Anda di halaman 1dari 59

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
RM-1

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RINGKASAN MASUK KELUAR


`
Nama Pasien :

Nama Keluarga :

Alamat lengkap dan no.


Telp

RT :
RW :

Desa :

Kelamin Ruan
:
g:
Lk. Kls :
Pr.
Kecamatan/Kabupaten :

Tgl.
Lahir :

Bangsa :

Agama :

No. KTP / ket. Lain :

Tempat Lahir
:

No. Rekam Medis

Umur :

Pekerjaan (klien / suami/


Ayah):

Alamat Lengkap Pekerjaan :

Telepon :

Penanggung Pembayaran :

Alamat Penanggung :

Telepon :

Keluarga yangTerdekat

Alamat pemberitahuan yang Terdekat :

Telepon :

Nama Pengirim / Instansi :

Alamat Lengkap Pengirim :

Telepon :

Tgl. Masuk :
Jam :

Tgl. Keluar :
Jam :

Tgl. Meninggal :

Jam :

Nama Petugas yang Menerima :

Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )


Dirawat yang ke :

Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa Masuk :
Dirawat di Ruang / kelas :
Pindah ke Ruang / kelas :
Dirujuk ke :
DIAGNOSA UTAMA

Lamanya :
Lamanya :

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN

KODE ICD

KOMPLIKASI

KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER

KODE ICD

DIAGNOSA PA

KODE ICD

OPERASI

KODE ICD

OTOPSI

KODE ICD

ALERGI

KODE ICD

KEADAAN KELUAR
1. Sembuh
1. 2. Perbaikan
3. Belum Sembuh

KODE ICD

4. Meninggal < 48 jam


5. Meninggal > 48 jam
6. Cacat
7. Lain-lain

CARA KELUAR :
1. Atas Persetujuan
2. Pulang Paksa
3. Dirujuk

4. Selesai Observasi 1
5. Lain-lain
Dokter yang merawat

(.......................................)

Nama Terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-2.A
No. Rekam Medis

LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT


(MRS,RUJUKAN DLL)
Nama Lengkap : ......................................................................
Ruangan
: .....................................................................

Umur
Kelas

PENEMPELAN PERTAMA

: .............................................................
: ............................................................
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-2.B
No. Rekam Medis

RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)


Nama Lengkap :......................................................................
Ruangan
: .....................................................................
Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Umur : ..................................................................
Kelas : .................................................................
Tanggal meninggal :

1. Anamnese
Keluhan utama
Riwayat peny. Sekarang
Riwayat peny. Dahulu
2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS
Fisik
Laboratorium
Radiologi, dan lain-lain
3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA
(ditulis dengan huruf balok
dan tidak disingkat
4. Masalah yang dihadapi
5. Pengobatan
6. Prosedur tindakan
7. Instruksi
8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan
9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi
10.Keadaan waktu keluar RS

1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat

11.Prognosis / sebab meninggal


12.Anjuran
13.Follow Up
Tulangan, ......................................................
Dokter yang merawat

(............................................)
Nama terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH

LABEL TRIAGE

PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO


Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-16

STATUS PASIEN
UGD

No. Rekam Medis

NAMA
: ........................................................................
JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH
ALAMAT
: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
TGL./JAM
: ............................/ .................WIB
........................................................................ (kedatangan)
........................................................................
TB /BB
: ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI
: .........................
TGL. JAM
: ........................../....................WIB
( penanganan)
SUBYEKTIF :
Ax/ Hx :

OBYEKTIF :
KEADAAN UMUM :
T : ............../................mmHg
Anemis : + / PEMERIKSAAN FISIK :

N : .................X/menit
Icterus : + / -

RR : ......................X/menit
Cyanosis : + / -

t : ................. C
Dyspnoe : + / -

KEPALA / LEHER :

THORAX

ABDOMEN

EXTREMITAS

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG

RM-16
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO, EKG, DLL)

ASSESMENT :
DX KERJA :

DX BANDING :

PLANNING :
PENATALAKSANAAN :

TINDAK LANJUT :
PX PULANG
PX DIRUJUK
DOKTER JAGA UGD

PX MRS

PX MENOLAK MRS

DLL
Sidoarjo, ...........................................

( .......................................................)

PX MENINGGAL

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-16B

PENGKAJIAN
UGD / POLI

Nama Pasien :

Pengkajian diambil dari

Pasien
Orang lain

No. RM.

Nama
: ....................................................
Hubungan : ....................................................

Riwayat Keperawatan
:
1. Keluhan Utama
: ..............................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
Ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kapan
:
Dimana
:
Dengan Penyakit :
Thyphoid
............................................
PJK
Hepatitis
Ada ..............................................................................

DM
TBC
Hypertensi
5. Riwayat Alergi
:
Tidak ada
6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :
Normal
Tidak Normal
: .........................................................................................
7. Riwayat Imunisasi
Lengkap
Tidak Lengkap
: .........................................................................................
8. Pemeriksaan Umum
B1 : RR
: .......................... X / mnt
Spontan
Teratur
( breathing )
Tidak Spntan
Tidak Teratur
Suhu : ...... C Whezing
Ada
Tidak Ada
Ronchi
Ada
Tidak Ada
Tarikan Intercostac
Ada
Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung
Ada
Tidak Ada
SPO2 : ......................................
B2
TD : ......................mmHg
Pulse
: ................X / mnt
CRT :
1-2 dtk
(Blood)
MAP : .................................
Perfusi : ...............................
3 dtk
Pendarahan :
Ada .........................CC
Tidak
Cyanosis : Ya
Tidak
B3
CGS : ...............................
( Brain)
Kesadaran :
Compos Mentis
Refleksi Cahaya :
Positif
Negatif
Apatis
Pupil
:
Isokor
Anisokor
Somnolent
Kelumpuhan
:
Tidak
Soporus
Coma
Ada : ..............................
B4 ( Blander) BAK
B5
BAB
( Bowel )
B6 Dislokasi
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis
Terapi Medis

Spontan
Tidak Spontan
Produksi Urine : ..........................CC
Normal
Bising usus : .........................X / mnt
Cair
Mual
.............................
Muntah
Tidak Ada
Faktur :
Tidak Ada
Ada : .........................................
Ada : .....................................
: Laboratorium : ...............................
Radiologi
: ...............................
PERAWAT PENGKAJI :
ECG
: ..............................
Tanda Tangan :
: .........................................................
; .........................................................
Nama Terang : ......................................

Keterangan : Centang () sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM -4
No. Rekam Medis
_
_

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK


Nama Lengkap :......................................................................
Ruangan
: .....................................................................

Umur : ..................................................................
Kelas : .................................................................

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Penyakit Keluarga :
................................................................................
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
................................................................................
.................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
................................................................................
..................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
B. Status general dan lokalis
GCS : ...............................................................
.................................................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg
..................................................................................
Nadi : ...................................................x/mnt
..................................................................................
Suhu : .................................................... C
..................................................................................
RR : ....................................................x/mnt
..................................................................................
BB : ...................................................Kg
..................................................................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
IV. DIAGNOSA AWAL
1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V.
TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................ .
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.

TERAPI / TINDAKAN AWAL


........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................................

( ..................................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-5.A
No. Rekam Medis

INSTRUKSI DOKTER
Nama Lengkap : ............................................................
Ruangan
: ............................................................

Tanggal

Umur
Kelas

: .......................................................................
: ......................................................................

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya


mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf

Tanggal

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya


mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-5.C

INJEKSI
NAMA
ALAMAT

: ............................................
: .............................................
.............................................
UMUR
: ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : .............................................................
INJEKSI
PAGI
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
JAM PRF KET

PAGI
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

PAGI
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

INJEKSI
JAM

PAGI
PRF KET

DX
DOKTER
RUANG

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-6C

ORAL
NAMA
ALAMAT

: ............................................
: .............................................
.............................................
UMUR
: ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : .............................................................
ORAL
PAGI
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET
JAM PRF KET

PAGI
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

PAGI
JAM PRF KET

TGL : .............................................................
SORE
MALAM
JAM PRF KET
JAM PRF KET

ORAL
JAM

PAGI
PRF KET

DX
DOKTER
RUANG

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP


RM-6

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH

Nama
Lengkap
: ....................................
Umur
: ................................
....
Ruangan /
kelas
: ....................................

PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO


Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN


Tgl
Jam

Shift

Diagnosa
Keperawatan / Kebid

Perencanaan
Tujuan & KH
Intervensi

Tindakan keperawatan / kebidanan

Evaluasi

TT

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-8
No. Rekam Medis

CATATAN OBAT / ALKES


Nama Lengkap : ...............................................................
Ruangan
: ..............................................................
NO.

NAMA OBAT/ALKES

Umur : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................

TANGGAL

KEMBALI
TGL

JML

TTD
KELUARGA

TTD
PETUGAS

Kepala Ruangan

..........................
Nama Terang

KETERANGAN

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

PENEMPELAN SALINAN RESEP


Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................

No. Rekam Medis

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

Tempelkan disini

Tempelkan disini

Tempelkan disini

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

RM-9

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-10

UNTUK PENEMPELAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Lengkap : ........................................................
Ruangan
: .......................................................

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

PENEMPELAN PERTAMA

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

No. Rekam Medis

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-11
No. Rekam Medis

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN,


ECG
Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................
USG yang diminta
Kesimpulan

Rontgen yang diminta


Kesimpulan

ECG yang diminta


Kesimpulan

Lain-lain

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-12
No. Rekam Medis

BALANCE CAIRAN 24 JAM

JAM

SUHU

TANGGAL

NADI

Nama Lengkap : .................................................................


Ruangan
: ................................................................

TENSI

INFUS

JUMLAH :

TRANFUSI

Umur : ........................................................
Kelas : .........................................................

INPUT

RR

OUTPUT
MINUM

URINE

DRAIN

KET
M.S

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

RM-15

No. Rekam Medis : ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :


PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama

: ....................................................................................................................

No. KTP / SIM : ....................................................................................................................


Alamat

: ....................................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................
Sidoarjo, .........................................
Petugas Rumah Sakit :

Tanda tangan dan nama terang

Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang

CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-13

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur /kelamin
: .................hr/bln/th. L / P*
Alamat
: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur / Kelamin
: ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat
: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dirawat di
: .......................................................................................................................
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Sidoarjo, ........................................................
Saksi saksi
Tanda tangan

Dokter
Tanda tangan

Yang membuat pernyataan


Tanda tangan

1. Petugas Kesehatan

(........................)
Nama terang
2. Pihak keluarga

(................................)
Nama terang
*) lingkari yang betul

( ...........................)
Nama terang

(................................)
Nama terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-14

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................................................................................... L / P*
Pekerjaan
: ............................................................................ Umur
: .................hr/bln/th.
Alamat
: ......................................................................................................................
.................................................................telepon...........................................
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab
pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama
: ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun

Sidoarjo, ........................................................
Dokter RSA Siti Fatimah

Yang menyatakan

(................................)
Nama terang

(...........................................)
Nama terang
SAKSI

1. .............................................................(....................................)
Nama terang
2. .............................................................(....................................)
Nama terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-14A

DIAGNOSA
Nama Pasien :
No. RM
- &
INTERVENSI
Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas
1. Diagnosa keperawatan

2. Intervensi Tujuan

Tidak efektifnya pola pernafasan


Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)
Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh
Gangguan kesadaran
Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan
Cemas
........................................................................................................
........................................................................................................
Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam
Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan
Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat
Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine
adekwat

Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab,


CRT <3
Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri
Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan
kemampuan
3. Intervensi
Keperawatan

.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada
Kaji sumbatan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret
Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas
Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift
Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis
Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk
Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen
Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik
Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital
Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lainlain
Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip
Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien
Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat
keadaan penyakitnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif
Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi
Kaji pola makan yang dilakukan saat ini
Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter
Monitor gula darah sesuai program
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PERAWAT PENGKAJI
Tanda tangan :
Nama terang :

Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas
(*) lingkari salah satu

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT


INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN

No. RM 16A

RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN


Nama
:
Umur :
Ruangan :
Kelas :
1. Tanggal Masuk RS : .......................................................................... Jam : ................................
2. Tanggal Keluar RS : .......................................................................... Jam : ................................
3. Riwayat Masuk
Kel

CGS

Tensi :
Suhu

mm/Hg
C

Nadi :

x/mnt

RR

x/mnt

BB

Grm/ Kg

4. Masalah keperawatan
a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat
1
2
3
b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah
1
2
3
c. Masalah Medis selama perawatan
1
2
3
d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan :
Lab
USG
CT Scan
Ro
6. Status pulang
7. Follow Up

EKG / ECHO

PA

Laparascopy

Lainnya ..................

Sembuh

Dirujuk

Meninggal

Belum Sembuh

Pulang Paksa

Lainnya ....................

Kontrol Poliklinik _____________________________________


Tanggal : ...............................

Jam :...............................WIB

Karu Ruang : .................................................


Tanda tangan : .................................................
Nama Terang : .................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT


INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

RM. 17.A

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303

RENCANA PELAYANAN
Nama : ...................................................L/P

No. RM

Umur : ......................Th/bln/hr

Kelas Ruangan : ..................................

RENCANA PELAYANAN
Hasil Pemeriksaan :

Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :

Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi,
Konsultasi, Rehabilitasi) :

Rencana Monitoring / Follow Up :

Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

Hasil Out Come (Prognosa)

Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui

...........................
Saksi I

......................... ....................... ...........................


Saksi II

Pasien

Dokter yang merawat

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM. 17B
FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien

: ..........................................................................................................................

Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................................................


Tanggal MRS

: ..........................................................................................................................

DPJP Utama

: ..........................................................................................................................

Dx Utama

: ..........................................................................................................................

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.


Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.
No. Pendidikan Kewajiban Pasien
1

Memberi informasi yang benar jelas dan jujur

Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan


keluarga

Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak


dimengerti

Memahami dan menerima konsekwensi layanan

Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah


sakit

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

Mematuhi kewajiban financial yang disepakati

SUDAH BELUM

KET

Sidoarjo, ..........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP Utama)

.........................................................

Pasien / keluarga Pasien

.......................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-8A
SURAT KONTROL
RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
NO. REKAM MEDIS
NAMA
ALAMAT
DX
DOKTER
TERAPI

KONTROL
SARAN-SARAN

: .......................................................................................................................................................
: ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR
: .......................................................................................................................................................
: ...........................................................................................MRS : .................................................
KRS : .................................................
: .......................................................................................................................................................
: MRS :.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
KRS : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TANGGAL :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT

................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM15A

PENGKAJIAN KONSULTASI
Nama Lengkap : .................................................................................
Ruangan
: .................................................................................
Riwayat Penyakit :
Alergi

No. Rekam
Medis

Umur : .............................................................................
Kelas : .............................................................................

Diagnosa :
Nasehat :

Sidoarjo, ............................................................

( ........................................................)
Nama Terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS

: .........................................................................................................................................

NAMA LENGKAP

: .........................................................................................................................................

NAMA PANGGILAN

: .........................................................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: .........................................................................................................................................

ALAMAT

: ......................................................RT :..............................RW :......................................


KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................

ALAMAT KTP

: ......................................................RT :................................RW :...................................


KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................

TELP

: ........................................................................................................................................

JENIS KELAMIN

: *L/P

AGAMA

: .........................................................................................................................................

BANGSA

:* WNI/WNA

SUKU

: *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................

STATUS PERKAWINAN

: *KAWIN/BELUM KAWIN

GOLONGAN DARAH

: *A/B/AB/O

RIWAYAT ALERGI OBAT

: .........................................................................................................................................

PEKERJAAN

: .........................................................................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR

: *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................

NAMA KK

: .........................................................................................................................................

NAMA AYAH KANDUNG

: ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................

NAMA SUAMI / ISTRI

: ..........................................................................................................................................

NAMA PERUSAHAAN

: ..........................................................................................................................................

NO. PEGAWAI

: ..........................................................................................................................................

(*) LINGKARI YANG BENAR

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-12A

RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN


_
_
BIMBINGAN
ROHANI

Nama Pasien :

No. RM

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-15B

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI


Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (bidan/perawat)

:
: ................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :


Nama

: ................................................................................................

No. RM ibu/ bayi

: ................................................................................................

Tanggal lahir

: ................................................................................................

Nama ayah

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit
AISYIYAH SITI FATIMAH Tulangan
Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.

Sidoarjo, .......................................................
Tanda tangan

Ibu / Ayah / Keluarga

(...........................................)

(............................................)

Saksi / Bidan / Perawat

Saksi keluarga

(...........................................)

(..............................................)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-17

BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ...................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

No. telp / HP

Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN) untuk pasien


yang bernama :
Nama

Alamat

No. RM

Kepentingan

Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Petugas penerima,

(....................................)

(...........................................)

Catatan :
- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume

medis
- Waktu pengambilan hanya dilayani pada :
Hari Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani
- - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl.

Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-4A

STATUS BAYI

No. Rekam
Medis

Nama ibu

: ....................................................

Anak ke

: ...............................................

Umur Ibu

: ....................................................

Nama Ayah

: ...............................................

Alamat

: ....................................................

Umur Ayah

: ...............................................

Jam Lahir

: ...............................................

Tanggal Lahir

: ........................................

Jenis Kelamin

:
Laki-laki
Perempuan

Kelahiran

:
Tunggal
Kembar

Kondisi saat lahir

:
Hidup
Mati ...................................

Sebelum Persalinan
Dalam Persalinan

Jenis Persalinan
Keadaan Bayi
Berat Badan Lahir
Apgar Score
Keadaan ketuban
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kulit
Kepala dan Leher
Mata
THT
Dada
Jantung
Paru

Sebab kematian ...................................


: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: ( diisi oleh Dokter Anak )
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................

Abdoman
Ektremitas
Reflaks
Anus
Tonus otot

: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
: ....................................................... Genetalia : ...........................................
: .......................................................................................................................
Tanda tangan
Nama Terang

(........................................)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-3A
No. Rekam
Medis

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS


Nama Lengkap : .........................................................
Ruangan
: .........................................................

Tgl lahir : ...........................................................


Kelas
: ..........................................................

1. Keadaan saat lahir :


A) Keluhan : .....................................................................................................................
B) Pemeriksaan saat lahir :
Jenis Persalinan
: ............................................... Jenis Kelamin
L
P
Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan
: .............................gr
AS (apgar Skor)
: .............................................. Panjang badan : ........................... cm
Warna ketuban
: ............................................................................................................
2. Riwayat penyakit keluarga :
DM
Thypoid
PJK
Lainnya
TBC
Hypertensi
Hepaytitis
3. Riwayat Alergi
:
Ada
Tidak Ada
4. Status imunisasi
:
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak
5. Pemeriksaan Tanda Vital :
Suhu
: ............................C
LD : .....................cm
Nadi
: ............................x/mnt
LK : .....................cm
RR
: ...........................x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Dbn
Mata
Cowong
Tidak Cowong
Sklera
Putih
Icterus
Pendarahan
Conjungtiva
Pucat
Pink
Pupil
Isokor
Anisokor
Miosis
Midrasi
Hidung
Dbn
Epistaxsis
Lidah
Dbn
Kotor
Hyperemi
Gigi
Dbn
Caries
......................
Mulut
Dbn
Trismus
Stomatitis
Lembab
Leher
Dbn
Pembesaran kelenjar Typoid
Peningkatan JVP
Kaku kuduk
b. Integrumen : Turgor
Baik
Turun
Luka / Jejas
Tidak ada
Ada : ...........................................
Cyanosis
Tidak ada
Ada : ..........................................
c. Ekstremitas
:
Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
........... ..........
Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
........... ..........
d. Anus
: ..................................................................................................................................
e.
7.

Genetalia

: .................................................................................................................................

Pola Eliminasi
BAK

Spt

Tdk Spt

Alat bantu

.................. produksi ............cc/............

BAK
8.

Normal

Cair

Lendir

Pemeriksaan Penunjang

.................. produksi ............x/.............


PERAWAT PENGKAJI

a.

Diagnosa

b.

Pemeriksaan Lab

c.

Pemeriksaan Radiologi

Tanda Tangan :

d.

Terapi Medis

Nama Terang

Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-2C
No. Rekam Medis

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Bayi
Nama Ibu
Nama Ayah

: .......................................................
: .......................................................
: ......................................................

Jenis Kelamin
No. RM Ibu

: ...............................................
: ...............................................

Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)
(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri

Cap Telapak Kaki Kiri

BAYI
Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )

(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................

Tanda tangan dan nama terang


Saksi : bidan / Perawat *)

Tanda tangan dan nama terang


Ibu

(......................................................)
(......................................................)
1. Kontak menyusui
: ............................................menit
2. Rawat Gabung
: Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus
: Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula
: Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain
: Ya / Tidak *)
Keterangan
: *)
Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-2
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / Jenis Kelamin :


Alamat

No RM / Ruang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan MOW
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :
Nama

Umur / Jenis Kelamin :


Alamat

No RM / Ruang

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat

Yang memberikan pernyataan

......................................

............................................

Saksi

Saksi

........................................

...........................................
Dokter Anestesi

........................................

REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP

RS AISYIYAH
SITI FATIMAH
TULANGAN

LAPORAN OPERASI

1. Nama Dokter Ahli Bedah : ..........................................


2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama instrumentur : .....................................................


Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................
Nama Dokter Ahli Anak : ..............................................
Diagnosa Pre Operasi
: .............................................
Diagnosa Post Operasi : .............................................
Jenis Operasi
: .............................................
Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ...................................

Nama Asisten : ..........................................


Jenis Anestesi : .........................................

Dikirim untuk pemeriksaan PA


Ya

Tanggal Operasi

Jam Operasi dimulai

Jam Operasi selesai

Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )

Laporan Dokter Anak :

RM-3

Tidak
Lama operasi berlangsung

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :


Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : ............................. No. RM : ...........................
Alamat : .......................................................................................................................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-3B
Nama / umur

: ................................................................/.................Th/ bln/hr

No. RM

: ..................................................................................................

Ruangan

: ..................................................................................................

Tanggal

: ..................................................................................................
PESANAN POST OPERASI

1. Sadar baik

Puasa ( + ........Jam)

2. Nanti ( Jam : ...........) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 2


Teruskan dengan minum bebas

jam Bila taa ;

susu.

Bila kembung stop !!


3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar

taa ; siang lanjutkan dengan BH

taa ;

Sore diet BK
4. Infus : ................. cc+ ..................cc
..................cc

24 jam

5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah


2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. . .......................................................................
7. . ......................................................................
8. . .....................................................................
6. Bila kesakitan .

........................................................................................................................................

7. Bila temp. Rec > 38 C


8. Bila muntah-muntah

........................................................................................................................
..............................................................................................................................

9. Bila T Systole < 90 mmHg


10. Bila urine < 100 cc / 3 jam

..................................................................................................................
...............................................................................................................

11. Lain-lain : .................................................................................................................................................

Tertanda;

........................................

REKAM MEDIS
INSTALASI
RAWAT INAP

RS AISYIYAH
SITI FATIMAH
TULANGAN

PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

RM-IC

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: .............................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

: .....................

Alam at

: .............................................................................................................

No. RM / Ruang

: ................................/ ...........................................................................

Th/bln/hr. ( L / P )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

P E R S E T U J UA N
Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :
Nama

: .............................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

: .....................

Alam at

: .............................................................................................................

No. RM / Ruang

: ................................/ ...........................................................................

Th/bln/hr. ( L / P )

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat

Yang memberikan pernyataan

......................................

............................................

Saksi

Saksi

........................................

...........................................
Dokter Anestesi

........................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-7

LEMBAR OBSERVASI

Tanggal

Nama

: ..................................................................... Umur : .............................

Alamat

: .....................................................................

Jam

Cairan

Tetesan

Temp. Nadi

Tensi

Injeksi

Keterangan

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI


Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin
Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat

: Laki-laki / Perempuan
: .............................................................
: Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
: ............................................................ Jam
: ........................................
: ..................... Kg
Panjang : ........................................
: ............................................................ Umur
: .........................................
: ............................................................ Umur
: ........................................
: ............................................................
: ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
DOKTER

________________________

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI


Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat

: .............................................................
: Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
: ............................................................ Jam
: ........................................
: ..................... Kg
Panjang : ........................................
: ............................................................ Umur
: .........................................
: ............................................................ Umur
: ........................................
: ............................................................
: ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
BIDAN

________________________

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-5D
No. Rekam Medis

LAPORAN PARTUS

J E N I S PAR T U S

: .......................................................................................................................

Atas indikasi

: ......................................................................................................................

Luka jalan lahir

Janitan

: ......................................................................................................................

Pengobatan

: ......................................................................................................................

Tranfusi darah / cairan

: ......................................................................................................................

Placenta lahir

: ......................................................

Kelainan pada placenta

: ......................................................................................................................

Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ...................................................

lengkap

tak lengkap

Panjang tali pusat : ..............cm, Insertio ........................ robekan .............................................................


Berat ...............gram, ukuran .........................................................................................................................
P e n d a r a h a n (kala III + kala IV) ................................cc

Pendarahan Postpartum

Bayi lahir tanggal ............................................. Pukul ........................laki/perempuan, kembar .................


Lahir hidup/mati, maceratio tingkat : ......................

asfikasi

resusitasi

kematian neonatal

Berat : ..............gram, Panjang : ................cm. Kelainan bawaan : ..............................................................


Keadaan ibu postpartum, KU ......................Tensi ...................Nadi ..................Pernafasan ........................
F.U. ....................................... Kontraksi ........................................Pendarahan ...........................................
Keterangan Tambahan :

Dokter / Bidan Penanggung Jawab

(......................................................)
Nama terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-5B
No. Rekam Medis

LEMBAR OBSERVASI INPARTU


Nama Lengkap

: ..................................................................... Umur : ............................................

Alamat

: ............................................................... Kelas : ............................................

TGL

JAM

HIS

DJJ

TENSI

NADI SUHU

TOUCHER

INFUS /OD

KET

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis :

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

Register :

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO

RM-6A

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

PENGKAJIAN ASUHAN
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN

TANGGAL MASUK DIRAWAT :


Dokter yang merawat :
Bidan :
A
1
2

3
4

5
6

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Th/Bln/Hr
Alamat :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Kawin
Tidak Kawin
Janda
Jumlah anak :
Orang

Cara masuk :
IRJ
Dokter Pribadi

Unit Emergensi
Langsung kamar bersalin

DATA SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : .......................................................................................................................
Riwayat Menstruasi
Umur menarrhce : .....................th, lamanya haid...............hari, jumlah darah haid............................
Haid terakhir
:.............................................................Perkiraan partus.........................................
Disminorroe
Spoting
menorragia
metrorhagia
pre menstruasi syndrome
Riwayat perkawinan : ........................................................kawin.................kali
Kawin 1 umur ...................................th, dengan suami 1..............th, ke ll .........................................
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
G..............................P...........................A...............................HIDUP
Tgl Tahun Tempat
Umur
Jenis
Penolong Penyulit
Anak
Keadaan
NO
Partus
Partus
Hamil
Persalinan
Persalinan
Kel/ BB Anak Sek
1
2
3
4
5
Riwayat hamil ini :
Hamil muda
Mual
Muntah
Pendarahan
Lain-lain TT1
Hamil Tua
Pusing
Sakit Kepala
Pendarahan
Lain-lain TTII
Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ..................................Kapan ...........................Dimana.....................................
Pernah Operasi : ................................. Kapan .......................... Dimana.....................................

Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker
Penyakit Hati
Hipertensi
DM
Penyakit Ginjal
Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan
Hamil Kembar TBC
Epilepsi
Alergi
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas
Infeksi virus
PMS
Cervisitas Cronis
Endometriosis
Myoma
Plip Servix
Kanker Kandungan
Operasi kandungan
Perkosaan
9. Riwayah Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai ...................................lama.............................................
Komplikasi dari KB
Pendarahan
PID / Radang Panggul
10 Elminasi
Pola istirahat / tidur
Pola seksual/ psykosisial

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis :

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH

Register :

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

B
1

DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :..............................Kesadaran................................Berat badan Tinggi badan...............
Tekanan Darah : ......................mmHg/nadi ....................x/mnt, Suhu ............Pernafasan.....................

Pemeriksaan Fisik
Mata
Dada dan Axylla
Ekstremitas
Sistem Kardio

Pandangan kabur
Sklera ikterik
Mamae symetris / asimetris
Puting susu menonjol
Tungkai symetris / asimetris
Dyspneu
Orthopneu
Sputum
Batuk darah

Adanya pemandangan dua


Conjungtiva pucat
Areola Hiperpigmentasi
Tumor
Kolostrum (+)
Edema + / Reflex +/Thacypneu
Wheezing
Batuk
Nyeri dada
Keringat malam

Pemeriksaan khusus dan nifas


a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi
membesar dengan arah memanjang
melebar
pelebaran vena
Linea alaba
Linea Nigra
Striae livide
Striae albican
luka bekas operasi lain-lain
Palpasi TFU ..................cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo
Nyeri tekan
Obsborn test
Cekungan pada perut
Taksiran berat janin.................................Gram ...............................
Aus kultasi : DJJ ..................................../mnt
teratur
tidak teratur
Bagian terendah...................................../S
His / kontraksi ......................................./ mnt
teratur
tidak teratur
b. Gynekologi
Ano Genital
Inspeksi : pengeluaran per vulva
Darah
Lendir
Air Ketuban

4
5
6

Inspekulo : Vagina.............................portio.....................................................................................
Vagina toucher ................................................................................................................................
Kesan panggul.................................................................................................................................
Imbang feto pelvic...........................................................................................................................
c. Nifas :
Put ......................................Conytaksi ut :.................................Lochea.........................................
Luka Jalan Lendir ..........................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb...............................................Ht........................................Urine Protein.............................
CTG...................................................................................................USG .........................................
DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
PENATALAKSANAAN ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..........................................20.............
Bidan yang mengkaji

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-4B
No. Rekam Medis

PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN


Nama Lengkap : ................................................................
Tgl
: ..................................................................
Ruangan
: ................................................................
Kelas
: ..................................................................
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tensi Darah : ..................mmHg
RR : ...........x/mnt
Suhu
: .................C
BB : ...........Kg
Nadi
: .................v/mnt
TB
: ...........Cm
2. Pemeriksaan Fisik
:
A. Kepala
Mata
Cowong
Tidak cowong
Sklera
Putih
Icterus
Pendarahan
Conjungtiva
Pucat
Pink
Pupil
Isokor
Anisokor
Miosis
Midriasis
Hidung
Dbn
Epistaxsis
Lidah
Dbn
Kotor
Hyperemi
Gigi
Dbn
Caries
Protesa
Tanggal
Mulut
Dbn
Trismus
Stomatitis
Lembab
Kering
Leher
Dbn
Pembesaran kelenjar Tyroid
Peningkatan JVP
Kaku kuduk
B. Dada
a. Pernafasan
:
Normal
Dyspeneu
Lainnya .....................
b. Suara nafas tambahan :
Ada
Tidak ada
c. Mamae
:
Membesar
Radang
Benjolan
d. Putting susu
:
Menonjol
Datar
Bersih
Kotor
e. Colostum
:
Ada
Tidak ada
C. Abdomen
1) Hyperpigmentasi
a. Strae :
Liurdae
Albicans
b. Linea :
Nigra
Albicans
2) Palpasi
a. Leopoid I
: ........................................
b. Leopoid II
: ........................................

c. Leopoid III : ........................................


d. Leopoid IV : ........................................
3) Auskultasi
a. Cort
: .........................................
b. Bising usus : .........................................x/mnt
4) TFU
: .........................................
5) Kontraksi Uterus : .........................................
6) Masa
:
Ada
Tidak Ada
D. Genito Urinaria
a. Urinaria :
Spontan
Inkontinens
Retensio
Dysuri
Hematuri
Terpasang DC
b. Vulva
:
Varises
Oedem
Benjolan abdomen
c. Perineum :
Intake
Ruptur
Bekas jahitan epis
d. Lochea :
Rubra
Sangulente
Serosa
Alba
Purulenta
e. VT
: ..................................................
E. Ektremitas
a. Ektremitas atas
:
Normal
Oedem
Lumpuh
Terpasang infus
b. Ekstremitas bawah :
Normal
Oedem
Lumpuh
Terpasang infus
Reflek patela
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium : ...................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Radiologi
: ...................................................................................................................................
4. Diagnosa keluar
: .......................................................................................................................................................
5. Terapi
: .......................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................

Bidan yang mengkaji

(...............................................)

CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : ....................................................................................
2. Nama Bidan : .............................................................................
3. Tempat persalinan :
Rumah Ibu
Puskesmas
Polindes
Rumah Sakit
Klinik Swasta
Lainnya. : .............................
4. Alamat tempat persalinan :
5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV
6. Alasan merujuk : ........................................................................
7. Tempat rujukan : ........................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk
Bidan
Teman
Suami
duku
Keluarga
tidak ada
KALA I
9. Partograf melewati garis waspada : Y/T
10. Masalah lain, sebutkan : .............................................................
.....................................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ...................................................
....................................................................................................
12. Hasilnya : ...................................................................................
KALA II
13. Episiotomi :
Ya Indikasi .................................................................................
Tidak
14. Pendamping pada saat persalinan
Suami
dukun
Keluarga
Tidak ada
Teman
15. Gawat janin :
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................
Tidak
16. Distosia bahu
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ..............................................................................................

24. Masase fundus uteri ?


Ya
Tidak, alasan : ................................................................
25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
Ya, tindakan :
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
27. Laserasi :
Ya, dimana ......................................................................
Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Tidak dijahit, alasan : .....................................................
29. Atoni Uteri :
Ya, tindakan :
a. ..................................................................................
b. ..................................................................................
c. ..................................................................................
Tidak
30. Jumlah pendarahan : .................................................ml
31. Masalah lain, sebutkan ...................................................
32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...............................
........................................................................................
33. Hasilnya : ......................................................................
BAYI BARU LAHIR
34. Berat badan ...........................................................gram
35. Panjang ...................................................................cm
36. Jenis kelamin : L / P
37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
38. Bayi lahir :
Normal, tindakan
Mengeringkan
Menghangatkan

b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................
Tidak
17. Masalah lain, sebutkan : ............................................................
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ..........................................
...................................................................................................
19. Hasilnya : ..................................................................................
KALA III
20. Lama kala III : .................................................................menit
21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ?
Ya, waktu : .....................................Menit sesudah persalinan
Tidak, alasan : .........................................................................
22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ?
Ya, alasan : ..............................................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan : ...........................................................................

Rangsangan taktil
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tindakan pencegahan infeksi mata
Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
Mengeringkan
menghangatkan
Rangsangan taktil
lain-lain, sebutkan :
Bebaskan jalan nafas ....................................
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan : .......................................
Hipotermi, tindakan :
a. ........................................................................
b. ........................................................................
c. ........................................................................
39. Pemberian ASI
Ya, waktu : ............................Jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan : ...........................................................
40. Masalah lain, sebutkan ..............................................
Hasilnya : .................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV


Jam
ke
1

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Suhu

Tinggi fundus uteri

Kontraksi
Uterus

Kandung
kemih

Pendarahan

2
Masalah Kala IV : ..........................................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..........................................................................................................
Bagaimana Hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-19

DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Bismillaahirrohmaanirrohim
Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini
Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan
(QS. As-Syuara ayat 80)
Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.
Mohon maaf bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami.
Pesan yang harus diperhatikan :
1. Minum obat teratur sesuai aturan
Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................
.....................................................................................................
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)
Makanan yang dilarang : .............................................................................................................
Makanan yang diperbolehkan : ...................................................................................................
3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................

4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah :


Tanggal : ................................................. Jam : ....................................................................
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon
dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat
Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan

Pasien / Keluarga Pasien

........................................

..............................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-19A

FORM INFORMASI PASIEN


OLEH PERAWAT / BIDAN
Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien : .........................................................................................................................
No. RM

: ..........................................................................................................................

Tanggal MRS : ..........................................................................................................................


Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi
hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan
No.
1
2

Jenis Informasi
Peraturan rumah sakit tentang
hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
Informasi tentang petugas
yang akan merawat
Informasi tentang catatan
perkembangan
kondisi
pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan
kebidanan

SUDAH

BELUM

KET

4
5

Informasi tentang waktu


konsultasi
Informasi tentang persiapan
pasien pulang (Discharge
Planning)

Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan

........................................

Pasien / Keluarga Pasien

..............................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

NAMA

: ......................................................................

NAMA

.....................

RUANGA

....................................................................
.......................
ALAMAT

: .......................................................................

RAHASIA MEDIS
SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2008

PERHATIAN
1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI
FATIMAH TULANGAN
2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS)
3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK
DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS

RUMAH

SAKIT AISYIYAHNo.

SITI FATIMAHTahun

Nama

: ....................................................................................................

Umur

: ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO


Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303
Tulangan Sidoarjo

Alamat

: ....................................................................................................

RM-1B

Nama
Pekerjaan

: ____________________________________________ Umur ________


: __________________________________________________________

A l a m a t :___________________________________________________________
Tanggal

DIAGNOSA

PERHATIAN
1. Tiap berobat kartu harus dibawa
2. Bagi yang tidak mempunyai kartu
Pelayanan / Pengobatan terlambat
(Belakang)

THERAPIE
Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah)
pula
yang menyembuhkanNya
QS. ASSU ARO-80

RUMAH SAKIT AISYIYAH


SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 telp. (031) 8851840 Tulangan Sidoarjo
Nomor : ...................................................

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-18B

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama

: ......................................................(Penderita/keluarga)

Umur

: ..................................................................Th / Bln /Hr

Alamat

: ...................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................

Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB


Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum
sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan
tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya
(sepeninggal dari RS)

Pihak Keluarga,

........................................

Sidoarjo, ....................................
Yang membuat pernyataan

...............................................
Petugas
RSA Siti Fatimah

..................................

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-17C

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: ....................................................................................

Umur

: ..............Th / Bln / Hr

Alamat

: ....................................................................................

Bangsa

: WNI / WNA

Agama

: ....................................................................................

Jenis Kelamin : L / P

Telah meninggal dunia pada :


Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam

: ...................................................................WIB

Karena sakit dan bukan sakit menular


Wassalam,

_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-18
Sidoarjo,........................................................
Kepada :
Yth. ..............................................................
..............................................................

SURAT PENGANTAR
Assalaamualaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama

............................................................................................

Umur

...........................Th / Bln / Hr

Pekerjaan

.....................................................................................................

Alamat

.....................................................................................................

Dengan keluhan / diagnosa sementara :


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Sudah kami berikan : ..............................................................................................
.................................................................................................................................
Keterangan lain : ....................................................................................................
Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.
Terima kasih,

Wassalaam,
Dokter

..................................

RM-18A
SURAT BALASAN RUJUKAN

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303
Tulangan Sidoarjo

Sidoarjo,.................................
Kepada
Yth. .........................................
Di .....................................

Assalaamualaikum Wr.Wb
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien :
Nama
: ......................................................................................
Umur
: ......................................................................................
Alamat
: ......................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................
Telah diterapi / dilakukan tindakan :
...........................................................................................................
Advis / Anjuran :
...........................................................................................................
Wassalaamualaikum Wr.Wb.
Dokter,

(..................................)

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

No.

/SKS / RSA-SF /

/
RM-8C

SURAT KETERANGAN SEHAT


Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr._________________ menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: .......................................................................................

Umur

: ............................Th Laki-laki / Perempuan

Alamat

: .......................................................................................

Golongan darah

: ......................................................................................

Berat badan

: ..................................................................................Kg

Tinggi badan

: .................................................................................Cm

Tekanan darah

: .......................................................................................

Jantung

: .......................................................................................

Paru-paru

: .......................................................................................

Penglihatan

: .......................................................................................

Pendengaran

: ......................................................................................

Cukup / kurang * sehat untuk : .....................................................................


Sidoarjo, .......................................
Pemeriksa

________________________
*) coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-8B

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah menerangkan bahwa :
Nama

: ...............................................................

Umur

: ........................th Laki-laki/ Perempuan

Alamat

: .....................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................

......................................................................................
Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari
pekerjaannya,
Selama

: ..............................................................

Mulai tgl.

: .....................................................................

Keterangan

: ...................................................................
Sidoarjo, ........................................
Pemeriksa,

( ...............................)