FISIOPATOLOG A
MEDICA
MEDICA
PROCESO QUIRURGICO:
POSTOPERATORIO
FTIMA DEL AMO
JAVIER GARCIA
ESTHER GIL
M AMPARO GIMENEZ
DANIEL GIMENEZ
ESTHER GINER
MNICA GMEZ
NDICE
1. Introduccin.. 1
2. Postoperatorio inmediato....1-2
3. Postoperatorio tardo.2-3
4. Complicaciones potenciales..3
4.1 Complicaciones potenciales respiratorias ...4-7
4.2. Complicaciones potenciales de la funcin cardiaca........8-9
4.3 Complicaciones potenciales de la herida quirrgica ....10-11
4.4 Complicaciones potenciales gastrointestinales..11-12
4.5 Complicaciones potenciales del sistema urinario.13
4.6. Complicaciones potenciales: Infeccin......13
4.7 Complicaciones potenciales de la temperatura ....14
4.8 Complicaciones potenciales: dolor y malestar......14
4.9 Complicaciones potenciales de la funcin neurocognitiva ...15
4.10 Fomento de la actividad, seguridad y apoyo emocional ..16
5. Alta de la unidad. 17
6. Conclusiones .. 17
7. Glosario de trminos..17-19
8. Anexos
7.1. Anexo 1: Ejecucin de la intervencin para facilitar el retorno venoso a las extremidades
inferiores..20
7.2. Anexo 2.1: Valoracin de las heridas quirrgicas .....21-23
7.2. Anexo 2.2: Complicaciones de la cicatrizacin general23-24
7.2. Anexo 2.3: Drenajes....24-27
7.3. Anexo 3: Complicaciones potenciales de la funcin urinaria.....27-28
7.4. Anexo 4: Escala de Glasgow...............................28
9. Bibliografa..29
1. Introduccin 1
El perodo postoperatorio comienza inmediatamente despus de la ciruga y contina hasta que el
paciente es dado de alta del cuidado mdico.
Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera se centran en restablecer el equilibrio fisiolgico
del paciente, aliviar su dolor, prevenir posibles complicaciones y ensear los cuidados personales que
sean necesarios. El postoperatorio puede dividirse en 2 fases:
Postoperatorio inmediato: suele durar entre 2 y 4 horas. Tiene lugar en la unidad de recuperacin
postanestsica (URPA), desde que el paciente sale de quirfano hasta que se estabiliza su estado
y se recupera totalmente del estrs de la anestesia y la ciruga.
2. Postoperatorio inmediato
Un paciente recin operado es trasladado a la URPA (Unidad de Recuperacin Post Anestesia) para
estabilizarse y despertarse, recuperndose de los efectos residuales de los anestsicos. Los enfermos
pasarn en la URPA entre 30 minutos y algunas horas.
El paciente requiere monitorizacin y valoracin contina, estableciendo controles cada 10 minutos al
principio y cada hora una vez estabilizado, registrando todos los datos en su historia clnica. Nos
informaremos de:
Estado de salud basal preoperatorio
Tipo de anestesia y duracin de la misma
Tipo de ciruga
Frmacos administrados
Localizacin de las punciones venosas
Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son:
Mantener la permeabilidad de la va area
Diagnosticar y tratar todas las posibles complicaciones
Garantizar la seguridad del paciente
Estabilizar las constantes vitales
Disipar la anestesia residual
Proporcionar alivio del dolor
Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad
Para ello, realizaremos valoracin de:
Nivel de conciencia
Ventilacin y permeabilidad de la va area
Monitorizacin de T.A., F.C., pulsioximetria
Constantes vitales: F.R., T
Valoracin de la herida, apsitos, vendajes, drenajes etc.
Valoracin de la piel y mucosas
Balance hdrico
Peristaltismo y ruidos abdominales
Prdidas hemticas
Transfusiones sanguneas y fluidoterapia
Diuresis
Grado de actividad motora y nivel de sensibilidad postquirrgico
Es importante tener en cuenta el peristaltismo y los ruidos abdominales tras el postoperatorio.
El peristaltismo son una serie de contracciones musculares organizadas que ocurren a todo lo largo
del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos tubulares que conectan los riones a la vejiga.
Es un proceso automtico e importante que moviliza los alimentos a travs del aparato digestivo, al igual
que lleva la orina desde los riones a la vejiga y la bilis desde la vescula biliar hasta el duodeno.
La enfermera deber observar a las 8h aproximadamente, poner el fonendo en 4 zonas del estomago y
escuchar durante un minuto en cada zona. La dieta que seguir ser: Agua Lquida Blanda Normal.
El tipo de cuidados enfermeros dependern en gran medida del tipo de anestesia y del tipo de ciruga
que haya recibido el paciente.
Si el paciente ha recibido anestesia local la enfermera valorar y registrar:
La amplitud del bloqueo nervioso: para determinar cul ha sido la localizacin de la anestesia y
tambin la presencia de una menor sensibilidad (hipoanestesia), el grado de adecuacin de la
circulacin y la presencia o ausencia de funcin y control muscular.
La enfermera tambin se encargar de
de asegurar una postura fisiolgica segura de los miembros
afectados mientras se recupera la sensibilidad.
Se administrarn analgsicos cuando el bloqueo regional se vaya desvaneciendo y se valorar la
presencia de signos de toxicidad.
Se le procurar al paciente
aciente un ambiente relajado y agradable, con todo el aislamiento y confort
posible.
Si el paciente ha recibido anestesia general:
Se controlar su nivel de conciencia, sus constantes, posibles signos de hipotensin y compromiso
de la funcin respiratoria.
Se monitorizar especialmente la presin arterial, el pulso y la respiracin y se comunicar al
mdico cualquier problema observado.
Se controlarn los apsitos, vendajes, drenajes, vas intravenosas, y si tiene dolor o fro.
Se colocar mascarilla de oxgeno,
oxgeno, manta trmica y se administrarn analgsicos si es preciso.
El paciente permanecer en la URPA hasta que su situacin sea estable, momento en que se le
trasladar a la unidad de hospitalizacin.
La estabilidad se medir med
diante el test de Aldrete, que valora la activiidad, respiracin,
circulacin, el nivel de concie
encia y la coloracin.
cada hora, se procede a iniciar el levantamiento y la ingesta, a retirar los fluidos intravenosos, todo ello en
dependencia del tipo de anestesia utilizada.
El estreimiento y el insomnio son factores a tener en cuenta muy importantes
El estreimiento est relacionado con la inmovilidad, analgsicos opiceos y otros frmacos,
deshidratacin, falta de privacidad, herida en la musculatura abdominal o manipulacin de vsceras
abdominales durante la ciruga. La enfermera debe conseguir que el paciente recupere su patrn de
defecacin normal, lo cual podr evidenciarse por: la reaparicin de los ruidos intestinales dentro de las
48-72 h siguientes a la mayora de las cirugas, ausencia de distensin abdominal o de sensacin de
volumen, y eliminacin de heces blandas bien formadas.
El insomnio est relacionado con la ansiedad del preoperatorio, estrs, y dolor,, ruido y alteracin del
entorno en el postoperatorio. Tras la intervencin o el tratamiento, el paciente apenas debera
experimentar ningn problema para conciliar el sueo, y ah de sentirse totalmente descansado.
En esta fase, adems, los pacientes reanudan el contacto con sus familiares y se completa el proceso
educacional que los pacientes y tambin sus cuidadores reciben, para conocer los cuidados a seguir, la
pauta analgsica, el tipo de alimentacin, los lmites a la actividad fsica y los signos de alarma de posibles
complicaciones. Este plan de cuidados con las instrucciones especficas segn el caso, se le da tambin
por escrito al paciente.
4. Complicaciones potenciales
Durante todo el postoperatorio la enfermera tendr que vigilar si aparece cualquier complicacin
potencial. En la siguiente tabla se recogen todas las complicaciones potenciales que se pueden dar tanto
durante el postoperatorio inmediato como en el tardo. Posteriormente se definirn cada una de esas
complicaciones, siendo algunas posibles dignosticos NANDA 2 y se destacarn los resultados esperados
(NOC)3, y las intervenciones enfermeras (NIC)4, asociadas a cada una de esas complicaciones
potenciales, y al tipo de postoperatorio (inmediato o tardo).
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Respiratorias
Cardiacas
Obstruccin de la
va area
Hipoventilacin
Hipoxia
Hipotensin
Hipertensin
Arritmia
Neurolgicas
Delirio del
despertar
Despertar
retrasado
Dolor
Hipotermia
Nauseas y
vmitos
COMPLICACIONES TARDAS
Respiratorias Cardacas
Atelectasias
Neumona
Sncope
Desequilibrios
hidroelectrolticos
Dficit de
lquido
Sobrecarga
hdrica
Neurolgicas
Confusin
Delirio
tremens
Ansiedad
Depresin
Herida
Urinaria
GI
quirrgica
Hemorragia Retencin leo paraltico
Hematoma urinaria
Estreimiento
Infeccin
Oliguria
Hipo
Evisceracin
Parotiditis
dehiscencia
aguda
Trombosis
Tromboflebitis
Sncope
APNEA:
NEUMONA:
ATELECTASIA:
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Cualquier anomala potencialmente letal en la que el flujo de aire hacia dentro y hacia fuera de los pulmones se ve parcial o completamente bloqueado
por laringitis, angioedemas o por la presencia de cuerpos extraos.
Tensin reducida e inadecuada del oxgeno arterial, que se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin perifrica, vrtigos y
confusin mental
Estado anormal del aparato respiratorio que se caracteriza por cianosis, engrosamiento distal de los dedos, aumento de la tensin arterial de CO2 y
depresin generalizada de la funcin respiratoria. Se produce cuando el volumen de aire que penetra en el alveolo y participa en el intercambio gaseoso
no es el adecuado para subvenir las necesidades metablicas del organismo.
Ausencia de respiracin espontnea.
Inflamacin aguda de los pulmones, en general causada por la inhalacin de neumococos de la especie Diplococcus pneumoniae, que hace que los
alveolos y bronquiolos pulmonares se taponen con exudados fibrosos.
Trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de CO2 y O2.
Pacientes de mayor riesgo: Aquellos que han recibido anestesia general, Personas mayores, Personas muy fumadoras, Personas que presentan enfermedad pulmonar y son
obesos y Personas sometidas a ciruga de la va area, torcica o abdominal.
(No hay que olvidar que las complicaciones que veremos a continuacin pueden darse en cualquier paciente que haya sido anestesiado.)
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso: 3350: Monitorizacin respiratoria: Reunin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas
Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las areas y el intercambio de gas adecuado.
concentraciones de gases arteriales.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones: la enfermera debe colocar la mano ahuecada
sobre la nariz y la boca del paciente para evaluar la fuerza del aire exhalado.
Facilidad de la respiracin.
Ausencia de disnea en reposo.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos: traccin de la mandbula podra tener la
lengua hacia atrs.
Ausencia de disnea de esfuerzo.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones
Ausencia de inquietud.
de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atxicos: permite reconocer los signos precoces de las complicaciones
Ausencia de cianosis.
respiratorias.
PaO2 (dentro de los lmites de normalidad).
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
PaCO2 (dentro de los lmites de normalidad).
adventicios:
auscultar la zona anterior, lateral y posterior.
pH arterial (dentro de los lmites de normalidad).
Auscultar
los
sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados.
Saturacin de O2 (dentro de los lmites de
Observar
si
aumenta
la intranquilidad, ansiedad o falta de aire: ensearle a relajarse respirando profunda y lentamente.
normalidad).
3320:
Oxigenoterapia:
Administracin
de oxgeno y control de su eficacia.
Equilibrio entre ventilacin y perfusin.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Restringir el fumar.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humidificado.
Administrar oxgeno suplementario, segn rdenes.
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno.
Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno y atelectasia por absorcin.
Ausencia de ansiedad.
Ausencia de asfixia.
cautos.
Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual.
Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento
de ectopia ventricular y/o de saturacin: inmediatamente si presenta intolerancia a esta tcnica.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas: es importante anotar estas salidas para regular el equilibrio hdrico.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede: para detectar posibles bacterias patgenas.
Ensear al paciente a respirar lenta y profundamente durante la insercin del catter de aspiracin traqueal cerrado o
un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno.
0403 Estado respiratorio ventilacin: movimiento de
entrada y salida del aire en los pulmones.
Frecuencia respiratoria (en el rango esperado).
Ritmo respiratorio (en el rango esperado).
Profundidad de la respiracin.
Expansin torcica simtrica.
Facilidad de la respiracin.
Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas
respiratorias.
Expulsin de aire.
Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.
Ruidos de percusin (en el rango esperado).
Ruidos respiratorios a la auscultacin (en el rango
esperado).
Pectoriloquia en voz baja (en el rango esperado).
Volumen corriente (en el rango esperado).
Capacidad vital (en el rango esperado).
(En cirugas especiales (como cardacas o cerebrales)sale el paciente intubado, y ha de estar 24 horas en
reanimacin, pero no es lo ms frecuente)
3390 Ayuda a la ventilacin: Estimulacin de un esquema respiratorio espontneo ptimo que aumente el intercambio de
oxgeno y dixido de carbono en los pulmones.
Mantener una va area permeable.
Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea y se minimicen los esfuerzos respiratorios (posicin
semifowler, con ngulo de 30)
Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilacin / perfusin, si procede.
Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si procede.
Deambular de tres a cuatro veces por da, si procede.
Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin: el dolor es causa de depresin
respiratoria. Tambin broncodilatadores e inhaladores que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio
de gases.
3200: Precauciones para evitar la aspiracin: Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo en el
paciente con riesgo de aspiracin.
Vigilar los niveles de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutida: conforme van pasando
las horas despus de la anestesia el paciente deber reaccionar de forma ms despierta si no es as deberemos
informar.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener una va area.
Mantener el equipo de aspiracin disponible: mantener la alerta y sobretodo observar al paciente hasta 15 minutos
despus de la ingesta tanto de slidos como de lquidos.
Usar medicacin en forma de elixir y romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin.
3300: Ventilacin mecnica: Utilizacin de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.
Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presin inspiratoria.
Asegurarse de que las alarmas del ventilador estn activadas.
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente: observar si
realmente es eficaz.
Proporcionar medios de comunicacin (papel y lpiz o tablilla alfabtica): el confort del paciente es importante para
una recuperacin de calidad.
Vaciar el agua condensada de las trampillas.
Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24h, si procede: evitando infecciones nosocomiales.
3310: Destete de la ventilacin mecnica: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecnico.
Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los msculos respiratorios y optimizar el descenso
diafragmtico.
Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevacin brusca del nivel de PaCO2, ventilacin rpida y
superficial y movimiento paradjico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al
destete: signos de no tolerancia a la manipulacin, sugiriendo volver a la intubacin.
Utilizar tcnicas de relajacin, si procede.
4106: Cuidados del embolismo: pulmonar: Limitacin de complicaciones en un paciente que experimenta, o est en
situacin de riesgo de sufrir, oclusin de la circulacin pulmonar.
Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, duracin y factores de intensificacin o alivio): animarle a la
relajacin con respiraciones profundas y lentas.
Vigilar factores determinantes de aporte de oxgeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardaco),
segn disponibilidad.
Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento): nos servir con
la observacin al paciente.
Vigilar valores de laboratorio para ver si hay cambios de oxigenacin o desequilibrio de cido-base, si procede: valores
que tienden a desequilibrarse en el postoperatorio a causa de hemorragias, edemas
Observar signos vitales con frecuencia: durante el postoperatorio inmediato tomaremos las constantes vitales
Pulsos perifricos fuertes
cada
15.
Tamao cardiaco normal y Coloracin de piel
Monitorizar
el estado cardiovascular: especialmente en pacientes que tienen antecedentes de enfermedad
Ausencia de ingurgitacin en las venas del cuello, arritmia,
cardiaca
y
ancianos
sometidos a una ciruga mayor, independientemente de si tienen o no problemas cardacos.
ruidos cardiacos anmalos, angina, edema perifrico, de
Reconocer
la
presencia
de alteraciones de la presin sangunea.
edema pulmonar, de diaforesis profusa, de nuseas y de
Observar
si
hay
disnea,
taquipnea,
fatiga y ortopnea.
cansancio extremo
Promover la disminucin del estrs.
Complicaciones: Cuidados cardacos agudos, Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico, Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial y venosa, Manejo del shock
cardaco y Regulacin hemodinmica.
Complicacin potencial: PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA CARDIOPULMONAR (00024)
Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
0401: Estado circulatorio
Cuidados circulatorio: 4062: Insuficiencia arterial y 4066: Insuficiencia venosa.
Presin arterial sistlica y diastlica, Presin del pulso, Presin arterial media,
Valoracin global de la circulacin perifrica
Presin venosa central y Presin pulmonar enclavada
Evaluar edemas, pulsos perifricos, lceras, incomodidad, dolor.
Velocidad de los pulsos necesarios
Medicacin antiplaquetaria o anticoagulantes segn sea conveniente.
PaO2 Y Saturacin de Oxgeno
Cambios de posicin cada dos horas y realizar los ejercicios convenientes para
favorecer la circulacin
Estado cognitivo
Temperatura cutnea y Color de piel
Gasto urinario
Complicaciones: Cuidados cardacos agudos y Manejo del shock cardaco.
Complicacin Potencial: DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00027) (Disminucin del lquido intravascular, intracelular o intersticial. Se refiere a la deshidratacin o prdida
de agua, si cambio en el nivel de sodio.) Y EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00026) (Aumento de la retencin de lquidos isotnicos)
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
0601: Equilibrio Hdrico
2000: Manejo de electrlitos / 4120: lquidos
PA ERE*, Presin Arterial media ERE, Presin Venosa central ERE, Presin enclavada
Observar manifestaciones anormales de electrlitos
pulmonar ERE y Pulsos perifricos palpables
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos
Ausencia de hipotensin ortosttica
Controlar los valores de lquidos y electrlitos procedentes del laboratorio
Entradas y salidas diarias equilibradas.
Si procede, suministrar lquidos o lquidos ricos en electrlitos.
Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita.
Peso Corporal estable
Ausencia de Ascitis, de distensin de las venas del cuello, de edema perifrico, de ojos
hundidos, de confusin y de sed anmala
Hidratacin cutnea y Humedad de membranas mucosas
Electrolitos sricos DLN** y Hematocrito DLN
Complicaciones: Manejo del shock: Volumen, Manejo de la hipovolemia, Terapia intravenosa (IV) y Monitorizacin de lquidos
Diagnstico NANDA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) (Insuficiente energa fisiolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas)
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
Conservacin de la energa
0202: Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin
0300: Cuidados personales: Actividades de la vida diaria
Proporcionar informacin sobre la estructura musculoesqueltica
Come, se viste, usa el inodoro, se baa, se peina.
Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente, con una secuencia ordenada de
movimientos de extensin.
Higiene, higiene bucal.
Deambulacin: camina o en silla de ruedas. Y la realizacin del traslado
Ensear a extender lentamente, evitar movimientos rpidos y controlar el propio seguimiento
0306: Cuidados personales: Actividades instrumentales de la vida diaria
del programa.
Realiza las actividades necesarias para funcionar en el hogar o a nivel
Controlar el cumplimiento de las tcnicas, el programa y la tolerancia al ejercicio.
0180: Manejo de la energa
social
0001: Resistencia
Determinar limitaciones fsicas
Actividad
Determinar las causas de fatiga y determinar la actividad necesaria.
Aspecto descansado y concentracin
Controlar la nutricin
Resistencia muscular y patrn alimentario.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria
Ausencia de agotamiento y letargo
Registrar las horas de sueo.
Concentracin sangunea de O2 DLN**
Realizar una valoracin exhausta del dolor
Hemoglobina, hematocrito, glucemia y electrlitos sricos DLM
Favorecer el reposo y limitacin de actividades. Y favorecer la relajacin.
0005: Tolerancia a la actividad
Ayudar al paciente a priorizar actividades segn los niveles de energa.
Saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, PA
Ayudar a automonitorizarse correctamente.
sistlica y diastlica, ERE* en respuesta de actividad
4310: Terapia de actividad
Electrocardiograma dentro de los lmites normales
Colaborar con los terapeutas en la planificacin y control de programa de actividades
Color de piel, esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, paso al
Determinar el compromiso del paciente.
caminar y fuerza
Ayudarle a programar perodos especficos de actividad de diversin en la rutina diaria
Habilidad para hablar durante el ejercicio.
Remitir a centros comunitarios o programas de actividad
Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacin y seguridad
EJECUCIN DE LA INTERVENCIN PARA FACILITAR EL RETORNO VENOSO A LAS EXTREMIDADES INFERIORES: VER ANEXO 1
HEMORRAGIA
SEROMA
Prdida de sangre interna o externamente, o a travs de la incisin quirrgica. Puede ser arterial o venosa, o en sbana (sangrado capilar).
Acumulacin de linfa y suero en la herida. Regin axilar e inguinal ms frecuente, cuando se hacen incisiones cutneas extensas en general. Se manifiesta con
tumefaccin y molestia local sin eritema ni calor.
DEHISCENCIA Solucin de continuidad por falta de cicatrizacin, separacin de los bordes de la herida. Puede haber o no protrusin de vsceras, apareciendo a travs de los
bordes (dehiscencia completa) o contenidas en planos profundos bajo la piel (dehiscencia parcial o evisceracin contenida).
Pacientes de mayor riesgo: Aquellos que padecen problemas de malabsorcin (enfermedad de Crohn, ciruga GI, enfermedad heptica) o deficiencia nutricional por altas
demandas de energa (neoplasias, traumatismos o ciruga mayor, sepsis, fiebre), Enfermos crnicos y ancianos y La sepsis es ms frecuente en malnutridos, inmunodeprimidos,
ancianos o con estancia hospitalaria larga o ciruga prolongada (ms de 3 horas, ciruga intestinal).
COMPLICACIN POTENCIAL: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (0046): ALTERACIN DE LA EPIDERMIS, DERMIS O AMBAS.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
1102: Curacin de la herida: por primera intencin.
3440: Cuidados del sitio de incisin. Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada
Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior
mediante suturas, clips o grapas.
a un cierre intencionado.
Inmediato:
Aproximacin cutnea
Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia o evisceracin.
Supuracin purulenta, serosa, sanguinolenta,
Mantener la posicin de cualquier tubo de drenaje.
Tardo :
serosanguinolenta de la herida y/o del drenaje.
Eritema cutneo circundante.
Vigilar el proceso de curacin en el sitio de incisin.
Edema perilesional.
Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
Aumento de la temperatura cutnea.
Limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona menos limpia.
Olor de la herida.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin.
Aproximacin de los bordes de la herida
Prevencin de seromas: vendaje o apsito compresivo.
Formacin de cicatriz.
En caso de seroma: puncin para la extraccin del lquido en condiciones de asepsia y colocacin de vendaje o
1103 Curacin de la herida: por segunda intencin.
apsito compresivo (a veces es necesario repetir).
Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos en una
Aplicar antisptico, segn prescripcin.
herida abierta.
Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
Granulacin.
Evitar que diferentes heridas y/o sitio de drenaje compartan apsitos.
Secrecin purulenta, serosa, sanguinolenta,
Ensear al paciente y/o a la familia a cuidar la incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin.
serosanguinolenta.
Por segunda intencin: buscar la aparicin de tejido de granulacin y valorar su integridad y color.
Eritema cutneo circundante.
Si observamos vsceras, cubrir sin apretar con un apsito estril y humedecido en suero salino templado, avisar al
Edema perilesional.
cirujano.
Piel macerada.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. Mantenimiento de un sistema de drenaje a presin negativa en
necrosis.
una herida.
Inmediato:
Costra.
Evitar acodar los tubos.
Fistulizacin.
Numerar los dispositivos de recogida, si hubiera ms de uno.
Olor de la herida
Mantener separados a los apsitos del drenaje de los de la herida quirrgica.
Formacin de cicatriz.
Fijacin adecuada.
Disminucin del tamao de la herida.
10
11
Ausencia de estreimiento
Ruidos intestinales
Fiebre
Dolor/hipersensibilidad
Malestar general.
Aumento de leucocitos
12
13
14
ANSIEDAD
DELIRIO DEL
DESPERTAR
DELIRIUM
TREMENS
DEPRESIN
Reaccin caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensin, confusin y desorientacin, irritabilidad y alucinaciones auditivas y
visuales.
Es una de las diversas alteraciones emocionales caracterizadas por la prdida del inters por la vida o del placer de vivir.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
0900: Capacidad cognitiva: Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
4700: Reestructuracin cognitiva: Estimular al paciente para que altere los esquemas
de pensamiento desordenados y se vea a s mismo y al mundo de forma ms realista.
Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad.
Ayudar al paciente a identificar la emocin dolorosa que est sintiendo.
Est orientado.
Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones equivocadas sobre
0901: Orientacin cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo.
los factores estresantes percibidos.
Se autoidentifica.
Identifica a los seres queridos.
Identifica el lugar donde est.
0902: Capacidad de comunicacin: Capacidad para recibir, interpretar y expresar
4720: Estimulacin cognoscitiva: Favorecer la consciencia y comprensin del entorno
verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales.
por medio de la utilizacin de estmulos planificados.
Utiliza el lenguaje hablado.
Presentar los cambios de manera gradual.
Utiliza el lenguaje no verbal.
Hablar con el paciente.
Reconoce los mensajes recibidos.
Reforzar o repetir la informacin.
Intercambia mensajes con los dems.
Presentar la informacin en dosis pequeas, concretas.
0904: Comunicacin: Capacidad receptiva: Capacidad para recibir e interpretar los
mensajes verbales y/o no verbales.
Utiliza el lenguaje hablado vocal y Se mantiene atento.
Responde adecuadamente a las seales visuales, auditivas, tctiles.
0909: Estado neurolgico: Medida a la que el SNC y SNP recibe, elabora y responde a
los estmulos internos y externos.
Conciencia.
0912: Estado neurolgico: Conciencia: Medida a la que un individuo est despierto,
orientado y atiende al ambiente.
Abre los ojos con estmulos externos.
Respuesta motora a estmulos nocivos.
15
16
5. Alta de la unidad
La responsabilidad de dar el alta a un paciente recae en el equipo que ha intervenido al paciente. La
mayora de las unidades disponen de unos criterios en los que se valoran la estabilidad de las constantes
vitales, la posibilidad de deambulacin, la ausencia o no de nuseas y vmitos, el estado de la herida, la
miccin espontnea y la recuperacin de la ingesta. Los pacientes que no renan todos los criterios
debern quedar ingresados en el hospital.
La enfermera debera asegurarse de que el paciente y cualquier cuidador conocen la siguiente
informacin: cuidado de la herida y de los apsitos, accin y posibles efectos secundarios de cualquier
frmaco, actividades permitidas y prohibidas, restricciones o modificaciones dietticas, sntomas de los
que informar, dnde y cundo volver para el seguimiento, respuestas a preguntas y preocupaciones
individuales.
Es fundamental que una vez dado de alta, el enfermo no tenga la sensacin de haber sido abandonado
por el personal sanitario que le ha atendido. El proceso educacional al que ha sido sometido durante su
estancia, la participacin de sus familiares o acompaantes, las llamadas telefnicas que la mayora de las
unidades realiza a las 24 horas, la visita domiciliaria por el personal de la unidad o por los equipos de
Atencin Primaria, el telfono de contacto permanente y las visitas programadas al especialista
correspondiente, hacen desaparecer esa sensacin de abandono.
El seguimiento postoperatorio es muy importante porque complicaciones surgidas durante la recuperacin
tarda en su domicilio, pueden requerir reingreso hospitalario.
6. Conclusiones
La recuperacin de la anestesia supone un proceso de recuperacin gradual de funciones orgnicas y
reflejos vitales que pueden asociarse a importantes complicaciones con grandes consecuencias para la
vida del paciente, jugando un papel fundamental la calidad de los cuidados enfermeros que se le ofrece al
paciente en el postoperatorio.
La enfermera como profesional social responsable del cuidado de las necesidades humanas, debe
desarrollarse, formarse y actualizar conocimientos en los cuidados enfermeros en la URPA, para as,
saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo
para el paciente.
7. Glosario de trminos 5
1. Adherencia: Mantenimiento de la unin o unin de dos superficies o partes, como la cicatrizacin de
una herida. Tira fibrosa que se une a partes que normalmente estn separadas.
2. Angioedema: Afeccin caracterizada por la aparicin de reas edematosas en la piel, membranas
mucosas u rganos internos. Se asocia frecuentemente con urticaria (ronchas). Si est limitada a la piel es
benigna, pero puede causar dificultades respiratorias si aparece en la boca, la faringe o laringe.
3. Ansiedad: Estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la
necesidad fisiolgica del organismo de incrementar el nivel de algn elemento que en esos momentos se
encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado.
4. Anuria: Ausencia de formacin de orina.
5. Atelectasia: trastorno en el que el pulmn colapsa o no tiene aire.
6. Bradipnea: Respiracin anormalmente lenta.
7. Cianosis: Coloracin anmala de la piel o de las membranas mucosas, de tono azul, gris, pizarra o
morado oscuro, causada por la desoxigenacin o hemoglobina insuficiente en la sangre.
8. Coagulacin Intravascular Diseminada: La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una
enfermedad caracterizada por la produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos
intravasculares, con componentes microcirculatorios defectuosos y disfuncin endotelial, los cuales causan
trombos en los pequeos vasos sanguneos, consumiendo los componentes de la cascada de la
17
coagulacin y las plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulacin es frecuente ver episodios
hemorrgicos significativos. La CID evoluciona repentinamente y tiene un curso grave. Tres grupos de
pacientes tienen los mayores riesgos de CID: pacientes obsttricos, pacientes con infecciones bacterianas
graves y pacientes con ciertas neoplasias.
9. Delirio del despertar: El delirio del despertar o despertar violento es la alteracin neurolgica que
causa mayor preocupacin. Puede incluir inquietud, agitacin, desorientacin, movimientos violentos y
gritos. Puede estar causado por los anestsicos, hipoxia, distensin vesical, dolor, alteraciones
electrolticas o estado de ansiedad preoperatorio. El despertar retrasado puede ser tambin un problema
postoperatorio, como causas: Accin farmacolgica prolongada por los narcticos, sedantes, anestsicos
inhalados, en oposicin al dao neurolgico.
10. Delirium tremens: Reaccin caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia,
aprehensin, confusin y desorientacin, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales.
11. Diaforesis: Sudoracin profusa.
12. Disnea: Avidez de aire que lleva a una respiracin fatigada o difcil, a veces acompaada de dolor.
13. Dolor agudo: Dolor intenso y generalmente no mantenido, que suele aparecer despus de ciruga o
de un traumatismo, o bien puede acompaar a un cuadro isqumico o a otros trastornos y enfermedades
graves.
Suele remitir cuando se cura la lesin a la que va asociado y, normalmente, la respuesta al tratamiento con
analgsicos
es
buena.
Se trata de una seal de alarma del organismo agredido y, una vez cumplida su misin, se transforma en
algo
intil
y
destructivo
si
no
es
aliviado.
El dolor agudo puede ser somtico, superficial (generalmente en piel o mucosas) o profundo
(habitualmente
articular)
y
visceral.
El dolor superficial o de articulaciones es localizado mientras que el dolor visceral es sordo, difuso y mal
localizado.
14. Dolor crnico: El dolor crnico es aquel que est presente de forma mantenida o recurrente durante
un
perodo
prolongado
de
tiempo.
Suele ser de menor intensidad que el dolor agudo y generalmente se asocia a trastornos o enfermedades
crnicas, aunque tambin puede ser la evolucin de un cuadro de dolor agudo que no revierte.
El dolor que se cronifica pierde sentido protector o "de alarma" y se convierte l mismo en enfermedad, o
elemento
fundamental
de
ella.
Provoca una importante reduccin en la calidad de vida del paciente, que en muchas ocasiones padece
cuadros de ansiedad o depresin.
15. Equimosis: Hematoma, hemorragia superficial bajo la piel o una membrana mucosa.
16. Escoriacin: Gastar o arrancar el cutis o el epitelio, quedando la carne descubierta. U. m. c. prnl.
17. Hiperventilacin: Aumento del volumen de ventilacin por minuto, que tiene como consecuencia la
disminucin del nivel de dixido de carbono.
18. Hipoperfusin: Circulacin sangunea insuficiente
19. Hipoperfusin: Disminucin del flujo de sangre que pasa por un rgano.
20. Hipotermia: Es el descenso peligroso de la temperatura corporal, por debajo de 35 C (95
Fahrenheit).
21. Hipoxemia: Disminucin de la tensin de oxgeno en la sangre arterial, medida por medio de los
valores de las presiones parciales de oxgeno arterial. A veces, est asociada con una disminucin del
contenido de oxgeno.
22. Nosocomial: relativo a un centro de asistencia sanitaria, como un hospital o una residencia
18
23. Oliguria: Diuresis inferior a 400 ml/da. Si no se soluciona, puede causar insuficiencia renal.
24. Ortopnea: Respiracin dificultosa que se presenta cuando se est acostado y que se alivia al
sentarse. Es uno de los sntomas clsicos de insuficiencia cardaca del ventrculo izquierdo.
25. Ostoma: Fstula quirrgica que conecta una porcin de tracto intestinal o urinario con el exterior.
26. Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno a fracciones inspiratorias mayores, con el fin de
mantener
una
presin
arterial
de
oxgeno
adecuada.
Existen numerosas formas de administracin: en un paciente sin respiracin espontnea ser necesario el
empleo de ventilacin mecnica; si hay respiracin espontnea pueden emplearse dispositivos de flujo alto
(mascarillas de Venturi) o de flujo bajo (lentillas nasales, gafas nasales o mascarillas simples).
27. Pectoriloquia: Transmisin distinguible de sonidos vocales durante la auscultacin del trax con un
estetoscopio. Las palabras parecen emanar desde el punto que se est auscultando. La pectoriloquia se
escucha a travs de cavidades que comunican con el bronquio y reas de consolidacin cerca de un
bronquio grande, a travs de neumotrax cuando la abertura en el pulmn es distendida y a travs de
algunas efusiones pleurales.
28. Petequia: Pequeas manchas hemorrgicas de color morado que aparecen en la piel de pacientes
que sufren deficiencia de plaquetas y en muchas enfermedades febriles.
29. Posicin antilgica: La que adopta el enfermo con el fin de evitar el dolor.
30. Prpura: Color que se forma por la mezcla de rojo y azul. Exantema producido por la filtracin de
clulas sanguneas en la piel o en la membrana mucosa. Se asocian frecuentemente con trastornos de la
coagulacin o trombosis.
31. Queloide: Cicatriz muy marcada que se forma en el lugar de una lesin y que se extiende ms all de
los bordes de la lesin original.
32. Respiraciones de Cheyne-Stokes: Patrn de respiracin caracterizado por un periodo de apnea que
dura de 10 a 60 segundos, seguido de un aumento gradual de la profundidad y frecuencia de las
respiraciones.
33. Respiraciones de Kussmaul: patrn respiratorio profundo, repetitivo y jadeante asociado a la
acidosis profunda.
34. Respuesta ionotrpica a las catecolaminas: Respuesta de los receptores asociados a canales
inicos a sustancias como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina.
35. Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a las infecciones, se manifiesta con fiebre o hipotermia,
taquicardia, taquipnea, y signos de falta de flujo sanguneo hacia los rganos internos.
36. Septicemia: Presencia de microorganismos patgenos en la sangre.
37. Taquipnea: Respiracin anormalmente rpida.
38. Traqueostoma: Abertura en la trquea, a travs del cuello.
39. Tromboembolismo: Bloqueo de un vaso sanguneo por un coagulo, que se ha separado del lugar en
el que se form y se ha desplazado a otro rgano.
40. Tromboflebitis: Inflamacin de una vena asociada a la formacin de un trombo. Suele producirse en
una extremidad, con ms frecuencia en una pierna.
41. Tromboplastina: Sustancia compleja que inicia el proceso de coagulacin transformando la
protrombina en trombina en presencia de iones de calcio.
19
8.Anexos
8.1. Anexo 1: Ejecucin de la intervencin para facilitar el retorno venoso a las extremidades
inferiores
Deben estimularse los ejercicios con las piernas de 10 a 12 veces cada 1 o 2 horas mientras el
paciente este despierto. La contraccin muscular de estos ejercicios y la deambulacin facilitan el retorno
venoso de las extremidades inferiores. El paciente que deambula debe elevar los pies y no arrastrarlos
para potenciar esta contraccin muscular.
Cuando el paciente est en cama debera flexionar y extender las piernas de forma alternante.
Cuando el paciente est sentado o tumbado no debe de haber presin que impida el flujo venoso a travs
del hueco poplteo (se debe evitar cruzar las piernas, las almohadas detrs de las rodillas y la elevacin
excesiva de la rodilla.
Algunos cirujanos prescriben medias elsticas o ayudas mecnicas como dispositivos de compresin
secuencial para estimular y favorecer el masaje y el ordeo que se transmite a las venas cuando se
contraen los msculos de las piernas. La enfermera debe recordar que estas ayudas son intiles si las
piernas no se ejercitan y pueden impedir la circulacin si permanecen inactivas o si se aplican
incorrectamente. Cuando se emplean las medias elsticas deben retirarse y volverse a poner al menos do
veces al da para inspeccin y cuidado de la piel.
El uso de heparinas no fraccionadas (HNF) o heparinas de peso molecular bajo (HPMB) es una
medida profilctica para la trombosis venosa y la embolia pulmonar. La enfermera puede evitar el sncope
cambiando lentamente al paciente de posicin. Se puede conseguir la progresin hacia la deambulacin
elevando primero la cabecera de la cama del paciente durante unos minutos y, posteriormente, ayudando
al paciente a sentarse en l borde de la cama mientras se vigila la frecuencia del pulso radial y su calidad.
Si hay desmayo, la enfermera ayuda al paciente a sentarse en el borde de la cama mientras contina
vigilando su pulso. Si ocurren cambios, o si el paciente empieza a sentirse mareado en la deambulacin, la
enfermera debera colocar al paciente en una silla o ayudarle a tumbarse en el suelo. El paciente debe
permanecer quieto hasta que la recuperacin sea evidente mediante la estabilidad de la PA y entonces
volver a la cama. Si hay desmayo, a menudo el paciente y la enfermera no preparada se asustan, pero el
sncope no plantea un riesgo fisiolgico real, salvo que se produzca una lesin por cada.
20
1.
FIEBRE.
La fiebre es un signo importante pero no siempre se ha de intervenir sobre ella. Cuando sea de leve a
moderada (hasta 39,5C), generalmente da pocos problemas y es un mecanismo de defensa natural, as
que no se deben utilizar antipirticos a no ser que se amenace realmente el bienestar del paciente, se trate
de muy jvenes o ancianos o haya un problema mdico importante como lesiones cerebrales. En
inmunodeprimidos debe tratarse en seguida e instaurar tratamiento antibitico pues las infecciones pueden
progresar rpidamente a septicemia.
La fiebre alta (especialmente por encima de 40C) puede lesionar clulas del organismo y dar lugar a
delirios y convulsiones. Los ancianos presentan una respuesta febril enmascarada a la infeccin, de
manera que cuando aparece la fiebre la enfermedad puede estar en una fase ms grave que en un adulto
joven.
2.
SISTEMA TEGUMENTARIO:
21
22
epitelizacin, mientras que los apsitos oclusivos proporcionan un ambiente hmedo y ms favorable,
pero tanto para la herida como para el crecimiento de microorganismos que queden bajo l.
- Aerosoles o pomadas: dejan una fina capa protectora sobre la herida.
- Anotar y registrar el tipo, la cantidad, el color, la consistencia y el olor del drenaje. Teniendo en
cuenta los cambios de posicin y los signos vitales. Avisar al cirujano de las alteraciones. Anotar el
nmero y tipo de sistemas.
- Si la herida no lleva drenaje, puede dejarse expuestas tras 24 a 48 horas tras la ciruga. Los
apsitos iniciales, en ocasiones se cambian y en otras simplemente son reforzados.
- No colocar un mismo apsito abarcando varias heridas y tener cuidado de no descolocar los
drenajes si los hubiera.
- Valorar la herida antes de volver a cubrirla, buscando signos de inflamacin excesiva o infeccin.
- Empleo de tcnicas generales de asepsia, como el uso de guantes.
- La movilizacin y los cambios posturales son recomendables para favorecer la circulacin y mejorar
la funcin cardaca, pero hay que cuidar de que no se ejerza tensin sobre la herida o se muevan los
apsitos y drenajes.
8.2. Anexo 2.2: Complicaciones de la cicatrizacin general
Un individuo siempre debe considerarse en riesgo de presentar problemas de cicatrizacin si sufre una
prdida de ms del 20% del peso corporal total en los 6 meses previos, y el 10% en los 2 meses previos.
Ejemplos de individuos en riesgo son aquellos que padecen problemas de malabsorcin (enfermedad de
Crohn, ciruga GI, enfermedad heptica) o deficiencia nutricional por altas demandas de energa
(neoplasias, traumatismos o ciruga mayor, sepsis, fiebre).
Los enfermos crnicos y los ancianos estn ms expuestos este tipo de problemas. La sepsis es ms
frecuente en malnutridos, inmunodeprimidos, ancianos o con estancia hospitalaria larga o ciruga
prolongada (ms de 3 horas, ciruga intestinal).
- Factores que interfieren negativamente en la cicatrizacin, pueden alterar el proceso. Algunos de ellos
son la obesidad, malnutricin, disminucin de la irrigacin sangunea, traumatismos sobre el tejido,
denervacin, detritos (tejido necrtico o infectado), tos excesiva.
- Entre las complicaciones podemos encontrar cicatrices hipertrficas y queloides, dehiscencia, exceso
de tejido de granulacin y adherencias.
- El control de los factores es de vital importancia para evitar las complicaciones. Dos elementos a
controlar son el tratamiento farmacolgico (antiinflamatorios, antihistamnicos y antibiticos) y el
tratamiento nutricional.
Hematoma: acumulacin de sangre bajo la piel que se manifiesta con tumefaccin, dolor y color
azulado (a veces desborda los lmites de la incisin). Si es pequeo tiende a reabsorberse por s solo.
FACTORES ETIOLGICOS
-
23
SEROMA: acumulacin de linfa y suero en la herida. Regin axilar e inguinal ms frecuente, cuando se
hacen incisiones cutneas extensas en general. Se manifiesta con tumefaccin y molestia local sin eritema
ni calor.
- PROBLEMAS: infecciones (menos que hematomas)
- INTERVENCIN: puncin para la extraccin del lquido en condiciones de asepsia y colocacin de
vendaje o apsito compresivo (a veces es necesario repetir). Vendaje o apsito compresivo
preventivo antes de aparicin.
INFECCIN DE LA HERIDA: es la infeccin nosocomial ms frecuente del paciente quirrgico junto
con la neumona, la bacteriemia (o infeccin del catter) y la asociada al drenaje (se denominan ILQ:
infecciones de localizacin quirrgica). Entre las causas, influyen factores relacionados con el paciente,
con la operacin (asepsia incorrecta), factores locales (isquemia, necrosis, sutura tensin) y de la ciruga
(heridas contaminadas).
En la regin infectada aparece rubor, calor, tumor y dolor. Puede aparecer fiebre, exudado purulento y
tejido necrtico. A veces da lugar a abscesos o infeccin de cavidades como en la peritonitis.
PROBLEMAS: dehiscencia, alteraciones en la cicatrizacin en general. Puede ser el origen de una
infeccin generalizada (sntomas generales).
INTERVENCIN: abrir ampliamente la herida en caso de exudado purulento y limpiar
profusamente con solucin de clorexidina, 3 veces al da. Colocar una gasa o drenaje para evitar el
cierre prematuro de la herida. En caso de aparecer tejido necrtico se procede a desbridacin. Si
hay sntomas generales, tomar muestras para cultivo y antibiograma y mientras instaurar terapia
antimicrobiana de amplio espectro.
DEHISCENCIA: solucin de continuidad por falta de cicatrizacin, separacin de los bordes de la
herida. Puede haber o no protrusin de vsceras, apareciendo a travs de los bordes (dehiscencia
completa) o contenidas en planos profundos bajo la piel (dehiscencia parcial o evisceracin contenida).
Muchas veces el individuo nos lo comunica comentando que siente que la herida cede. Si se ha
producido una dehiscencia, se debe advertir de mantener reposo y evitar esfuerzos o toses. La posicin en
la cama es importante en estos casos para evitar tensiones. Si al valorar una herida observamos vsceras,
debemos cubrirlas sin apretar con un apsito estril y humedecido en suero salino templado,
comunicndoselo a continuacin al cirujano.
Algunas causas son la obesidad, dficits inmunitarios, edad avanzada, desnutricin, dficit de vitamina
C, complicaciones como seroma, hematoma, infeccin o isquemia, tcnica quirrgica, aumento de presin
intraabdominal (toses, tensin...)
Requiere intervencin quirrgica.
HERIDAS TRPIDAS: con cicatrizacin retardada. Ancianos, tos con quimio, radio o corticoides,
pacientes neoplsicos, desnutridos o con SIDA o heridas isqumicas. Actuar sobre la causa, reavivar
bordes y volver a suturar.
24
CLASIFICACIN:
1. ABIERTOS (Penrose)
2. CERRADOS (Jackson-Pratt conectado a un envase a presin negativa): dependiendo de que tanto
el drenaje como el sistema de almacenamiento del fluido extrado formen un circuito completamente
estanco o no. En los primeros existe mayor riesgo de contaminacin de fuera a dentro.
1. ACTIVOS: se aplica una presin negativa en el extremo distal del drenaje, ej. Jackson-Pratt o
redon.
2. PASIVOS: funcionan por rebosamiento y son tiles para evacuar pequeas colecciones de lquido
al exterior. Los ms usados son el drenaje de Penrose y los tubos de goma (tubo en T de Kehr). Una
sonda nasogstrica con bolsa, es un drenaje pasivo. El lquido o gas sale por capilaridad, gravedad o
diferencia de presiones, sin que exista una fuerza externa que facilite su salida.
PASIVOS
Capilaridad
Gravedad
Filiformes
Gasa en mecha
Tubo en cigarrillo
Tejadillo
Penrose
Penrose
Kher (tubo en T)
Pleural simple
Axion
Robinson
ACTIVOS
Aspiracin
Jackson Pratt
Redn
VACUdrain, VACUcare HEMO VAC
Pleur-evac
Shirley (doble luz)
Abramson (triple luz)
MIXTOS
Aspiracin Gravedad
Robinson
Abramson
Axion
Shirley
Pleural
25
COMPLICACIONES MS FRECUENTES:
Infeccin local y /o generalizada
lceras por decbito
Fstulas
Hemorragia
Descolocacin del drenaje
Obstruccin del sistema
CUIDADOS ENFERMEROS DEL DRENAJE QUIRRGICO Y PREVENCION DE COMPLICACIONES:
OBJETIVOS:
- Vigilar la permeabilidad.
- Eliminar los lquidos almacenados.
- Evitar las complicaciones: hemorragia, infeccin, prdida excesiva de lquidos, arrancamiento
involuntario, dehiscencias.
ACTUACIONES ENFERMERAS: CONSIDERACIONES GENERALES.
Mantener separados a los apsitos del drenaje de los de la herida quirrgica.
Cambiar los apsitos segn el protocolo del centro y siempre que estn mojados o sucios,
valorando la zona cada vez.
Controlar la permeabilidad e integridad del sistema de drenaje (sin fugas, obstrucciones)
Fijacin adecuada para evitar descolocaciones.
Mantener siempre el reciente de recogida por debajo del nivel del punto de salida para evitar
acumulacin de lquido en el equipo.
En drenajes activos, comprobar, al menos una vez por turno, que el aspirado funcione.
Controlar y REGISTRAR la cantidad, el aspecto, color, olor y otras cualidades del lquido drenado
por lo menos una vez por turno.
Especial atencin merecen los drenajes torcicos: nunca deben desconectarse sin un doble
pinzado del tubo, para evitar la entrada de aire y el consecuente neumotrax.
Otras consideraciones: Una disminucin brusca de la cantidad de lquido puede significar una
obstruccin. Cada vez que se mida y observe, puede ser til ordear la bolsa y comprobar que
fluye el lquido. A veces es necesario hacer lavados (sondaje vesical), pero otras no es
recomendable por el riesgo de contaminacin (heridas). Puede ser necesario cambiar todo el
sistema. Los drenajes deben manejarse en condiciones de asepsia rigurosa.
ACTUACIONES ENFERMERAS: PROCEDIMIENTO.
- Preparacin de material, entremetida o empapador bajo la zona a curar.
- Paciente: informacin, preservacin de intimidad, postura cmoda.
- Medidas de higiene y asepsia (lavado de manos, guantes), generales o especficas para el tipo de
drenaje.
- Retirar el apsito si hubiera con suero fisiolgico en caso de encontrarse adherido a la piel.
Observar la herida, punto de salida del drenaje, permeabilidad, cantidad y calidad del exudado.
- Limpiar la zona alrededor del punto de insercin, de dentro a fuera, con gasas estriles y suero
fisiolgico, secar y aplicar antisptico.
- Drenajes pasivos por capilaridad (Penrose): tapar la herida con gasas suficientes para absorber el
exudado y fijar. Si es muy abundante usar bolsa colectora.
- Drenajes pasivos por gravedad (Kehr): tapar el punto de insercin con gasas suficientes y fijar.
Conectar a la bolsa colectora.
- Drenaje activo con vlvula antirreflujo: (cambiar bolsa cuando se llena en 2/3 para garantizar una
aspiracin efectiva)
a) pinzar el drenaje
b) cortar por la parte ms prxima al fuelle aspirativo
c) medir bolsa y desechar
d) conectar bolsa conectora y despinzar
e) comprobar permeabilidad y registrar caractersticas del exudado
- Cambio de bolsa colectora:
a) pinzar el drenaje
b) vaciar el contenido del fuelle a la bolsa y pinzar
c) sustituir por bolsa nueva
d) realizar vaco en caso de drenaje aspirativo
e) comprobar permeabilidad
26
f) despinzar el drenaje
g) registro de caractersticas del exudado
Extraccin del drenaje:
a) Quitar el vaco del sistema colector
b) Retirar punto de sutura
c) Tirar suavemente mientras no haya resistencia, si no, parar. Comprobar que ha salido
ntegro
d) Desechar el drenaje en bolsa de residuos
e) Valorar el orificio y limpiar con antisptico
f) Colocar apsito con gasas estriles
27
Escala de Glasgow
OCULAR
Espontnea
Orden Verbal
Estmulo Doloroso
Ninguna
VERBAL
Orientado
Confuso
Palabras Inapropiadas
Palabras
Incomprensibles
Sin respuesta
MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Resultado:
1. De 15 a 13: LEVE
2. De 12 a 9: MODERADO
3. Menos de 9: SEVERO
28
9.Bibliografa
1. Smith, D.J.: Intervencin Enfermera Cuidado postoperatorio. En Lewis, S. M., McLean, M., Dirksen,
S.R.., Obrien, P. et al: Enfermera mdico quirrgica. Madrid: Mosby 2004. pp. 405-426.
2. North American Nursing Diagnosis Association: Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificacin 2007-2008. 2008 Madrid: Elsevier Espaa, SA.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M: Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 2005. Tercera
Edicin. Madrid: Mosby, Inc., an Elsevier Imprint.
4. McCloskey J et al. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE) 2005. Cuarta edicin.
Madrid: Harcourt.
5. Venes. D.: Diccionario Enciclopdico Taber de ciencias de la Salud 2007. Vigsima edicin.
Barcelona: DAE Grupo Paradigma (Difusion Avances Enfermera).
29