Glaucoma como Enfermedad

Sistmica
Christian LeRoy Marz R2

Introduccin

l glaucoma es una
enfermedad crnica, al
inicio asintomtica y
grave, ya que su curso
natural es la ceguera. De
hecho, es una de las principales
causas de ceguera irreversible
en el mundo. Se estima que
66,8 millones de las personas
tienen glaucoma y de los cuales
6,7 millones presentan ceguera
bilateral.
Se trata de un complejo de
procesos que tiene en comn
una
neuropata
ptica
adquirida, caracterizada por
una excavacin de la papila
ptica y un adelgazamiento del
borde
neurorretiniano.
Esta
excavacin est producida por
la prdida de axones de las
clulas ganglionares de la
retina que forman las fibras del
nervio
ptico.
Cuando
la
prdida de tejido del nervio
ptico
es
significativa,
se
desarrolla una disminucin del
campo visual que puede dar
lugar a una ceguera total si la
prdida de fibras es completa

El
glaucoma
se
divide
principalmente en glaucoma de
ngulo abierto y de ngulo
cerrado. De aqu derivan subcategoras las cuales implican
las
mltiples
causas
que
ocasionan la enfermedad.
El Glaucoma de ngulo abierto
se
distingue
de
otras
neuropatas pticas por su
progresin lenta la cual puede
ser durante meses a aos. La
edad media de inicio es
tpicamente despus de los 60
aos y la frecuencia de esta
enfermedad aumenta con la
edad. Dado que el glaucoma de
ngulo
abierto
no
remite
espontneamente, la aparicin
de esta forma de glaucoma es
mayor en personas de edad
avanzada que en personas
jvenes. Slo pocos pacientes
con glaucoma de ngulo abierto
desarrollan ceguera bilateral,
incluso
en
ausencia
de
tratamiento.
Sin
embargo,
debido a la alta prevalencia de
glaucoma de ngulo cerrado y
el de ngulo abierto, juntos son
la segunda causa de ceguera
mundial
despus
de
las
cataratas.

Las influencias genticas tienen

un papel tanto en frecuencia y
morbilidad de glaucoma de
ngulo abierto. El hecho de
contar con un familiar de primer
grado con glaucoma de ngulo
abierto aumenta la probabilidad
de desarrollar esta enfermedad
hasta diez veces. El ndice de
herencia para el glaucoma de
ngulo abierto en los estudios
de gemelos es significativo. Las
personas
con
un
familiar
afectado
deben
ser
recomendadas a someterse a
exmenes regulares para el
glaucoma de ngulo abierto,
incluyendo el examen fsico y
pruebas de campo visual.
Aunque el glaucoma de ngulo
cerrado
es
a
menudo
relacionado con una crisis
aguda,
dolorosa
y
una
disminucin de la agudeza
visual, ms del 75% de los
pacientes no presentan un
ataque agudo, en cambio,
tienen un curso asintomtico
con prdida progresiva del
campo visual similar a la de
aquellos
pacientes
con
glaucoma de ngulo abierto.
El
riesgo
de
desarrollar
glaucoma de ngulo cerrado
aumenta exponencialmente con
la edad, es ms comn en las
mujeres, y tiene una mayor
prevalencia en las personas de
origen tnico de Asia. Asimismo
se relaciona fuertemente con
dimetros
oculares
mas
pequeos, en otras palabras,
con pacientes que padecen de
hipermetropa.
Todas las formas de glaucoma
comparten un dao progresivo
en la cabeza del nervio ptico.

La presin intraocular elevada

es un factor de riesgo para el
glaucoma, pero no es necesaria
para que exista la enfermedad.
La presin intraocular normal
vara entre 11 y 21 mmHg; no
obstante,
algunas
personas
pueden desarrollar lesin del
nervio ptico con una presin
intraocular normal (glaucoma
de tensin normal o baja) y, por
otro lado, hay muchos
pacientes
con
presiones
mayores de 21 mmHg sin
lesiones en el nervio ptico y se
dice que tienen hipertensin
ocular.
Es por este motivo que se
hablara de una manera mas
global sobre las diferente
entidades asociadas a dao
glaucomatoso. Se discutirn
diferentes teoras y corrientes
que
apoyan
que
esta
neuropata puede deberse a
condiciones sistmicas y no
locales
como
se
pensaba
anteriormente.
Presin Arterial
Como ya se haba mencionado
anteriormente, el glaucoma
esta estrechamente relacionado
con la presin intraocular
elevada, no obstante y aunque
no del todo claro, en 1990
Hayreh,
Drance
y
otros,
recalcaron la importancia de la
hipotensin sistmica, y cadas
nocturnas de la misma, como
un factor para progresin del
glaucoma. Esto ha despertado
inters por el estudio de
presiones sistmicas bajas y el
calculo de la presin de
perfusin ocular.
Una variedad de tcnicas se
han utilizado para medir el flujo

sanguneo ocular. Entre ellas la

angiografa con fluorescena, la
tcnica
de
microesferas,
Velocimetra de Laser Doppler,
Flujometra de Laser Doppler ,
ECO Doppler a color entre
otras.
Todas
ellas
han
demostrado cierta limitacin
para determinar una medida
confiable y uniforme, por lo que
en la actualidad no existe un
consenso el cual determine que
tcnica usar ni como interpretar
los resultados.
Se
han
propuesto
teoras
isqumicas las cuales sustentan
que podra haber dao directo
al nervio ptico, pero hasta la
fecha
no
se
ha
podido
demostrar con precisin. El
dao
al
nervio
ptico
relacionado
con
isquemia
permanece una incgnita.
Aunque la presin intraocular
alta ha demostrado ser el factor
de riesgo mas importante para
glaucoma,
existen
grandes
estudios ( The Baltimore Eye
study, the, Egma Neumarkt
study,
the
Proyecto
VER,
Baltomre Eye Study) que han
demostrado
una
asociacin
entre
la
prevalencia
de
Glaucoma de ngulo abierto y
presin de perfusin ocular
diastlica baja.
La presin de perfusin ocular
se ha calculado como la
diferencia entre la presin
braquial y la presin intraocular.
Igualmente, se han demostrado
datos
de
progresin
glaucomatosa con esta tcnica.
En el Early Manifest Glaucoma
Trial
asociaron
presiones
arteriales menores de 125
mmHg con progresin en un

tiempo de 11 aos. Adems

demostraron que las presiones
arteriales sistmicas por arriba
de 160 mmHg protegen de
dao progresivo al nervio
ptico. A pesar de esta
informacin, el dao secundario
a
hipertensin
arterial
es
multisistmico y pone en riesgo
la vida, por lo que es de suma
importancia
tratar
la
enfermedad. Por el otro lado no
se debe disminuir demasiado la
presin arterial ya que se ha
descrito que asimismo limita la
presin de perfusin.
Se ha demostrado que durante
el sueo la mayora de las
personas muestra un ciclo
circadiano el cual aumenta la
presin intraocular y diminuye
la
presin
arterial.
La
disminucin de la presin
arterial
esta
dada
principalmente
por
un
decremento en la actividad
simptica. nicamente el 10%
de las personas normales
presentan picos normales o
hipertensivos durante la noche.
Un gran nmero de estudios
indican que en el glaucoma
primaria de ngulo abierto, y
especialmente en glaucoma de
tensin normal, la progresin
del dao glaucomatoso parece
estar
relacionada
a
la
hipotensin sistmica.
En ausencia de informacin
nueva y relevante, o en todo
caso,
datos
de
efectos
benficos, el tratamiento para
aumentar el flujo sanguneo
ocular no ha sido un estrategia
prometedora.
Ateroesclerosis

Se
ha
cuestionado
la
importancia
de
la
ateroesclerosis en la patogenia
del glaucoma. Schmitz y SalmSalm
compararon
las
radiografas de 84 pacientes
con glaucoma y 500 controles y
encontraron
una
frecuencia
equitativa
de
cambios
esclerticos
en
la
arteria
cartida interna en ambos
grupos.
El tabaquismo es considerado
un
factor
de
riesgo
independiente
de
arteriosclerosis, en este caso no
fue identificado como un riesgo
independiente para el glaucoma
segn el Beaver Dam Eye
Study.
Hay evidencia de que no existe
una fuerte relacin entre la
arteriosclerosis o el tabaquismo
con glaucoma. El papel de la
diabetes mellitus, otro factor de
riesgo importante para la
arteriosclerosis, en el glaucoma
tambin es contradictoria.

Estudios que en contraste,

fallaron en demostrar esta
relacin,
encontramos
el
Framingham Study, Baltimore
Eye Survey, Barbados Eye
Study y el Ocular Hypertension
Treatment Study.
La mayora de los estudios mas
antiguos
fueron
pequeos,
usaron diferentes definiciones
de glaucoma y examinaron a
poblaciones
selectas.
No
obstante, estudios actuales,
igualmente
muestran
discrepancias entre poblaciones
y definiciones para diabetes.
Por esta razn Ellis se dio a la
tarea de realizar un metanlisis
del
material
disponible
y
encontr que es imposible crear
un diseo apropiado que pueda
incluir a todos stos estudios.
Serian
necesarios
estudios
prospectivos
de
poblacin
general que demuestren alguna
asociacin antes de realizar
screenings para glaucoma en
pacientes diabticos.

Diabetes Mellitus

Vasoespasmo

La asociacin de diabetes con

glaucoma primario de ngulo
abierto ha sido controversial
desde hace algn tiempo.
Existen
estudios
que
demuestran
un
correlacin
entre ambas enfermedades,
mientras otros han fracasado
en demostrar la asociacin.

Vasoespasmo se define como la

constriccin
inadecuada
o
insuficiente dilatacin en la
microcirculacin secundaria a
estmulos tales como el fro o
el estrs emocional.

Entre los estudios y autores que

han encontrado correlacin de
Diabetes con Glaucoma, se
encuentran e Rotterdam Study,
Wisconsin Study of Diabetic
Retinopathy, Beaver Dam Eye
study, Blue Montain Eye Study,

Gasser et al compar la
velocidad de flujo capilar de
clulas sanguneas en la yema
del dedo de 30 pacientes con
glaucoma de tensin alta, 30
pacientes con glaucoma de
tensin normal, y 30 control con
capilaroscopia y encontr una
reduccin significativa de la
velocidad de flujo de la sangre
en pacientes con glaucoma de

tensin normal en comparacin

con los controles, que fue
especialmente
pronunciado
despus de la provocacin del
fro.
En el lecho vascular oftlmico,
existe una constante liberacin
basal de xido ntrico (NO) el
cual mantiene la circulacin
mediante la
vasodilatacin
constante, mientras que la
endotelina-1
(ET-1)
ha
demostrado que causa marcada
vasoconstriccin.
El
desequilibrio del nivel de estos
agentes, podra y posiblemente
junto
con
varias
otras
sustancias vasoactivas, resultar
en vasoespasmo. De hecho, el
aumento
de
los
niveles
plasmticos de ET-1 se han
descrito en pacientes con
glaucoma
Se intent relacionar datos de
isquemia y dao glaucomatoso
en pacientes con fenmenos
vasculares como la enfermedad
de Reynaud y Migraa. Los
estudios no pudieron demostrar
con exactitud esta relacin, ya
que
solo
pocos
pacientes
presentaron avance en la
enfermedad
glaucomatosa.
Esto, de alguna manera, nos
podra estar hablando de un
nuevo subtipo de glaucoma que
tendr que ser mejor estudiado.
Los resultados de distintos
trabajos muestran evidencia
que debemos considerar en un
grado menor o mayor, que el
glaucoma es un trastorno
vascular generalizado el cual se
caracteriza en particular, por la
disfuncin endotelial.
Cambios
electrocardiogrficos

Se han realizado estudios con

enfoque electrocardiografico en
pacientes con glaucoma. Estos
estudios encontraron relaciones
estrechas con padecimientos
cardiacos como patrones Q / QS
, depresin del segmento ST,
onda T negativa o isoelctrica,
bloqueo
AV de
tercero o
segundo , bloqueo de rama
izquierda o bloqueo de rama
derecha,
bloqueo
intraventricular,
fibrilacin
auricular.
Alteraciones Sanguneas
Varios estudios han encontrado
alteraciones de la agregacin
plaquetaria en pacientes con
glaucoma primario de ngulo
abierto. Entre los que han
estudiado este fenmeno se
encuentran Drance et al, Joist y
colegas, estudios en Holanda y
Croacia,
todos
ellos
con
resultados que afirman esta
teoria.
Una
manera
de
confirmar estas teorias, seria
realizando
un
estudio
comparando la administracin
de acido acetil salisilico.
De la misma manera, se ha
encontrado
relacin
con
alteracoines
en
el
conteo
eritrocitario,
viscosidad
plasmatica, fibrinogeno entre
otros. Todos estos estudios se
han realizado con diferentes
tcnicas,
con
diferentes
parmetros y por lo general han
sido muestras de pequeo
tamao. A pesar de esto hay
evidencia de relacion
con
alteracines en eritrocitarias y
GPAA. Para los otros factores
que influyen en alteracoines del
fibrinogeno, no hay datos

suficientes
para
establecer
conclusiones firmes.
Enfermedad Endocrinolgica
Brailey fue el primero en
describir una coorrelacin entre
glaucoma y tirotoxicosis en
1897 inclyendo 5 pacientes
jovenes con signos de dao al
nervio ptico. En la actualidad
los estudios son contradictorios
y no se ha llegado a una
conclusin definitiva.
Dentro de las enfermedades
tiroideas, la orbitopatia tiroidea
se conoce como una causa
comn de dao directo al nervio
ptico. Puede ocurrir mediante
varios mecanismos, incluyendo
la presin venosa epiescleral
alta, restriccion al drenaje del
humor acuoso, y por fibrosis de
msculos
extraoculares
comprimiendo el globo ocular.
En la prctica clnica, es difcil
la diferenciacin entre un
campo visual glaucomatoso y
aquellos
causados
por
orbitopatia ptica compresiva.
La asociacin entre ambas
entidades ha sido demostrada
por
Cockerham, Ohtsuka y
Pohjanpelto entre otros, por lo
que
se
recomienda
un
screening
en
orbitopatia
tiroidea para la busqueda de
datos de dao al nervio ptico.
En contraste, no ha sido posible
relacionar el hipotiroidismo de
manera
significativa
con
pacientes con glaucoma ya que
existe
controversia
en
el
resultado de multiples estudios.
Existen datos de relacin entre
glaucoma
y
algunas
enfermedades relacionadas con

el eje hipotalamo-hiposfisisadrenal. El aumento de la

presion
introacular
esta
ampliamente
demostrado
posterior a la aplicacin cronica
de esteroides y en pacientes
con sindrome de Cushing.
Sistema nervioso Autnomo
La
influencia
del
sistema
nervioso
autnomo
en
la
dinmica del humor acuoso y
la presin intraocular est bien
establecido, sin embargo, su
mecanismo preciso todava no
se
conoce
del
todo.
Se
demuestra por el simple hecho
que
muchos
frmacos
reductores
de
la
presin
intraocular
consisten
en
agentes autnomos, tales como
los
agonistas
colinrgicos,
simpaticomimticos, y agentes
simpaticolticos.
En base a estos hallazgos, se ha
sugerido
que
glaucoma
primario de ngulo abierto est
asociado con disfuncin del
sistema nervioso autonmico
por lo que se han llevado a
cabo numerosos estudios en
este campo incluyendo los de
Faupel y Niedermeier, Clark y
Mapstone, Kumar y Ahujy.
Otras
observaciones,
tales
como trastornos del cambio
fisiolgico
circadiano
que
controla la presin arterial en
pacientes
con
glaucoma,
proporcionan
evidencia
adicional para el concepto de
disfuncin del sistema nervioso
autnomo.
Autoinmunidad
A
la
fecha,
un
nmero
considerable de estudios que

tratan
con
los
hallazgos
inmunolgicos en pacientes con
glaucoma se pueden encontrar
en la literatura. Sin embargo, la
mayora de ellos son slo
reportes de casos o pequeos
estudios de casos y controles o
estudios
transversales
con
limitada
relevancia
para
relacionar autoinmunidad con
glaucoma. Tambin hay que
destacar en este contexto que
hay
varias
enfermedades
autoinmunes,
como
la
esclerosis mltiple, fibromialgia,
y la artritis reumatoide, que no
parecen estar asociados con el
glaucoma.
Anticuerpos antirodopsina
Romano et al descubrieron que
los autoanticuerpos en suero en
pacientes con
glaucoma de
tensin normal (GTN) se dirigen
hacia el extremo C-terminal de
la molcula de rodopsina. Esto
es de especial inters ya que Cterminal
comparte
una
identidad de secuencia de la
rodopsina
a
numerosas
protenas bacterianas y virales,
lo que llev a los autores a
especular sobre la posible
presencia
de
mimetismo
molecular. Esto significara que
una
respuesta
inmune
inapropiada a una infeccin
viral o bacteriana normal podra
conducir a la destruccin de las
clulas ganglionares de la
retina.
Autoanticuerpos a protenas de
shock trmico
Las
protenas
de
choque
trmico
juegan
un
papel
importante en la supervivencia
celular tanto en condiciones
normales y de estrs. Estas

incluyen
condiciones
tales
como el calor, la anoxia, y otros
tipos de estrs metablico.
Autoanticuerpo para Glucoasaminoglicanos
Los
glucosaminoglucanos
cumplen un papel importante
en
el
mantenimiento
de
funciones
celulares
e
interacciones de clula a clula.
Tezel
encontr
mediante
Westernblot la presencia de
autoanticuerpos para Glucosaminoglucanos de tipo ONH.
Los
autores
encontraron
mediante
inmunotincin
la
presencia de depsitos de
glucosa-aminoglucanos en la
lmina
cribosa
en
ojos
postmortem,
por
lo
que
sugieren que el aumento de la
deposicin
local
de
los
anticuerpos
puede cambiar
nocivamente las propiedades
estructurales de la lmina
cribosa.
Autoanticuerpos
Neuroespecificos para Enolasa
Se han realizado estudios
analizando
anticuerpos
neuroespecficos para Enolasa,
presentes
en
las
clulas
ganglionares de la retina y
nervio ptico, encontrndose
aumentados en pacientes con
glaucoma comparndose con
sujetos sanos. Por lo tanto, se
sugiri que los autoanticuerpos
de NSE en suero podran ser un
factor de riesgo para la muerte
de las clulas ganglionares de
la retina en el glaucoma.
Glutatin S-transferasa
Representa un grupo grande de
enzimas desintoxicantes, las

cuales
reducen
el
estrs
oxidativo del DNA y lpidos.
Juronen
relacion
ttulos
aumentados de anticuerpos
contra esta enzima en una
poblacin Estoniana. Por este
motivo sugieren que el dao
glaucomatoso podra conducir a
una regulacin anormal de GST
en las clulas gliales. No
obstante, no se ha demostrado
significancia
patognica
en
glaucoma.
Anticuerpos Antifosfolpidos
Se
tratan
de
anticuerpos
dirigidos
contra cardiolipina,
glicoproteina
b2
y
fosfatildilserina
que adems
reconocen
fosofopidos
anionicos y se han asociado a
riesgo
aumentado
de
trombosis,
hipertensin
pulmonar,
trombocitopenia,
migraa e incluso oclusiones
vasculares
de
la
retina.
Mientras
autores
como
Kremmer, encontraron relacin
de anticuerpos antofosfolipidos
en pacientes con glaucoma de
tension normal, Tsakiris obtuvo
resultados
sin
diferencia
significativa, por los que son
necesarios
estudios
prospectivos
y
de
mayor
poblacin.
Activacin Leucocitaria
Hack demostr una carencia de
inmunidad celular en pacientes
con glaucoma primario de
ngulo abierto posteriomente
confirmado por Stukalov, quien
describi aumento en la microprecipitacin, lisis as como
migracin
leucocitaria
igualmente en pacientes con
glaucoma.

Enfermedad
Neurodegenerativa
Cada vez hay ms pruebas y
estudios que demuestran que el
dao glaucomatoso se extiende
a
partir
de
las
clulas
ganglionares de la retina, al
ncleo geniculado lateral e
incluso hasta a la corteza visual
en el cerebro. No obstante ste
dao es consecuencia directa
del propio glaucoma y no esta
estrictamente relacionado con
otras
entidades
neurodegenerativas.
Por otro lado, la Enfermedad de
Alzheimer, siendo la entidad
mas prevalente de demencia
progresiva, ha sido asociada a
anormalidades visuales tales
como
deficiencias
en
la
estereopsis, visin a color,
sensibilidad al contraste y
deteccin de movimiento.
Estudios recientes indican un
posible relacin de glaucoma
con Enfermedad de Alzheimer.
Entre los autores que han
estudiado esta asociacin se
encuentran Chandra, Nesher y
Trick.
Las observaciones descritas
datan una similitud patognica
entre
la
enfermedad
de
Alzheimer y el glaucoma, dos
enfermedades en las que la
muerte de clulas neuronales a
travs de los mecanismos de
apoptosis
juega
un
papel
importante.
A pesar de estas atractivas
teoras , los escasos estudios
mencionados no son suficientes
para establecer una verdadera
relacin entre la enfermedad de
Alzheimer y el glaucoma. Cada

estudio est limitado ya sea

debido a su pequeo tamao de
muestra,
su
carcter
retrospectivo, o por el potencial
sesgo de seleccin.
El diagnostico post-mortem de
la enfermedad de Alzheimer
representa
el
principal
obstculo para realizar estudios
de mayor magnitud. Por lo que
no se puede establecer una
relacin de forma concluyente.
La enfermedad de Parkinson es
un trastorno neurodegenerativo
progresivo caracterizado por la
degeneracin
de
la
va
dopaminrgica nigroestriatal y
la aparicin de agregados
protenicos
citoplasmticos,
llamados cuerpos de Lewy.
Bayer encontr recientemente
datos de glaucoma en el 23.7%
en pacientes con enfermedad
de Parkinson. Asimismo este
estudio se encuentra limitado
valor epidemiolgico por ser de
naturaleza retrospectiva, por
ser una muestra pequea y por
el sesgo de seleccin.

interacciones entre la presin

intraocular
,
factores
vasculares,
inmunolgicos, y
sistmicos, los cuales deben ser
postulados para explicar el
desarrollo
del
dao
glaucomatoso.
Bibliografa:

Conclusin
A pesar de que los diferentes
fenmenos involucrados en el
glaucoma
estn
bien
caracterizados, la patognesis
exacta de la enfermedad an
no
est
completamente
entendida.
Los
diferentes
hallazgos sugieren que el
glaucoma no es slo un proceso
que implica el sistema visual,
sino una manifestacin de una
disfuncin
sistmica
generalizada.
Se trata de una enfermedad
multifactorial, y una compleja
cascada
de
eventos
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