B Po ere MANUAL — PSICOLOGIA CEDE CLINICA foe, ON. PIR CURSO 2012 ResOmenes y Esquemas Temas 7 - 9 Profesor: Laura Alvarez-Cienfuegos Cercas02, PSICOLOGIA CLINICA 1 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012-- TEMAS 7-9: TRASTORNOS DE ANSIEDAD BIBLIOGRAFIA: Manual de Psicopatologfa. Vol II, Amparo Belloch (2008). Editorial Mc Graw Hill. Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR (2002) Edi- torial Masson Clasificacién internacional de enfermedades.CIE-10 (2003) Editorial médica paname- ricana Guia de tratamientos eficaces psiool6gicos eficaces | (Adultos). Marino Pérez (2003) Editorial Piramide. Manual de terapia de conducta. Vol. I. M.A Vallejo Pareja (1998) Editorial Dykinson Dxc diagnéstico, Sx sintomas ‘Tx trastoro Preguntas PIR de convocatoria 1. ANSIEDAD Y CONCEPTOS RELACIONADOS: + “Angh” (ralz germana): ‘+ Ansiedad: componentes psiquicos. * * Angustia: componentes somaticos. * +" Ansiedad (tradicién psiquidtrica espafiola): componentes somaticos y cognitvos. + Diferencias entre MIEDO y ANSIEDAD: + Barlow: 1. Miedo: alarma en respuesta a un peligro, elevada activacién y alto afecto negativo. ‘Componentes biolégicos, automaticos. PRESENTE. * 2. “Aprensién_ansiosa’: combinacién difusa de omociones orientadas al FUTURO. Naturaleza cognitiva. * ‘+ Marks plantea que las caracteristicas de las FOBIAS son: * Miedo desproporcionado Conducen a la evitacion Son irracionales: se reconoce Ia falta de logica (no necesario para nifios) ‘Superan el posible control voluntario Provocan sufrimiento o malestar gees ‘Se considera que el componente de evtalon es fundamental para que exsia la fobla siempre y ‘cuando esté suieta a la contingencia de aproximacién a la situacién temida. (Evitacion en Lun problema clinic). Para que las fob tengan relevancia clinica Mm) impicacin dol miodo febico, CEDE .c/coragens, 129 29002 Madrid Tel: 91 S64 4294 © CEDE — www. pir.es2 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMI IENES Y ESQUEMAS ~CURSO 201: 2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD: + Triple sistema de respuesta (Lang): * Fraccionamiento de ta | |, respuesta: 3. sistemas disociados: Subjetivo (verbal-cognitivo): alarma, preocupacion, aprensién, inquietud, obsesiones, pensamientos intrusivos. experiencia emocional negativa (equivalente al miedo) Fisiolégico (somético): Activacién SN auténomo (sx como sudoracion, dilatacién pupilar, ‘aquicardia...). Darse cuenta de estos estados contribuye al aumento de la respuesta de ansiedad. Motor (conductual): respuestas que se observan en el sujeto, de escape y huida. 3. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD: + “Ansied = "Neur + Neurosis lad": Aparece por primera vez en la CIE-7. (Cullen) Cullen: Origen organico (alteracién fluidos neuronales) Freud: Ansiedad como componente central en Neurosis (defensa contra la ansiedad). Ori. gen no organico. is se diferencia de la psicosis en que en la neurosis: Presenta intacto el contacto con la realidad © No violan las normas sociales © Reconocimiento del sujeto de lo inaceptable de los ex © Elsx genera malestar y suftimiento (foco de atencién pal) + Enel DSM © Las neurosis se sustituyen por: * * Trastornos de ansiedad + Trastornos somatomorfes + Trastornos disociativos * (neurosis depresiva se ctasitican como trastornos afectivos) ° (presenta on la CIE-10. Se ce | © Definicion del TEPT (tipos: agudo 0 “reaccion de estrés aquda’: crénico 0 “reac- Por quejas recunentos de debi. dad y fatigabitdad (2 tipos de fatigabiidad: mental y_ fisica) ‘Aparecen sintomas depresivos y de ensiedad. por lo que para hacer el dx se necesita descartar 1c Depresivo o de ansieded ) © CEDE — www.pir.es clon de ajuste*) © Se manticnen subgrupos ansiedad asociada 0 no a un objeto (tx. fobicos y esta- dos de ansiedad) © Descripcién operativa de los cuadros clinicos © Nuevos métodos estructurados: Anxiety disorders interview Schedule (ADIS)- entrevista estructurada de los trastornos de ansiedad. CEDE.c/ cartagena, 129- 28002 Madrid Tel: 91 564.429402, PSICOLOGIA CLINICA ai RESUMENES Y ESQUEMAS —CURSO 2012— DSMII-R DSWEIVIDSM-IV-TR CIE-10 Tx de panico Tx de panic + Tx panico sin agorafobia ‘© Txpénico sin agorafo- ‘+ Txde pénico (tipos * Tx panico con agorafobia bia moderado y grave) + Txpanico con agorafo- + Agorafobia con t de bia painico ‘Agorafobia sin h® de tx de panico ‘Agorafobia sin h* de tx de pani- co. ‘Agorafobia sin h* de & de pa nico Fobia simple Fobia especifica (5 tipos) + Tanimal + Tambiental ‘+ T.sangre-inyectiones- ano + Tsituacional + Otro tipo Fobia especilica Fobia social + Tipo generalizado + Tipono generalizado Tx de evitacién (categorizado ‘como normal de inicio en ta in- fancia) Fobia social (tx de ansiedad social) + Tipo generalizado + Tipo no generalizado (de evitacion asimilado en { social) Fobia social ‘Tx de hipersensibiidad social (categorizado como normal/ de inicio en la Infancia o adoles- cencia) Trastorno obsesivo- compulsive Trastomo obsesivo- compulsivo Trastorno obsesivo- compulsi- vo (varios tipos)” ‘Trastomo de estrés postraumaii- co Trastomo de estrés postrauma- tico + Tipo agudo + Tipo crénico Trastomo de estrés agudo Trastomo de esirés postrau- matico* Reaccién de estrés aguda* Trastomo de ansiedad general zada Trastorno de ansiedad generali- zada ‘Trastomo de ansiedad genera- lizadat Trastomo de hiperansiedad (ca- tegorizado como normal de inicio ena infancia y adolescencia) Trastomo de hiperansiedad (asimilado en trastorno de an- siedad generalizada) Trastorno de ansiedad por con- dicién médica general Trastomo de ansiadad inducido or sustancias Trastorno de ansiedad no especi- Trastomo do ansiodad no espe: Trastorno mixto de ansiedad- ficado ificado depresién ‘Trastomo de ansiedad por sepa-_| Trastomo de ansiedad por se- | Trastomo de ansiedad racién (categorizado como nor-_| paracién (categorizado como mal de inicio en la infancia y ado- | normal/ de inicio en ta infancia y lescencia) adolescencia) “TOG, TEPT, TEA y TAG en Ia CIE-10 se ubican fuera del apartado trastornos de ansiedad. £1 TOC se Ubica come categoria independiente con varios tipos. El TEPT y TEA se incluye dentro del grupo de ‘reacciones ‘al estrée intonso y trastomos de adaptacién’. EI TAG en Otros trastornos de ansiedad, 4. COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNOS DE ANSIEDAD: ‘+ Alta comorbilidad entre los distintos tx. ansiedad con: * Otros tx ansiedad + Depresién + Tx somatomorfes + Tx psicosomaticos * Disf.sexuales CEDE-c/ cantagena, 129- 78002 Madrid Tel: 91 564.42 94 © CEDE — www. pir.es4 02, PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS CURSO 2012-- + OH y drogas + Implicaciones de ta comorbilidad: + Estrategias de intorvencién distntas para cada cuadko. + Un tx de ansiedad aumenta la posibilidad de presentar otro tx. ansiedad. * Frecuencia de comorbilidad: + La Lespecifica como dx secuntario se asocia con més frecuencia a otros tx, de ansiedad Pero cuando se trata del dx principal se relaciona poco o nada con otros t de ansiedad (concuerda con idea de que F specifica os menos grave) * + ELTAG como dx secundario es poco frecuente pero si como dx pal aunque es de los tx con el que mas se asocian otros tx secundarios. + Depresion y ansiedad suelen darse conjuntamente con frecuencia (ambos como ppal 0 Sx de ansioded y dopre- | S@Cundario). Aspectos comunes y cc diferenciales. * sén pero no cumpien | [ 1. DSM-IV: "Tx. misto de ansiedad-depresién’ (dentro de tx. ansiodad no especifica- crtrios sueintes. para do) te meee 2. CIE-10: “Tx. mixto ansiedad-depresién” (bien definido) vo mayor 5. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: | ree es | | | © Otra clasificacién sin embargo, indica que lo que mas vemos en poblacion general son los TRAS- TORNOS DE ANSIEDAD. © En poblacién especifica, hay también datos dispares. En algunas clasificaciones aparecen los tras- tomos del estado de Animo como mas provalente y en otras, los trastomnos de ansiedad. © Dentro de los tx de ansiedad: * © El més prevalente: fobies especitioas (seguido dé TAG) : ‘© El menos prevalente: panico sin agorafobia (aunque el ataque de panico es comin en po- | Diacin no clinica adulta y adolescente) | | | Tx de ansiedad Edad de co-| Prevalencia _| Sexo ( mienzo _ (%) Fobias especificas Infancialadolescencia | 7.2-72.5 1 TAG | Cuaiquiera (20-30) [3.8-8.2 145 | ‘Agorafobia (sin panico) 20-30 15 Fobia social Infancialadolescencia vei TOC ‘Adolescencia 41 (16 limpie- Juventud za 3:1 che. queo) TEPT cualquiera 66-8.0(variable | 1:2 segin circuns- tancies) Tx de panico (+/- agorafobia) | 20-35 1.0-4.7 12 CEDE - c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel 91 564 4294 | Cualquier tx de ansiedad 15 5-30 Vem | © CEDE - www.pir.es02. PSICOLOGIA CLINICA 5 RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012-- -Segdn la tabla el 2° trastorno mas prevalente es la fobia social. Sin embargo, existe acuerdo en que ol TAG es el 2° trastorno més prevalente (prevalencia aumentada tras mejora de criterios diagnésticos en el DSM). **Segin el DSMV-TR en muestras clinicas la prevalencia V:M es ‘qual o bien predominan los hombres. ‘© Fobias en nifos (ordenados de mayor a menor frecuencia): oscuridad™, colegio, perros, otros animales, alturas, insectos, ascensores, espacios cerrados, nadar, agujas, desagtes, animales di- secados. © FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS: 0 Sexo: mas riesgo en general de las mujeres a padecer tx de ansiedad. © En el TOG las diferencias se dan en cuanto a las compulsiones (Mt: limpieza y V: che- queo). No parece que se expliquen por diferencias culturales si no por procesos relacio- rnados con la diferenciacién sexual det cerebro 6. ANSIEDAD Y DEPRESION © Clark y Watson: modelo tripartito* '* Afecto positivo y negativo como dimensiones independientes (Positive and Negative Affect ‘Schedule; PANAS) 1. Afecto negativo: comin a la ansiedad y depresién (aunque tiende a ser més oc de la ansiedad) 2. Hiperactividad general: especifico de la ansiedad. 3. Bajo afecto postivo: especifico de la depresién. ‘+ Modelo tripartito + t* indefensién-desesperanza (Clark y Watson, 1981; Alloy y cols, 1990) ANSIEDAD DEPRESION Elovadea reacthvidad fisolégica Bajo afecto + Ato afecto - edo Tristeza Initia Panico Pédida interés Preocupacitn Evitacion Innib. Pstcomotora | Culpa ipervigioncia + Baja actvsimoatica | Insomnio Alta actvsimpatica + Percepcién pérdida | Baja autoostima Peroopcién amenazalpeligro DESESPERANZA INDEFENSION INCERTIDUMBRE ‘= Sindrome mixto de ansiedad y depresién: Alto afecto negativo + indefensién. 7. SINDROMES DE ANSIEDAD: CRISIS DE PANICO Y AGORAFOBIA + CRISIS DE PANICO (ataques de panico 0 de angustia) * 0 DSM: no permite el diagnéstico de sindromes, se han de incluir en algun tx. ‘© Periodo discreto de terror o malestar muy intenso* que empieza bruscamente alcanzando ‘su maximo nivel en 10 min, junto con sensacién de peligro inminente e impulso de esca- par. Son necesarios al menos 4 de los 13 sx: * CEDE.-c/cartagena, 129- 28002 Madsid Tel: 91564 42 94 © CeDE - www.pir.es6 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012~ * Palpitaciones, sacudidas del corazén o elevacién de la frecuencia cardiaca + Sudoracion + Temblores 0 sacudidas * Sensacion de ahogo o faa de aliento (disnea) + Sensacion de atraganiarse + Opresién 0 malestar torécico + Nauseas 0 molestias abdominales + Inestabilidad, mareo o desmayo + Desrealizacién 0 despersonalizacién + Miedo a perder el control o volverse loco + Miedo a morir + Parestesias (sensacion de hormigueo o entumecimiento) + Escalotios 0 sofocos *Segiin of DSM es posible diagnosticar un ataque de pénico en ausen- cia de miedo o ansiedad, © Los ataques que no llegan a presentar los 4 sx so denominan “crisis sintométicas limita- das". ©. Sk soméeos mis recente paptacones, vires maroos y temblres C2) sx comu- nes on eis y nites © Los nifios se diferencian de los adultos en que presentan sx cognitivos (miedo a volverse loco 0 morir) en menor medida. * © Los ataques de panico se dan también en poblacion no clinica. Se parecen en la vivencia similar fisiolégica, se dan el momento de estrés y oxiste h* familiar similar de ataques de anico. Diferencias: * Los pis. Clinicos presentan ataques de tipo inesperado mientras que los no clini- 90s ocutren en situaciones de tipo social (evaluativas) * Los pts. Clinicos expresan cogniciones mas catastrofistas. © BARLOW *realiza la propuesta de clasilicar los ataques de panico en: * Seftaladolesperado * Sefialadoine esperado "No sefialadofesperado "No seftaladoino esperado* *Cada vez son més los autores que piensan que tan sélo el primer alaque es inespe- rado ya que después se daria algin tipo de asociacién (consciente o inconsciente) © KLEIN Y KLEIN pianican la clasificacion recogida por el DSM-IV basada en 3 tipos de ataques de panico: * Inesperado (no sefialado): la crisis se inicia sin un estimulo desencadenante. Ne- cesarios para el tx panico. * Determinados situacionalmente (seftalado}: aparecen durante o en anticipacion a la exposicién a un estimulo desencadenante ambiental. Cc de las fobias. nn ereenneenennreernen . CEDE.- c/ cartagena, 129 -28002 Madrid © CeDE ~ www.pir.es Tel:91 568429402. PSICOLOGIA CLINICA 7 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 + Predispuestos situacionalmente. Tienen més probabilidad de que se den ante de- terminados estimulos pero no siempre existe dicha asociacion. Presentes en tx de angustia con agorafobia, TAG, TEPT y en fobias especificas 0 fobia social Estos autores plantean que los ataques de pénico son cualitativamente distintos cuando se dan en el tx de panico que en otros tx de ansiedad (e). Alaque de pénico en fobia espe- cifica), sin embargo otros datos apuntan a que NO hay evidencia de este supuesto de pre- sentar diferencias a nivel cualitativo - AGORAFOBIA .do a estar en lugares piiblicos o situaciones donde es dificil 0 embarazoso escapar; 0 en las que es dificil obtener ayuda en caso de ataque de panico o sx similares. Miedo a lugares piiblicos * (no abiertos) ‘© Las situaciones se evitan o resisten con gran malestar o bien es necesario estar acompa- ado. © No se explica por otro trastorno mental + Situaciones tipicamente agorafobicas: + Estar solo fuera de casa + Estar en lugares concurridos + Estar en teatros, restaurantes, centros comerciales ¢ iglesias + Estar en espacios corrados (ascensores 0 tineles) + Viajar en transporte pablico (autobus, tren, avién, metro) + Conducir (especialmente si estd en alascos o por autopista) ‘+ Estar en un puente ‘+ Hacer cola (ej. Supermercados) + Estar sentado en la sila del dentista 0 de la poluqueria 8, TRASTORNOS + TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA A. Se cumplen 1 y 2: 1. Existen ataques de pénico inesperados y recurrentes. 2, Almenos un ataque de pénico va seguido durante un mes de quejas (1.0 més): * a. Inquietud ante la posibilidad de tener mas ataques. b. Preocupacién por las consecuencias de las crisis c, Cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques B. Ausencia de agorafobia, C. Nose debe a causas bioldgicas (sustancias 0 condicién médica) D._ No se explica por otro trastomo mental + Garacteristicas Dx: © Almenos dos ataques inesperados son necesarios para hacer el dx (la mayoria de las perso- nas presentan més) © Las “crisis sintomaticas limitadas” son muy frecuentes en este ‘© Los ataques de panico ‘completos’ se asocian con gran morbilidad (ej. Gran uso de los recur- 808 senitarios, pobre calidad de vida...) + CC asociadas: © Un elevado numero de sujetos consumen alcoholimedicacion con finalidad ansiolitica legando a desarrollar un tx. relacionado con sustancias © Eltrastomno de ansiedad de separacién en Ia infancia ha sido asociado con este tx. Sin embargo, es importante reseltar que e! trastomo de ansiedad por separacion se ha relaciona- do tanto con agorafobia, trastomo de panico asi como la combinacién de ambas (trastomo de panico con agorafobia). * CEDE- c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91564 4298 © CEDE - www.pir.es8 02. PSICOLOGIA cLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012 ‘© Ataques de panico inducidos con procedimientos provocados (infusién de lactato sédico 0 in- halacion de diéxido de carbono) mas frecuentes en estos pacientes que el sujetos del grupo contr. + Diagnéstico diferencial: © Ena fobia social también pueden darse ataques de panico pero en estos es raro que se den estando solos (a no ser que estén anticipando una situacién social) mientras que en el x de anqustia la ansiedad aumenta si se encuentran sin alguien de confianza © Los ataques de panico nocturnos que despiertan al sujeto son cc del tx de angustia. * TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA © Igual que el tx anterior menos en eriterio B que seria “presencia de agorafobia", © Presentan mayor arado de alteracién fisica y psiquica siendo el tx de ansiedad més incapack tante. * AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA. ‘A. Requiere agorafobia en relacién a padecer algin sx andlogo alos que se _presentan en un alae que de panico (desmayos, diarrea, vomitar en puiblico,etc) en situaciones donde el escape o el recibir ayuda es dificil B. No cumple eriterios dol trastorno de angustia, C. Los sx no son causados por una condicion médica general ni estén relacionados con el uso de sus- tancias. D. Si existe una condicién médica general el miedo (criterio A) es mayor que el que normalmente se asociaria con esa condicion médica, ia evitacion que aparece en los pacientes con Agorafobia sin W¥ dou de panico se relaciona Con a miedo a la incapacitacién © con ser humilatlo debido a los sx andlagos de panico mas que con ‘| miedo de tener un ataque de pénico como en el caso del tx de panico con agorafobia. En el caso de {a E Social, evitan situaciones sociales por miedo @ actuar de tal forma que sea humillanto, + FOBIAS © EIDSM-IV plantea 3 tipos de fobias: Agorafobia, fobia especifica y fobia social. Se ec por: + Reacciones de miedo intenso + Se acompafian de evitacion inducida por situaciones (reales o anticipadas) Estas situaciones no justifican de forma objetiva tales respuestas No es necesaria a evitacisn si se soporta con gran ansiedad/malestar {La persona es consciente de que su miedo y evitacion son exagerados 0 iracionales (esto no S un critero a exigir en nos) : CEDE -c/cortagena, 129 - 28009 Madrid © CEDE —- www.pir.es Tel: 9156442948 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012-- © Ataques de panico inducides con procedimientos provocados (infusién de lactato sédico o in- halacion de diéxido de carbono) mas frecuentes en estos pacientes que el sujetos del grupo control. + Diagnéstico diferencial: © En Ia fobia social también pueden darse ataques de panico pero en estos es raro que se den estando solos (@ no ser que estén anticipando una situacién social) mientras que en el bx de angustia la ansiedad aumenta si se encuentran sin alauien de confianza © Los alaques de panico nocturnos que despiertan al sujeto son cc del tx de angustia. * TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA © Igual que el tx anterior menos en criterio B que seria “presencia de agorafobia’, © Bresentan mayor arado de alteracion Tisica y psiquica siendo el tx de ansiedad més incapaci tante. + AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA. A. Requiere agorafobia en relacién a padecer algin sx andlogo a los que se presentan en un ata- que de panico (desmayos, diarrea, vomitar en ptiblico,eic) en situaciones donde el escape o el recibir ayuda es dificil B. No cumple criterios del trastorno de angustia, C. Los sx no son causados por una condicion médica general ni estan relacionados con el uso do sus- tancias. D. Si existe una condicién médica general el miedo (criterio A) es mayor que el que normalmente se asociaria con esa condicion médica. FY ta evitacion que aparece en los pacientes con Agorafobia sin h* de tx de panico se relaciona Con et miedo a la incapacitacién © con ser humilatlo debido a los sx anélagos de panico mas que con {2 miedo de tener un ataque de pénico como en el caso del tx de panico con agorafobia. En el caso de |a F Social, evitan situaciones sociales por miedo 2 actuar de tal ue sea humilanto, * FOBIAS © EIDSMHIV plantea 3 tipos de fobias: Agorafobia, fobia especifica y fobia social. Se ec por: + Reacciones de miedo intenso + Se acompafian de evitacion inducida por situaciones (reales o anticipadas) Estas situaciones no justifican de forma objativa tales respuestas No es necesaria la evitacién si se soporta con gran ansiedad/malestar ‘La persona es consciente de que su miedo y evitacién son exagerados o iracionales (esto no 8 un criterio a exigir en nifios) CEDE -c/ cartagens, 129 28002 Madrid Tel. 91564 4294 © CEDE — www.pir.es02. PSICOLOGIA CLINICA 9 RESUMENES Y ESQUEMAS —CURSO 2012— FOBIA ESPECIFICA* ‘A, Temor intenso y persistente que es excesivo o iracional, desencadenado por un objeto o situacién specifica B. La exposici6n al objeto fobico provoca ansiedad, en ocasiones en forma de crisis de angustia situa- ional. (En los nifios puede manifestarse como rabietas, lanto, inhibici6n 0 apego fisico) C. La persona reconoce que el miedo es irracional o excesivo. (En niflos este reconocimiento puede faltar) D. La situacién fobica se evita o soporta con elevado malestar E. Interfiere en ta rutina normal, las relaciones laborales (0 académicas), sociales 0 provocan un ma- lestar significative F. En menores de 18 afios la duracion deber ser de al menos 6 meses. G. No se puede explicar por la presencia de otro trastorno mental (. Otros trastornos de ansiedad) Caracteristicas asociadas: ‘© Comorbilidad frecuente con otros tx ansiedad, tx del estado de dnimo y tx sustancias. © Menor grado de incapacitacién respecto al resto de tx ansiedad. + Caracteristicas especificas culturales y de género: © Enos nifios, la ansiedad puede ser expresada por lloros, rabietas, quedarse “congelado” 0 buscar la cercania de la persona conocida. © Seda en el doble de mujeres que hombres. © Muchas fobias especificas de inicio en la infancia desparecen de forma espontanea. Las que persisten requieren normaimente tratamiento (si suele exponerse al estimulo fobico), + Curso: © Generalmente aparecen en la infancia o adolescencia ©. Aparecen a una edad mds temprana en mujeres que en hombres. © La presencia de fobia especifica en la adolescencia aumenta la posibilidad de presentar una f. especifica persistent o desarrallar una nueva f, especifica pero NO predice el desarrollo de otro tx. + Patrén familiar: © Riesgo de padecer una fobia especifica si hay miembros familiares que la padecen. © Evidencia de que se corresponde el mismo tipo de fobia especifica en familiares (ej. Fobia animal en padre e hijo pero no necesariamente del mismo animal) © Fobia a la sangre presenta un importante patron familiar. * 5 SUBTIPOS ‘©. Animal: suele aparecer en ta infancia, * ‘©. Ambiental: tormentas, alturas, agua. Inicio en ta infancia ‘© Sangrefinyecciones: patron familiar. Respuesta vasovagal. * © Situacional: transporte piblico, ttneles, puentes, ascensores, miedo a volar, conducir 0 espacios cerrados (claustrofobia). Dos picos de aparic de 20 ©. Otros: miedo a atragantarse, vomnitar, contraer una enfermedad, al espacio (ej. miedo a caerse sino esta cerca de la pared). En nifios, miedo a los ruidos fuertes o a los disfraces | en la infancia y sobre la edad + Fobia a la sangre: patrén difésico (vaso-vagal). Tratamiento especifico (tension aplicada) en que se aumenta la frecuencia cardiaca y presion sistolica antes de exponerse al estimulo fobico, + Lamés frecuente es la f,situacional seguida de la natural y la de sangrefinyecciones. CEDE - c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 5644298 © CEDE — www.pir.es10 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012-- * Tener un tipo de { especifica aumenta la posibilidad de tener otra fobia del mismo subgrupo (¢. Tener miedo a los gatos y a las serpientes) * FOBIA SOCIAL* A. Miedo elevado y persistente ante una o més situaciones sociales 0 bien actuaciones en piblico onde la persona es expuesta a personas que no son de su Ambito familar o ante la posible Gvaliace B. La exposicién a la situacion social temida genera una respuesta de ansiedad, en ocasiones en forma de ataque de pénico situacional o predispuesto situacionalmente. (Nota: en nifios la ansiedad ce Sxpresard en forma de borrinches, lores, inhibiibno reraimiento social en sitacionos sociales hasta el panto de prosentar mutismo) C. Reconocimiento de que el miedo es excesivo 0 iracional. (Nola: en rifios esta caracteristca no es ne- cesaria) 5, Las situaciones sociales 0 actuaciones puiblicas temidas son evitadas 0 se experimenta un nivel elevado de ansiedad o malestar intenso. E. Interfiere en la rutina notmal, las relaciones laborales (o académicas), sociales 0 provocan un ma- lestar signiticativo F. En menores de 18 afios la duracion deber ser de al menos 6 meses. S- No se puode explicar por la presencia de otro trastomo mental (ej. Otros trastomos de ansiedad) H, Sihay enfermedad o tx mental, el temor no esta relacionado con estos procesos. ‘+ Se identifican dos formas © Gitcunseritas: situaciones especiticas (comer delante de otros, hablar en piblico, relacionarse con personas del sexo opuesto, escribir ante otras personas...) Algunos autores la llaman ‘ansiedad de ejecucién’. © Generalizadas: engloban la mayoria de situaciones sociales fuera del contexto familiar. Tener en cuenta que exista un Tx Personalidad evitativo.* *EI DSM describe al Tx Personalidad ovitativo como una variante mas grave do la fobia ‘Social, que no os cualitatvamente diferente, © Caractoristicas asociadas: © Comorbilidad elevada con otros tx de ansiedad, tx del estado de animo, ix por abuso de sus- fancias, bulimia nervosa. El ix de personalidad evitativo se encuentra con frecuen- cla.asociado, * Caracteristicas especificas culturales y de género: © En estudios epidemiolégicos se sugiere que es més frecuente en mujeres que en hombres pe- Fo en muestras clinicas se da por igual en ambos sexos (incluso los varones superan a las mujeres) © Curso: ‘© Inicio durante la adolescencia temprana. Cronico, © Se atenta en la edad adulta y presenta fluctuaciones en relacién a estresores y demandas. ten nett CEDE-c/cartagena, 129 - 28002 Madvid © CEDE — www.pir.es Tel: 91 564.429402. PSICOLOGIA CLINICA 11 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012~ NINOS: 20% nifos con FS tienen miedo a hablar en piblico. El resto de categorias (comer en pibblico, ira fiestas...) menos frecuente, * * TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA* A. Ansiedad y preocupacion excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades que se prolonga mas de 6 meses. B. Alindividuo le resulta cificil controlar este estado de constante preocupacion. C. La ansiedad y la preocupacién se asocian a 3 (0 mas) de Ios siguientes sx. (En nifios se requiere 1 sx) Inquietud 0 impaciencia Faligabilidad facil Dificultad para concentrarse Inrtabilidad Tensién museular ‘Aiteracicnes del suefio (dificultad para coneiliar, mantener el suefio) oo0000 D. El foco de ansiedad y preooupacién no se limita a los sx de otro tx del Eje | E. Provocan un malestar significativo o deterioro, F. No se debe a los efecios de sustancias 0 enfermedad y no aparece en el transcurso de un Tx del estado de animo, tx psicético o TD. = EI DSIV-IV mejora los criterios del TAG al defini la duracién (al menos 6 meses) de la preocupa- ion y que ésta sea porcibida come incontrlable. Enfasis on lo coanitivo vs somatic. © Caracteristicas asociadas: © CC principal: “expectativa de aprensién” o preocupacién (erénica, inespect en multiples situaciones de la vida). * (© Los pacientes con TAG y aquellos con preocupacién crénica subclinica tienen reacciones de activacién auténoma (ej, Moreos, tasa cardiaca...)inferiores a los pacientes con otros tx de ansiodad. © Predominio de sx somaticos relacionados con estados de tensién prolongados y viailancia, fensién muscular) * © Su sintoma més importante (preocupacién excesiva o worry) se relaciona de forma significal- va con problemas cardiovasculares © Comorbilidad: trastornos del estado de dnimo, oltos trastornos de ansiedad, trastomos rela- ionados con sustancias y asociados al estrés (sindrome de colon irtable o dolor de cabeza) y que se da + Caracteristicas especificas culturales, de género y edad: ‘© En nifios: preooupaciones por su rendimiento o competencia escolar y en los deportes ain cuando su desempefio no es evaluado por los otros (vs Fobia social). Perfeccionismo e inse- ures de si mismos, con tendencia a rehacer la tarea por estar insatisfechos con el resultado. Buscan la aprobacién del otro en exceso, © Enmuestras clinicas, se diagnostica més frecuentemente en mujeres. CEDE -c/ cartagena, 128 -28002 Madeic Tel: 91568 4294 © CEDE — www.pir.es12 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~-CURSO 2012-- + Patrén familiar: © Se han asociado factores genéticos con el desarrollo del tx. © Ademds, los factores genéticos que influyen en el riesgo de presentar un TAG podrfan estar muy relacionados con los factores para el TDM. © Borkovec: * Mas que los temas en si de preocupacién, lo que diferencia al TAG de otros tx de ansiedad es un exceso de_preocupacién no controlable. Cuestionario Penn State Worry Questio- nary (PSWQ): © Buen instrumento: Diferencia a los pacientes TAG de pacientes con otros tx de ansiedad asi como con poblacién no clinica [ED Sorkovec planta que la preocupacen potogca es une fomna da vain coanliva anal cién 0 posites caldsiofes o sucesos pelarsos. En fa gnosis estarian dos posbles mecenemeos -svcesos wines taumatcos pasados on cu hislorie personal -lazos afectivos inseguros (apego inseguro) en la infancia 9. MODELOS EXPLICATIVOS ASPECTOS BIOLOGICOS DE LA ANSIEDAD: ‘© Predisposicion a los trastornos de ansiedad: © Evidencia de que os factores hereditarios podrian desemperiar un papel importante en los tx. ansiedad * 24% gemetos monocigticos vs 17% gemelos dicigéticos de concordancia en los tx, ansiedad en general © Menor grado de transmisién genética del TAG asi como de las fobias especificas (me- nos la F.sanqre-inyeccion-dolor que se da en alto grado en familiares) y mayor para el panico-agorafobia y TOC. © Neuroticismo y rasgo de ansiedad podrian heredarse genéticamente. Sin embargo, la tendencia a sutrir panico y ser nervioso puede transmitirse de forma independiente, [) Se hereda una vuinerabilidad para desarrollar un t. de ansiedad en general y no se hereda el tx. en ismo. + Hipétesis neurobiolégicas: © Alleraciones del Acido gamma-amino-butirico (GABA): El GABA inhibe la excitabilidad de la neurona (inhibe la actividad de la noradrenalina) por lo que la ansiedad puede roducirse por la ineficacia de este neurotransmisor. © Hipétesis noradrenérgica: hiperactividad del locus coeruleus aumentaria la funcién no- radrenérgica y por tanto, la ansiedad. © Hipétesis serotoninérgica: hipersensibiidad de los receptores serotoninéraicos (las benzodiacepinas reducen el nivel de la actividad de la serotonina) [) Actualmente se conoce que los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos interactiian. * Hipétesis neuroendocrinas: (© Los estados de ansiedad y esirés suponen un aumento en la secrecién de tiroxina, Cortisol, catecoleminas y ciertas hormonas hipofisiarias: hipersecrecién de cortisol CEDE -c/ cartagena, 129- 28002 madrid © CEDE ~ www.pir.es Tel: 91 564 4294(02. PSICOLOGIA CLINICA 13 RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012— © Los estados de hiperactivacién catecolaminéraica se relaciona con situaciones de ! amenaza, pérdida de control y emociones (ansiedad) + Aspectos psicofisiolégicos: © La ansiedad clinica se ha asociado a hiperactividad del SN auténomo y soméitico. Au- mento de la actividad electrodermal (la mas estudiada en ansiedad), cardiaca, muscu- lar, respiratoria, eléctrica cerebral y pupilar. TEORIAS DEL APRENDIZAJE: 9 Modelo de Watson y Rayner: condicionamiento clasico (CC) * © “Caso pequefo Alber © Cualquier EN si va asociado con un EI GE) EC con la misma fuerza y efecto que el El. ‘Ansiedad: Respuesta emocional condicionada. oo ce: = Repeticion de la asociacion ELEC [)Aumenta la RC miedo. * Reaccién de miedo se favorece si la INTENSIDAD do! El es alta (EI de naturaleza ‘raumatica) * Otros EN parecidos a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo (mayores a mayor semejanza con los ECs) © CRITICAS: + No.ppio de equipatencialidad (no se puede condicionar cualquier E) = ¢Cardcter traumético?: Ni es necesario para que la fobia se dé ni siempre que se presenta aparece la fobia. * No.extincién en ausencia de reforzamiento: no s6lo no desaparece la RC cuando ta contingencia EC-El se rompe sino que esta puede incrementarse. © Modelo bifactorial medic © Dos fases: 1. Condicionamiento clasico: R. condicionada de miedo ional de Mowrer (Cond.Clasico + cond. Operante) * {Drive que medialmotiva) 2. Condicionamiento instrumental: R de escape/evitacion al EC (le avisa de un acontecimiento aversivo) [E) Retorzam. neaative © Teoria novedosa: " Ansiedad= Drive; posee propiedades motivacionales. (el miedo causa el escape) = Explicacién parcial de la PARADOJA NEUROTICA (la conducta neurética se auto- rmantione @ incluso a vecos so aumonta a posar do sor desadaptativa y no estar reforzada) lexlincion de la RC porque la evitacién impide la exposicion al EC. © Criticas: * Aunque el miedo se extinga pueden persistir las conductas de evitacién, * Existencia de miedo en ausencia de respuesta de evitacién (En técnicas de exposi- cion + prevencion de R se impide el escape pero e! miedo no se extinaue) [= Elimiodo puede cor cousa nocesra para oda tive pro noo necesario para ol mantonimionto de Ia evtcién, ira conducta evita- CEDE c/ conagena, 129 28002 Macrid Tel:91 564 42.94 © CEDE ~ www.pir.es14 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~-CURSO 2012. © Altornativas al modelo bifactorial: © Alternativas operantes no mediacionales (prescinden del miedo como factor motivacio- nal para el escape): * Teoria de Ia sefial de seguridad: * Evitacion se da bajo reforzamionto positive (vs. Rf.negativo de Mowrer). Al evitar el e. aversivo se entra en un periodo de se- guridad (retajacion) * Teoria del estimulo discriminativo: E1 EC no sefiala un peligro, es un e, discri- ‘minative para que so dé la evitacién al El (vs.evitacion del EC de Mowrer) © Alternativas operantos mediacionales (el miedo se mantiene como mediador): * Nueva versién del modelo bifactorial (Solomon y Wynne): Se basan en dos principios: * Polo conservacién_ansiedad: La rapidez del escape no da tiempo a que aparezcan reacciones auténomas de ansiedad ante el EC, por lo que no Nega a extinguirse. (critica: si no aparece miedo, 2qué motiva la respuesta de escape?) + Bpio de irreversibilidad parcial: Si miedo muy intenso, las respuestas con- ‘onadas son muy dificiles de oxtinguir completamente. (critica: ,cémo Puede extinguirse la RC a El traumaticos y no hacerlo ante El moderados?) + Rescorla y Solomon para superar las criticas distinguen: © Respuestas condicionadas de miedo periférico (pueden desapare- cer atin si persiste la evitacién) © Miedo © estado central de! organismo (permanece siendo el fac- tor mediacional de la evitacién) © Influencias operantes sobre las R. auténomas (Kimmel * El refuerzo se produce ante la evitacién de la aparicién del El (vs. Aparicién del EC de Mowrer). Se evita la aparicién del evento traumatico (!? mas relevante para TAG que fobias) TEORIA DE LA PREPARACIO! + Seligman: preparacién (vs. Ppio de equipotencialidad): Organismo preparado flogenéticamen- 1 (proceso evolutivo especie) para asociar 0 APRENDER la relacion entre estimulos oon facliocy (€_peimado bioticicamente a sor asociado a una R) por ser adaptativo este aprendizaje! PREPARAGION (aspects flogenétcos) # PREDISPOSICION (aspoctos oniogenticos, sifereneias indvidvaes) + Efecto Garcia (aversién al sabor): © Ratas estan preparadas para asociar el sabor con la enfermedad y contrapreparadas para establecer asociacién entre sabor y descargas eléctricas. © Facil adquisicidn de ta nausea condicionada en pacientes oncoligicos ‘+ Preparacién y fobias: * ©. Seligman-fobias cumplen 4 cc acorde con el concepto de preparacién: * Selectividad: ciertos estimulos producen miedo mas facimente. (cruciales para super vencia) CEDE -c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE - www.pir.es Tel: 91 564.429402. PSICOLOGIA CLINICA 45 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012- * Facil adquisicién: Un ensayo y no es necesariamente traumatico. + Resistencia a oxtincién: Aspecto mas c= dela fbias. + Iracionalidad: Desproporcién entre el peligro real del E. y su R. ansiedad, (origenbiolégi 0 v8 coanitvo) © Ohman-Reformulacién de la t de la proparacién: Tipos de fobias segiin su origen evo- lutivo: * + no comunicativo: auras, espacios cerrados, ageratébices + comunicativos: fobias alos animales y sociales Inerespeciico esca- peldefensa Infancia Intreespectico dominan- Ciafsumision adolescencia TEORIA DE LA INCUBACION DE EYSENCK (1979): * ‘+ “tercer gran modelo de condicionamiento” + Ley de la incubacién como complemento a ley de la extincién. * ~Laansiedad es adquirida y mantenida por el condicionamiento tipo B. © Condicionamiento tipo A: la motivacién se manipula externamente y la RI y la RC son dife- rentes (ej. Condicionamiento de salivacién, Ri: ingesta comida y RC: salivacién)., © Condicionamiento tipo B: *la motivacién se genera por el propio paradigma de condicio- rramiento, depende menos del estado motivacional del organismo. La RC y la RI son simi Jares (ej. Condicionamiento aversivo). Propiedades: ~ EIPECr=propiedades Drive E=DLa mera exposicion al EC (sin el El) no va se- quida de la extincién de la RC, ya que la propia RC acta como reforzador por su ‘parecido con la Ri. Para que esto suceda, 2 condiciones: * 1, Fuerza de la RC: debe ser alta 2. Duracién de la exposicion ante el EC: breve + “Efecto Napalkov' demonstracion experimental de que puede darse un incremento paradéjico (in- cubacién) de una respuesta auténoma (ej. Presién sanguinea) ante la presentacién sucesiva del EC solo (en fase de extincion) * Version modema de la f incubacion (Eysenck y cols. 1987): Efecto de la incubacion mediado por procesos neuroendoctines (neurohormonas como la ACTH, vasopresina...), aumentando la resis tencia a la extincién, ‘© Alternativas al modelo de Eysenck: (© Reestablecimiento del miedo (Rescorla): Representacion mnésica de la asociacion EC-El. ‘Ante la exposicién de EC se activa la representacién dal El © Reevaluacién del El (Davey): La ansiedad se incuba si tras cada presentacién del EC, el Sujeto reevalia el El y se sobrevalora. La tendencia a esta sobrevaloracién depende d » Predisposicién para procesar los aspectos aversivos de un suceso. * Tendencia a discriminar y sobreestimar la intensidad de las propias reacciones de ansiedad, CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVO: ‘+ Las fobias se adquieren por condicionamiento directo aunque también se da por modos indirectos, es decir, condicionamiento vicario y seméntico (relaciones de informacién entre estimulos). + Adquisicién de fobias: © La mayor parte de las fobias se adquiere por condicionamiento directo CEDE -/cartagens, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 56442 94 © CEDE - www.pir.es16 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012-- ‘© Diferencias en funcién del tipo de fobia: * Aqorafobia y claustrofobia se adquieren mas frecuentemente por experiencias trauma- ticas pasadas, * En ta fobia a la sangre es muy relevante el condicionamiento vicario (importancia de la transmisién de informacion) * Fobia a animales, los que mas se asocian al condicionamiento indirecto (condiciona- miento vicario acorde con la propuesta del modelo de “evitacion de la enfermedad’, se ‘ransmite la sensibilidad a la repugnancialcontaminacién hacia animales pequefios) + MODELO DE EXPECTATIVA DE ANSIEDAD (REISS): * ‘© Modelo pavioviano-cognitive (EC asociado al E! por expectativa de ocurrencia 0 no ocurrencia) + operante (ref.negativo) + autorreforzamiento. © Distingue entre: + Expectativa de ansiedad "= Expectativa de peligro © 1 revisién del modelo: sensibilidad a la ansiadad © 2*revisién del modelo: sensibiidad a la ansiedad como factor de vulnerabilidad para desarro- llo/mantenimiento de los trastomos de ansiedad = 6 conceptos fundamentales: + Expectativa de peligro: peligroltario de! medio fisico externo (ej. “Es probable que ef barco se hunda’) + Sensibilidad al dafio: * sensible al dafio fsico/personal (e). “no soporto que me lasti- men’) + Expectatva de ansiedad: acerca de la posibilded de experimentar estrés/ansiedad (6 “puede que suira un ataque de painico en el barco") ‘+ Sensibilidad a la ansiedad: * seneiblo a oxperimentar ansiedad (ej. Puedo suftir un ataque al corazén si tengo un ataque de panico") ‘+ Expectativa de evaluacién social: expectativa de reaccionar de manera que le evalien negativamento (e). “no voy a ser capaz de manejar mi miedo en el barco") + Sensibilidad a la evaluacion social: sensible a ser evaluado negativamente (ej. * siento vergenza cuando cometo algiin error’) Conclusién: La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesqo para t trastornos de ansiedad. La escala para evaluar la sensibilidad en adultos es el ASI-3 (Sangin y cols) que evalda 3 dimensiones de la sen- sibilidad a la ansiedad: somética, coanitiva y social. Miedo a las sensaciones de ansiedad. ‘Se puede ser propenso a oxperimentar ansiedad (rasgo de ansiedad elevado) y no tener miedo a las sintomas de ansiedad (bajo nivel de sensibilidad a la ansiedad) Pacientes con pénico tienen niveles elevados de sensibilidad a la ansiedad en comparacién con pis. Con otros ts {incluso t.ansiedad) o sin tx. © Sensibilidad al asco: * . * Sensible a exporimentar la emocién de asco* “eee enocin sia. |. Papel importante en tx ansiedad/otios xs. que implican componentes o estimulos asociados con la posibilidad de contaminacion vio enfermedat * Variable de predisposicion individual CEDE--c/cartagena, 129-28002 maid © CEDE - www.pir.es Tel: 91564 4294(02. PSICOLOGIA CLINICA 17 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 * Se relaciona positivamente con fobias como las asociadas a “animales relevantes al asco” (ratas, cucharachas...) y fobias tipo sangre/inyecciénidafio. (hipétesis de evitacion de enfermedad de Davey) * + Recientemente se relaciona una elevada sensibilidad al asco con Ia predisposi- cin a experimentar sintomas del TOG (obsesiones y compulsiones de contamina- cidn limpieza). + Escala para evaluarla: Disgust Scale (0S). + Item: “me molestaria oir a alguien aclararse la garganta llena de mucosidad” + Item: ‘me molestaria tremendamente tocar a un cuerpo muerto” + REEVALUAGION DEL El DE DAVEY: (© Miedo ante el EC es el resultado de la asociacion del EC + representacion mnésica del El + sefiales de recuerdo del EI © Representacién cognitiva de! El que es valorada (EI aversivo, doloroso...) que determina la fuerza de la RC. © Reevaluacién afectada por: * Experiencia con el El + Transmision de info con el El + Autoobservacion de reacciones ante el EC y el El © Ultima revision afiade el concepto de expectativa de resultado: * Los sujetos evalian la relacién enire la sefial (EC) y el resultado (El) al asimilar la in- formacién que viene de distintas fuentes. A partir de esta info. se establece una ex- pectativa de resultado (Et) al ser expuesto a una sefial particular (EC). + Modelo que explica la no extincién de la ansiedad ante el EC solo y el fenémeno de incremento de la ansiedad a partir de la sobrevaloracion del El. + Modelo que incluve otras variables que influyen en la fuerza de la RC: estrategias per- sonales de afrontamiento. info. Verbal y autoobservacién, MODELOS COGNITIVOS: + Smodelos que defienden que existen estructuras cognitivas relacionadas con los trastornos de ansiedad. PROCESAMIENTO BIOINFORMACIONAL DE LANG CEDE.-c/ cartagona, 129 Tel. 91.564 47 94 Imagenes emocionales se conceptualizan como estructuras proposicionales (¢j. Miedo a las araias: no se representa la imagen de la araia si no que se Cocifican semanticamente como “las arafias son un peligro") La info sobre la ansiedad se almacena en la memoria a largo plazo (MLP) en REDES ASOCIATIVAS (redes emocionales o proposicionales) La forma en la que almacena y organiza la info. no es relevante si no los TIPOS de into. Alinacenada y el resultado de activar dicha informacion La red se activa por inputs (ej. Imagen del objeto f6bico) y cuando se accede a un numero suficiente de nodos de la ted, ésta se activa y aparece la emocién (ej. Ansiedad). Algunos elementos de la red poseen una fuerza asociativa elevada que al activarse pocos nodos se pone en marcha el programa completo. 28002 Made © CEDE — www.pir.es18 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 Ej. Fobia alas eucharachos: e. [= Jd @ f ® Proposicion: composici6n de nodos |Las propesiciones se agrupanicodican en la memoria an unidados superiores o REDES. + Plantea 3 tipos de informacién: + Info. sobre estimulos oxtemos: cc fisicas del estimulo, situaciones que dan lugar a la con ucla emocional (ej. Aspecto fisieo de las cucarachas) * Info. sobre las tespuestas: expresién facial, acciones de aproximacion o evitacién, cambios somaticos y viscerales...RR ante el elemento fobico (aj. Sudoracién y tension al ver la cur. caracha) * Proposiciones semanticas: significado del objeto o situacién, probabilidad de ocurrencia del estimulo y consecuencias de la accion. (@. “las cucarachas con sucias") [E=) La emocion se produce al acivarse representaciones de cualquiera do los 3 tipos ya que estan interrelacionadas. No es necesaria una interpretacién consciente para que se dé un estado de ansiedad. * Para la respuesta de miedo existe un PROTOTIPO (red conceptual de informacion proce- sada como unidad) en la MLP. Lang propone distintos tipos de rodes para los distintos tx. ansiedad: . S_esnedificas: redes muy organizadas con elevada fuerza asociativa entre sus ele- mentos uerte disposicion al escape, No hey programa de {: Eobia social: redes definidas por hipervigilancia y praocupaciones sobre su valoracion escape tan coherente | ~) « Agorafobia: redes con baja fuerza asociativa, mas dificiles de activar ‘cxmo ent. sspeciticas La terapia debe ir ditigida a los 3 niveles de respuesta y sera mas eficaz si se orienta ala respuesta (fed asociativa 0 prototipo) mas que al estimulo en si 2, MODELO DE FOA Y KOZAK: © Basado en el modelo de Lang. © Proposiciones semanticas + no semanticas. El procesamiento emocional es impres- cindible para la terapia de la ansiedad ya que se lleva una correccién de las redes asociativas: Al exponerse al estimulo fébico y reducirse el miedo, la informacion en ese momento no es compatible con la que coresponde a la red asocialiva; es decir, contradice la: nes de la red y éstas con reestructuradas, © Se aplica al TEPT para explicar la reexperimentacion persistente del suceso y al Toc. nent, f CEDE -c/ cortagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE ~ www.pir.es Tel91 56442 9¢02. PSICOLOGIA CLINICA 19 RESUMENES ¥ ESQUEMAS --CURSO 2012— 3. SESGOS COGNITIVOS Y ANSIEDAD: = Ansiedad y atencién selectiva: * ‘© Hipétesis de la congruencia especifica: Sesgo atencional a la informacién amena- zante para el sujeto. Este sesgo en el Pl parece ser inconsciente y automatico. © Ansiedad: sesgo congruente con la emocién en la memoria implicita (pro- cesamiento automditico e integracién) © Depresién: sesgo congruente en memoria explicita (procesamiento contro- lado y elaboracion) * Ansiedad y procesamiento cognitivo- T* de Ohman: ‘© Existen sistemas biolégicos a través de los que fluye la informacién que son res- onsables tanto de la ansiedad aguda como de la generalizada. 10.TRATAMIENTO. TRASTORNO DE ANGUSTI TTO. ELECCION TTO. MULTICOMPONENTE (EV a EE inter- oceptivos + ReCo) 1.Tratamientos bien establecidos a) Tratamiento del control de panico (Barlow) | b) Terapia cognitiva (Clark) 2.Tratamiento probablemente eficaz a) Relajacion aplicada (Ost) b) Torapia de exposicion ©) Farmacoterapia 3.Tratamiento en fase experimental a)Tratamiento por exposicién a través de realidad virtual (para Wrasiomo de angustia con agorafobia) 1.a) Tratamiento del control de panico (Barlow): * ‘+ Incluye componente educative importante, - ce: Enfasia en ‘oxpo. @ sensa- clones inter. ocoptivas, HL 1 2, 3 4 exposicion sistematizada a sensaciones interoceptivas similares al AP. ReCo: modificar las creencias errénoas del pt acerca del pénico y ansiedad Entrenamiento en respiracién ylo relajacion Tareas para casa 1.b) Programa de terapia cognitiva (Clark): * Entasis al componente trabajar sobre las cogniciones catastrofistas (e. “no podré respirar") someler a prueba sus interpretaciones y reemplazarias por otras mas realistas induocién de sensaciones temidas (“experimentos” como focalizacion de la atencién) para mostrar posibles causas de las sensaciones Tecomendar abandonar las conductas de seguridad para desconfirmar las predicciones nega- tivas de las consecuencias de los $x CEDE-cy cartagena, 129- 28002 madrid ; Tel: 91564 4294 © CEDE — www.pir.es20 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 2.a) Relajacién aplicada (Ost): * Variacién de la adaptacion de Berstein y Borkovec del enirenamiento en relajacion muscular progresiva de Jacobson * _ Identificar los signos de ansiedad y poner en marcha la relajacién 2.b) Terapia de exposicién (Williams y Falbo): + Importancia de los éxitos de ejecucién para lograr sensacion de control y eficacia personal. 2.¢) Farmacoterapia: + Evidencia empirica para: antidepresivos triciclicos (imipramina), ISRS, IMAO y Benzodicepinas (alprazo- lam) + _ISRS se consideran en la actualidad el tratamiento de eleccién (farmacoléaico) * Tratamientos combinados (farmacolégico + psicol6gico): no datos concluyentes sobre su eficacia, 3. a) Tratamiento por exposicién a través de realidad virtual (Botella): * Eficacia similar en el trastomno de pénico con agorafobia para la exposicion en vivo como para la exposi- ci6n a través de RV + Ventajas: més fécil de aplicar mayor confidencialidad (se aplica en la consulta) més control en el procedimiento valoracién del procedimiento como menos avers BONA Tratamiento mas eficaz: TCC que incluye lo siguiente: + Psicoeducacién: identificar las manifestaciones de ansiedad y explicar la base de las manifestaciones asi como el plan de tratamiento, + Exposicién interoceptiva: * + Habituacién (para Barlow) o prueba de realidad (Clark) para modificar las creencias. + Experimentar las sensaciones tan fuerte como sea posible y centrarse en ellas en vez de evitarlas, * Las situaciones se presentan gradualmente, aumentando progresivamente el tiempo de exposi- ién + Objetivo: consiste en debilitar la asociacién entre las sefales corporales especificas y las reacciones de panico. * + Restructuracién cognitiva: 1. Identiicar y poner a prueba las interpretaciones calasirofistas erréneas sobre las sensaciones corporales. 2, Didlogo socrattico y evaluar la evidencia obtenida en pruebas de realidad (experimentos conduc- tuales) + Respiracién controlada: 1. Abordaje de la hipervontilacién ¢ interpretacién de sintomas. 2. Respiracién lenta, regular (vs. Profundamente), con el diaftagma (vs. Tordcica), inspiraciones bre- ves y ospiraciones prolongadas con una pequefia pausa en cada respiracién. 3. Respirar por la nariz, no por la boca (entre 8 y 12 veces por minuto) + Relajacién aplicada: 1. Relajacién muscular progresiva + préctica en vivo. 2. Practica en situaciones provocadoras de ansiedad presentadas jerdrquicamente CEDE -c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE - www.pir.es Tel: 91 56442 9402. PSICOLOGIA CLINICA 21 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 AGORAFOBIA TTO ELECCION TCG (EV + ReCo) “-Tratamientos bien establecidos 2) Exposicion en vivo b) Terapia cognitive conductual (TCC) ©) Farmacoterapia 2:Tratamiento probablemente eficaz 3.Tratamiento en fase experimental 1.8) Exposici6n en vivo y autoexposicion en vivo: + 3 versiones: ‘+ Exposicién prolongada: gradual a cada situacién, asistencia del terapeuta que permanece con ta persona hasta que se reduce la ansiedad de forma significativa, + Exposicién autocontrolada + autoobservacién: tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposi- ién en vivo (AEV) de forma gradual, se permite el escape temporal a un lugar seguro y después wuelta a la situacién, + Practica programada: * exposicién prolongada y graduada (como 1) pero se diferencia en que la asistencia la recibe del cényuge 0 amigo. El terapeuta tiene pocos contactos con el paciente, diario de practicas (para el paciente y acompariante) y manual de autoayuda. + Laeficacia de la EV* puede verse afectada por: + La EV ininterrumpida es mas eficaz que si hay descansos. Sin embargo, dejar que el paciente abandone la situacién si esta muy ansioso es tan eficaz como permanecer en la siluacion, siempre que el paciente rogrese a la situacién. + La EV graduada y la inundacién resultan funcionar igual de bien pero la Inundacion provoca mas rechazos y abandonos, menos indicada si hay problemas médicos serios, depresién severa 0 ata- ‘ques de painico frecuente + Nohay diferencias entre EV en grupo y aplicada individualmente. + Los programas de autoayuda con contacto escaso 0 nulo con el terapeuta y poco contacto telef>- nico son relativamente eficaces si la agorafobia no es muy severa 2b) Tee: + Suele incluir: educacién sobre la ansiedad y pénico, respiraci6n controlada, reestructuracion cognitiva, ex- Posicion interoceptiva, autoexposicion en vivo y registros. + Puede reducirse su eficacia si se disminuye el tiempo dedicado a la EV + Tiende a producir menos abandonos y menos recaidas en ataques de panico que la EV 3.c) Farmacoterapia: * Antidepresivos (mas efectos secundarios y abandons) y benzodiacepinas. * Eficacia similar a la EV y la TCC a corto plazo pero inferior en el mantenimiento de resultados + Mayor eficacia si so combinan con EV 0 TCC a corto plazo (aunque no tanto si se combinan con antide- presivos) (CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 915644294 © CeDe — www.pir.es22 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 FOBIAS ESPECIFICAS TTO ELECCION EXPOSICION EN VIVO (EV) 1.Tratamientos bien establecidos €) Exposicion en vivo le 2.Tratamiento probablemente eficaz 2) ‘erapia cognitive conductual (TCC) 3.Tratamiento en fase experimental a)Tratamiento por exposicion a través de realidad virtual 1.a) Exposicién en vivo*: * Cuanto mas ¢8_exponga el sujeto al hecho real, mejores resultados. (expo. en imaginacién preferible sila x9 real es dificil de manipular por parte del terapeuta; 6). Fobia a lormentas; si hay reticencias importan- tes @ EV, considerar en imaginacion) * Mejora de la eficacia si el terapeuta modela las primeras aprox.* informacion acerca del propésito dol tra- famiento asi como si incluye otras técnicas ( ReCo, reforzamiento, prevencion de R) * Nivel de implicacién del terapeuta: programas con asistencia del terapeuta son mas eficaces que los de autoayuda, + Incluir la relajacion va a depender de 3 factores: 1. Sila ansiedad es muy elevada al E. fobico, genera mayor adherencia al tratamiento. 2. Si oxposiciones breves, la relajacion ayudara a la habituacion al e. fébico, 3. “Para que el paciente no sienta niveles altos de ansiedad durante la presencia del e. fébico. [> En el 40% de las personas que practican relgjacion puede aparecer el fenémeno “ansiedad inducida por relajacién’ ‘Tension muscular: Fobia a las heridas, sangre. Buenos resultados, + Recomendaciones para que la exposicion sea eficaz: * "1. En goneral, con sufcintes de 1-5 sesiones P| 2, Duracion de las sesiones: 1-3 horas, 3. Primero explicar en qué cons (la ansiedad, conductas de evitacion y tratamiento a aplicar. 4. Exposicién gradual (por motivacion y para evitar abandonos) aunque también es ttl fa inunda- clon, ‘5. Empezar oon niveles de cierta ansiedad y avanzar lo mas répido que el sujeto pueda tolerar 6. Realizar jrarquia segin avanza la itervencién (10-20 pasos) 7. Practica frecuente. 8. Autcoxposicién. 9. Anticipacion de posibles peligros, soluciones y llevar autorregistro 10. Favorecer la maxima iniciativa del sujeto, 11. Hacerle consciente de los logros y de su capacidad para controlar la situacién, 12. Exposicién prolongada es mejor que con interrupciones. 13. Eliminar las conductas defensives, que el sujeto preste atencién. + Ost plantea tratamiento en 1 sola sesién: 1. Sesion de hasta 3 horas 2. Informa que el objetivo es que e! sj maneje las situaciones de forma normal, sin elevada ansiodad (aunque e! objetivo real es un sobreaprendizaje) 3. EV +modelado neste 7 CEDE- c/ caragena, 129- 25002 Macks © CEDE — www.pir.es Tel: 91 564 42:9402, PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012 23 4, Exposicién gradual prolonaada sin escapar hasta que la ansiedad se reduce un 50% de su valor mas alto. 5. Condiciones para que se dé este tratamiento: ‘© Fobia monosintomatica, + Sujeto motivado, ‘+ Notener consecuencias negativas si se supera la fobia. ‘+ Notener beneficios por la fobia, 2.a) Terapia cognitivo-comportamental: + Se incluyen tratamientos como la terapia racional emotiva (TRE de Ellis), el entrenamiento en inoculacién al estrés (Meichembaum) y la terapia racional sistematica (Goldfried) + Pretenden que la exposicién al e.fobico se haga con la menor ansiedad anticipatoria posible junto con atti buciones mas adaptalivas de sus reacciones. 3.) Realidad virtual™: ‘+ Alternativa a la EV en donde es fundamental que se consiga la sensacién de que el sujeto participa en ol contexto. Si se consigue esto, ventajas frente a la EV: 1. Mejor aceptacién de la RV que de la EV. 2. Control de EE: Faciitacion de presentacion gradual de EE. Se impide que aparezcan EF o situaciones imprevistas. So favorece la seguridad y privacidad. Entomo saguro sin riesgos para la persona, Expo. puede prolongarse o repetirse a demanda, 3. Algunos EE reales son caros (e). Vigjes de avién) o dificles de conseguir (ej. Fobla a algunos animales) 4, Elterapeuta construye el contexto sin tener que desplazarse a él ‘+ Limitaciones frente a la EV: 1. No sustituye a la EV, al final tendra que exponerse al E. real 2. El coste de los programas (hardware y software) es muy elevado. 3. Algunas personas tienen problemas para sentirse realmente en la situacién, 4. No existen trabajos que comparen la EV con técnicas imaginativas (éstas ultimas son mas econémicas) OTROS TRATAMIENTOS: + Tensién aplicada (Ost y Sterner,1987):* Tratamiento de la Fobia a la sangre, inyeccion. Patrén bifésico: tensar primero los misculos para aumen- tarla presién arterial antes de exponerse al E. fobico + Fobiaa volar: * Para la fobia @ volar existen programas de tratamiento que incluyen: 41. Informacion acerca de aviones, mecanica de vuelo, estadisticas de accidentes, etc. 2. Exposicién en imaginacion: se puede realizar mediante realidad virtual (RV). Son tiles las técri- cas de relajacién y respiracién para mejorar e! afrontamiento de la situacion, 3. Simulador de vuelo mediante RV. 4. Exposicién en vivo: De forma graduada, con el terapeuta y pilotoinicialmente. CEDE -¢/cortogens, 129 - 28002 Madd Tel: 91 5644294 © CEDE —- www.pir.es24 02. PSICOLOGIA CLINICA a RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012-- + Farmacoterapia: * Férmacos, en el mejor de los casos, 50 usan como complement a la exposicion (benzodiacepinas y be- tabloqueantes) FOBIA SOCIAL TTO. DE ELECCION EV + TERAPIA COGNITIVA 1.Tratamientos bien establecidos a) Tratamiento por exposicion 2.Tratamiento probablemente eficaz ) terapia cognitivo conductual y antidepres vos ») Entrenamiento en habilidades sociales 3.Tratamiento en fase experimental a)Farmacoterapia Lucock y Salkovskis (—> Déficits frecuentes en fobicos sociales: * + Centran la atencién excesivamente en si mismos y ereen que los demas estan pendientes * Betroalimentacién interpersonal atendiendo de forma selectva a los aspectos negalivos que ademés se atibuyen con _erores propios Recuerdo selectivo de las relaciones eon los demas negativas ‘Subestiman sus HHSS en situaciones sociales Sobrestiman a probabilidad de que se den sucesos negatives por circunstancias ajenas al sujoto Pensamientos derrotistas en exceso 1.2) Tratamiento por exposicién: Limitaciones de ta exposicion para la F.S (Butler,1985) * compulsion para reducir la ansiedad que desencadena la obsesién, © Aveces puede darse la obsesién sola (no da lugar a compulsion) ‘© En ocasiones, la compulsién aparece sin estar precedida por la obsesién. [= Tanto CIE-10 como DSM-IV-TR indican que la compulsion sirve para reducie la ansiedad o malestar (pero no directamente relacionada con la obsesién) Clasificacion de Marks: © Rituales compulsivos con obsesiones: 1. limpieza (51%): mas frecuente en mujeres. 2. repeticion (40%) . 3. comprobacién (38%): mas frecuente en hombres. 4. orden (9%) 5. acumulacion (2%). No es equivalente al sindrome de Diégenes. © Lentitud sin rituales visibies: mas frecuente en hombres. © Obsesiones lasificaci6n de Silva y Rachman: ‘© Compulsiones de limpiezallavado: més frecuente en mujeres (forma mas comin en clinica) © Compulsiones de comprobacién: se da igual tanto en hombres como en mujeres (Nota: di- ferencia con Marks) ‘© Oto tipo de comp. Manifiesta: no hay diferencias entre hombres y mujeres. ‘© Obsesiones no acompafiadas por conducta manifiesta:rituales mentales o encubiertos. © _Lentitud obsesiva primaria: se da mas en hombres. No se vivencia con malestar CEDE - c/ cartagena, 129 -28002 Madrid Tel:91 56442 94 © CEDE - www.pir.es30 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~-CURSO 2012-- Glasificacién de Rachman: * © “Polueién mental’: suciedad interior que se genera por acontecimiontos mentales (pensamientos, Imagenes o impulsos) INACEPTABLES pera el sj. Se oc por un sentido de responsabilidad exage. rado enfoque cognitivo de la TCC. © _Diferenciar la polucién de mente de: 1. ansiedad de limpieza: surge del contacto con material sucio. Evitacion de bafios ptbiicos, Soman basur,parques, insects, ropa sucia [ese relat pemaasiniasisiosiianes eee fermas, hospitales, [= 5 bien tanto tos desencadenantes de la polucion mental como los ca a arsiedad or limpieza pueden ser sinares (ej. Basura, baros, parquoe, ineclos.) la cferenia siden el sentido de responsabilidad exagerado en la polucién mental asi como olor Densamiontos que presentan de tpo sexual, de violencia e kleas blasfemas para el sujet. ETIOLOGIA: © Modelos biologicistas: © Defecto en inhibicién de sistemas dominantes frontales: incapacidad para inhibir la R men- {al verbal e ideacional no deseada asi como su secuencia motora correspondiente. © Hipétesis de la serotonina: Parten de un défict de la serotonina. Sin embargo, se ha ob- Servado pacientes que no mejoran con dosis elevadas de clorimipramina ni hay evidencia de que fos TOC tengan niveles distintos de serotonina que pacientes con otros tx de an- siedad © Modelos psicolégicos conductuales y cognitivos: © Modelos orientacién aprendizaj ‘© Condicionamiento ctasico. © Modelo bifactorial de Mowrer: * +R de escape o evitacién (compulsions) son reforzadas negativamente al reducir la ansiedad (cond. Instrumental) + Evitacién pasiva (ej. evitar situaciones donde se puede ensuciar) - para- digma de aprendizeje de evitacién + Evitacién activa (ej. Conductas compulsivas)- paradigma de aprendizeje de escape. icas a Mowrer: © Dificultad de_identificar acontecimiento traumético (es trecuente el desarrollo del pb de forma gradual y que antes hayan habido expe- riencias de vida diffciles 0 estresantes; e). Problemas de pareja) © Conducta de evitacién persiste con independencia de Ia intensidad del miedo, © ¢por qué un nivel o ritmo de ejecucién reduce la ansiedad? (ej. {Por Qué contar hasta 34 elimina la ansiedad y no hasta 33 0 352) © Diferencias individuales y 1asas prevalencia en funcién del sexo y sub- tipos. sant ecsocsh CEDE - c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE — www. pir.es Tel: 91564429402. PSICOLOGIA CLINICA 31 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012-- * Reformulaciones del modelo bifactorial: (© teoria del doble refuerzo de Hernstein: Defionde que la clave no seria la reduccion de ansiedad tras el ritual si no que el sujeto experimenta menos ansiedad si pone en marcha el ritual que si no lo hace. © Teoria de la preparacion de Seligman: asociaciones mas faciles de lo- grar en funcién de si estan preparadas y mayor resistencia a la extin- cién, © Teoria de la incubacién de Eysenck: tiempos de exposicién cortos for- talecen la RC (Tmto: exposicion con prevencién de R.) © Variables de aprendizaje social: © Rachman: rituales de limpieza (familias sobreprotectoras) y comprobacién (pa- dres exigentes y nitio sensible a critica) © Emmelkamp: diferencias entre sexos en funcién de Areas de responsabilidad (mujeres: rituales de limpieza y hombres: veriicacién) © Hoestra: patrones de crianza (apoyo parcial a Rachman) © Orientaciones cognitivas: © Cart Mc Fall y Wollersheim: Sintomas del TOC resultado de dos valoraciones (apoyados en Lazarus) * valoracién irreal sobre amenazas. ——Waloracion 1° + Evaluacién erronea sobre su propia R —Valor. 2° © Barlow: * vulnerabilidad biolégica que supone una mayor probabilidad de reaccionar al esirés con fuertes R. emocionales y vulnerabilidad psicolbgica ( creen- cia de que ciertos pensamientos son inaceptables) La atencién se acaba centranda en loz pen- ansamiantos “inaceptables” 45 min, 15-20 sesiones, + Es preferible la practica masiva (a diario) [> Si con 10-20 sesiones no se observan mejarias significativas, afiadir sesiones no su- pone un benefico, + Provencién de R: importante que sea prolongada. + Rituales de reaseguracion: El terapeuta no debe intentar reducir la ansiedad det pt propor- cionando tal reaseguracion. La forma porsistente y repetiva de esas preguntas (¢j. .s¢- guro que no me va a pasar nada?) demuestra que son rituales. * ‘+ Tto obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta: ‘© Se confunden obsesiones con compulsiones (rumiaciones mentales) ©. Dificuitades: + Rituales coanitivos son dificiles de identificar. acceder y controlar. + El contenido de la obsesion y la neutralizacién a veces es el mismo. + Las conductas encubiertas son “portatiles’, se dan en cualquier situacién, menos obstacu- los que las conductas manifiestas. + Supervision extema de la exposicién es mas dificil ‘© 2 principales metados de ttmto: * Habituacion, exposicion (pensamientos ansiogenos): * + La predictibilidad de los EE es el factor clave. + Estrategias: ‘© Evocacién deliberada (oj. “ten el pensamiento hasta que te diga) ‘©. Poner por esctito varias veces. ‘© Escuchar una cinta casette con los pensamientos, voz del paciente. * Detencién del _pensamiento (pensamientos_ansioliticos): * Para los pensa- mientos neutralizadores de la ansiedad se emplea la detencion o parada del pen- samiento. Se dirige a detener el ritual cognitivo que alivia la ansiedad y no tanto a climinar el pensamiento generador del malestar. ‘Se puede considerar como una esiratogia temporal que le 6s ull al paciente mien- tras aprende a manejar técnicas de exposicién para ol pensamiento que le genera la ansiedad CEDE - c/ cartagena, 129- 28002 Madrid Tel:91 564 4294 © CeDE — www.pir.es34 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012~ Técnicas cognitivas: . No-es eauivalente a discusiones verbales: argumentar con el paciente no es beneficioso. Mejor realizar experimentos conductuales. | [=> PB: Estos paciontes pueden incorporar las tcnicas cogntivas como estrategias de neulralizacion | + Intervenciones cognitivas especificas: © Sobreestimacién de la importancia de los pensamientos * Razonamiento cartesiano cistorsionado ("si pienso algo malo, soy malo") * Fusién pensamiento-accién-probabilstica ("si lo pienso ocurrré’). Uso técnica fecha des- cendente + Eusion pensamiento-acci6n moral (‘pensar algo malo es lo mismo que hacerlo") + Pensamiento_maaico_o supersticioso: dar al paciente ‘vacaciones de responsabilidad” ‘asumiendo el terapeula las consecuencias de lo que suceda sino lo hace. © Responsabilidad * Técnica del pie (quesito representacionai): se distribuyen los factores que contribuyen at Suceso temido seguin su importancia * Técnica del doble estandar: considera la culpa para otra persona de los mismos sucesos y que se compare después. + Simulat-un juicio: E1 paciente es el abogado de la acusacién y defensa © Perfeccionismo * Necesidad de cerieza: ver desventajas de la perfeccion. Uso de PR + _Necesidad de control: revela temas de responsabilidadiculpabilidad [=> Las metas exageradas del aicanzar a avsencia de ponsamienios obsesivos Son parle de un contexto pertecionsta © Interpretacién exagorada de las amenazas * El pt sobreestima las posibiidades de peligro: se computan las posibilidades segtin ol pa- ciente y el terapeuta comparandolas, * El pt sobreestima las consecuencias de peligro: pedir info a expertos 0 poner a prueba empirica, © Consecuencias de la ansiedad * ‘la ansiedad es peligrosa": exposicion a la ansiedad. ta ansiedad me impide rendir’ rebatir creencia perfeccionista. {> Se muestra al pt como la neutralzacién de_un_pensamiento garantza su Tolono (6."Ne pienses en clefante blanco”) mientras que la no neutralizacion haré que desaparez- ae 2.b) Farmacoterapi: * _ISRS se usan mas frecuentemente. + CLOMIPRAMINA (Anafranil): Mayor garantia de eficacia, =) La medicacion es util on easo que estén presentes ALTOS NIVELES DE DEPRESION, 'deas sobrevaloradas asi como en casos graves del TOC donde la importancia del alivio de sinto- ‘mas rapido es importante. A medida que progrese Ia terapia: retirar medicacién. * et eee CEDE.-c/ cortapens, 129-28002 Macht © CEDE ~ www.pir.es Tel: 91 564.429402. PSICOLOGIA CLINICA 35 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012 12, TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO (TEPT) * Exposicin a sucesos aversivos inusuales (agresiones sexuales, accidentes, catastrofes, consecuencias de la guerra...) pueden llevar a sufi TEPT. © 25% de las victimas lo desarrolian pero en el caso de las agresiones sexuales, se da en 50-60% casos. + Eltérmino aparece por primera vez en el DSM-Il (excombationtes guerra Vietnam) ‘A. Exposicién a un hecho traumético con dos condiciones: + Ha experimentado, presenciado 0 fe han explicado uno o mas acontecimientos caracteri- zados por muertes 0 amenazas para su integridad fisica ola de los demas * Reaccion intensa de miedo, horror 0 indefensién (en nifios se presentan comportamientos desestructurados o agitados) [=> EI DSM-IV (vs DSM-II-R): énfasis en la reaccién de la persona (vs tipo de acontecimiento iraumatico) B. Reexperimentar persistentemente el trauma de forma recurrente e intrusa que genera malestar € hiperreactividad fisiologica (1 sx 0 mas): ‘= Recuerdos (imagenes, pensamientos 0 percepciones) En nifios se manifiesta en el juego repetitive acerca del acontecimiento, = Suefios (en nitios, pesadillas) = Actiia o siente que el trauma esta ocurriendo (jlusiones, alucinaciones, episodios disociati- vos, flasbacks). En nifios se dan reescenificaciones del trauma. = Malestar al exponerse a los EE que simbolizan o recuerdan al trauma, = Respuestas fisiologicas al exponerse a EE quo simbolizan o recuerdan al trauma, C. Evitacién persistente de EE asociados al trauma y embotamiento™ de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma). 3 sx 0 més: = Pensamientos, sentimientos o conversaciones = Actividades, lugares 0 personas Incapacidad para recordar (pudiendo llegar a amnesia disociativa) = Reduccion del interés o participacién en actividades = Sensacion de desapego o enajenacién ante los demas = Restriccién de la vida afectiva " Sensacién de futuro desolador, de acortamiento de futuro EI embotamiento produce como una anestesia psiquica o dificultad para captar y ‘expresar sentimientos de intimicad y temura D. Hiperreactivacion (reaccién de alarma exagerada, ausente antes del trauma). 2 sx o mas: * _Dificuttades para conciliar o mantener el suefio * Inritablidad 0 ataques de ira * _Dificutades para concentrarse * Hipervigilancia + Respuestas exagerades de sobresalto ee arena CEDE - c/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel: 91 564 429436 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS ~CURSO 2012— E. Duracién superior a 1 mes. F. Provoca malestar significativo o deterioro, Especificar: Agudo (menos de 3 meses) o crénico (3 meses o mas) Especificar: inicio demorado (al menos 6 meses entre el trauma y los sintomas). Se da en 30-50% ca- Sos. Puede aparecer ante estresores de la vida adulta (divorcio, despido...) 0 vicisitudes de la vejez (muerte de los padres, abandono hogar de los hijos...) Prevalencia: * Se da mas en mujeres que han suirido agresiones sexuales que on excombatientes de gue- ‘ra: Probabilidad mayor de desarrollar el TEPT si la agresién se produce en un ambienle se- guro (casa, lugar del trabajo,etc) Curso: * Puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo la infancia + Evidencia de que presentar algun t mental previo al trauma podria influir en el desarrollo del TEPT. * En sujetos sin tx preexistente puede darse si el estresor es extremo. Caracteristicas diferen in ol agonte inductor: Aaresiones sexuales: aumento de la activacién (R adaptativa a sufrir una nueva agresién). Pe- sadillas menos frecuentes. + Excombatientes: apatia, pesadillas. No aumento de activacién. Amnesias selectivas, disocia- cién, depresién, abuso alcohol y drogas. TEPT en nifio: + Evitacién y pensamientos intrusivos. "Miedo y ansiedad generalizada, * Dificultades de concentracién, alteracién del suefio, Pesadillas frecuentemente. = Sensacién de futuro acortado. + Quejas somaticas. + Representacion del trauma en él juego. + Comportamiento desorganizado. Comorbiticiac * Depresion (comparten ce: pérdida de interés, sensacién de acortamiento de futuro, evitacion per- sonas y alteracion del suefio) TAG, TOC y fobia social TRASTORNO POR ESTRES AGUDO (TEA) * ‘A. Exposicién a un hecho traumatico con 2 condiciones: '* Ha sufrido 0 ha sido testigo de un riesgo grave (agresién o amenaza para la vida) ‘* Reaccién intensa de miedo, horror o indefensién (Nota: en nities, comportamiento desorganizado 0 deses- tructurado) B. Durante o Gace del trauma se presentan sintomas disociativos* (3 sx 0 mas): ‘+ sensacion subjetiva de embotamiento, desapego 0 ausencia de reactividad '* reduccién del conocimiento del entomo (ej. Estar aturdido) © desrealizacion + despersonalizacion eee Ae CEDE.-c/ cartagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE — www.pir.es Tel: 9156442 9402. PSICOLOGIA CLINICA 37 RESUMENES ¥ ESQUEMAS ~-CURSO 2012-- + amnesia disociativa C. Reexperimentacién persistente del trauma, D. Evitacién persistente de EE asociados al trauma. E. Hiperactivacién, F. Provoca malestar significative 0 deterioro. G. Dura de 2 dias a 4 semanas y aparece en el primer mes del trauma. H. No se deben a una sustancia o enfermedad. ‘+ *Requiere necesariamente sintomas disociatives y dura de 2 dias a4 semanas. Si dura mas es un TEPT; sino se cumplen los eriterios, se plantea que sea un Tx adaptativo. Esta asoci doa peor evolucion si precede al TEPT. © La CIE-10 incluye tanto al TEPT como al TEA en el apartado “reacciones a estrés grave y trastornos de adaptacion” dentro de “Trastornos neuréticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”. Los ctiterios dx son similares a los de! DSM-IV a excepcidn de que exige que el estresor sea extraordinatio y ‘que provoque alteraciones en la mayoria de las personas ‘TEORIAS DEL TEP’ * Modelos de condicionamiento: ‘© Trauma (El) por condicionamiento clésico: se asocian los distintos EE al El y pasan a ser EC que elicitan la RC (sx ansiosa) © Proceso de condicionamiento superior y generalizacién: explica la ansiedad a otros EE nuevos. © Ansiedad anticipatoria => conductas de evitacion ==> Depresién (menos refuerzos positivos en su vida) + Teorias de la indefension: © Paralelismo con la experiencia de victimizacion: 1. acontecimientos aversivos incontrolables. 2. creencia de incontrolabilidad del futuro y déficits conductuales que se generalizan a otras situaciones, 3. creencia de inefectividad de las respuestas en el futuro. ‘© Victimas: ante sucesos negativos hacen atribuciones internas, estables y globales. * iformacién: * * Teoria del procesamiento d ‘© Estructura cognitiva de! miedo E=)reexperimentacién de sintomas. © Victimas de agresién sexual tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEPT cuando los, estimulos y R seguras antes de la agresion dejan de serlo (e}. Viokacin por un conocido ‘en casa vs por un desconocido en otro lugar no familar) ‘© El miedo intenso/malestar refuerza el TEPT: impide la exposicién prolongada EDEL es- cape sensibiliza a los sujetos. Exposiciones cortan impiden la modificacion de la estructu- +a del miedo. © Terapia de exposicién: exposicién prolongada a recuerdos trauméticos: informacién in- ‘compatible con errores cognitivos que posibilita procesamiento emocional adecuade (se ‘modifica la estructura cognitiva det miedo) y alivio de sintomas. CEDE -c/ cortagena, 129 - 28002 Madrid Tels91 564 42 94 CEDE - www.pir.es38 02. PSICOLOGIA CLINICA RESUMENES Y ESQUEMAS —CURSO 2012 FACTORES PREDICTIVOS DEL TEPT en victimas de agresiones sexuales: * © Diferencias individuales de reaccién al suceso en funcién de: © HH especificas para hacer frente al estrés (dependen de historia previa, apoyos y nivel de estabilidad emocional) © Repercusién psicolégica inmediata (depende de la intensidad de la agrosi6n y HH victima para hacer frente a la situacion) © Interacciones sociales tras el trauma con familiares, amigos, policias, jueces... Estos con- factos pueden tener consecuencias positivas. negativas 0 mixtas (@}. pueden ser fuente adicional do ostrés) Prediccién de gravedad a largo plazo en funcién de Ia intensidad inicial del ‘rastomo: cuanto més intensa es Ia reaccién en los primeros momentos, mayor la probabilidad de cronificacién. © Diferencias segiin cc biogréficas/sociodemograficas: © Mujeres casadas tienen peor prondstico que solteras, nifias o jovenes. © Txpsicopatoléaicos previos (depresion, ansiedad) y problemas de salud graves. Dificultad en recuperacién y mayores predictores de la depresion que la intensidad del trauma, © Co especificas del trauma (ej. Grado de violencia) no inflye en las reacciones a corto pla- 20 pero si a latao plazo en los casos de agresiones con elevada crueldad. © Experimentacion de_sucesos estresantes_previos al trauma (ej. Muerte de un familiar) Puede aumentar la probabilidad de desarroliar un TEPT. Pueden atenuarse con la percep- ion de apoyo social (recurso clave para reducir el impacto psicolégico) TRATAMIENTO TTO. DE ELECCION _[TERAPIA DE EXPOSICION ‘Tratamiontos bien establecidos 4) Terapia de exposicion ') Terapia cognitiva | 2.Tratamiento probablemente eficaz ‘a) Entrenamiento en manejo de ansiodad 3.Tratamiento en fase experimental a) Hipnoterapia b) Farmacoterapia 1.2) Terapia de exposicion: * + Exposicién prolongada o inundacién se considera lo mas eficaz pero tiene limitaciones: ©. Laira o culpa pueden dificultar la exposicién. © Puede provocar ansiedad, al activar los recuerdos traumaticos que no puedan ser manejados por la persona. © La EXPO influye en los sintomas positives pero no en los negatives (e). Embotamiento) E=> Me- Jor combinar EXPO +TC+ técnicas manejo ansiedad. ‘© Variante de la EXPO en imaginacién: * Desensibilizacién y reprocesamiento del movimiento ocular (RMO. Shapiro) aunque NO queda claro que su eficacia dependa de los movimientos oculares. * © T? del procesamiento emocional: Foa y cols. consideran la EP en imaginacién como la técnica ‘mas eficaz. Desarrollan un programa breve para victimas recientes de violacién o agresion no se- xual formado por los siguientes componentes: * + Informacién sobre las reacciones normales tras la agresion + Entrenamiento en respiracion y relajacién. + EXPO en imaginacion a los recuerdos de la agresién eee ere anna CEDE -/ conogena, 23 26002 Macnia © CEDE ~ www.pir.es Tel:91 5644294(02. PSICOLOGIA CLINICA 39 RESUMENES Y ESQUEMAS --CURSO 2012~ + EXPO en vivo a situaciones evitadas no peligrosas. + ReCo de las creencias del que el mundo es peligroso y las personas carecen de control sobre lo que les ocurre. ‘© Terapia de procesamiento cognitive: Resick y Schnicke proponen EXPO en im: ‘trauma al tiempo que se elicitan pensemientos y verbalizaciones automalicas. Se trabaja con Re- Co sobre los esquemas disfuncionales que frenan un procesamiento adecuado del trauma, * 1.b) Terapia cognitiva: © Identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por otras mas ajustadas a la realidad. [> Foa indica que la exposicién prolongada (EP) posibilita la reestructuracién cognitiva ya que durante la exposicién la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo ne poseen una base real 2.2) Entrenamiento en manejo de ansiedad: * El mas empleado: Entrenamiento en inoculacién de estrés (EIE) de Meichembaum, Incorpora: © Enlrenamiento en relajacion muscular y respiracion, Role-playing. Modelado encubierto, Detencién del pensamiento. Autoistrucciones. 0000 3.8) Hipnoteray + Para sintomas cisociativos (recuperar recuerdos, reconexién de afecto y recuerdos, transformacién del material) 3.b) Farmacoterapii Antidepresivos (tricilicos, IMAO, ISRS) Estabilizadores del estado de animo para la ira, célera y descontrol de impulsos. Agentes antiadrenérgicos. + Ansioliticos (2) Los sintomas posites (hiperactivacién, ceexperimantacién intusiva) responden mejor al to farmacolégi- £0. que los negatives (ombotamionto). Estos se tratarén mejor con psicoterapia una vez que los poslivas se reduzean con la medicacion, CEDE -¢/ cortagena, 129 26002 madrid Tel: 91 564.42 94 CEDE - www.pir.es