, ligadura de
varices). Debe ser inmediata en inestabilidad hemodinmica y urgente (primeras 24 h.) en
caso contrario.
HDB: anuscopia / colonoscopia en busca de fisuras, hemorroides, lesiones tumorales, etc.
INDICACIONES, COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
HDA
Ingesta de custicos
Ingesta de cuerpos
extraos e impactacin
de alimentos

Mayores
Perforacin digestiva
HD (biopsia)
Aspiracin broncopulmonar
Bacteriemia y endocarditis
Arritmias, parada cardaca

Menores
Espasmo de glotis
Faringitis
Sndrome de Mallory-Weiss
Traumatismo dental y/o
mandibular

Absolutas
Shock no compensado
Gastroscopia:
perforacin
gastrointestinal,
subluxacin
atloaxoidea.
Colonoscopia:
perforacin colnica,
diverticulitis aguda.

Relativas
Insuficiencia respiratoria
grave (PO2<60), coma, IAM.
Gastroscopia: Falta de
colaboracin del paciente.
Colonoscopia: Ciruga colnica
reciente.

9. Otras pruebas
Arteriografa.
Gammagrafa con hemates marcados con Tc-99.
Radiografa de Bario.
10. Destino del paciente
Todo paciente con hemorragia digestiva debe ingresar.
Los pacientes con rectorragia leve, crnica y/o intermitente no precisan ingreso si estn
hemodinmicamente estables y no tienen repercusin analtica.

BIBLIOGRAFA
-

Carmen Daz Pedroche, Esteban Hernndez Surmann. Hemorragia digestiva. En: M.S. Acedo
Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R.M. Sanz Garca. Manual
de Diagnstico y Teraputica Mdica. 4 ed. Departamento de Medicina Interna Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid. Cap 41, pp 473-485. 2000.
M.A. Belmonte Plaza, M.J. Garca Molinero, A. Murillo Romero, R. Perales Pardo.
Hemorragia digestiva. En: Ricardo Cabrera Sol, Claudio Pealver Pardines. Urgencias en
Medicina. Diagnstico y Tratamiento. 2 edicin. Hospital General de Albacete. Pp 135-139.
GRUPO AULA MDICA S.L. Madrid. 1997.
Jos
Ignacio
Lpez
Gonzlez.
Hemorragia
digestiva
alta.
http://urgenciasmedicas.org/DIGESTIVO_Hemorragia_Digestiva_Alta.htm.
G. Pastor Caballero, M.I. Vera Mendoza. Hemorragia digestiva alta. En: M.S. Moya Mir. Guas
de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Cap 5, pp 204-207.
B. Llorente Prez, J.L. Calleja Panero. Hemorragia digestiva alta por varices esofgogstricas.
En: M.S. Moya Mir. Guas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Cap 5, pp 208210.
J.L. Calleja Panero, M.I. Vera Mendoza. Hemorragia digestiva baja. En: M.S. Moya Mir. Guas
de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Cap 5, pp 211-213.
F.J. Montero Prez, J. Martnez de la Iglesia, C. Glvez Caldern, L. Jimnez Murillo. Manejo
urgente del paciente con hemorragia digestiva alta. En: L. Jimnez Murillo, F.J. Montero
Prez. Medicina de Urgencias: Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 2 edicin.
Servicio de Urgencias Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. Cap 27, pp 255-260.Ed
Harcourt S.A. Barcelona. 2000.
F. Feu Caball, J. Ters Quiles. Hemorragia Gastrointestinal. En: Farreras Rozman.
Medicina Interna, 14 edicin. SEC 2, Parte I Enfermedades del aparato digestivo.
Gastroenterologa. Cap 33.
F. Feu Caball, J. Ters Quiles. Hipertensin Portal. En: Farreras Rozman. Medicina Interna,
14 edicin. SEC 2, Parte II Enfermedades del aparato digestivo. Hepatologa. Cap 38.