Persona Jurdica
Correo Electrnico:
Representante Legal 2
Nombre y Apellidos:
Documento de Identidad:
Nombre y Apellidos:
Documento de Identidad:
V-
Correo Electrnico:
Correo Electrnico:
Nota: Las operaciones de transferencia internacionales de fondos desde la Cuenta Especial en Moneda Extranjera, estn sujetas al cobro de comisiones para el momento en que stas se ejecuten,
dichas comisiones sern deducidas del monto total indicado por usted en esta planilla y estn previstas en la seccin de Tarifas y Comisiones que mantiene Mercantil Banco, C.A., Banco
Universal, a disposicin del pblico en general en todas sus oficinas y/o sucursales, as como en su pgina web ( www.mercantilbanco.com), o aqulla que la sustituya ,de acuerdo a las disposiciones
legales vigentes. Asimismo, tambin se deducirn de este monto aquellas comisiones generadas por devoluciones, asociadas a instrucciones de pago erradas, las cuales son cobradas por los Bancos
Corresponsales o Beneficiarios.
Declaracin Jurada
"Yo (nosotros) anteriormente identificado (s), actuando en mi (nuestro) antedicho carcter, declaro (amos), bajo fe de juramento, que los fondos mantenidos en la Cuenta Especial
en Moneda Extranjera, identificada con el Nro. , sern transferidos nicamente a cuentas en bancos del exterior donde soy o la empresa es titular, cuyos datos son correctos y
estn actualizados en la ficha MBU y que dichas operaciones se encuentran autorizadas por la normativa que regula la materia y tendrn un destino lcito; por lo tanto, no guardarn
ninguna relacin, directa o indirectamente, con actividades ilcitas en general, ni con aqullas contempladas como delitos o faltas en las Leyes Penales de la Repblica o que estn
prohibidas en cualesquiera otra normativa o disposicin vigente para la fecha de la transferencia."
D.I. Nro.:
D.I. Nro.:
Nro de Carnet:
Fecha:
1/1
Mercantil, C.A. Banco Universal. Capital Suscrito y Pagado Bs. 268.060.233,00 R.I.F. Nro.: J-00002961-0