Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER

No: _____

Silahkan menjawab semua pertanyaan Anda sebaik mungkin. Semua jawaban Anda
akan dijaga kerahasiaannya. Isi dan lingkari jawaban yang sesuai dengan diri Anda.
I.

LATAR BELAKANG
1/ Umur:
tahun
1 = 12 16 tahun 2 = 17 25 tahun
4 = 36 45 tahun 5 = 46 55 tahun
3/
Alamat:
____________________(kecamatan)
4/ Pendidikan Terakhir:
0 = tidak sekolah
3 = SMA / SLTA / SMK
5/ Pekerjaan:
Jenis Pekerjaan:

2/ Jenis Kelamin:
1 = Laki-laki
2 = Perempuan

3 = 26 35 tahun
6 = 56 65 tahun

___________________(kelurahan)

1 = Sekolah Dasar (SD)


4 = D1-D3 / SI

2 = SMP / SLTP
5 = S2 S3

0 = tidak bekerja

1 = bekerja

6/ Sudah berapa lama didiagnosis Hipertensi ?


1 = kurang dari setahun
2 = 1-3 tahun
3 = 4 6 tahun

4 = lebih dari 6 tahun

7/ Sudah berapa lama mulai terapi antihipertensi ?


Skala Ukur Kepatuhan Minum Obat
MMAS-8 (Medication Morisky Adherence Scale)
Penilaian kepatuhan minum obat
1

:8

kepatuhan tinggi

:6-7

kepatuhan sedang

:<6

kepatuhan rendah

Berilah tanda () pada kolom yang sesuai


Pertanyaan
Apakah Bapak/Ibu minum obat secara teratur?

Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa minum obat?


Seseorang kadang-kadang tidak minum obat karena
beberapa alas an selain lupa. Selama 2 minggu terakhir,
apakah Bapak/ Ibu pernah tidak minum obat?

Ya

Tidak

Ketika Bapak/ Ibu bepergian apa pernah lupa tidak


membawa obatnya?
Apakah Bapak/ Ibu minum obat anti hipertensi tidak sesuai
resep dokter?
Ketika Bapak/Ibu merasa tekanan darah telah terkontrol
atau turun, apakahBapak/ Ibu berhenti minum obat?
Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa terapi hipertensi yang
didapat ini rumit/ kompleks?
Apakah Bapak/Ibu sering mengalami kesulitas mengingat
seluruh obat anti hipertensi yang harus dikonsumsi?

Skala Ukur Kepatuhan Minum Obat Pill Count dan Regimen


Berapa sisa pil Bapak? Ibu saat ini?
No

Nama Obat

Dosis

Pengukuran pengatahuan pengobatan


Penilaian pengetahuan pengobatan

Sisa Pil

Pengetahuan tinggi

: jika pasien bisa menjawab pertanyaan dengan benar

Kurang pengetahuan

:jika pasien tidak bisa menjawab pertanyaan atau


jawaban salah

Pertanyaan
1. Apakah Bapak/Ibu tahu jika harus

Benar

Salah

minum obat seumur hidup?


2. Apa Bapak/Ibu tahu nama obat yang
diminum?
(sambil melihat kartu kontrol
pengobatan)
3. Berapa jumlah obat yang Bapak/Ibu
minum?
(sambil melihat kartu kontrol
pengobatan)
4. Berapa dosis obat (jumlah obat)
yang Bapak/Ibu minum?
(sambil melihat kartu kontrol
pengobatan)
5. Kapan saja rute minum obat (melalui
suntikan, atau berupa pil)
Bapak/Ibu?
(sambil melihat kartu kontrol
pengobatan)
6. Kapan saja Timing minum obat
(jumlah obat) Bapak/Ibu? Apakah
pernah terlupa/terlewat? Jika iya
kapan biasa waktu melewatkan
minum obatnya? (pagi,siang,malam)
(sambil melihat kartu kontrol
pengobatan)
7. Apa Bapak/Ibu mengetahui efek
samping jika tidak minum obat?
(masing-masing obat) ?
B. Tingkat pengetahuan tentang hipertensi (tekanan darah tinggi)

No
Pernyataan
.

Bena
Salah
r

1.

Hipertensi merupakan suatu penyakit dimana tekanan darah mencapai


140/90 mmHg.

2. Hipertensi merupakan dapat menyebabkan stroke.

3. Hipertensi dapat disebabkan karena keturunan.

4.

Tekanan darah mencapai 180/110 mmHg termasuk kedalam hipertensi


berat.

5. Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan hipertensi.

8.

Gejala yang ditemui pada penderita hipertensi adalah sakit kepala, rasa berat
di tengkuk dan mudah marah.

9. Hipertensi hanya bisa diobati dengan obat- obatan dari dokter.

10. Hipertensi merupakan peningkatan darah yang tidak menetap.

11.

Tekanan darah mencapai 210/120 mmHg termasuk kedalam hipertensi


sangat berat.

12. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat menyebabkan hipertensi.

13.

Semua orang yang menderita hipertensi menunjukkan gejala seperti pusing,


mimisan, dan pandangan berkunag-kunang.

14. Hipertensi dapat disembuhkan.

15.

Makan tinggi buah, tinggi sayur, dan produk susu yang rendah lemak
merupakan makanan yang dianjurkan pada penderita hipertensi.

16. Makanan yang asin dapat menyebabkan hipertensi.

17. Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi.

18.

Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari dapat menurunkan
tekanan darah.

22. Hipertensi hanya terjadi pada lansia.

23. Hipertensi tidak menimbulkan komplikasi pada anggota tubuh yang lain.

24. Gejala hipertensi terlihat dari penampilan fisik.

25. Hipertensi mempengaruhi fungsi jantung dan ginjal.