GUIA DEL EXAMEN NEUROPSICOLGICO.

1. EXAMEN ANAMNSICO.
De la identidad personal.
Apellidos y Nombre
Seguro Social
Lugar y Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Grado Escolar
Informante
Fecha de Evaluacin

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940911-1-001
Iquitos, 11 de Setiembre de 1994.
13 aos, 11 meses.
Segundo de Secundaria.
Madre.
Agosto 2008.

Historia social y familiar.

Familia nuclear conformada por padres y tres hijos. Ambos padres participan en las
actividades y establecimiento de normas.
Madre de 44 aos, nivel de instruccin superior, secretaria y conciliadora, se describe
como dominante, impaciente, estricta, cariosa, reacciones de clera ocasionales:grito
y hago mis rabietas. A veces castigos fsicos. Los defiende si padre los resondra por
razones mnimas, es que los abruma.
Padre de 54 aos, nivel de instruccin superior, contador y administrador, informante lo
describe como muy serio, explosivo, demasiado ordenado, hogareo, poco tolerante,
impulsivo hasta reacciona agresivamente en forma verbal, pero no es grosero.
Adecuada relacin fraterna.
Historia medica social.
En su zona mayormente se presentan enfermedades como lepra, paludismo, tbc,
parasitosis intestinal, anemia, etc.
Historia del desarrollo personal.
Producto del segundo embarazo, no planificado y aceptado. Asisti a CPN. Embarazo:
Placenta previa. Tiempo de gestacin: 9 meses. Parto inducido, vaginal. Llanto
inmediato. Convulsin a las 12 horas de nacido, posteriormente 6-7 convulsiones. Dx:
hemorragia subaracnoidea. Requiri tratamiento con fenobarbital, incubadora y estuvo 3
meses en UCI.
Peso: 3 050 gr. Talla 55 cm.
Lactancia materna: 1 ao. Lactancia artificial: hasta los 4 aos.
Control de esfnteres a los 3-4 aos aproximadamente.
Deambulacin al ao 8 meses, estuvo en terapia psicomotriz.
Lenguaje personal: primeras palabras: 2 aos. Frases: 4 aos. Comprenda rdenes.
Temores: oscuridad.
Escolaridad: Inicia a los 2 aos 8 meses, se adapt con facilidad, dificultades
psicomotoras y aprendizaje. Madre le hace repetir primer grado porque no cumpli

objetivos, demor en aprender lecto-escritura, no dificultades en nmeros.

Persistieron problemas durante la primaria, con apoyo de profesores particulares. En
secundaria se hacen ms notorias las dificultades en cursos de letras. No problemas de
comportamiento.
Historia medica anterior.
Convulsin a las 12 horas de nacido, posteriormente 6-7 convulsiones. Dx: hemorragia
subaracnoidea. Requiri tratamiento con fenobarbital, incubadora y estuvo 3 meses en
UCI.
Enfermedades mas recientes: Convulsiones generalizadas, posteriormente parciales en
tratamiento con fenobarbital, luego carbamazepina hasta la actualidad.
Accidentes: Ninguno de importancia.
Historia medica actual.
Paciente enviado del servicio de Neurologa, con Diagnstico de Trastorno de
Aprendizaje, asiste a consulta en compaa de su madre, quien refiere que actualmente
es un nio tranquilo, educado, no agresivo, no han habido quejas en el colegio sobre su
comportamiento, salvo preocupacin por la deficiencia en el estudio, es difcil que
retenga un tema, que lo relacione con otro contenido, pero en los cursos de matemtica
y fsica tiene notas de 14, en letras tiene notas desaprobadas (no as tanto en ingls). No
es distrado, pero tiene problemas para comprender y retener, en la escritura cambia
letras o las omite, cuando tiene que utilizar palabras poco comunes se le tiene que dictar
letra por letra, sino no lo puede escribir bien.
1.7.

De la revisin sistemtica.

Presenta adecuado apoyo familiar.

Muestra adecuadas actitudes como el ser educado y respetuoso.

2.

EXAMEN ACTUAL DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE.

2.1. Examen somtico y de la actividad autonmica.
Paciente que asiste a consulta en adecuadas condiciones de aseo y arreglo personal,
aparenta su edad cronolgica, tez triguea, ojos pequeos y rasgados, con rasgos
propios de su contexto cultural.
Muestra sudoracin en miembros superiores y constantes movimientos de miembros
inferiores.
2.2. Examen de la actividad psquica personal:
2.2.1. De la actividad consciente.
2.2.1.1. Nivel de la actividad.
Nivel de actividad espontnea
Examinado despierto, normoactivo.
Nivel de reactividad
Tiempo de reaccin adecuado, reactivo.
2.2.1.2. Grado de organizacin.
Nivel de ansiedad.
Ansiedad moderada.
Nivel de atencin.
Su capacidad de atencin selectiva y sostenida es adecuada
Postura personal.
Muestra adecuada postura corporal, sentado, apoyado en el respaldar.
2.2.1.3. Grado de Capacidad comunicativa.
Habilidades Expresivas.
Su capacidad comunicativa expresiva espontnea inteligible y fluente, con
un nivel de vocabulario (conceptualizacin) menor al esperado para su edad,
no observndose fallas morfolgicas ni sintcticas.
Habilidades comprensivas.
Comprende rdenes adecuadamente.
2.2.2. De la estructura de la Conciencia.

2.2.2.1. Disposiciones afectivas: Temperamento

El paciente evidencia tendencia a la introversin y puerilidad, necesidad de
afecto y aprobacin social. Sentimientos de angustia, poco expresivo en sus
afectos y emociones. Se incluye dentro de dinmica nuclear mostrndose
identificado con figura materna, percibe sobreproteccin de ambos padres.
2.2.2.2. Aptitudes cognitivas: Intelecto
Obtiene una Competencia Intelectual Promedio Inferior (CI general = 82),
no mostrando diferencias significativas entre su desempeo verbal y
practico-manual, siendo su Potencial Intelectual Normal Promedio.
Presenta apropiado nivel de conocimientos generales, as como, para
establecer analogas, discriminar y seleccionar relaciones conceptuales y
asociar ideas con contenidos funcionales-abstractos.
2.2.2.3. Aptitudes conativas: Carcter
Su grado de motivacin y deseo de logro variables, por lo que necesita
refuerzo social para realizar tareas propuestas (sobretodo verbales). Ha
interiorizado adecuadamente normas y valores, acata rdenes con facilidad,
muestra una actitud colaboradora ante evaluacin. Se evidencia desconfianza
y dificultades para establecer relaciones interpersonales profundas e
integrarse al grupo.
2.2.3. Del procesamiento Consciente.
2.2.3.1. Procesos de la Percepcin.
Reconoce imgenes, colores, letras y nmeros; pero presenta dificultad para
discriminar detalles (dificultad para diferenciar detalles esenciales de los no
esenciales).
2.2.3.2. Procesos de la Imaginacin.
Apropiada memoria episdica.
Dificultades para orientarse en planos y mapas. Reconoce adecuadamente su
esquema corporal, mas presenta dificultades en la orientacin derechaizquierda.
2.2.3.3. Procesos del Pensamiento.
Adecuada orientacin temporal.
Su capacidad de razonamiento aritmtico se halla en un nivel promedio, mas
en el clculo escrito presenta dificultades en la tcnica operativa de la
divisin seguida de ceros.
Reconoce las demandas del entorno, pero no logra solucionarlas
satisfactoriamente en la prctica cotidiana empleando el sentido comn.
Se advierte un volumen de memoria verbal promedio, y apropiada memoria
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semntica con adecuadas capacidades de retencin, almacenamiento y

consolidacin de nueva informacin.
En cuanto a sus habilidades para el aprendizaje escolar encontramos lectura
lenta con errores tipo omisiones, sustituciones de palabras poco conocidas y
completamientos al azar, as como, dificultades en la comprensin lectora de
textos ms complejos (no logra responder a preguntas inferenciales
denotndose menor capacidad para establecer secuencias y sintetizar el tema
esencial). En la escritura muestra disortografa, as como, omisiones y
sustituciones de letras, siendo sus trazos poco claros e incompletos.

2.2.3.3. Procesos de la actuacin.

En las pruebas visuoconstructivas y grafomotoras muestra adecuado nivel de
organizacin y orientacin espaciales, mas se observa dificultades variables
en la coordinacin y estructuracin de estmulos.

3. EXMENES AUXILIARES.
3.7.
De la sangre y otros lquidos titulares.
No aplicados.
3.8.
De la estructura anatomo-funcional del cerebro.
No aplicados.
3.9.

De los procesos psquicos.

Pruebas aplicadas:
Test de inteligencia WISC-R
Test de la familia.
Batera neuropsicolgica de Ortiz.

CONCLUSION DIAGNOSTICA
Adolescente en quien se evidencia un Defecto de Codificacin del Habla que se inicia
con disfasia y prosigue con dislexia, disgrafia y leve discalculia.
Dada la severidad de la dislexia y el antecedente de convulsiones neonatales existe alta
probabilidad de lesin destructiva de tipo secuela a nivel parietal.
RECOMENDACIONES.

Estudio de RMN para descarte de lesin cerebral

Educacin personalizada.
Apoyo pedaggico.
Reforzar habilidades sociales.
Orientacin y Consejera psicolgica a los padres.