TRIBUNAL NACIONAL DEONTOLOGICO DE PSICOLOGA

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

EN TODOS SUS CAMPOS DE ACCIN
EN PSICOLOGA
DOCTRINA No. O1 DE JUNIO 16 DE 2011
Proyectada por: Gloria Mara Berro Acosta
Magistrada Tribunal Nacional.

Principios Fundamentales del

manejo de la Historia Clnica
Preservar la informacin.
Salvaguardar la
confidencialidad.
Respetar la intimidad.

El psiclogo como evaluador,

terapeuta, consejero, consultor o
moderador (en el caso de las
sesiones grupales), establece una
relacin asimtrica con su
consultante

Durante esta relacin emergen

datos confidenciales, ntimos y
personales, que deben ser
salvaguardados en atencin a los
principios ticos de dignidad,
beneficencia, autonoma y respeto a
las personas.

Los psiclogos estn obligados a cumplir

las normas vigentes relacionadas con la
prestacin de servicios en el rea de la
salud, el trabajo, la educacin, la justicia
y dems campos de accin del psiclogo.
Ley 1090 de 2006, artculo 10 inciso c

Qu se entiende por Historia Clnica?

Es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros
previa autorizacin del paciente o en los casos
previstos por la ley.
Resolucin 1995 de 1999, Artculo 1.

Quin construye la historia clnica?

El equipo de salud.
Al equipo de salud pertenecen los
profesionales, tcnicos y auxiliares del
rea de la salud que realizan la
atencin clnico asistencial directa del
usuario
Resolucin 1995, Artculo 1, inciso c.

El quehacer del psiclogo dentro del

equipo de salud implica la
recoleccin de informacin
confidencial que, voluntariamente,
revela el consultante.

Qu se denominan
Registros Asistenciales?
Los datos que se obtienen de las
atenciones de consulta, procedimientos
() y acciones de promocin y prevencin
() a una persona usuaria o a un grupo
(Gua prctica para la habilitacin y certificacin de prestadores de
servicios de salud, p. 71)

La historia clnica es un registro

obligatorio para los psiclogos?
Ley 1090 de 2006: es deber del psiclogo:
Artculo 10, inciso c: llevar registro en las historias
clnicas y dems acervos documentales de los casos
que le son consultados.
Artculo 10, inciso e: llevar registro escrito que pueda
sistematizarse de las prcticas y procedimientos que
implemente en ejercicio de su profesin.

El psiclogo est obligado a hacer

registro secuencial y meticuloso de la
informacin que recibe, de los
procedimientos de evaluacin y
tcnicas de intervencin que emplea, y
de los resultados de las mismas.

Cules caractersticas tiene

la historia clnica?
Integralidad,
secuencialidad,
racionalidad cientfica,
disponibilidad y
oportunidad.

Qu se registra en la historia clnica?

Cada prestador de servicio de salud
debe seleccionar el tipo de informacin
que registrar en la historia clnica y que
corresponda a la naturaleza del servicio
que presta.
Resolucin 1995, Artculo 10

Qu incluye el psiclogo en el
registro de la historia clnica?
Este registro escrito incluye la informacin exacta de
quien efectu el registro, la hora y fecha del registro
(Resolucin 1995 de 1999, artculo 18), as como datos puntuales
sobre motivo de consulta, objetivo de la sesin, de la
evaluacin o de la intervencin, estrategias de
evaluacin, procedimientos de intervencin empleados,
logros, motivos para el cierre o para la remisin del
caso, e impresin diagnstica.

Cmo se registra en
la historia clnica?
Se diligenciada en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas
(Resolucin 1995, artculo 5) siguiendo siempre los
principios de ser cauto, prudente y crtico frente
a nociones que fcilmente degeneran en
etiquetas de desvalorizacin. (Ley 1090 de 2006,
artculo17) y evitando en las anotaciones las
rotulaciones y diagnsticas definitivas (Ley 1090 de
2006, artculo 36, inciso d).

Y la confidencialidad?
El psiclogo debe guardar el secreto
profesional sobre cualquier
prescripcin o acto que realicen en
cumplimiento de sus tareas
especficas, as como de los datos o
hechos que se le comunicare en razn
de su actividad profesional (Ley 1090 de
2006, artculo 10, inciso f).

Y la confidencialidad?
Lo registrado en la historia clnica es
informacin confidencial, y a respetar esta
confidencialidad estn obligados tanto el
psiclogo (Ley 1090 de 2006, artculo 30), como
quienes colaboran con l en el ejercicio de
sus funciones y tienen acceso a este
documento (Decreto 3380 de 1981, artculos 23 y 24).

Los datos consignados en la historia clnica estn

protegidos por el secreto profesional, ya que su
conocimiento est limitado por el Derecho a la intimidad
por tratarse de una informacin privada (Sentencia T-834 de
2006) que voluntariamente es comunicada por el
consultante o paciente en una relacin profesional que
ste ltimo considera segura para sus intereses (Sentencia
T-1563 de 2000), dadas las caractersticas de idoneidad y
discrecin con las que estn investidos cultural y
profesionalmente los psiclogos.

Su profesionalismo se identifica con el

saber escuchar y observar, pero al mismo
tiempo con el saber callar () De esta
manera el profesional, segn el cdigo de
deberes propios () se vuelve husped de
una casa que no le pertenece y debe, por
tanto, lealtad a su seor
(Sentencia C-246 de 1996, citada por la Sentencia T-1563 de 2000).

La historia clnica puede ser un instrumento

de uso para investigacin y docencia (Ley 1090
de 2006, artculo 29) tomando las precauciones
tendientes a proteger la confidencialidad
de los consultantes.
(Estndar 4.07 del Cdigo de tica de la Asociacin Americana de Psicologa
APA)

La historia clnica tambin podra

llegar a ser un elemento material
probatorio en procesos para
determinar responsabilidades, caso
en el cual tiene el peso de una
prueba veraz, imparcial y vlida.

Y las historias clnicas institucionales?

En las historias nicas institucionales (Pargrafo 2,
Artculo 6, Resolucin 1995 de 1999) el profesional debe
dejar anotados los datos relacionados con el
tipo de atencin prestada, de procedimientos
realizados, de hallazgos clnicos que conduzcan
o modifiquen una impresin diagnstica inicial
y el plan de tratamiento

Y las historias clnicas institucionales?

pero debido a que no todas las profesiones
tienen el mismo grado de acercamiento e
intimidad con su consultante (Sentencias C-411 de
1993 y 246 de 1996), el psiclogo se abstendr de
consignar informacin que pueda ser
utilizada en contra del consultante.

Y las historias clnicas institucionales?

Si el psiclogo lo considera pertinente, y en
concordancia con el artculo 10 de la
Resolucin 1995 de 1999, complementar su
registro de cada sesin en esta historia nica
institucional con una anotacin donde se diga:
Hay informacin ntima sometida a secreto
profesional
Esta informacin ser consignada en un
documento reservado al que slo tendr
acceso
el
psiclogo,
y
que
estar
exclusivamente bajo su custodia.

Y la seguridad de la historia clnica?

El psiclogo es responsable de
mantener en sitio cerrado y con la
debida custodia las historias
clnicas y dems documentos
confidenciales
(Ley 1090 de 2006, artculo 10, inciso d).

Y la seguridad de la
historia clnica digital?
Cuando se utilicen medios electrnicos
como los computadores para la elaboracin de
las historias clnicas, stos deben estar
dotados de los mecanismos que garanticen la
seguridad de la informacin, la imposibilidad
de introducir modificaciones posteriores a lo
que all se ha registrado, e impidan el acceso
de personal no autorizado para conocer dicha
informacin (Resolucin 1995 de 1999, artculo 18).

PGINA WEB:
http://www.tribunales.colpsic.org.co/normatividad.htm

Portal web de Tribunales

http://www.tribunales.colpsic.org.co/normatividad.htm

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