Anda di halaman 1dari 34

REFERAT BEDAH UMUM

TUMOR KULIT

PEMBIMBING:
dr. Myra Sylvinna Amri, Sp.B
PENYUSUN:
Mohammad Evan Ewaldo, S.Ked
030.09.138

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KOTA BEKASI
24 MARET 2014 31 MEI 2014
BEKASI, 20 MEI 2014

LEMBAR PERSETUJUAN REFERAT

JUDUL REFERAT: TUMOR KULIT

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. Myra Sylvinna Amri, Sp.B pada:

HARI:

TANGGAL:

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah RSUD Kota Bekasi

Bekasi, 20 Mei 2014

Dr. Myra S. A., Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
karuniaNya penulis dapat menyelesaikan tugas referat TUMOR KULIT. Makalah ini
dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman tentang salah satu penyakit dalam ilmu
bedah yaitu tumor kulit.
Pembahasan referat ini disusun sebagai salah satu tugas dalam pelaksanaan
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Bedah RSUD Kota Bekasi periode 24 Maret 2014 31 Mei
2014.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Myra,Sp.B selaku pembimbing dalam
penyusunan tugas ini serta seluruh pihak yang telah membantu, termasuk teman-teman
mahasiswa yang telah memberi banyak masukan untuk makalah ini sehingga makalah ini
dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Penulis menyadari bahawa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kritik dan saran
yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan referat ini.

Bekasi, 17 Mei 2014

DAFTAR ISI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Lembar persetujuan referat1


Kata pengantar...2
Daftar isi3
Daftar tabel dan gambar4
Bab I: Pendahuluan.....5
Bab II: Tinjauan pustaka..........6
Bab III: Klasifikasi tumor kulit...13
Bab IV: Etiologi tumor kulit...20
Bab V : Gejala Klinis......22
Bab VI: Diagnosis dan pemeriksaan penunjang.25
Bab VII: Penatalaksanaan27
Bab VIII:Prognosis..30
Bab XI: Kesimpulan...31

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR

1. Gambar anatomi kulit.11


2. Gambar klasifikasi Melanoma maligna secara mikroskopik.14
3. Gambar Melanoma maligna in situ........................14
4. Gambar Melanoma maligna stage I...15
5. Gambar Melanoma maligna stage II..15
6. Gambar Melanoma maligna stage III.16
7. Gambar Melanoma maligna stage IV.17
8. Tabel Non Melanoma maligna berdasarkan stadium klinis...19

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang

Kanker kulit dibedakan atas kelompok melanoma dan nonmelanoma. Yang dimaksud
sebagai kelompok nonmelanoma adalah karsinoma sel basal (BCC = Basal Cell Carcinoma),
karsinoma sel skuamosa (SCC = Squamous Cell Carcinoma) dan karsinoma adneksa kulit.
Sementara melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai gejala klinis yang sangat
berbeda.
Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit yang
berada baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (mucosal malignant
melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal yang berlokasi antara stratum basalis
epidermis dan stratum papilare dari dermis. Melanoma maligna dapat muncul secara de novo
ataupun berasal dari nervus/nevi yang telah ada sebelumnya. Di USA ditemukan kurang lebih
60.000 penderita baru dengan invasive malignant melanoma setiap tahunnya, dan insiden
melanoma maligna adalah 1 di antara 49 laki-laki dan 1 di antara 73 pada wanita.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC
USA melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia < 20 tahun,
dan risiko terus meningkat dengan bertambahnya usia. Kematian akibat melanoma maligna
cukup tinggi meskipun sekarang mulai menurun karena kesadaran masyarakat yang semakin
tinggi akan penyakit ini.
Sedangkan mayoritas karsinoma kulit nonmelanoma adalah karsinoma sel basal
(BCC=Basal Cell Carcinoma) dan karsinoma sel skuamosa (SCC=Squamous Cell
Carcinoma). Di USA, Australia, dan Eropa Barat BCC lebih banyak dijumpai sedangkan di
negara Asia termasuk Indonesia dan Afrika SCC lebih banyak dijumpai dibandingkan BCC.
Insiden pada laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita dengan rasio 3:1, yang
menunjukkan adanya pajanan sinar matahari/UV yang lebih banyak pada laki-laki.(1)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi Kulit
6

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada
orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan
bokong.(2)
Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap
bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui
vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. Setelah kehilangan seluruh
kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit-elektrolit yang penting akan
menghilang dari tubuh dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan ini adalah penderita
luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda penerimaan
atau penolakan sosial dan seksual. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu,
dan nyeri berkat jalinan ujung-ujung saraf yang bertautan.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ektoderm sedangkan lapisan dalam
yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan
jaringan ikat.(2)
Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari : a. lapisan epidermis,
b. lapisan dermis, c. subkutis, sedangkan alat-alat tambahan juga terdapat pada kulit antara
lain kuku, rambut, kelenjar sebasea, kelenjar apokrin, dan kelenjar ekrin. Keseluruhan
tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adneksa kulit.(3)

A. EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel
berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel.
Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak
7

tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi
regenerasi setiap 4-6 minggu.(2)
Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum korneum (lapisan tanduk). Adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri
atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah
berubah menjadi keratin (zat tanduk).
2. Stratum lusidum. Terdapa langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan
sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang
disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
3. Stratum granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya
ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula
keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum spinosum (Stratum malphigi). Disebut pula prickle cell layer (lapisan
akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya
berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke
permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosum terdapat
jembatan-jembatan antar sel (intercelullar bridge) yang terdiri atas protoplasma dan
tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula
sel Langerhans. Sel-sel Stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
5. Stratum basale (Stratum germinativum).Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus
(kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti
pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis paling bawah.Terdapat
aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis
secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan,
hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang
mengandung melanosit.(4)

Fungsi lapisan Epidermis diantaranya adalah proteksi barier, organisasi sel, sintesis
vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi oleh melanosit dan
pengenalan alergen oleh sel Langerhans.(2)
B. DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True
Skin. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung dan paling tipis pada
palpebra. Hubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi
berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan pars
papilare, sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis disebut pars retikulare(rete
ridge). Papila ini pada telapak tangan dan jari-jari terutama tersusun linier yang memberi
gambaran kulit yang berbeda-beda sebagai dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler
ini tebalnya sekitar seperlima dari tebal dermis total. Bagian bawah dari dermis papiler ini
dinamakan dermis retikuler yang mengandung pembuluh darah dan lymphe, serabut saraf,
adneksa dan lainnya.(5)
Dermis ini tersusun dari beberapa unsuratau organ yang meliputi: unsur seluler, unsur
fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limfe, dan sistem saraf. Kelima unsur atau
organ yang menyusun dermis akan kita bahas satu demi satu.
1. Unsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari:
a) Fibroblast: merupakan sel pembentuk unsur untuk fibrous dan substansi dasarnya
b) Sel mast : merupakan sel pembentuk dan penyimpanan histamin dan histamine like
substance yang berperan dalam anafilaksis.
c) Makrofag : merupakan sel fagosit yang berfungsi memfagosit bahan-bahan asing dan
mikroorganisme.
d) Leukosit : Banyak dijumpai pada proses-proses peradangan yang dapat berupa
mononuklear ataupun granulosit.
2. Unsur fibrous lebih padat pada stratum retikularis dibandingkan pada stratum
papilaris. Unsur fibrous terdiri dari :

a) Kolagen : merupakan 70% dari berat kering seluruh jaringan ikat, serabut ini
terbentuk oleh fibroblast, tersusun atas fibrin dari rantai polypeptide. Serabut ini
bertanggung jawab pada ketegangan kulit merupakan unsur pembentuk garis langer
(cleavage line)
b) Elastin : Hanya 2 % dari berat kering jaringan ikat. Serabut elastin, ini juga dibentuk
oleh fibroblast tetapi susunannya lebih halus dibandingkan dengan kolagen. Serabut
elastin ini bertanggung jawab atas elastisitas kulit.
c) Retikulin : Merupakan serabut kolagen yang masih muda dan hanyalah dapat dilihat
dengan pewarnakhusus.
3. Substansi dasar tersusun dari bahan mukopolisakaris (asam hialuronat dan dermatan
sulfat) yang juga dibentuk oleh fibroblast. Substansi dasar hanya merupakan 0,1%
dari berat kering jaringan ikat, tetapi substansi dasar ini mampu menahan sejumlah air
sehingga akan menempati ruang terbesar dari dermis.
4. Pembuluh darah dan limfe
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces dan respon inflamasi.(2)
C. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan
inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah.
Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oelh
trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah
bening.Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen
dapat mencapat 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini
juga merupakan bantalan.

10

Fungsi Subkutis/hipodermis antara lain sebagai melekat ke struktur dasar, isolasi


panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.(2)
D. PERSARAFAN KULIT
Kulit diinervasi oleh kira-kira 1.000.000 serabut saraf aferen. Sebagian besar terdapat
pada wajah dan ekstremitas, sedangkan pada punggung relatif sedikit. Serabut saraf ini
mempunyai akson dengan badan sel yang berada pada dorsal root ganglia . Serabut saraf ini
masuk kulit melalui lapisan lemak subkutan, kemudian masing-masing terbagi dua yaitu
serabut saraf bermielin dan serabut saraf tidak bermielin. Serabut saraf bermielin berjalan
horizontal membentuk anyaman dengan serabut yang sama, kemudian naik ascenden bersama
pembuluh darah dan menginervasi dermis bagian superficial. Dalam perjalanan selanjutnya
serabut ini dibungkus oleh sel Schwann dan sebagian tidak bermielin. Sebagian berakhir di
dermis, beberapa melakukan penetrasi membran basalis tetapi tidak jauh melanjut ke
epidermis.
Ada 3 macam serabut saraf yang terdapat pada kulit, yaitu :
1. Serabut adrenergik: berfungsi untuk menginervasi pembuluh darah (untuk
vasokonstriksi pembuluh darah, m. erector papilare (untuk kontraksi otot tersebut),
dan kelenjar apokrin (untuk pengatur sekresi kelenjar apokrin).
2. Serabut kolinergik : berfungsi menginervasi kelenjar ekrin.
3. Serabut sensorik : berfungsi untuk menerima rangsangan dari luar tubuh. Ada
beberapa akhiran serabut saraf sensorik, yaitu : 1. Korpuskulum Meisnerri, 2.
Korpuskulum Paccini, 3. Akhiran serabut saraf bebas.
Ketiga akhiran serabut sensorik tersebut lebih jauh adalah sebagai berikut :
1. Korpuskulum Meisnerri berfungsi menerima rangsangan sentuhan dan tekanan
ringan. Terdapat pada papilla dermis dan paling banyak dapat dijumpai pada telapak
tangan dan kaki.

11

2. Korpuskulum Paccini berfungsi untuk menerima rangsangan tekanan dalam dan


terdapat pada dermis bagian dalam terutama pada bagian-bagian badan yang sering
menahan beban berat.
3. Akhiran saraf rambut bebas berfungsi untuk menerima rangsangan panas, dingin,
nyeri, gatal. Akhiran saraf bebas ini terdapat terutama pada papilla dermis dan sekitar
folikel rambut.
Batas antara epidermis dan dermis dibentuk oleh zona membran basalis. Dengan
menggunakan mikroskop elektron, membran ini dapat dilihat terdiri dari 4 komponen yaitu :
membran sel dari sel basal dengan hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis,
komponen fibrous dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pewarna khusus
menggunakan PAS. Zona membran basalis ini merupakan filter semipermeable yang
memungkinkan pertukaran sel dan cairan antara dermis dan epidermis.(4)
E. VASKULARISASI KULIT
Pada kulit yang masih normal, darah yang sampai pada kulit merupakan 10% dari seluruh
peredaran darah dalam tubuh. Pembuluh darah di dalam kulit terdiri dari 2 plexus yaitu :
1. Plexus superficialis : terdapat pada bagian atas dermis dan tersusun sejajar dengan
epidermis. Plexus superficialis ini terdiri dari atas kapiler-kapiler, endarteriole dan
venulae yang memberi makan ke papilla.
2. Plexus profunda : Terdapat pada bagian bawah dermis atau dekat subkutis dan
terutama terdiri atas pembuluh-pembuluh darah yang lebih besar dari pada plexus
superficialis.
Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah akan tetapi epidermis mendapat nutrien
dari dermis melalui membran epidermis.(2)Pada jari-jari di antara arteriole dan venulae
terdapat kelompokan otot polos yang mempunyai fungsi khusus yaitu mengatur shunt
arterio-venosa dan sering dinamakan glomus. Sedangkan pembuluh limfe biasanya
mengikuti pembuluh darah.(4)

12

Gambar 1. Anatomi Kulit

II.3 Fisiologi Kulit


Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), fungsi persepsi, ekskresi dan metabolisme.
Sebagai fungsi proteksi, kulitmenjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik
atau mekanis misalnya tekanan, gesekan, dan tarikan. Gangguan kimiawi misalnya oleh zatzat kimia yang bersifat iritan seperti lisol dan karbol. Gangguan yang bersifat panas misalnya
oelh radiasi dan sengatan sinar UV. Kulit juga melindungi dari gangguan infeksi luar seperti
infeksi jamur dan bakteri. Hal ini dikarenakan kulit memiliki bantalan lemak, tebalnya
lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai pelindung
terhadap gangguan fisis. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan
sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena
sifat stratum korneum yang impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air, di samping itu
terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak-kontak zat kimia dengan kulit.
13

Sebagai fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak


berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan amonia.
Kulit juga memiliki fungsi persepsi karena kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di
dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di
dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di
dermis. Badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian
pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan
diperankan oleh badan Paccini di epidermis.
Kulit melakukan peranan termoregulasi dengan cara mengeluarkan keringat dan
kontraksi otot pembuluh darah kulit. Sebagai fungsi metabolisme, kulit dapat membentuk
vitamin D dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.(6)

BAB III
KLASIFIKASI TUMOR KULIT
III.1 Klasifikasi Melanoma Maligna
III.1.1 Klasifikasi Melanoma maligna berdasarkan histopatologi
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Melanoma insitu
Lentigo malignant melanoma (LMM)
Superficial spreading malignnant melanoma (SSM)
Nodular malignant melanoma (NMM)
Acral lentigenous melanoma (ALM)
Melanoma yang tidak terklasifikasi
Subtipe melanoma yang jarang dijumpai
7) Desmoplastic melanoma
8) Epithelioid cell melanoma
9) Splindle cell melanoma
10) Ballon cell melanoma
11) Blue nevus malignnant
12) Malignant melanoma in giant pigmented nevi
14

III.1.2 Klasifikasi Melanoma maligna secara mikroskopik


1. Klasifikasi Clark
Level 1: Sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membrana basalis intak/utuh)
Level 2: Sel melanoma menembus membrana basalis sampai stratum papilaris
Level 3: Sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum papilaris dan
stratum retikularis dermis
Level 4: Sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum retikularis dermis
Level 5: Sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih

2. Klasifikasi Breslow
Level 1: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76 mm
Level 2: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-1,5 mm
Level 3: Sel melanoma menginvasi sampai kedalaman > 1,5 mm

Gambar 2. Klasifikasi Melanoma maligna secara mikroskopik

III.1.3 Klasifikasi Melanoma maligna berdasarkan stadium klinis


The following stages are used for melanoma:
Stage 0 (Melanoma in Situ)

15

Stage 0 melanoma in situ. Abnormal melanocytes are in the epidermis (outer layer of the
skin).
In stage 0, abnormalmelanocytes are found in the epidermis. These abnormal melanocytes may become cancer
and spread into nearby normal tissue. Stage 0 is also called melanoma in situ.

Gambar 3. Melanoma Maligna in situ


Stage I

Gambar 4. Melanoma Maligna stage I

o
o

In stage I, cancer has formed. Stage I is divided into stages IA and IB.
Stage IA: In stage IA, the tumor is not more than 1 millimeter thick, with no ulceration.
Stage IB: In stage IB, the tumor is either:
not more than 1 millimeter thick and it has ulceration; or
more than 1 but not more than 2 millimeters thick, with no ulceration.

Stage II

16

Stage II melanoma. In stage IIA, the tumor is either more than 1 but not more than 2 millimeters thick, with
ulceration (break in the skin), OR it is more than 2 but not more than 4 millimeters thick, with no ulceration. In
stage IIB, the tumor is either more than 2 but not more than 4 millimeters thick, with ulceration, OR it is more
than 4 millimeters thick, with no ulceration. In stage IIC, the tumor is more than 4 millimeters thick, with
ulceration. Skin thickness is different on different parts of the body.

Gambar 5. Melanoma maligna stage II

o
o

o
o

Stage II is divided into stages IIA, IIB, and IIC.


Stage IIA: In stage IIA, the tumor is either:
more than 1 but not more than 2 millimeters thick, with ulceration; or
more than 2 but not more than 4 millimeters thick, with no ulceration.
Stage IIB: In stage IIB, the tumor is either:
more than 2 but not more than 4 millimeters thick, with ulceration; or
more than 4 millimeters thick, with no ulceration.
Stage IIC: In stage IIC, the tumor is more than 4 millimeters thick, with ulceration.

Stage III

17

Stage III melanoma. The tumor may be any thickness, with or without ulceration (a break in the skin), and (a)
cancer has spread to one or more lymph nodes; (b) lymph nodes with cancer may be joined together (matted);
(c) cancer may be in a lymph vessel between the primary tumor and nearby lymph nodes; and/or (d) very small
tumors may be found on or under the skin, not more than 2 centimeters away from the primary tumor.

Gambar 6. Melanoma maligna stage III

In stage III, the tumor may be any thickness, with or without ulceration. One or more of the following is true:
Cancer has spread to one or more lymph nodes.
Lymph nodes may be joined together (matted).
Cancer may be in a lymph vessel between the primary tumor and nearby lymph nodes.
Very small tumors may be found on or under the skin, not more than 2 centimeters away from where
the cancer first started.

Stage IV

18

In stage IV, the cancer has spread to other places in


the body, such as the lung, liver,
brain, bone, soft tissue, or gastrointestinal (GI)
tract. Cancer may have spread to
places in the skin far away from where it first started.(7)
Gambar 7. Melanoma maligna stage 4

stage IV melanoma. The tumor has spread to other parts of the body.

III.2 Klasifikasi Non Melanoma Maligna

19

III.2.1 Klasifikasi BCC berdasarkan histopatologi


a. Nodular BCC tipe klasik, berbentuk pink nodul (pada kulit putih), pada kulit
berwarna akan terjadi pigmentasi, pearly dan kadang terjadi ulserasi
b. Superficial BCC banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah yang terkena
pajanan sinar matahari, berskuama sering sulit dibedakan dengan SCC ataupun
Bowen disease
c. Sclerosing or Morphea Form BCC jarang dijumpai dan berbentuk nodul yang
induratif dan tidak berbatas jelas, sering didiagnosis sebagai jaringan parut
d. Pigemented BCC mungkin merupakan varian dari nodular BCC
e. Cystic BCC jarang sekali dijumpai
f. Fibroepithelioma of Pinkus (PEP) varian yang jarang dijumpai

III.2.2 Klasifikasi SCC berdasarkan histopatologi


Biopsi yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasif. Pada
umumnya SCC ditunjukkan oleh kumpulan sel epidermis yang menginvasi dermis/subdermis,
dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan adanya mitosis. Diferensiasi dari SCC
ditunjukkan oleh derajat atipia dari sel-sel epidermis. Bowen disease merupakan SCC insitu.
Varian yang jarang dari SCC adalah splindle cell SCC. Merupakan varian SCC yang
mempunyai sifat lebih agresif, berdifrensiasi buruk, invasi struktur jaringan yang lebih dalam
mempunyai potensi metastasis yang lebih besar, dan prognosis yang buruk.
Grading Histologis:
Gx Grading tidak dapat diperiksa
G1 Diferensiasi baik
G2 Diferensiasi sedang
G3 Diferensiasi buruk
G4 Undifferentiated
III.2.3 Klasifikasi Non Melanoma Maligna berdasarkan stadium klinis

20

Tabel 1. Klasifikasi BCC dan SCC berdasarkan stadium klinis menurut TNM-AJCC
2002

21

BAB IV
ETIOLOGI TUMOR KULIT
IV.1 Etiologi Melanoma Maligna
Faktor risiko terjadinya melanoma maligna, antara lain adanya pajanan terhadap sinar
ultraviolet baik UVA dan UVB terutama pada populasi kulit putih dengan tendensi kena luka
bakar atau pernah luka bakar karena sinar matahari. Lesi kulit kongenital seperti giant
congenital nevi, lesi seperti atypical nevi atau dysplastic nevi. Pasien yang pernah menderita
melanoma mempunyai risiko 5% lebih tinggi untuk mederita melanoma kedua dan
seterusnya.
Perubahan genetik berhubungan dengan insiden melanoma maligna, seperti adanya
perubahan/mutasi pada gen di enam lokasi kromosom, yaitu kromosom 1,6,7,9,10, dan 11.
Mutasi pada kromosom 9p21 berhungan dengan familial/genetic susceptibility terjadinya
melanoma maligna. Mutasi pada gen di kromosom 10, dan 11 berhubungan dengan insiden
melanoma maligna kutaneus. Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi pada gen B-raf,
ditemukan pada 60-70% penderita melanoma maligna. Beberapa gen lain yang turut berperan
pada melanoma maligna antara lain p53, RAS oncogene, p16 yang berperan pada proliferasi
sel, diferensiasi, dan apoptosis.
IV.2 Etiologi Non Melanoma Maligna
Peran UV terlihat dari adanya mutasi p53 gen pada 90% SCC meskipun hanya 50%
pada BCC. Insiden kedua kanker kulit ini juga meningkat pada pasien dengan
immunosupresion sebagai akibat transplantasi organ atau karena infeksi HIV. Terdapat
skincancer family syndrome seperti xeroderma pigmentosum,di mana pasien dilahirkan
dengan defek pada DNA repair genesehingga sangat sensitif terhadap pajanan sinar matahari.
Dari segi biologi molekuler dari Non Melanoma Skin Cancer, mutasi onkogen dan
tumor supressor genes yang sering didapatkan. Mutasi p53 merupakan perubahan genetik
yang penting pada SCC. Mutasi ras oncogene juga dihubungkan dengan terjadinya BCC,
SCC, dan melanoma. Sonic Hedgehog pathway merupakan jalur khusus yang didapatkan
pada karsinogenesis dari BCC, baik yang bersifat herediter maupun sporadik.

22

Sedangkan SCC dapat tumbuh de novo, tetapi dapat juga tumbuh dari lesi pra kanker
seperti actinic keratosis, arsenical keratosis, Bowen disease (SCC insitu). SCC bisa
disebabkan oleh radiasi UV terutama UVB, bahan kimia, virus HPV yang mengakibatkan
terjadinya kerusakan DNA dari keratinosit. Gangguan dari DNA repair genes misalnya pada
xeroderma pigmentosum dan mutasi dari gen p53 mengakibatkan terus berlangsungnya
karsinogenesis SCC. Kerusakan DNA biasanya pada sekuens dipyrimidine dalam bentuk UVinduced cyclobutane pyrimidine dimers, yang menyebabkan transformasi sel yang terjadi
secara bertahap dan multistep .

23

BAB V
GEJALA KLINIS
V.1 Gejala Klinis Melanoma Maligna
A. Anamnesis
Anamnesis ditujukan untuk mencari faktor-faktor risiko, adanya lesi prakanker
sebelumnya, adanya riwayat menderita melanoma sebelumnya, riwayat luka bakar oleh
karena sinar matahari, pekerjaan sehari-hari yang terpajan sinar matahari, dan riwayat
keluarga.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Lentigo Malignant Melanoma (LMM)
Banyak terdapat di muka dan di tempat yang terekspos matahari dan memerlukan waktu
yang cukup lama untuk menjadi invasif. Lesi cokelat kehitaman, tepi irregular pada
permukaan rata dengan bercak-bercak hitam kebiruan.
2. Superficial Spreading Malignant Melanoma (SSM)
Pada laki-laki sering dijumpai pada batang badan sedangkan pada wanita sering dijumpai
pada ekstremitas. Berbentuk radier dan horizontal, pada umunya besar pada saat
ditemukan, dengan tepi tidak teratur, dan variasi warna yang berbeda-beda
3. Nodular Malignant Melanoma (NMM)
Biasanya berbentuk setengah bola (dome shape), sering dijumpai pada punggung, warna
coklat kemerahan. Seperti SSM dihubungkan dengan radiasi UV yang lebih akut.
4. Amelanotic Melanoma
Sulit didiagnosis karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya didiagnosis berdasarkan tepi
yang tidak teratur, ukuran yang lebih besar. Amelanotic Melanoma sering dijumpai pada
anus

V.2 Gejala Klinis Non Melanoma Maligna


A. Anamnesis Basal Cell Carcinoma

24

Dikeluhkan adanya lesi kulit seperti tahi lalat yang berubah warnanya, gatal, nyeri,
berdarah, membesar atau timbul ulkus. Kadang disebutkan sebagai borok yang tidak sembuhsembuh.
B. Pemeriksaan Fisik Basal Cell Carcinoma
Gambaran klasik dikenal sebagai ulkus Rodent, yaitu ulkus dengan satu sisi berbentuk
tidak rata, seakan-akan seperti gambaran gigitan rodent/tikus. Biasanya disertai adanya
hiperpigmentasi pada bagian tepi dan ulkus di tengah.
Terdapat bentuk klinis lain yang sering dijumpai pada BCC seperti:
-

Jenis nodulo-ulseratif Mula-mula berbentuk papul meninggi, permukaan mengilat


seperti mutiara, sering terdapat teleangiketasis di sentral yang biasanya mengalami

ulseratif. Kadang berskuama halus, berkrusta tipis dan tumbuh lambat


Jenis berpigmen gambaran sama nodulo-ulseratif hanya berwarna cokelat hitam,

berbintik atau homogen


Jenis morphea like bentuk plakat kekuningan, tepi tidak jelas, kadang meninggi. Pada
permukaan tampak beberapa folikel rambut yang konkaf dan kadang membentuk

jaringan seperti sikatriks, kadang tertutup krusta, jarang terdapat ulserasi


Jenis superficial lokasi pada kepala, leher, badan berupa bercak kemerahan,
berskuama halus, tepi sedikit meninggi. Tumbuh dan meluas secara lambat, terdapat

ulserasi. Sering dijumpai multipel teruatam pada pasien berkulit putih


Jenis fibro-epitelial sering dijumpai di punggung, soliter, bernodul padat, bertangkai

pendek, permukaan halus sedikit kemerahan seperti fibroma


Jenis linear and generalized follicular basal cell nevi
Jenis generalized folliucular disertai kerontokan rambut sebagai akibat kerusakan

folikel rambut karena pertumbuhan tumor


Albinism sensitif terhadap sinar UV karena tidak ada melanin pelindung kulit
sehingga mudah terjadi SCC, BCC ataupun melanoma.(8)

C. Anamnesis Squamous Cell Carcinoma


Anamnesis ditujukan pada adanya faktor risiko, riwayat solar burn, riwayat
transplantasi organ, konsumsi obat immunosupresif, HIV. Juga ditanyakan riwayat
pertumbuhan tumor dari lesi kulit sebelumnya atau dari kulit yang sehat (de novo). Riwayat

25

keluarga yang pernah menderita tumor kulit sebelumnya juga perlu ditanyakan karena
merupakan faktor risiko.
D. Pemeriksaan FisikSquamous Cell Carcinoma
Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph
nodes basin nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk/morfologi tumor primer,
fungating permukaan berbentuk seperti bunga kol, ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman
infiltrasi, bau karena adanya jaringan nekrosis atau infeksi sekunder. Kedalaman infiltrasi
penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain seperti tulang, kartilago dan
potensi metastasis. Kemudian lakukan palpasi dengan teliti KGB regional. Ada tidaknya
pembesaran KGB dan pemeriksaan kemungkinan ada tidaknya metastasis.(1)

BAB VI
DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI.1 Diagnosis Melanoma Maligna
26

Pada melanoma maligna terdapat kelainan kulit yang berupa nevus atau bahkan
berubah menjadi tidak berwarna (amelanotik melanoma maligna).Beberapa perubahan dari
lesi tersebut antara lain:
A = Asimetri
B = Border atau batas yang tidak teratur
C = Color atau warna yang berubah
D = Diameter membesar atau dengan diameter > 6mm
E = Existing nevi perubahan pada warna dan ukuran,
Elevasi

permukaan tidak teratur

Evolution

perubahan pada lesi yang telah ada

F = Finding a new pigmented lesions in man > 40 years

VI.2 Pemeriksaan Penunjang Melanoma Maligna


A. Radiologi
Pemeriksaan radiologi terutama ditujukan untuk melihat ekstensi melanoma pada
tulang dan metastasinya. Seperti foto thoraks untuk melihat metastasis paru, USG
abdomen untuk meloihat metastasis hati dan sebagainya
B. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah fungsi hati, LDH. Ditujukan untuk melihat
adanya aktivitas tumor, metastasis pada hati
C. Sitologi dan patologi
Spesimen untuk patologi didapatkan dari biopsi atau bedah. Lesi >2cm dilakukan
biopsi insisional atau dengan punch biopsy. Biopsi insisi harus mengenai seluruh
lapisan lesi untuk kepentingan microstaging. Sedangkan lesi <2 cm dilakukan eksisi
biopsi yang bertujuan untuk diagnostik sekaligus terapi

VI.3 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang BCC


27

A. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan foto polos X-ray terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk
melihat ada tidaknya infliltrasi tumor pada tulang di bawahnya. Pemeriksaan CTScan untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan perencanaan pembedahan
B. Pemeriksaan patologi
Dilakukan biopsi eksisional jika lesi kecil untuk pemeriksaan histopatologi yang
sekaligu merupakan tindakan terapi. Punch biopsy merupakan biopsi yang
dianjurkandan mudah dilakukan. Punch biopsy dilakukan pada bagian yang nodular
sampai bagian subkutan untuk mendapatkan gambaran lengkap.

VI.4 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang SCC


A. Pemeriksaan biopsi dan histopatologi
Biopsi insisional sebaiknya dihindari. Biopsi untuk lesi yang besar adalah dengan
punch ataushaved biopsy dengan catatan harus mendapatkan spesimen yang cukup
besar dengan kedalaman yang cukup. Biopsi eksisional dilakukan untuk tujuan
diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi yang kurang dari 2 cm.
B. Pemeriksaan Imaging
Pada lesi yang besar dan dalam diperlukan pemeriksaan foto polos, CT Scan atau
MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh SCC, operabilitas dan
merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto polos dan USG hati untuk
melihat ada tidaknya metastasis jauh.

BAB VII
PENATALAKSANAAN
VII.1 Penatalaksanaan Melanoma Maligna
A. Terapi lesi primer
Penutupan atau rekonstruksi defek pembedahan perlu direncanakan dengan baik,
terutama jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan. Prinsip dari penutupan luka
adalah:
- Jika mungkin, luka pembedahan ditutup secara primer
- Jika tidak mungkin, sebagai pilihan kedua dilakukan partial thickeness skin grafting
terutama pada defek sekitar ekstremitas. Full thickness skin grafting dilakukan pada
defek di wajah
28

Local flaps dapat berupa rotation, adadvancement, transposition, interpolation, dan


sebagainya.

B. Terapi metastasis regional


Jika pada pemeriksaan klinis tidak dijumpai adanya pembesaran KGB regional, maka
dapat ditempuh beberapa jalan:
1. Expectant treatment observasi klinis dan USG jika dijumpai pembesaran
KGB dari hasil FNA dan biopsi terbuka maka dilakukan diseksi.
2. Jika mempunyai fasilitas radioaktif dilakukan lymphatic mapping dan Sentinel
Node Biopsy jika terdapat metastasis diseksi KGB regional
C. Tumor rekuren
Rekurensi dapat terjadi pada lokasi tumor primer ataupun KGB regional. Pada
prinsipnya jika terjadi rekurensi baik pada lokasi tumor primer ataupun tanpa disertai
adanya metastasis di tempat lain dan masih operable dapat dilakukan re-eksisi. Jika sudah
tidak dapat dioperasi, dipertimbangkan untuk terapi radiasi

D. Metastasis jauh
a) Pembedahan
Melanoma maligna dapat bermetastasis pada hampir semua organ. Pembedahan
metastektomi ditujukan pada lesi metastasis yang soliter dan dapat dicapai dengan
pembedahan misalnya pada metastasis paru soliter, metastasis intestinum yang soliter,
metastasis cerebral yang soliter. Pembedahan yang bersifat paliatif dilakukan pada
pembedahan usus yang bersifat obstruktif, dan metastasis rekuren setelah
metastektomi.
b) Radioterapi
Hasil pemberian radioterapi bergantung pada lokasi metastasis dan toleransi jaringan
sekitar metastasis tersebut. Pemberian dengan dosis fraksinasi yang lebih tinggi dan
pad tempat di mana toleransi jaringan sekitar yang baik akan memberikan kontrol
metastasis yang baik dan memperpanjang survival
c) Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan untuk metastasis jauh antara lain Dacarbazine, Pacitaxel,
Dectaxel, Darmouth regiment

VII.2 Penatalaksanaan Basal Cell Carcinoma


29

Eksisi BCC memerlukan margin safety margin antara 0,5-1 cm. Bila radikalitas tak
tercapai dapat dilakukan re-eksisi, ataupun pemberian terapi adjuvant radioterapi. Eksisi BCC
di daerah wajah, perlu diperhatikan garis tarikan kulit/ Langer lines untuk mendapatkan
kosmetik yang baik.
Terapi ablatif yang lain ialah dengan melakukan kuretage, cryotherapy dan Laser
ablation. Cryotherapy diperlukan untuk lesi pra kanker BCC dan SCC yang superficial.
Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness skin graft, full
thickness skin graft dilakukan pada daerah wajah. Dapat pula dilakukan local flaps.Untuk lesi
rekuren dianjurkan re-eksisi luas atau Mohs Micrographic surgery.

VII.3 Penatalaksanaan Squamous Cell Carcinoma


Terapi SCC tidak banyak berbeda dengan BCC. Tindakan tergantung lokasi anatomi,
besar, kedalaman invasi/infiltrasi, grading histologis, ada tidaknya KGB regional yang
membesar, riwayat terapi/pembedahan sebelumnya, metastasis jauh dan kemampuan ahli
bedah.
Modalitas terapi utama adalah pembedahan yaitu eksisi luas dengan surgical safety
margin yang adekuat. Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit primer, skin grafting,
dan local flaps. Untuk defek yang besar dapat dilakukan reposisi dengan distant flap atau free
vascularized graft. SCC dengan infiltrasi/invasi jaringan sekitar seperti tulang, kartilago
dapat dilakukan compound excision & reconstruction.
Bila sudah terjadi metastasis KGB regional dapat dilakukan diseksi KGB. Tipe dan
teknik pembedahan tergantung pada lokasi anatomi KGB tersebut. Metastasis KGB leher
dianjurkan untuk melakukan selective lymph nodes dissection atau functional radical neck
dissection. KGB aksila dilakukan axillary lymph nodes dissecetion sampai level II dan III.
Metastasis KGB inguinal dilakukan inguinal lymph nodes dissection superficial.(1)

30

BAB VIII
PROGNOSIS
VIII.1 Prognosis Melanoma Maligna
Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu :
1. Sifat Tumor
2. Stadium klinis
3. Lokasi metastasis
4. Faktor penderita
Bila tumor kurang dari 1,5 mm pada waktu dilakukan eksisi pertama, maka kemungkinan
bertahan selama 5 tahun sekitar 90%; bila kedalaman lebih dari 3,5 mm, maka angka tersebut
akan turun sampai 40% atau kurang.(6)

VIII.2 Prognosis Non Melanoma Maligna

31

A. Karsinoma Sel Basal


Pengobatan pada KSB primer biasanya memberikan angka kesembuhan sekitar 95%;
sedangkan pada KSB rekuren sekitar 92%. Dijumpai angka kekambuhan 5 tahun pada
metode kuretase dan elektrodesikasi sebesar 7,7%; Mohs Micrographic Surgery 1%.(6)
B. Karsinoma Sel Skuamosa
Prognosisnya sangat bervariasi, tergantung pada banyak faktor diantaranya lokasi, ukuran
tumor, dan tingkat diferensiasi sel-sel, serta kedalaman perluasannya. Lesi-lesi kecil yang
timbul dari kulit yang rusak secara klinik mudah disembuhkan, sedangkan lesi pada bibir
mudah metastasis dan mempunyai prognosis yang jelek.

BAB IX
KESIMPULAN
Tumor ganas kulit adalah proses keganasan yang timbul dipermukaan kulit dan berasal
dari sel epitel, sel pluripotensial atau dari sel melanin di dalam kulit.Menurut jenis sel yang
berdiferensiasi, tumor ganas kulit diklasifikasikan sebagai berikut: Basal Cell Carcinoma
(BCC), Squamous Cell Carcinoma (SCC) dan Melanoma Maligna (MM).
Menurut etiologinya, tumor ganas kulit dapat disebabkan oleh faktor ekstrinsik berupa
paparan sinar ultraviolet, paparan sinar-X, pemakaian bahan kimia dan adanya jaringan parut
yang luas dan lama. Dan juga faktor intrinsik berupa genetik, sistem imun yang rendah dan
ras.
Karsinoma sel basal biasanya terdapat pada wajah dan leher dengan gejala klinis berupa
nodul ulseratif, berpigmen, morfea, superfisial dan fibroepitelioma. Biasanya ditandai dengan
tepi ulkus yang meninggi tanpa adanya metastasis jauh.Predileksi karsinoma sel skuamosa
pada daerah kulit yang terpapar sinar matahari dan pada membran mukosa dengan gambaran
klinis berupa nodul berwarna seperti kulit normal dengan permukaan halus tanpa krusta atau

32

nodul kemerahan dengan permukaan papilomatosa/verukosa yang menyerupai bungan kol


atau ulkus dengan krusta pada permukaannya dengan tepi meninggi berwarna kuning
kemerahan.
Melanoma maligna paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari tapi
hampir separuhnya tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen, terdapat tanda-tanda peradangan
pada kulit sekitar tahi lalat, terjadi perubahan warna, ukuran, bentuk/konsistensi serta mudah
mengadakan metastase jauh.
Diagnosis tumor ganas kulit ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan
penunjang. Penanganan BCC dan SCC biasanya dengan mengangkat tumor, baik dengan cara
kuretase dan elektrodesikasi maupun memotongnya dengan pisau bedah. Sedangkan
penanganan Melanoma Maligna prinsipnya adalah melakukan eksisi yang pada awalnya
dilakukan pengukuran ketebalan invasi terlebih dahulu dengan teknik Breslow thickness.

DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba IB. Kanker Kulit. Dalam: Manuaba IB (editor). Panduan Penatalaksanaan
Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta: CV. Sagung Seto; 2010. p. 133-61
2. Perdanakusuma DS. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Available at:
http://www.fk.unair.ac.id/attachments/1705_ANATOMI%20FISIOLOGI%20KULIT
%20DAN%20PENYEMBUHAN%20LUKA%20Agustus%202007.pdf.Accessed
May, 15th 2014
3. Agung, Gusti. Tumor Ganas Dini Kulit. Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta: FKUI
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo; 1985.
4. Wasitaatmadja SM. Anatomi Kulit.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. ed.5. Editor:
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p.3-6
5. Price, Wilson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC;
1995.
6. Wasitaatmadja SM. Fisiologi Kulit. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. ed.5. Editor:
33

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p.7-8


7. Dana Farber Cancer Institute. Melanoma Treatment. Last Update: February, 7 th 2014
Available at: http://www.dana-farber.org/Health-Library/Melanoma-Treatment-(PDQ
%C2%AE).aspx. Accessed May, 15th 2014
8. Wood GS, Gunkel J, Stewart D, et al. Nonmelanoma skin cancers: basal and
squamous cell carcinomas. In: Abeloff MD, Armitage JO, Nierderhuber JE, Kastan
MB, McKenna WG, eds. Abeloff's Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone; 2008:chap 74.
9. Graham R. Lecture Notes on Dermatologi. Ed. 8. Jakarta: Erlangga; 2005

34

Anda mungkin juga menyukai