Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH

Nama Pasien :

Tgl Lahir

No. RM
:

SIGN IN
(Sebelum Induksi Anestesi)

TIME OUT
(Sebelum Insisi Kulit)

SIGN OUT
(Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)

Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi dan ahli bedah

Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi dan ahli bedah

VERIFIKASI
Identitas dan gelang pasien
Informed consent
Dokter bedah
Dokter anestesi
- Nama operator :
- Nama anestesi : .................................
- Nama Tindakan :
Pemberian tanda di lokasi operasi
Ya
Tidak

KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI


Lengkap
Tidak lengkap, Alasan : ..

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI


Mesin anestesi
Obat - obatan
Pulse oximeter
Laboratorium
IV line

BACA SECARA VERBAL


Tanggal tindakan
Identitas pasien
Nama tindakan
Prosedur tindakan
Lokasi tindakan
Informed consent

PEMERIKSAAN TANDA VITAL


- Tekanan darah :
- Nadi
:
- Pernafasan :
- Saturasi O2 :
- Suhu
:
RIWAYAT ALERGI
Ada, keterangan : ..
Tidak ada
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN
Tidak
Ya, dengan bantuan alat
RISIKO PERDARAHAN
Kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg pada anak-anak)
Tidak
Ya, dengan dua IV line atau CVC
RENCANA ANESTESI
Umum
Spinal
Blok
Lokal

PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI


Instrument
Kasa
Jarum

BACA SECARA VERBAL


Nama tindakan

PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI


DITUTUP
Instrument
Kasa
Jarum

PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN


- Preparat
Ya
PA
Kultur
Sitologi
Tidak

PREMEDIKASI
Tidak ada
Ada :
Nama obat : ..
.
Tgl / jam diberikan : ..

- Formulir permintaan pemeriksaan


Ya
Tidak

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya
60 menit ?
Ya
Nama obat : ..
Dosis obat : ..
Jam diberikan : ..

- Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien


Ya
Tidak, alasan : ..

- Telah dilengkapi identitas pasien


Ya
Tidak

OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERASI


Diberikan, alasan : ..
Tidak diberikan, alasan : .

Tidak

FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG DIPERLUKAN


Dipasang
Tidak dipasang

PEMRIKSAAN TANDA VITAL


- Kesadaran
:
- Tekanan darah :
- Nadi
:
- Pernafasan
:
- Saturasi O2
:
- Suhu
:
- Skala nyeri
:

PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI


Ada rembesan
Tidak ada rembesan

TANGGAL VERIFIKASI : .
JAM VERIFIKASI
: .
NAMA DAN TANDA TANGAN :

..
Perawat sirkuler

..
Dokter anestesi

NAMA DAN TANDA TANGAN :

..... .
Perawat sirkuler

..... .
Dokter bedah

NAMA DAN TANDA TANGAN :

..... .
Dokter anestesi

..... .
Perawat sirkuler

..... .
Dokter bedah

..... .
Dokter anestesi