A. Identitas Responden
Nama
Umur
Kelurahan
No. Responden
B. Pendidikan
1. Tidak tamat SD (0)
2. Tamat SD
(0)
3. Tamat SLTP
(0)
4. Tamat SLTA
(1)
5. Tamat PT
(1)
C. Tindakan
1. Apakah bapak merokok?
a. Ya
(1)
b. Tidak (0)
2. *Apakah bapak merokok setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3. *Jika teman bapak merokok di sebelah bapak, apa yang bapak lakukan?
a. Membiarkannya
b. Melarangnya
4. *Berapa jumlah rokok yang bapak hisap setiap hari?
a. <10 batang
b. 10 batang
5. *Sudah berapa lama bapak merokok?
a. < 1 tahun
b. <1 tahun
D. PENGETAHUAN
1. Apakah menurut bapak yang dimaksud perokok aktif?
1. Orang yang tidak merokok
(0)
(1)
(0)
(1)
(1)
(0)
(0)
(0)
(1)
b. Tidak berbahaya(0)
c. Tidak tahu
(0)
7. Zat apa yang ada didalam rokok yang membuat orang tergantung untuk
mengkonsumsi merokok?
a. Tembakau (0)
b. Tar
(0)
c. Nikotin
(1)
8. Jika bapak dan wanita hamil merokok di dalam rumah bahaya apa yang akan
ditimbulkan?
a. Merusak janin wanita hamil (1)
b. Menimbulkan penyakit paru (1)
c. Diabetes melilitus
(0)
9. Selain menyebabkan kerusakan janin, kerugian apa yang bapak ketahui jika wanita
hamil merokok?
a. Keguguran
(1)
b. Cacat lahir
(1)
(1)
c. Hipertensi
(0)
E. SIKAP
KETERANGAN :
Bila pernyataan positif
Sangat Setuju
(SS)
=NILAI 4
Setuju
(S)
=NILAI 3
Tidak Setuju
(TS)
=NILAI 2
(SS)
=NILAI 1
Setuju
(S)
=NILAI 2
Tidak Setuju
(TS)
=NILAI 3
PERNYATAAN
O
1.
2.
3.
4.
5.
dalam rumah
Mempertahankan rumah sebagai tempat perlindungan
6.
7.
wanita hamil
Membiasakan diri untuk tidak terpengaruhi oleh teman
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
rumah
Saya tetap merokok walaupun petugas kesehatan telah
16.
SS
F. Pengaruh Iklan
1. Apakah bapak pernah melihat atau mendengar iklan tentang rokok?
a. Pernah
(1)
TS
STS
(1)
(0)
(0)
(1)
(0)
7. Dalam sekali menonton televisi, berapa banyak bapak menyaksikan iklan rokok yang
ditayangkan di televisi?
a. >1 kali
(1)
b. Tidak Pernah
(0)