Cuidados de enfermagem na PAM

PRESSO ARTERIAL MDIA

Consiste na introduo de um cateter em uma artria atravs de uma puno ou
disseco, que conectado a um sistema de transmisso de presso, um
transdutor de presso que por sua vez conectado ao monitor. Acessos em ordem
de preferncia:Radial (Imprecisa em situaes de vasoconstrio extrema),femural.
PAM no precisa necessriamente ter um cateter em radial ou femural e ligar um
sistema de monitorizao.voc pode usar seguinte frmula:

PAM = PAS + (PAD x 2)

3

PAM = presso arterial mdia

PAS= presso arterial sistlica
PAD=presso arterial diastolica

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INDICAES

Emergncias hipertensivas

Infuso continua de drogas vasoativas (choque sptico)

Choque
Cirurgia grande porte
Hipertenso intracraniana
Per e ps-operatrio de cirurgia cardaca e neurolgica

CONTRA-INDICAES

Todas relativas.
Doena vascular perifrica.
Coagulopatias ou uso de anticoagulantes e trombolticos.
reas infectadas.
Queimaduras no local de puno.

COMPLICAES

Embolizao arterial e sistmica

Insuficincia vascular
Isquemia da regio
Trombose
Alteraes cutneas : Hematomas,infiltraes.
Infeco
Hemorragia macia por desconexo cateter

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

Mesa auxiliar
Anti-spticos padronizados na instituio
Bandeja para acesso venoso profundo ou bandeja de pequena cirurgia
Mscara
Luva estril
culos
Avental estril

Seringa descartvel
Agulha 13 x 0,38
Agulha 40 x12
Anestsico local ( lidocana a 2% sem vasoconstrictor )
Fio de sutura agulhado para fixao cateter ( preferncia mononylon )
Kit arterial
Transdutor de presso
Bolsa pressurizadora, suporte para soluo e suporte para transdutor.
Soluo salina 0,9% ( 250 ou 500 ml )
Heparina sdica 5000 UI / ml

( CLICK NA IMAGEM PARA

AUMENTAR )
(Cabo de conexo do computador,Kit arterial, Transdutor de presso +
equipo,Soluo salina 0,9%)

AVALIAR A CIRCULAO COLATERAL DA MO PELA

TCNICA DE ALLEN

Teste de Allen comprime-se, simultaneamente, ambas as artrias no pulso com os

polegares do examinador, obtendo-se palidez cutnea, acompanhado por
movimentos de abertura e fechamento da mo pelo paciente, por dez vezes
consecutivas. Logo aps, descomprimiu-se, com a mo aberta, a artria ulnar,
observando-se o tempo de retorno da colorao palmar, classificando-o
em satisfatrios quando abaixo de 5 segundos e insatisfatrio quando acima
disto.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM O PROCEDIMENTO

Preparar o material e fornec-lo medida que pedido pelo mdico

Ajudar na imobilizao do membro onde vai ser cateterizada a veia
Montar corretamente o sistema de PAM utilizando tcnica assptica, evitar a
entrada de ar no sistema e zerar adequadamente
Manter o sistema pressurizado com infuso contnua de soluo de heparina
ou soro fisiolgico
Observar e alertar para existncia de complicaes no local da puno:
hemorragia por desconexo acidental. Identificar complicaes como: cianose,
parestesia e dor membro puncionado
Retirar bolhas de ar sistema
Sempre que for manipular o cateter ou sistema utilizar tcnica assptica
Renovar o curativo a cada 24 horas e observar o stio de entrada do cateter
para identificar alteraes na pele e presena de secrees
Zerar o sistema a cada 4 horas ou a cada mudana de posio do paciente

Realizar flash de soluo heparinizada aps coleta de sangue ou soro

fisiolgico
Ao retirar o cateter, fazer a compresso no local por 5 minutos, e realizar o
curativo compressivo.

PROCEDIMENTO DE RETIRADA CATETER

Lavar mos
Preparar material ( bandeja pequeno procedimento) luva estril e de
procedimento,mscara,culos,soluo anti-sptica,fita adesiva.
Suspender os alarmes de monitorao
Retirar curativo com luvas de procedimento ( retirar luva lavas mos)
Colocar luva estril e pedir colega pra abrir bandeja
Realizar anti-sepsia no local da insero do cateter
Retirar o ponto fixao com tcnica assptica
Deslocar vagarosamente o cateter
Retirar cateter e comprimir o local da de insero contiunuamente com uma
gaze dobrada em quatro partes,por 5 minutos ( puno radial ou ulnar )
Aplicar curativo estril no stio de insero
Aps retirada verificar perfuso membro
Descartar materiais em local apropriado
lavar mos
Manter vigilncia peridica do local de retirada do cateter por 2 horas.
Registrar em folha paciente DIA/DATA/HORA E INTERCORRNCIAS
relacionadas com procedimento de retirada.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PIC

Aproximadamente 30 a 50% das mortes decorrentes do trauma so devidas ao
trauma cranienceflico e quando se considera as mortes resultantes de acidentes
automobilsticos mais de 60% delas so devidos ao trauma cranienceflicos.
A calota craniana rgida contm tecido cerebral (1.400g),sangue (75ml) e lquido
cefalorraquidiano (LCR;75ml).O volume e a presso desses trs componentes
esto,em geral,em um estado de equilbrio.

Presso Intracraniana

A presso intracraniana pode ser definida como a resultante entre o volume do LCR,
volume sangneo intracerebral e o volume cerebral. Desta forma podemos
observar que a presso intracraniana (PIC) se mantm constante graas a interrelao entre o volume do lquido cfal-raquidiano (VLCR ), volume sangneo
cerebral (VSC) e o volume cerebral (VC).

FSC diminudo ( A PIC aumentada pode reduzir significativamente o fluxo

sanguneo cerebral (FSC),resultando em isqumia.A equipe de enfermagem deve
ficar atenta as oscilaes da PIC comunicar o Intensivista imediatamente.

Em pacientes acordados o sinal mais precose da alterao da PIC

alterao no nvel de conscincia.

Mantendo perfuso cerebral ( dbito cardaco mantido para gerar a

perfuso adequada para cerebro.A eficcia do dbito cardaco refletida na PPC
que mantida acima 70mmhg).

Dbito Cardaco: o volume de sangue bombeado por um ventrculo pro unidade

de tempo. determinado pela relao entre a Frequncia Cardaca (FC) e o Volume
Sistlico (VS)
DC = FC x VS. ( Unidade usualmente utilizada litros por
minuto).A equipe de enfermagem deve ficar atenta FC comunicar intensivista
alteraes.

Hipertermia - O controle da temperatura est voltado para impedir uma

elevao da temperatura,porque febre aumenta metabolismo cerebral e a
velocidade com que se forma o edema cerebral.O aumento do edema mais
tremor do aumento da temperatura corporal aumentam a PIC.

Dor (equipe de enfermagem deve sempre ficar atenta se esse paciente no

est com dor,pois dor leva ao aumento da PIC).

Manter decbito a 30 graus(O decbito baixo favorece o aumento da PIC por

promover estase venosa).

PROMOVER ALINHAMENTO TRONCO-CEFLICO , mantendo cabea

centralizada (A queda da cabea para a lateral causa uma diminuio do retorno

venoso , podendo causar alteraes indesejveis na presso intracraniana

( PIC ).

Aspirao endotraqueal interfere no valor da PIC, mas no considerada

contra indicada, sendo apenas realizada de forma cautelosa e num curto perodo
de tempo.obs: Os nveis elevados de PaCO2 e nveis baixos de PaO2 claramente
contribuem para a vasodilatao cerebral e, portanto ao aumento da PIC, a
durao da aspirao endotraqueal deveria ser limitada, no passando dos 10
segundos.

Apesar de frequentemente ser realizada, a aspirao endotraqueal est

associada a vrias complicaes como,arritmias cardacas, aumento da presso
intracraniana, atelectasia, instabilidade hemodinmica e quedas na saturao
arterial de oxignio em pacientes que requerem presso final expiratria positiva
(PEEP) e frao inspirada de oxignio (FiO) elevados, alm de pneumonia
nosocomial. O sistema fechado de aspirao traqueal TRACH-CARE preferncial
em pacientes com PIC.

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Cuidados de enfermagem na PVC

A presso venosa central (PVC)

um importante parmetro clnico na avaliao de pacientes submetidos a cirurgia
cardaca e pacientes internados em unidades terapia intensiva e a adequada
aplicao dessa medida requer bom entendimento do conceito da interao da
funo cardaca com o retorno venoso . Habitualmente, a sua medida feita por
insero de cateter por veia central posicionado na regio intratorcica, havendo
boa correlao entre as medidas de veia jugular interna e trio direito.
A avaliao da PVC obtida no acesso femoral pode ser uma alternativa ao acesso
superior (jugular interna ou subclvia) .

Mensurao da PVC

Presso venosa central ( PVC ) uma medida hemodinmica

freguentemente utilazada em UTI. determinada pela interao entre volume
intravascular,funo do ventrculo direito,tnus vasomotor e presso
intratorcica.

A PVC obtida atravis de um cateter locado na veia cava superior.

Traduz em geral a presso da veia cava superior e expresso em

centmetros de gua ou milimetros de mercrio.

O valor normal PVC est entre 0 a 8 mmhg,quando medida na linha axilar

mdia.Uma medida isolada pode no ser significativa,sendo importante
monitorar sua evoluo.

Valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemias e os valores mais

altos podem sugerir sobrecarga volumtrica ou falncia ventricular,mas devem
sempre ser avaliados em associao a outros parmetros hemodinmicos.

Quando utilizada de maneira criteriosa e sempre que possvel associada a

outros parmetros clnicos e hemodinmico, a PVC um dado extremamente til
na avaliao das condies cardiocirculatrias de pacientes em estado crtico.

A mensurao da PVC realizada por meio de um cateter,posicionado dentro da

veia cava superior,que pode ser conectado diretamente a uma coluna de gua ou a
transdutores eletrnicos de presso,atravis dos quais possivel visualizar a curva
de presso. checado radiolgicamente para certificar-se que o catter esteja bem
posicionado e no esteja dentro do trio direito.

CLICK NA
FOTO

Acesso venoso profundo por VJI posterior ( cateter dupla lmen )

Via distal para NPT
Via prximal para administrao de medicamentos,mensurao PVC.

clic
k na imagem
RX mostrando posicionamento do cateter acima

Pode-se utilizar para a mensurao da PVC, um manmetro de gua graduado em

cm ou um transdutor eletrnico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilao
da coluna d'gua ou do grfico no monitor, acompanhando os movimentos
respiratrios do paciente.

coluna d'gua

Monitor c/ curva pvc azul

Materiais necessrios para se monitorizar uma PVC em Coluna de gua.

01 equipo de monitorizao de PVC;

01 frasco de soluo fisiolgica (250 ou 500 ml);

Fita adesiva;

Rgua de nvel.

click na imagem

Montando o sistema de coluna d'gua

>> Separa-se o material e leve-o at o paciente.

>> Abra o equipo e conecte soluo fisiolgica, retirando todo o ar do equipo (das
duas vias). Coloque-o e um suporte para solues e aguarde.

>> Com a rgua de nvel, encontre a linha "zero"de referncia e marque no

suporte de solues, a altura encontrada na linha "zero".

click na imagem

Quando rgua estiver no nivel marque no suporte esse ponto com uma fita.

>> Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo) , deixando-a completamente

estendida.
>> Pegue o equipo e fixe a regio do equipo em que ele se divide em duas vias,no
local onde foi marcado no suporte quando foi nivelado na rgua.

A via mais longa ir ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto fita
graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo
e a fita graduada. Observe na foto abaixo.

Encontrando o "zero" de referncia da PVC

Normalmente so utilizados 03 pontos de referncia para se medir presses intravasculares.
>05 cm abaixo do ngulo esternal;
>o prprio angulo esternal;
>a linha axilar mdia.

Segundo ARAJO, o ponto que parece corresponder com mais exatido desembocadura das veias cavas no trio direit

Coloca-se o paciente em decbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha "zero"

atravs da linha axilar mdia, observando em que nmero se encontra diante
escala do equipo de PVC. (Convm encontrar o "zero" todas as vezes em que se
forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de
altura, e pode ter sido alterada).

Leitura do valor da PVC

Segue-se todos os passos para se encontrar o valor "zero" da PVC.


I
nterrompa o gotejamento das infuses (sangue/soros),

C
oloque cama reta,conforme foi montado pvc.

A
bra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com soluo fisiolgica.

nto abra a via do paciente, fazendo descer a soluo da coluna graduada, observando at que entre em equilbrio c

spera-se que haja oscilao da coluna d'gua ou do grfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratrios

Cuidados importantes

erifique se existem outras solues correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando a

ique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga

ormalmente a coluna d'gua ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respirao do paciente. Caso isso n

balano hdrico importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hdrico, o volume de soluo infundido n

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Cuidados de enfermagem no DVE

Derivao Ventricular Externa

A Derivao Ventricular Externa (DVE) um sistema fechado de drenagem usado

em procedimento neurocirrgico. Comumente utilizada no tratamento e
acompanhamento dos casos de Hipertenso Intracraniana, alm do controle da
drenagem liqurica em pacientes com complicaes ventriculares e/ou tratamentos
de Hemorragias.

Manter decbito de 30 ( ou conforme orientao equipe de neurocirurgia.)

Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo (Que o referencial

anatmico para o formen de Monro-e portanto, representando
gradientes pressricos negativos), devendo ser zerado na admisso e toda
vez que for alterado o nvel da cabeceira.(MUITO CUIDADO COM CAMAS
ELTRICAS,DEVIDO SER MUITO FCIL MOVER SUA ALTURA).

BOLSA COLETORA DO SISTEMA DE DRENAGEM POSICIONADA UMA

CERTA ALTURA ACIMA DO FORAME MONRO ( EST ALTURA REPRESENTA

GRADIENTE HIDROSTTICO A SER VENCIDO PELA PRESSO INTRAVENTRICULAR

PARA QUE OCORRA DRENAGEM LIQURICA).

Fechar o cateter de DVE durante o transporte ou quando abaixar a cabeceira

a zero grau, evitando o risco de drenagem excessiva do lquor. Nunca esquecer
de abrir depois dos procedimentos. Solicitar da equipe clnica, qual o limite de
drenagem.

Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade. Ao

manipular a via de sada da bolsa, manter tcnica assptica.

Registrar o tempo de permanncia do cateter, comunicar equipe aps 10

dias.(PODE VARIAR DE UM SERVIO PARA OUTRO).

Realizar curativo na regio peri-cateter uma vez por dia e, se necessrio.

Observar se h extravazamento de lquor ou sinais flogsticos.

Inspecionar a regio de insero do cateter na admisso e uma vez por

planto, anotando o aspecto da ferida operatria.

Nunca aspirar ou injetar soluo no cateter. Em caso de obstruo, notificar

a equipe de neurocirurgia.

Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem de lquor, a cada duas horas ou a

cada uma hora, quando instabilidade. Notificar quando alteraes no dbito.

Manipular com cuidado o paciente para evitar o tracionamento do cateter. Se

houver trao, nunca reposicionar e comunicar imediatamente a equipe de
neurocirurgia.


Observar sinais e sintomas de infeco: mudana na colorao normal
(incolor, lmpido), calafrios, febre, confuso mental,rebaixamento do nvel de
conscincia, alterao pupilar ou leucocitose, dficits motores, cefleia, rigidez
de nuca, vmitos.

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Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo (Que o referencial

anatmico para o formen de Monro-e portanto, representando gradientes
pressricos negativos).

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