Maxilo Mono

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL
GRUPO 5
NDICE:
CAPITULO I
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
INTRODUCCION ..PAG 4
DEFINICION .PAG 5
TRASTORNOS TEMPORO MANDIBULARES
PAG 11
CO CONTRACCION PROTECTORA
PAG 11
MIALGIA NO INFLAMATORIA
PAG 12
MIOESPASMO
PAG 13
DOLOR MIOFASCIAL
PAG 16
MIALGIA DE MEDIACIN CENTRAL
PAG 21
FIBROMIALGIA
PAG 25
DESPLAZAMIENTO DISCAL
PAG 28
LUXACION DISCAL CON REDUCCION
PAG 29
ALTERACION MORFOLOGICA
PAG 29
ADHERENCIAS
PAG 30
SUBLUXACION
PAG 30
LUXACION ESPONTANEA
PAG 31
SINOVITIS
PAG 32
GRUPO 5
RETRODISCITIS
ARTRITIS
PAG 36
HIPOMOBILIDAD MANDIBULAR CRONICA
PAG 41
ANQUILOSIS
PAG 41
PAG 34
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LA ATM ...PAG 42
OTITIS
PAG 42
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
PAG 44
MIGRANA
PAG 45
ARTRITIS
PAG 47
BIBLIOGRAFIA .PAG 48
CAPITULO II
ANQUILOSIS DE ATM
DEFINICION.PAG 49
REVISION HISTORICA .PAG 49
ETIOLOGIA ..PAG 50
CLASIFICACION..PAG 50
CARACTERISTICAS CLINICAS...PAG 51
EXAMENES AUXILIARES.PAG 52
DIAGNOSTICO DIFERENCIAS PAG 52
2
GRUPO 5
TRATAMIENTO.PAG 53
TRATAMIENTO QUIRURGICO .PAG 53
o ARTROSCOPIA .
PAG 54
o ARTROPLASTIA PAG 56
BIBLIOGRAFIA..PAG 57
CAPITULO III
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICION PAG 58
ETIOPATOGENIA PAG 58
ANATOMIA PATOLOGICA.
PAG 61
Primer fase (de inflamacin sinovial y perisinovial
PAG 61
Segunda fase (de proliferacin de desarrollo de pannes)
PAG 62
Tercera fase (de fibrosis y anquilosis )
PAG 62
MANIFESTACIONES CLINICAS
PAG 63
MANIFESTACIONES ARTICULARES
PAG 63
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
PAG 66
EVOLUCION Y PRONOSTICO
PAG 70
DIAGNOSTICO
PAG 71
TRATAMIENTO
PAG 74
BIBLIOGRAFIA
PAG 79
CONCLUSIONESPAG 80
GRUPO 5
GRUPO 5
INTRODUCCION
El aparato masticatorio es una unidad muy sofisticada constituida por un conjunto
de estructuras como los huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y msculos,
integradas de tal modo que permiten realizar diversas actividades funcionales
bajo un intrincado sistema de control neurolgico. As pues, su supervivencia y
permanencia depende de la integridad de cada una de sus partes, aunque de
producirse una alteracin, si sta es importante, puede superar la tolerancia
fisiolgica del individuo y crear una respuesta en el sistema, esta respuesta puede
observarse en forma de diversos signos clnicos
Dentro de este sistema, una de las partes ms controversiales y la que, con
seguridad causa mayor cantidad de signos clnicos, es la ATM, una articulacin
compleja y a la vez ms afectada por problemas funcionales, es por ello que
determinar su funcin o disfuncin es una informacin bsica y necesaria que
debe obtenerse antes de comenzar cualquier tratamiento.
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y
msculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una
combinacin de tensin muscular y problemas anatmicos dentro de las
articulaciones.
Una de las patologas mas frecuentes de la ATM es la anquilosis la cual es un
desorden que lleva a una restriccin de la apertura bucal con reduccin parcial de
los movimientos mandibulares o una completa inmovilidad de la mandbula
Afliccin extremamente desagradable y causa problemas en la masticacin,

digestin, habla, apariencia, y higiene. En los pacientes en crecimiento, las
deformidades de la mandbula y maxila pueden ocurrir junto con maloclusin.
GRUPO 5
CAPITULO 1
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
La articulacin tmporo-mandibular, es la articulacin que permite los movimientos

de la mandbula. Esta articulacin es de vital importancia debido a sus funciones
de masticacin, deglucin y fonacin, igualmente interviene en el equilibrio
general. Su posicin, tanto de reposo como en accin, depende no slo de la
propia anatoma de los elementos estructurales que la conforman, sino de un
sistema de msculos y ligamentos y de la oclusin dentaria.(1)
La articulacin tmporo-mandibular (ATM), es compleja, tanto la derecha como
izquierda tiene la particularidad de trabajar juntas simultneamente en cada
movimiento que realiza la Mandbula.(1)
A. Superficies articulares:
Los elementos seos que conforman la articulacin son el cndilo de la
mandbula y el hueso temporal (cavidad glenoidea, fosa mandibular).(1)
B. Superficie mandibular:
El cndilo se dispone en el extremo postero-superior de la rama vertical de la
mandbula que se contina con el resto del hueso por un estrechamiento
denominado cuello mandibular. Posee forma elipsoidal, con aplanamiento
transversal (longitud medio-lateral mayor que la anteroposterior, 15-20 mm
frente 8-10 mm).
Es convexo en toda su extensin excepto en la vertiente antero-interna, que
se vuelve cncavo para la insercin de la fibras del msculo pterigoideo
externo. Una cresta transversal divide la superficie articular en dos:
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Anterior, mayor, recubierta por fibrocartlago de 2 mm de espesor.

Posterior, ms pequea, recubierta de tejido fibroso avascular, desprovisto
de clulas cartilaginosas. Su morfologa cambia con la edad, al igual que
la fosa glenoidea. El cartlago del cndilo est considerado un centro
activo del crecimiento hasta la segunda dcada de la vida capaz de
adaptarse a las exigencias funcionales.(1)
C. Superficie temporal: La superficie articular del temporal posee morfologa
de S itlica recostada, disponindose anteriormente el tubrculo articular o
cndilo temporal y por detrs una depresin, la cavidad glenoidea de
morfologa elipsoidal, similar al cndilo mandibular que acoge en posicin de
reposo. Su morfologa vara con la edad mediante el aprendizaje de la
masticacin y es susceptible de modificacin posterior por la prdida
dentaria, producindose un aplanamiento de la misma. La autntica
superficie articular la conforma la vertiente posterior del cndilo temporal o
tubrculo, o eminencia articular. Esta superficie y la fosa mandibular se
hallan revestidos de un fibrocartlago de 0,5 mm de espesor .(1)
II. SISTEMA SINOVIAL
La ATM es una articulacin sinovial, las superficies internas articulares estn
tapizadas por clulas endoteliales especializadas que forman un revestimiento
sinovial.
Tambin existe una franja sinovial situada en el borde anterior de los tejidos
retrodiscales. La sinovial en conjunto produce el lquido sinovial, considerado
como un dializado sanguneo rico en cido hialurnico y mucopolisacridos.
El lquido sinovial nutre a las superficies articulares (que son avasculares) y
acta como lubricante disminuyendo el roce entre las superficies durante el
movimiento.(1)
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A. Ligamentos
La funcin de unin de la cpsula se ve reforzada por una serie de
ligamentos, no intervienen en la funcin de la articulacin, sino que
constituyen dispositivos de limitacin pasiva para restringir desde la zona
del arco cigomtico hasta el tubrculo temporal. Su porcin inferior,
estrecha, se inserta en la zona postero-externa del cuello del cndilo. La
porcin interna, ms laxa, se extiende desde el borde interno de la cavidad
glenoidea y la espina del esfenoides a la porcin posterointerna del cuello
del cndilo.(1)
a) Ligamentos a distancia o accesorios
Ligamento esfenomandiblar: se extiende desde espina del
esfenoides con un trayecto oblicuo hacia abajo y adelante hasta la
espina de Spix.
Ligamento estilomandibular: desde la apfisis estiloides hasta el
borde posterior de la rama vertical de la mandbula un poco por
encima del ngulo mandibular. Forma parte del ramillete de Riolano.
Ligamento pterigomandibular: es una lmina fibrosa que se
extiende desde el gancho mandibular del ala interna de la apfisis
pterigoides hasta la porcin posterior del borde alveolar de la
mandbula.(1)
III.MSCULOS
Corresponden al grupo de los msculos masticadores encargados de la
movilidad mandibular. Constituyen cuatro pares de msculos, el masetero, el
temporal y pterigoideos interno y externo. Aunque no pertenece a los msculos
de la masticacin tambin nombraremos a los digstricos, genihiodeos y
milohiodeos, por su papel importante en la dinmica mandibular. (1)
GRUPO 5
A. Msculo Masetero: El ms superficial de los msculos masticatorios,

palpable cuando se muerde con fuerza. De morfologa rectangular cubre
externamente la rama ascendente mandibular. Segn la distribucin de sus
fibras distinguimos dos fascculos:
Fascculo superficial: Se extiende de forma oblicua y descendente
desde la el borde inferior del hueso el movimiento articular. Su funcin
comienza ante los movimientos bordeantes o lmite, a los que se oponen.
Segn su disposicin podemos diferenciar en ligamentos propios o a
distancia de la cpsula articular:
Ligamentos propios
Ligamento temporomandibular: Posee dos porciones; una externa
u oblicua y otra interna o horizontal. La porcin externa est unida de
forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular y se comporta
como un engrosamiento de sta. Tiene forma de abanico, se inserta,
con su porcin ancha desde malar hasta su sutura con el temporal
(algunos autores extiende esta insercin superior hasta los dos
tercios anteriores del arco cigomtico, hasta la superficie externa del
ngulo de la mandbula y en la rama vertical.
Fascculo profundo: desde la cara interna del arco cigomtico (para
otros slo en su tercio posterior) verticalmente hasta el borde anterior y
cara externa de la rama vertical de la mandbula.
B. Msculo Temporal: Msculo grande en forma de abanico que en su
recorrido pasa medialmente al arco cigomtico. Se extiende desde la fosa
temporal (se inserta en la lnea temporal inferior) hasta la apfisis
coronoides y borde anterior de la rama ascendente a travs de un f
GRUPO 5
C. uerte tendn. Este tendn se forma por la unin de tres grupos de fibras:
anterior con trayecto vertical, medio con trayecto oblicuo descendente y
hacia delante, y el posterior con trayecto prcticamente horizontal.
D. Msculo
Pterigoideo
Interno:
Msculo
rectangular
en
la
fosa
pterigomaxilar junto con el pterigoideo externo. Se extiende desde la cara

medial del ala lateral de la apfisis pterigoides hasta la cara interna de la
rama ascendente a la altura del ngulo.
E. Msculo Pterigoideo Externo: Msculo corto, cuneiforme, de disposicin

horizontal que ocupa el techo de la fosa pterigo-maxilar. Se inserta
anteriormente en la cara inferior del ala mayor del esfenoides (fascculo
superior) y en la parte superior del ala externa de la apfisis pterigoides
(fascculo inferior). Ambos fascculos se unen y se dirigen hacia atrs y
afuera hasta la porcin interna de la cpsula y disco interarticular de la ATM
as como con el cuello del cndilo mandibular. Entre sus fascculos pasa la
arteria maxilar interna.
F. Msculo Digstrico: Posee dos fascculos separados por un tendn

intermedio que rodea por debajo y atrs al hioides. Su fascculo anterior se
extiende desde la fosilla digstrica del borde inferior de la mandbula hasta
el tendn intermedio. A partir de ste y hacia arriba el fascculo posterior se
inserta en la ranura digstrica de la apfisis mastoides.
G. Msculo Genihiodeo: Se extiende desde las apfisis geni, en la cara
interna de la parte anterior de la mandbula, hasta el cuerpo del hioides.
H. Msculo Milohiodeo: Desde la lnea milohioidea, en la cara interna de las
porciones
horizontales
de
la
mandbula,
sus
fibras
se
dirigen
caudomedialmente en la cara anterior del hueso hioides sus fibras ms

10
GRUPO 5
posteriores, justo por debajo de la insercin del genihioideo. Las fibras ms

anteriores se dirigen hacia la lnea media para entrecruzarse con las del lado
opuesto y formar un rafe tendinoso que se extiende desde el hueso hioides
hasta el mentn, con lo cual ambos milohioideos cierran por abajo la cavidad
bucal, constituyendo as un plano muscular sobre el que se asienta la
lengua.
IV. INERVACIN
La inervacin corre a cargo del nervio trigmino (V par craneal), que se
encarga tambin de la inervacin motora y sensible de los msculos que la
controlan. La inervacin aferente depende de ramas del nervio mandibular.
La mayor parte de la inervacin proviene del nervio auriculotemporal, que se
separa del mandibular por detrs de la articulacin y asciende lateral y
superiormente envolviendo la regin posterior de la articulacin. Los nervios
masetero y temporal profundo aportan el resto de la inervacin.(1)
V. VASCULARIZACIN
La ATM est ricamente irrigada por los vasos que la rodean. Los vasos
predominantes son la arteria temporal superficial (vasos parotdeos) por detrs;
la arteria menngea media, desde abajo. Otras arterias importantes son la
auricular profunda, la timpnica anterior y la farngea ascendente.
El cndilo se nutre de la arteria alveolar inferior a travs de los espacios
medulares y tambin de los vasos nutricios que penetran directamente en la
cabeza condlea, por delante y por detrs procedentes de vasos de mayor
calibre. El plexo pterigoideo representa el principal sistema de drenaje venoso.
(1)
11
GRUPO 5
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
I.
TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS DE LA MASTICACION:

A. CO-CONTRACCIN PROTECTORA
La co-contraccin protectora (fijacin muscular) es la respuesta inicial de un
msculo a la alteracin de los msculos sensitivos o propioceptivos o a una
lesin. Esta respuesta se denomina fijacin muscular protectora. En
presencia de un estmulo sensitivo alterado o de dolor, los grupos
musculares parecen activarse en un intento por proteger la parte lesionada.
El dolor percibido en el sistema masticatorio puede producir una cocontraccin protectora de los msculos masticatorios.
La co-contraccin protectora no es un trastorno patolgico, sino de una
respuesta fisiolgica normal del sistema musculoesqueltico.(2)
CARACTERSTICAS CLNICAS
Disfuncin estructural: reduccin de la amplitud de movimientos, pero el
paciente puede alcanzar una amplitud relativamente normal cuando se le
pide que lo haga.
Dolor en reposo es mnimo.
Aumento del dolor con la funcin.
El paciente experimenta una sensacin de debilidad muscular.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Se debe a traumatismo, no est indicada una terapia definitiva. Cuando se
produce por la introduccin de una obturacin mal ajustada, el tratamiento
definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonizacin con la
oclusin existente.
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GRUPO 5
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Cuando la causa de una co-contraccin protectora es una lesin tisular, se
restringe el uso de la mandbula a los lmites en que no causa dolor.
Dieta blanda.
Tratamiento farmacolgico del dolor a corto plazo (antiinflamatorios no
esteriodeos).
Tratamiento de relajacin muscular sencillo.
B. MIALGIA NO INFLAMATORIA
Se trata de un trastorno doloroso migeno, no inflamatorio, primario (es
decir, mialgia no inflamatoria). A menudo es la primera respuesta del tejido
muscular a una co- contraccin prolongada. Mientras que la contraccin
constituye una respuesta muscular inducida por el SNC, el dolor muscular
local es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local de
los tejidos musculares.
Ests se caracterizan por la liberacin de ciertas sustancias algognicas (es
decir, bradicidina, histamina) que producen dolor. Estos cambios iniciales
pueden traducirse solo en fatiga, junto con la co-contraccin prolongada,
tras causas de dolor muscular son los traumatismos locales o el uso
excesivo del msculo. Cuando la causa es la hiperfuncin puede retrasarse
la aparicin de las molestias musculares.
Este tipo de dolor muscular local suele recibir el nombre de dolor muscular
de comienzo tardo o molestias musculares tras el ejercicio.(2)
ETIOLOGA
Los siguientes trastornos pueden dar lugar a un dolor muscular local:
Co- contraccin protectora prolongada secundaria a una alteracin
reciente de las estructuras locales o a una fuente mantenida de dolor
profundo y constante.
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GRUPO 5
Traumatismo tisular local o empleo no habitual del musculo.

Aumento de los niveles de tensin emocional.
El dolor muscular local se manifiesta por las siguientes caractersticas
clnicas:
Disfuncin estructural: se observa una marcada reduccin de la
velocidad y el rango del movimiento mandibular(el paciente no puede
desarrollar el rango de movilidad mximo).
El dolor es mnimo en reposo.
Presencia de una debilidad muscular real.
Dolor local a la palpacin de los msculos afectados.
C. MIOESPASMOS
El mioespasmo (es decir, mialgia de contraccintnica) consiste en una
contraccin muscular tnica involuntaria inducida por el SNC y que a
menudo se asocia con alteraciones metablicas de los tejidos musculares.
Aunque este trastorno puede afectar ciertamente a los msculos
masticatorios, no es tan frecuente como antes se haba pensado.(4)
ETIOLOGIA
Los siguientes trastornos son factores etiolgicos en el mioespasmo:
Dolor profundo.
Factores metablicos locales en los tejidos musculares relacionados con
la fatiga o el uso excesivo.
Mecanismos idiopticos de espasmo muscular.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Las siguientes caractersticas clnicas se asocian con el mioespasmo:
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GRUPO 5
Disfuncin estructural: est muy restringida la movilidad mandibular

dependiendo de los msculos afectados. Es corriente una mal oclusin
aguda.
Presencia de dolor en reposo.
La palpacin de los msculos afectados pone de manifiesto que estn
duros y son dolorosos.
Sensacin generalizada de padecer tensin muscular.
TRATAMIENTO
Se sugieren dos tratamientos para el mioespasmo. El primero va dirigido a
reducir el espasmo en s, mientras que el segundo aborda la causa.
Los mioespasmos se tratan mejor disminuyendo el dolor alargando o
estirando luego de un modo pasivo el msculo afectado. La reduccin del
dolor puede conseguirse con un masaje manual, sprays de vapor enfriante,
hielo o incluso una inyeccin de un anestsico local en el msculo que
presenta el espasmo. Una vez reducido, se distiende pasivamente el
msculo en toda su longitud. Si se opta por una inyeccin (a menudo, la
forma ms definitiva de atajar un espasmo persistente), se recomienda usar
lidocana al 2% sin un vasoconstrictor.
Cuando existen factores etiolgicos obvios (es decir, estmulo doloroso
profundo) se debe intentar eliminarlos para disminuir las probabilidades de
miospasmos recidivantes. Cuando los mioespasmos son secundarios a la
fatiga y al uso excesivo hay que aconsejar al paciente que descanse los
msculos y, cuando est indicado (por ejemplo: tras un ejercicio
prolongado), restablezca el equilibrio electroltico normal.
En ocasiones, los miospasmos pueden repetirse sin que exista una causa
identificable. Si esto sucede en un mismo msculo y la alteracin no
15
GRUPO 5
responde a los tratamientos citados previamente, se puede considerar la

posibilidad de usar inyecciones de toxina botulnica, la toxina botulnica es
una neurotoxina que, cuando se inyecta en un msculo, produce un
bloqueo pre sinptico irreversible de la liberacin de acetilcolina en las
placas terminales motoras. El resultado final es que el msculo ya no puede
contraerse (parlisis). Normalmente, se necesitan 1-2 semanas para que
este efecto se manifieste clnicamente. Una vez que se produce, las placas
terminales neuromusculares reaccionan con un rebrote colateral de axones
que restablece la alteracin preexistente. En otras palabras. Parece que el
efecto de la toxina botulnica A remite en 3-4 meses. Esta medicacin se ha
usado durante aos para tratar el blefarospasmo y el torticolis espasmdico.
Ms recientemente, se ha utilizado en algunos trastornos de los msculos
masticatorios. Aunque todava se discuten las indicaciones precisas de la
toxina botulnica A. en el tratamiento de los TTM, una de sus indicaciones
ms claras es la presencia de miospasmos incontrolados recidivantes.
Cuando existe esta anomala, se debe inyectar toxina botulnica A en el
msculo y controlar estrechamente al paciente. Si se obtiene un resultado
satisfactorio pero a la alteracin reaparece al cabo de 3-4 meses, puede
repetirse el tratamiento.
A menudo, las tcnicas de terapia fsica son la clave para el tratamiento de
los miospasmos. La movilizacin de tejidos blandos, como la obtenida con
el masaje profundo, y la distensin pasiva son los tratamientos inmediatos
ms importantes. Una vez reducido el espasmo, otros mtodos fsicos
pueden ser tiles para abordar factores locales y sistmicos, por ejemplo
con ejercicios de acondicionamiento muscular y tcnicas de relajacin. La
terapia farmacolgica no suele estar indicada por el carcter agudo del
trastorno.
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GRUPO 5
D. DOLOR MIOFASCIAL
El dolor miofascial (es decir, mialgia por puntos gatillo) es un trastorno
doloroso migeno regional, caracterizado por reas locales de bandas de
tejido muscular duro e hipersensible que se denominan puntos gatillo.
Recibe tambin el nombre de dolor de puntos gatillo miofasciales. En este
trastorno es frecuente la presencia de efectos de excitacin central. El
efecto ms usual es el dolor referido que se percibe como una cefalea
tensional. (2)
ETIOLOGIA
Aunque carecemos de un conocimiento completo de este trastorno, los
siguientes factores:
Etiolgicos se han relacionado con el dolor miofascial:
Estmulo de dolor profundo constante.
Aumento del estrs emocional.
Alteraciones del sueo
Factores locales que influyen en la actividad muscular. Como hbitos,
postura, distensiones o incluso enfriamiento.
Factores sistmicos, como carencias nutricionales, el mal estado fsico,
la fatiga y las infecciones vricas.
Mecanismo de puntos gatillo idiopticos.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Un individuo con un dolor miofascial presentar con frecuencia las
siguientes caractersticas clnicas:
Disfuncin estructural: puede observarse una ligera disminucin de la
velocidad y el rango de movimiento mandibular, dependiendo de la
localizacin y la intensidad de los puntos gatillo. Estas disfunciones
estructurales leves son secundarias a los efectos inhibitorios del dolor (es
decir, co-contraccin protectora).
El dolor heterotpico se percibe incluso en reposo.
17
GRUPO 5
El dolor puede aumentar con el uso funcional.

Se observan unas bandas musculares tirantes con los puntos gatillo y, al
estimularlas, aumenta el dolor heterotpico.
TRATAMIENTO
El tratamiento del dolor miofascial se orienta a la eliminacin o reduccin de
los factores etiolgicos. El clnico debe seguir el siguiente protocolo de
tratamiento:
Eliminar cualquier fuente de dolor profundo mantenido de la forma ms
adecuada de acuerdo con la causa.
Reducir los factores locales y sistmicos que contribuyen al dolor
miofascial. Esta terapia se individualiza segn las necesidades del
paciente. As, por ejemplo, si el estrs emocional es una parte importante
del trastorno, estn indicadas las tcnicas de control del estrs. Cuando
la actitud postural o funcional contribuye al dolor, habr que centrarse en
mejorar estos factores. Las tcnicas de ARF resultan muy tiles en el
tratamiento del dolor miofascial.
Si se sospecha una alteracin del sueo, debe efectuarse una valoracin
adecuada y remitir al paciente al especialista. A menudo pueden ser
tiles las dosis bajas de un antidepresivo tricclico, como 10 o 20 mg de
amitriptilina antes de acostarse.
Una de las consideraciones ms importantes en la teraputica del dolor
es el tratamiento y eliminacin de los puntos gatillo. Esto se consigue
mediante la distensin, sin producir dolor del msculo que contiene
dichos puntos. Pueden utilizarse para ello las tcnicas que se citan a
continuacin.(4)
NEBULIZADOR Y DISTENSIN: Es uno de los mtodos ms comunes y
conservadores de eliminar los puntos gatillos. Consiste en aplicar un vapor
18
GRUPO 5
enfriante mediante un nebulizador en el tejido que recubre el msculo que

contiene dicho punto y, a continuacin, estirar el msculo. (4)
El nebulizador provoca una estimulacin brusca de los nervios cutneos
que reduce por el momento la percepcin de dolor en el rea. Una vez
aplicado, se distiende el msculo en toda su longitud. El vapor se aplica
desde una distancia de unos 40 cm y en la direccin de los sntomas
referidos. Simons y Travell han descrito la tcnica exacta para cada
msculo. Este texto debe ser una parte esencial del arsenal teraputico de
cualquier clnico que trate los dolores miofasciales.(4)
PRESIN Y MASAJE : En algunos casos, el masaje y la manipulacin de
un punto gatillo pueden llevar a su eliminacin. Sin embargo, se debe tener
cuidado en no producir dolor. Se ha sugerido que el aumento de presin
aplicado a un punto fatillo puede ser tambin eficaz para suprimirlo. La
presin se incrementa hasta aproximadamente 9 kg y se mantiene durante
30 a 60 seg. Si ello causa dolor, debe suspenderse el tratamiento, puesto
que dicho dolor puede reforzar el crculo vicioso de dolor muscular.(4)
ULTRASONIDOS Y ESTIMULACIN ELECTRO GALVNICA : Las
modalidades de tratamiento fsico, como los ultrasonidos y la EEG, pueden
ser mtodos eficaces para eliminarlos. El primero produce un calor profundo
en el rea del punto gatillo, que causa una relajacin muscular local. La
EEG de alto voltaje provoca pulsos rtmicos en el msculo hasta niveles de
fatiga, dando lugar a una relajacin muscular. Aunque son pocos los
estudios realizados para verificar la eficacia de estas tcnicas, suelen ser
muy conservadoras y pueden resultar de gran utilidad.(4)
INYECCIN Y DISTENSIN: Otro mtodo muy eficaz para eliminar un
punto gatillo consiste en utilizar tcnicas de inyeccin. Normalmente se
inyecta una anestsico local y a continuacin se puede estirar el msculo
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GRUPO 5
sin dolor. Aunque el anestsico es til para reducir el dolor, aparentemente

no es el factor ms eficiente en la eliminacin del punto gatillo. Parece que
es ms bien la alteracin mecnica de ste producida por la aguja la que
tiene el efecto beneficioso.
Los anestsicos locales se utilizan por dos motivos. En primer lugar,
eliminan el dolor inmediato, lo que permite una distensin completa indolora
del msculo. En segundo lugar, son diagnsticos; en otras palabras, una
vez anestesiado un punto gatillo, no slo desaparece el dolor local, sino
tambin el referido, con lo que el clnico puede obtener una valiosa
informacin respecto del origen del dolor referido. As, por ejemplo, la
inyeccin de un anestsico en un punto gatillos situado en el
esternocleidomastoideo eliminar en seguida una cefalea temporal referida
y permitir identificar el verdadero origen de la misma. La desaparicin
inmediata del dolor se debe a la interrupcin de los efectos de excitacin
central producidos por el dolor profundo (es decir, el punto gatillo). Esta
supresin est relacionada en parte con el sistema endorfinico. Cuando
estn indicadas inyecciones de anestsicos locales, la procaina al 1%
parece ser menos miotxico. Sin embargo, este frmaco no se envasa ya
para uso con jeringas dentales. As pues, cuando se emplea una jeringa
dental, es apropiado utilizar lidocana al 2%. No debe usarse un
vasoconstrictor para las inyecciones musculares. Tampoco est para las
inyecciones musculares un anestsico de efecto prolongado, debido al
riesgo de miotoxicidad, especialmente si se combina con esteroides. Solo
es necesaria una pequea cantidad de lidocana para tratar un punto gatillo.
Un cartucho anestsico dental es suficiente para dos o incluso tres, segn
el tamao del msculo tratado. Se utiliza medio cartucho para un punto
gatillo del trapecio y menos de un tercio es suficiente para uno temporal.
Las inyecciones en los puntos gatillo pueden constituir un tratamiento
idneo para el dolor miofascial si se observa que el paciente obtiene un
alivio prolongado con las mismas, incluso despus de cesar el efecto del
20
GRUPO 5
anestsico. Puede estar indicado que se administre una serie de

inyecciones repetidas si el periodo de alivio sigue aumentando despus de
la aplicacin de cada inyeccin. Si con las inyecciones en el punto gatillo no
se consigue un alivio prolongado, no est indicada la repeticin del
tratamiento.(4)
Como ya se ha sealado, se utilizan diversas modalidades de tratamiento
fsico y tcnicas manuales para tratar el dolor miofascial. Estas tcnicas se
incluyen en los tratamientos definitivos, ya que abordan la eliminacin real
de los puntos gatillo. Las ms importantes son la movilizacin de tejidos
blandos y las tcnicas de acondicionamiento muscular.
El tratamiento farmacolgico (con un relajante muscular, por ejemplo) puede
llegar a ser til, pero no obstante, no suprimir dichos puntos. Una
medicacin como la ciclobenzapina, 10mg antes de acostarse, pueden
reducir el dolor, pero, de todos modos, ser preciso tratar los puntos gatillo
como se ha descrito anteriormente. Los relajantes musculares ayudan a
convertir un punto activo en un latente, pero no lo eliminan. Por su parte, los
analgsicos pueden ser eficaces tambin para romper el efecto cclico del
dolor. (4)
La postura es otro posible factor contribuyente en el dolormiofascial en
algunos pacientes. Los msculos que se mantienen en una posicin de
acortamiento tienden a desarrollar ms puntos gatillo que los dems. La
distensin diaria en toda su longitud puede ser beneficiosa para
mantenerlos libres de dolor. Esto es cierto sobre todo en la regin del cuello
y los hombros. Debe fomentarse siempre un ejercicio regular. (4)
21
GRUPO 5
E. MIALGIA DE MEDIACIN CENTRAL

La mialgia crnica de mediacin central (es decir, miositis crnica) es un
trastorno
doloroso
muscular
crnico
continuo
que
se
debe
fundamentalmente a efectos del SNC que se perciben a nivel perifrico en

los tejidos musculares. Los sntomas iniciales son parecidos a los de un
cuadro inflamatorio del tejido muscular y, debido a ello, recibe a veces el
nombre miositis.(2)
ETIOLOGIA
La causa de la mialgia crnica de mediacin central guarda relacin con la
presencia prolongada de sustancias algogenicas en el tejido muscular como
consecuencia de una inflamacin neurgena. Esta inflamacin neurgena
representa un efecto central que produce una sensacin dolorosa fuera del
SNC (en el tejido muscular). La causa ms frecuente de mialgia crnica de
mediacin central es un dolor muscular local o un dolor miofascial
prolongados. Es decir, cuanto ms dure el dolor migeno del paciente,
mayores sern las probabilidades de que desarrolle una mialgia crnica de
mediacin central.
En la mialgia crnica de mediacin central son habituales las siguientes
caractersticas clnicas:
Disfuncin estructural: en los pacientes con mialgia crnica de mediacin
central se aprecia una reduccin de la velocidad y el margen de
movimiento del maxilar inferior.
El paciente experimenta bastante dolor en reposo.
El dolor aumenta con la actividad funcional.
Se observa una sensacin generalizada de tirantez muscular.
La palpacin muscular es bastantes dolorosa.
22
GRUPO 5
Al prolongarse en el tiempo, la mialgia crnica de mediacin central puede

inducir atrofia muscular y/o una contractura miosttica o miofibrtica.
TRATAMIENTO
El clnico debe identificar el trastorno de la mialgia crnica de mediacin
central, puesto que los resultados del tratamiento no sern tan inmediatos
como al tratar el dolor muscular local. A menudo se requiere bastante
tiempo para resolver la inflamacin neurgena del tejido muscular (as como
la sensibilizacin central crnica que ha producido). Cuando se establece
un diagnstico de mialgia crnica de mediacin central, el clnico debe
comentar con el paciente los resultados esperados y la evolucin prevista a
los largo del tiempo. Se le debe informar de que la reduccin de los
sntomas es, en un principio lenta y no extraordinaria. Los pacientes deben
conocer este hecho para que se reduzca al mnimo el desnimo por los
resultados del tratamiento. Cuando se controlan los factores etiolgicos, la
inflamacin desaparece y los sntomas se reducen poco a poco.(4)
Al igual que en el dolor muscular local, en el paciente con mialgia crnica de
mediacin central se siguen cuatro estrategias generales de tratamiento.
Sin embargo, aunque en cierto modo son similares, no son idnticas. De
hecho, la terapia para el dolor muscular local agrava a menudo la mialgia
crnica de mediacin central. As pues, si el clnico est tratando un dolor
muscular local y los sntomas empeoran, es probable que el trastorno sea
en realidad una mialgia crnica de mediacin central. Debe utilizarse
entonces el siguiente protocolo:
Limitacin del uso de la mandbula a los lmites en que no causa
dolor. El empleo de los msculos dolorosos slo agrava el trastorno.
El paciente debe mantener la mandbula con la inmovilidad que sea
necesaria para reducir el dolor. Se instaura una dieta blanda, as
como una masticacin ms lenta y bocados ms pequeos.(4)
23
GRUPO 5
Evitacin del ejercicio o las inyecciones. Al estar el tejido muscular

inflamado, cualquier uso del mismo inicia el dolor. El paciente debe
tener los msculos en el mximo reposo posible. No son
aconsejables las inyecciones de anestsicos locales, puesto que
causan un traumatismo en los tejidos ya inflamados. El bloqueo
anestsico local en la mialgia crnica de mediacin central produce
con una frecuencia un notable aumento del dolor una vez
metabolizado el anestsico. Esta caracterstica clnica puede ayudar
a establecer el diagnstico.(4)
Desengranaje de los dientes. Al igual que en el dolor muscular local,
el tratamiento de la mialgia crnica de mediacin central se ve
facilitado con esta accin tanto voluntaria como involuntario se
utilizan las tcnicas de autorregulacin fsica (ARF). Para el
desengranaje involuntario (es decir, bruxismo nocturno) se utiliza un
dispositivo de relajacin muscular de la misma forma que en el dolor
muscular local.(4)
Empezara tomar una medicacin antiinflamatoria. Al estar el tejido
muscular local inflamado, es muy apropiado prescribir un frmaco
antiinflamatorio. Un AINE, como el ibuprofeno, es una buena eleccin
y debe administrarse con una pauta regular (es decir, 600 mg cuatro
veces al da) durante 2 semanas, para que las concentraciones en
sangre sean lo suficientemente altas como para producir un efecto
clnico. Las dosis irregulares, segn las necesidades no permitirn
alcanzar el efecto deseado. El ibuprofeno es tambin analgsico y
puede ayudar a reducir, por tanto, el dolor muscular cclico que
puede propagar la mialgia crnica de mediacin central. Como
hemos explicado anteriormente, hay que investigar si el paciente
tiene antecedentes de molestias gstricas y vigilar la posible
24
GRUPO 5
aparicin de sntomas de irritacin gstrica durante el tratamiento

farmacolgico. En caso de que aparezca estos sntomas se debe
considerar la posibilidad de usar un inhibidor de la ciclooxigenasa-2
(COX-2).(4)
Al inicio del tratamiento de la mialgia crnica de mediacin central, las
modalidades de terapia fsica deben utilizarse con precaucin puesto que
cualquier manipulacin puede aumentar el dolor. A veces puede ser til el
calor hmedo. En otros casos, el hielo parece ser ms eficaz. Los pacientes
indicarn claramente qu les va mejor. Cuando los sntomas empiezan a
desaparecerse puede empezar a aplicar un tratamiento con ultrasonidos y
una distensin suave. Si la terapia aumenta el dolor, debe reducirse su
intensidad. El tratamiento de la mialgia crnica de mediacin central
requiere a menudo tiempo, por lo que pueden aparecer dos tipos de
trastornos:
Alteraciones hipotrficas
Contracturas miostticas.
Ambas se deben a la falta de uso de los msculos elevadores (temporal,
masetero, pterigoideo interno). Una vez resueltos los sntomas agudos,
debe iniciarse lentamente la actividad de aqullos. Un ejercicio mandibular
isomtrico suave ser eficaz para aumentar la fuerza y el empleo de los
mismos. La distensin pasiva es til tambin para recuperar la longitud
original de los elevadores. Recurdese que el tratamiento de la mialgia
crnica de mediacin central es un proceso lento y que no puede
acelerarse. Si se introduce la terapia fsica con demasiada rapidez, puede
empeorarla. (4)
25
GRUPO 5
F. FIBROMIALGIA
La fibromialgia (es decir, fibrositis) es un trastorno de dolor musculoesqueltico global y crnico. Segn un reciente trabajo de consenso, la
fibromialgia es un trastorno de dolor musculo-esqueltico generalizado en el
que existe una sensibilidad a la palpacin en 11 o ms de 18 zonas
concretas predeterminadas de todo el cuerpo. No es un trastorno doloroso
de la masticacin y, por tanto, debe ser identificada y remitida a los
especialistas mdicos apropiados. (2)
ETIOLOGA
Su etiologa no ha sido adecuadamente documentada. Es probable que
guarde alguna relacin con una alteracin en el procesamiento de las
referencias perifricas (es decir, musculo-esquelticas)
nivel del SNC. Se
ha sugerido la posible influencia de los sistemas inmunitario e inhibitorio

descendente. Sin duda existen otros trastornos no identificados que dan
lugar tambin a la fibromialgia. Aunque probablemente la etiologa de la
fibromialgia sea diferente de la de los trastornos dolorosos de los msculos
masticatorios, ambas alteraciones coexisten en muchos pacientes crnicos.
CARACTERSTAS CLNICAS
Se identifican al menos 11 de los 18 puntos sensibles citados que no
producen dolor heterotpico. Los pacientes suelen manifestar signos de una
vida sedentaria. Los pacientes con fibromialgia presentan las siguientes
caractersticas clnicas:
Disfuncin estructural: si estn afectados los msculos masticatorios,
estn muy mermadas la velocidad y el margen de movimiento del
maxilar inferior.
Se observa un dolor migeno generalizado en reposo, que flucta a
lo largo del tiempo junto con otros sntomas fibromilgicos.
El dolor aumenta con la actividad funcional de los msculos
afectados.
26
GRUPO 5
Los pacientes que sufren fibromialgia tienen una sensacin general

de debilidad muscular. Tambin suelen manifestar fatiga crnica
generalizada.
Presencia
de
numerosos
puntos
sensibles
en
los
diversos
cuadrantes del organismo. Estos puntos no producen un dolor

heterotpico a la palpacin. Esta observacin constituye una clara
diferencia clnica entre la fibromialgia y el dolor miofascial. Segn
unos criterios recientemente establecidos, los pacientes con
fibromialgia deben presentar dolor a la palpacin en al menos 11 de
18 zonas predeterminadas en 3 de los 4 cuadrantes del organismo.
No muestran con frecuencia una buena forma fsica. Dado que la
funcin muscular aumenta el dolor, estos pacientes evitan con
frecuencia el ejercicio. Esto se convierte en un factor de perpetuacin,
ya que un estado fsico sedentario puede ser un factor predisponente
para la fibromialgia.
TRATAMIENTO
Los conocimientos sobre la fibromialgia son limitados, por lo que el
tratamiento debe ser conservador y orientarse a los factores etiolgicos y de
perpetuacin. El clnico debe recordar que no es un trastorno primario de
los msculos masticatorios. En consecuencia, el dentista no debe asumir el
papel de terapeuta principal. Debe ser capaz de identificar la fibromialgia y
remitir al paciente al especialista adecuado. Cuando existen sntomas
masticatorios importantes, el dentista debe tratarlos conjuntamente con un
equipo de profesionales de la salud. Entre los que pueden ayudar a tratar el
problema
estn
los
especialistas
en
reumatologa,
medicina
de
rehabilitacin, psicologa y fisioterapia. Deben considerarse los siguientes

tratamientos generales (4)
27
GRUPO 5
Los AINE parecen ser tiles en la fibromialgia y deben administrarse de la

misma forma que en la mialgia crnica de mediacin central.
Si se identifica un trastorno del sueo, debe abordarse este problema. Las
dosis bajas de un antidepresivo tricclico (p. ej., l0 a 50 mg de amitriptilina al
acostarse), pueden ser tiles para reducir los sntomas asociados con la
fibromialgia. Se cree que el mecanismo est relacionado con una mejora
de la calidad del sueo. Tambin pueden administrarse 10 mg de
ciclobenzaprina al acostarse para ayudar al paciente a dormir y mitigar su
dolor.
Si se presenta una depresin, debe ser tratada por los especialistas
apropiados (2)
Las modalidades de tratamiento fsico y las tcnicas manuales pueden ser
tiles en los pacientes con fibromialgia. Tcnicas como el calor hmedo, el
masaje suave, la distensin pasiva y el aprendizaje de la relajacin pueden
ser las ms eficaces. Tambin el acondicionamiento muscular puede ser
una parte importante del tratamiento. El acondicionamiento general del
organismo, por ejemplo mediante ejercicios sosegados, como andar o
nadar suavemente, puede ser muy efectivo para disminuir el dolor muscular
asociado con la fibromialgias. Es preciso desarrollar cuidadosamente un
programa individual para cada paciente.(4)
II. ALTERACIONES DEL COMPLEJO CNDILO DISCO:
Estos trastornos se manifiestan por toda la gama de alteraciones, la mayora de
la cuales pueden considerarse un espectro continuo de trastornos progresivos.
Se producen a causa de que se modifica la alteracin ya existente entre el disco
articular y el cndilo .(2)
28
GRUPO 5
A nivel clnico debemos recordar que el disco est unido lateral y medialmente
al cndilo por los ligamentos discales. As pues, el movimiento de traslacin de
la articulacin puede producirse tan solo entre el cndilo-disco y la fosa
articular.
El nico movimiento fisiolgico
que se da es la rotacin. Este ltimo puede
rotar sobre el cndilo alrededor de las inserciones de los ligamentos discales en

los polos del cndilo. La amplitud del movimiento de rotacin est limitada por la
longitud de los ligamentos discales, as como por la lmina retrodiscal inferior
por detrs del ligamento capsular anterior por delante.(2)
A. DESPLAZAMIENTO DISCAL
Se produce una distensin de la lmina retrodiscal inferior y el ligamento
colateral discal. El disco toma una posicin ms anterior por la accin del
msculo pterigoideo externo superior.
Si la traccin es constante, el adelgazamiento del borde posterior del disco
puede permitir una posicin an ms anterior. Puede producirse un
desplazamiento de translacin anormal del disco sobre el cndilo durante la
apertura.
Al movimiento se le asocia un clic solo en apertura (clic simple) o en apertura
y cierre (clic reciproco). (3)
Presencia de ruidos articulares durante los movimientos de apertura y
cierre.
Amplitud normal de ligamentos tanto de apertura como excntricos.
Cuando existe un clic reciproco los dos se producen normalmente a
grados de apertura diferentes. El clic de cierre puede aparecer muy cerca
de la posicin de mxima intercuspidacin. Puede haber o no dolor.
29
GRUPO 5
B. LUXACIN DISCAL CON REDUCCIN

Alargamiento mayor de la lmina retrodiscal y de los ligamentos, el borde
posterior se adelgaza y el disco puede deslizarse o ser forzado del todo al
espacio discal, manipulacin de la mandbula para articular el cndilo con el
disco.(3)
Hasta que la mandbula alcanza la reduccin con el disco, existe una
limitacin en la amplitud de la apertura, cuando existe la reduccin se
produce una desviacin apreciable en el trayecto de apertura.
En algunos casos se puede escuchar un pop intenso y brusco en el
momento en que el disco vuelve a su posicin, tras la reduccin la amplitud
es normal. (3)
C. LUXACIN DISCAL SIN REDUCCIN
Se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior y la recolocacin
del disco resulta ms difcil, el cndilo queda desarticulado del disco, la
traslacin del cndilo hacia delante, fuerza el desplazamiento del disco
delante del cndilo. (3)
La amplitud mandibular es de 25 a 30 mm, con una deflexin hacia el lado
afectado, los movimientos excntricos son relativamente normales hacia el
lado afectado, pero los contralaterales estn limitados, manipulacin
dolorosa.(3)
III. INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE SUPERFICIES:
A. ALTERACIN MORFOLGICA
Son cambios reales de la forma de las superficies articulares.
30
GRUPO 5
Pueden producirse en el cndilo, la fosa o el disco.

Puede consistir en un aplanamiento del cndilo o fosa, o una protuberancia
sea en el cndilo.
En el disco puede ser adelgazamiento de los bordes o perforaciones.(2)
Disfuncin en un punto concreto del movimiento.
La velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar al punto de
la disfuncin. (2)
B. ADHERENCIAS
Las superficies articulares se quedan pegadas, pueden producirse entre el
cndilo y el disco, o entre el disco y la fosa, puede deberse a una carga
esttica prolongada de la articulacin o una hemartrosis, macrotraumas o
cirugas. (4)
El movimiento condilar limitado solo a la rotacin, apertura entre los 25 y 30
mm. Si la articulacin soporta una carga por manipulacin bimanual no hay
dolor intracapsular.(4)
Adherencias de espacio superior (disco fijo): Luxacin posterior del cndilo,
son poco frecuentes. Apertura relativamente normal mientras que al cierre
hay incapacidad de volver a la oclusin. Adherencias espacio inferior:
Difciles de diagnosticar, se pierde la rotacin del cndilo ms no su
traslacin.
C. SUBLUXACIN
Movimiento brusco del cndilo hacia delante durante la fase final de la
apertura, tendiendo a ir ms all de la cresta de la eminencia. Se produce
sin ningn trastorno patolgico. (2)
31
GRUPO 5
Depende de ciertas caractersticas anatmicas. Eminencia articular corta e

inclinada.
Cuando se hace la apertura mxima el cndilo saltar adelante dejando una
crepitacin. Se observar una desviacin muy prxima a la posicin de
apertura mxima. Por lo general no se asocia dolor a menos que se haga
muy a menudo. (2)
D. LUXACIN ESPONTNEA
Es una hiperextensin de la ATM que da lugar a una dislocacin anterior del
disco. Resulta una fijacin de la articulacin en posicin abierta impidiendo
toda traslacin. Puede producirse en cualquier articulacin que sea forzada
ms all de los lmites normales de la apertura que permiten los ligamentos.
Se
da
con
mayor
frecuencia
en
las
articulaciones
que
poseen
caractersticas anatmicas que producen la subluxacin.(2)

Llamada bloqueo abierto. Clnicamente los dientes anteriores suelen estar
separados de los dientes posteriores. El paciente no puede hablar pero
necesita comunicar el problema y el dolor que siente.(2)
IV. TRASTORNOS ARICULARES INFLAMATORIOS DEL ATM:
Se caracteriza por un dolor continuo en el rea articular, que a menudo se
acenta con la funcin. El dolor es constante, por lo que tambin puede
producir efectos de excitacin central secundarios. Estos se manifiestan
generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto, (es decir
hiperalgesia). Esto puede confundir
al clnico al establecer un diagnostico
primario lo cual puede motivar al realizar un tratamiento incorrecto. Es decir un

paciente que sea tratado de un dolor muscular local, secundario a un trastorno
32
GRUPO 5
inflamatorio, no responder de manera completa al tratamiento hasta que se

controle este ltimo.
Algunos se identifican con facilidad mediante la historia clnica y la exploracin
pero en otros no es as .Los trastornos inflamatorios de las estructuras
articulares se producen a menudo de forma simultnea o secundariamente a
otros procesos inflamatorios.(1)
A. SINOVITIS O CAPSULITIS
Una inflamacin de los tejidos sinoviales (es decir sinovitis) y del ligamento
capsular (es decir, capsulitis) se manifiestan clnicamente como un solo
trastorno; el diagnstico diferencial es, muy difcil. La nica manera que
podemos diferenciar ambas situaciones es con el empleo de la artroscopia
o artrotomia. (1)
ETIOLOGA
La Sinovitis y la Capsulitis suelen producirse despus de un traumatismo
en los tejidos que puede ser un macro traumatismo (es decir, un golpe en
el mentn) o un micro traumatismo (es decir, una presin lenta en estos
tejidos por un desplazamiento condleo posterior).
Tambin puede deberse a una apertura amplia de la boca o a movimientos
excesivos. A veces la inflamacin se extiende a partir de estructuras
adyacentes.
El ligamento capsular puede palparse con una presin con el dedo sobre
el polo lateral del cndilo. El dolor producido indica capsulitis. Es frecuente
la limitacin de la apertura mandibular secundaria al dolor y, por tanto, se
aprecia un endfeel blando. SI hay un edema debido a la inflamacin, el
33
GRUPO 5
cndilo puede desplazarse hacia abajo, con lo que se producir una

desoclusin de los dientes posteriores homolaterales.(1)
TRATAMIENTO
Cuando la capsulitis y la sinovitis se deben a un macrotraumatismo, el
trastorno cura sin necesidad de tratamiento, ya que el traumatismo no
sigue actuando. Por consiguiente, no est indicando ningn tratamiento
definitivo para este cuadro inflamatorio.
Cuando es probable una recidiva del traumatismo, deben tomarse
medidas para proteger la articulacin de nuevas lesiones. Si la sinovitis es
secundaria al microtraumatismo producido por una alteracin discal, hay
que resolver esta alteracin. (1)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Se indica al paciente que reduzca todos los movimientos mandibulares a
los lmites en que no se produce dolor. Adoptando una dieta balanceada,
con movimientos lentos y bocados pequeos.
A los que refieren un dolor constante se les receta un AINE con una
termoterapia del rea articular y se le indica al paciente que se aplique
calor hmedo durante un periodo de 10 a 15 minutos entre 4 a 5 veces al
da.
Tambin puede ser eficaz el uso de tratamientos con ultrasonido
aplicndolo de dos a cuatro veces por semana. En ocasiones cuando el
paciente ha sufrido una nica lesin traumtica puede ser til una sola
inyeccin de corticoides en los tejidos capsulares, pero las inyecciones
repetidas estn contraindicadas. (1)
34
GRUPO 5
B. RETRODISCITIS
Se denomina a una inflamacin de los tejidos retrodiscales. Se trata de un
trastorno intracapsular bastante frecuente.(1)
ETIOLOGA
Su causa suele ser un traumatismo. Deben considerarse dos tipos
distintos de este:
Extrnseco
Intrnseco
El traumatismo extrnseco se debe a un movimiento brusco del cndilo
hacia los tejidos retrodiscales (es decir, retrodiscitis) puede deberse a un
macrotraumatismo, como un golpe en el mentn. Este traumatismo puede
forzar bruscamente un movimiento posterior del cndilo hacia los tejidos
retrodiscales. Cuando el traumatismo lesiona estos tejidos puede
producirse una reaccin inflamatoria secundaria. El microtraumatismo
puede causar tambin retrodiscitis, como en las fases progresivas del
desplazamiento y la luxacin discal. En estas situaciones, el cndilo
presiona gradualmente a la lmina retrodiscal inferior y los tejidos
retrodiscales. Ello lesiona de manera gradual estos tejidos dando lugar a
una retrodiscitis. (1)
Limitacin del movimiento mandibular se debe a la artralgia. Hay un
endfeel blando, a menos que la inflamacin se asocie a una luxacin
discal. Si los tejidos retrodiscales estn tumefactos debido a la
inflamacin, ello puede forzar un ligero desplazamiento del cndilo hacia
adelante y hacia abajo por la eminencia.
35
GRUPO 5
Ello crea una maloclusin aguda que se observa clnicamente en forma

de una desoclusin de los dientes posteriores homolaterales y un contacto
intenso de los dientes anteriores contralaterales. (1)
TRATAMIENTO
Tratamiento definitivo de la retrodiscitis traumatismos extrnsecos:
En general , el factor etiolgico del traumatismo no est ya presente , por
lo que no est indicado ningn tratamiento definitivo .Lo ms eficaz suele
ser un tratamiento de apoyo para establecer unas condiciones ptimas
para la cicatrizacin cuando se puede producir recidivas del traumatismo ,
debe tenerse cuidado de proteger la articulacin.
Tratamiento complementario para la retrodiscitis por traumatismos
extrnsecos:
Se empieza con una observacin cuidadosa del estado oclusal. Si no se
observa ningn indicio de maloclusin aguda, se administra al paciente
analgsicos para el dolor y se le indica que se restrinja el movimiento a los
lmites en que no produce dolor y que inicie una dieta blanda pero tambin
se fomenta el movimiento para reducir problemas de anquilosis.
Los ultrasonidos y termoterapia son tiles para disminuir el dolor y si este
persiste, puede emplearse una
nica inyeccin
intracapsular de
corticoides en algunos casos de traumatismos pero inyecciones repetidas

esta contraindicadas.
Cuando existe una maloclusin aguda la accin de apretar los dientes
puede agravar an ms la inflamacin de los tejidos retrodiscales. Se
debe fabricar un aparato de estabilizacin para proporcionar estabilidad
oclusal durante la reparacin tisular este tipo de aparatos reduce la
sobrecarga de los tejidos retrodiscales pero debe ajustarse regularmente a
medida que los tejidos vuelven a su normalidad.( 1)
36
GRUPO 5
C. ARTRITIS:
Es la inflamacin de las superficies articulares. Existen varios tipos de
artritis que pueden afectar a la ATM. Se utilizaran las siguientes clases:(1)
OSTEOARTRITIS:
Se trata de una de las artritis ms frecuentes que afecta a la ATM. As
pues, el clnico debe conocer este trastorno y su curso natural. Tambin
se denomina artropata degenerativa.(1)
ETIOLOGA:
El factor etiolgico es la sobre carga de las estructuras articulares. Este
hecho puede ocurrir cuando las superficies articulares se ven
comprometidas con por una luxacin discal y una retrodiscitis. Se trata
ms bien de un trastorno no inflamatorio en que se deterioran las
superficies articulares y el hueso subyacente, se desconoce la causa
exacta, pero en general se piensa que se deba
a una sobrecarga
mecnica de la articulacin. Cuando las alteraciones seas son activas

es frecuente que el trastorno sea doloroso y se denomina osteoartritis.
Cuando se puede identificar la causa exacta de la osteoartritis, el cuadro
recibe el nombre de osteoartritis secundaria. Por ejemplo: un LUXACION
DISCAL SIN REDUCCION puede dar lugar a una osteoartritis secundaria
y cuando no se conoce la causa del trastorno artrtico recibe el nombre
de osteoartritis primaria.(1)
CARACTERSTICAS CLNICAS:
Se presenta una limitacin de apertura mandibular a causa del dolor
articular. A menudo existe un endfeel blando, a menos que la osteoartritis
se asocie a una luxacin anterior del disco.
37
GRUPO 5
Generalmente se percibe crepitacin, en especial si el trastorno dura ya

algn tiempo. La palpacin lateral del cndilo aumenta el dolor, al igual
que la carga manual aplicada a la articulacin.
El diagnostico se confirma mediante radiografas de la ATM, que
muestran signos de alteraciones estructurales del hueso subarticular del
cndilo o la fosa.
Debe tener en cuenta que un paciente puede presentar sntomas durante
un periodo de hasta 6 meses antes de que se produzca una
desmineralizacin sea suficiente para ser detectada radiogrficamente,
en las fases iniciales de la osteoartritis, las radiografas pueden parecer
normales y no son tiles para conformas el diagnostico.(1)
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
La sobrecarga mecnica de las estructuras articulares es el principal
factor etiolgico, por lo que el tratamiento debe procurar reducir esta
carga, se debe intentar corregir la relacin cndilo-disco (tratamiento con
un dispositivo de reposicionamiento anterior).
La osteoartritis suele asociarse a alteraciones crnicas y por tanto estos
dispositivos no siempre son tiles.
Cuando se sospecha de hiperactividad muscular est indicado un
mtodo de relajacin muscular para disminuir la fuerza de carga si el
dispositivo acenta el dolor articular, es preciso realizar un ligero
desplazamiento hacia adelante a una posicin condilea que no lo cause,
se indique que el paciente lo lleve durante la noche.(1)
TRATAMIENTO DE APOYO:
El clnico debe conoce la evolucin natural en la mayora de los casos se
trata de un trastorno autolimitado, cuando se reduce la carga de las
38
GRUPO 5
estructuras articulares ya sea con el tratamiento definitivo los sntomas

se resuelven.(1)
La mayora de los pacientes parecen pasar por tres etapas, cada una de
las cuales consta de dos fases:
La primera etapa incluye las fases de clic y bloqueo articular (con o
sin dolor).
La segunda consiste en una restriccin del movimiento (es decir,
bloqueo) y en dolor.
En la tercera existe una la cual disminuye el dolor, pero se presenta
ruidos articulares seguida de una segunda fase en que se restablece
una amplitud de movimiento normal sin dolor, con una reduccin de
los ruidos.
En realidad no est indicada de manera sistemtica una terapia agresiva.
Se Debe explicar a los pacientes que los sntomas suelen seguir una
curva de campana estndar, con una mayor gravedad durante los
primeros 4-7 meses, seguida de una nivelacin alrededor de los meses
8-9 y finalmente una reduccin entre los meses 10-12, junto con
dispositivo que mantenga una posicin mandibular cmoda, se prescribe
medicacin para el dolor y frmacos antiinflamatorios para disminuir una
respuesta inflamatoria general.
Se indica al paciente que restrinja el movimiento a los lmites en que no
produce dolor acompaada de una dieta blanda con termoterapia.
La inyeccin intracapsular con corticoides est contraindicada ya que el
trastorno inflamatorio es crnico.
OSTEOARTROSIS:
Cuando las alteraciones seas estn activas, el trastorno se denomina
osteoartritis. Cuando se produce un remodelado. La disfuncin puede
39
GRUPO 5
estabilizarse a pesar que la morfologa sea contine estando alterada.

Esta situacin se denomina osteoartrosis. (1)
ETIOLOGA:
Se produce por una sobrecarga articular, cuando la carga en las
articulaciones es leve, el remodelado seo tiene lugar sin sntomas. Este
proceso es la forma natural de adaptacin a las exigencias funcionales
del sistema. Si las demandas funcionales superan a la capacidad de
adaptacin, se inicia
la osteoartritis. Cuando el proceso adaptivo ha
satisfecho las exigencias funcionales, queda una osteoartrosis.

Este trastorno se confirma cuando se advierten cambios estructurales del
hueso subarticular en las radiografas, pero el paciente no presenta
sntomas clnicos de dolor. Es frecuente la crepitacin.
TRATAMIENTO DEFINITIVO:
Al ser la osteoartrosis un proceso adaptivo, no est prescrita ninguna
terapia.
POLIARTRITIS:
Las poliartritis representan un grupo de trastornos artrticos
que son
menos frecuentes que los dos que acabamos de describir, pero que
tambin pueden afectar a la ATM. Estos producen unos sntomas y
signos clnicos similares a los de la osteoartritis, pero presentan causas
especficas muy diferentes.
Es importante identificar la artritis concreta para poder abordar de un
modo adecuado su etiologa.
40
GRUPO 5
Artritis traumtica:
Cuando el cndilo sufre un macrotraumatismo brusco, puede aparecer
un trastorno artrtico secundario. Esta artritis puede dar lugar a una
perdida
brusca de hueso subarticular, que puede conducir a una
alteracin del estado oclusal.

Tratamiento de apoyo:
Empieza con el reposo, reduciendo el uso de la mandbula con una dieta
blanda (bocados pequeos y masticacin lenta).
Se administran frmacos AINE para reducir la inflamacin, y a menudo
es til el calor hmedo, si los sntomas no se resuelven en un periodo de
tiempo razonable se utilizara el ultrasonido. Si hay dolor al ocluir los
dientes se utiliza un dispositivo de relajacin muscular.
Artritis infecciosa: A veces una infeccin bacteriana puede invadir la
ATM. La causa ms probable. La causa ms probable de esta artritis es
un traumatismo como el de una herida penetrante.
Tratamiento definitivo:
Consiste en iniciar con una medicacin antibitica apropiada para
eliminar el microorganismo causal.
Una vez controlada la infeccin puede ser conveniente una terapia de
apoyo que se orientara a mantener o aumenta la amplitud normal del
movimiento mandibular, para evitar las adherencias o la fibrosis
postinfecciosa. Pueden ser tiles los ejercicios pasivos y los ultrasonidos.
41
GRUPO 5
Artritis reumatoide:
Se trata de un trastorno sistmico crnico de causa desconocida.
Produce una sinovitis inflamatoria persistente, que da lugar a una
destruccin de las superficies articulares y del hueso subarticular. Es
probable que est relacionada con un trastorno autoinmune con un
intenso componente gentico.
Cerca del 50% presentan sntomas en la ATM .Alrededor del 80% de los
individuos reumatoides son seropositivos para el factor reumatoide.
Va dirigido a la reduccin del dolor, un dispositivo de relajacin de
muscular puede disminuir las fuerzas ejercidas sobre las superficies
articulares con lo que el dolor es menor (bruxismo).
La artrocentesis y las tcnicas de artroscopia pueden resultar muy tiles
con los sntomas agudos asociados a la artritis reumatoide.
Una caracterstica de la artritis reumatoide avanzada es la presencia de
contactos oclusales posteriores intensos con la aparicin de una mordida
abierta (simtrica por que la artrtica puede afectar ambas articulaciones)
posterior que puede comprometer considerablemente la capacidad
funcional del paciente. (1)
D. HIPOMOBILIDAD MANDIBULAR CRONICA:
La caracterstica
predomnate de este trastorno es la incapacidad del
paciente de abrir la boca con una amplitud normal que rara vez va
acompaada de dolor o de alteraciones destructivas progresivas. (2)
E. ANQUILOSIS:
42
GRUPO 5
Es una inmovilidad anormal de la mandbula. Se diferencian dos tipos

bsicos en funcin de los tejidos responsables de la limitacin de la
movilidad. (2)
Fibrosa
sea
La primera es la ms frecuente y puede producirse entre el cndilo y el
disco o entre este y la fosa.
La anquilosis sea de la ATM se produca entre el cndilo y la fosa, por lo
que debera haberse perdido ya el disco del espacio discal, son raras y
constituyen un trastorno ms crnico y amplio.(2)
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LA ATM
Otitis externa y media, neuralgia del trigmino padecimientos de columna cervical,
Arteritis, temporomandibular, migraa, laberintitis, artritis reumatoide.(4)
A. OTITIS:
Se denomina otitis a la infeccin o inflamacin de cualquier seccin del odo
es causada por diferentes microorganismos. Existen dos tipos: la otitis media y
la otitis externa.(4)
La otitis externa o de nadador es la inflamacin del conducto el odo externo
y el conducto auditivo externo. Se puede producir por la entrada de agua o
por traumatismos.
La otitis media involucra el odo medio que est localizado detrs del
tmpano. Es muy comn en la primera infancia y la causa en general es
infecciosa. Las otitis media agudas son comunes en los bebs y en los
43
GRUPO 5
nios, y aunque tambin pueden ocurrir en adultos, son menos comunes

que en los nios.
Los factores de riesgo para las infecciones agudas del odo incluyen:
Asistir a guarderas
Cambios de clima
Clima fro
Exposicin al humo
No ser amamantado
Uso de biberones
Infeccin reciente del odo
SNTOMAS
El sntoma principal de la otitis externa es el dolor de odo, la sensacin de
odo tapado, picazn y a veces supuracin del odo.
La otitis media aguda, se presenta de forma repentina y los sntomas ms
frecuentes son:
Dolor de odo
Sensacin de malestar general
Fiebre
Vmitos
Secrecin de lquido por el odo
Los nios pequeos suelen rechazar el alimento presentar irritabilidad
frecuente y llanto inconsolable
Generalmente, una infeccin de odo es un problema mdico menor que
mejora sin complicaciones, aunque en raras ocasiones pueden presentarse
complicaciones o secuelas.(4)
TRATAMIENTO
44
GRUPO 5
El tratamiento depende del tipo de otitis del cual se trate:

Las otitis externas suelen tratarse con gotas para los odos que contienen
antibiticos y esteroides para reducir la hinchazn del canal auditivo, mientras
que el tratamiento de las otitis media en general es a base de antibiticos y
antiinflamatorios.(4)
B. NEURALGIA DEL TRIGMINO
Es un trastorno nervioso que causa un dolor punzante o de tipo electrochoque
en partes de la cara. El dolor de la neuralgia del trigmino proviene del nervio
trigmino. Este nervio lleva las sensaciones de tacto y dolor desde la cara, los
ojos, los senos paranasales y la boca hasta el cerebro.
La enfermedad generalmente afecta a los adultos, pero puede afectar a
cualquier persona a cualquier edad. La neuralgia del trigmino puede ser
causada por: Esclerosis mltiple: Presin sobre el nervio trigmino a causa de
un tumor o un vaso sanguneo hinchado Con frecuencia, no se encuentra
ninguna causa.(4)
Los sntomas pueden abarcar cualquiera de los siguientes:
Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantes que
generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero pueden
volverse constantes.
El dolor por lo general slo est en un lado del rostro, con frecuencia
alrededor del ojo, la mejilla y la parte baja de la cara.
El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.
Los episodios dolorosos de la neuralgia del trigmino se pueden
desencadenar por actividades cotidianas y comunes como cepillarse los
dientes, masticar, beber, comer, tocarse la cara o afeitarse.
45
GRUPO 5
TRATAMIENTO:
Ciertos medicamentos algunas veces ayudan a reducir el dolor y la
proporcin de los ataques. Estos medicamentos abarcan:
Anticonvulsivos
Relajantes musculares
Antidepresivos tricclicos
Algunos pacientes pueden requerir ciruga para aliviar la presin sobre el
nervio. (4)
C. MIGRAA
Es un tipo de dolor de cabeza que puede ocurrir con sntomas como nuseas,
vmitos o sensibilidad a la luz. En muchas personas, se siente un dolor pulstil
nicamente en un lado de la cabeza.
Algunas personas que padecen migraas tienen sntomas de advertencia,
llamados aura, antes de que comience el verdadero dolor de cabeza. Un aura
es un grupo de sntomas, que incluyen cambios en la visin. Es un signo de
advertencia de que se va a presentar un dolor de cabeza terrible.
Una migraa es causada por actividad cerebral anormal, lo cual se puede
desencadenar por muchos factores; sin embargo, la cadena exacta de hechos
sigue sin aclararse. La mayora de los expertos mdicos cree que el ataque
comienza en el cerebro e involucra vas nerviosas y qumicas. Los cambios
afectan el flujo sanguneo en el cerebro y tejidos circundantes. (4)
Sntomas
Las alteraciones en la visin o aura se consideran un signo de advertencia de
que una migraa est por venir. El aura ocurre en ambos ojos y puede
involucrar cualquiera de los siguientes aspectos:
46
GRUPO 5
Un punto de ceguera temporal

Visin borrosa
Dolor ocular
Ver estrellas o lneas en zigzag
Visin de un tnel
No existe una cura especfica para las jaquecas o migraas. El objetivo es
tratar los sntomas de la migraa de inmediato y prevenir dichos sntomas
evitando o alterando los factores desencadenantes.(4)
Medicamentos para reducir la cantidad de ataques. Es necesario tomarlos
todos los das para que sean efectivos y pueden abarcar:
Antidepresivos
Medicamentos para la presin arterial
Medicamentos anticonvulsivos
D. ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad crnica que lleva a la inflamacin de las articulaciones y
tejidos circundantes. Tambin puede afectar otros rganos. La causa de la
artritis reumatoidea (AR) se desconoce. Es una enfermedad autoinmunitaria,
lo cual significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido
sano.
La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad, pero es ms
comn en mujeres de mediana edad. Las mujeres resultan afectadas con
mayor frecuencia que los hombres. La infeccin, los genes y las hormonas
pueden estar vinculados a la enfermedad.(4)
Los sntomas articulares pueden abarcar:
47
GRUPO 5
La rigidez matutina, que dura por ms de una hora, es comn. Las

articulaciones pueden sentirse calientes, sensibles y rgidas cuando no se
usan durante una hora.
El dolor articular a menudo se siente en la misma articulacin en ambos
lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y
volverse deformes.
La Artritis Reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que
incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educacin y posiblemente
ciruga. El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede
retardar la destruccin de la articulacin.(4)
48
GRUPO 5
BIBLIOGRAFIA
1. Okenson J. Tratamiento de Oclusin y afecciones temporomandibulares.
6 ed. edicin. Pag.2-22, 25-54, 130-197
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3. Ramiro J, Castillo A. Reposicin y aplicacin del disco articular en el
desplazamiento anterior sin reduccin. Reporte de un caso.
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Odontolgica Mexicana. 2011. vol. 15, Nm. 1, pp 46-52

4. Grau L, Fernndez K, Gonzlez G. Algunas consideraciones sobre los
Trastornos Temporomandibulares. Rev Cubana Estomatolgica. 2004
49
GRUPO 5
CAPITULO II
ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
DEFINICIN:
Se define como inmovilidad o hipomovilidad de la articulacin temporomandibular.
Consiste en la fusin parcial o total de las superficies articulares por interposicin
de tejido entre ellas. por lo que en esta regin no existe ni la anatoma ni la
fisiologa normal. Es una entidad muy limitante, deformante y su tratamiento es por
largos aos. (1)
REVISIN HISTRICA:
John Howship registr un caso de artritis supurativa temporomandibular que
condujo a una anquilosis. El estudio de la patologa inici en 1827 con los trabajos
de Dogs sobre deformidades en la rama mandibular; en 1851, Esmarch trat
quirrgicamente esta patologa resecando una porcin de la rama mandibular; en
1856, Humphrey trat la anquilosis mediante la reseccin condilar; en 1860
Veneuil sugiri la interposicin miofascial temporal entre las superficies
osteotomizadas; en 1951 Blair public el abordaje a la ATM en forma de palo de
hockey invertido para la reseccin sea amplia; en 1918, Pheminster recomienda
la fisioterapia precoz
posterior a la reseccin sea; en 1920, Gillies fue
probablemente el primero en usar injertos costales para reconstruccin, posterior a

la remocin de la anquilosis de ATM; en 1955, Thoma propone como tratamiento la
artroplastia; en 1953, Pichler refiere la dilatacin brusca de la ATM y el riesgo de la
fractura mandibular con este mtodo; en 1958, Etin trat la anquilosis con injerto
metatarsofalngico; en 1959, Krueger lo hizo con condilectoma y dilatacin
vigorosa inmediata; en 1962, Georgegade us injerto de dermis decorticada como
material de interposicin; en 1963, Litherman us polmeros como material de
interposicin; en 1969, Bromber usa el silicn como interposicin. Ware y
colaboradores (1981) destacaron el uso del injerto costal y, en 1978, Kummoona
50
GRUPO 5
sugiri la reconstruccin de la ATM con prtesis de cromo - cobalto en adultos

jvenes en quienes el crecimiento craneofacial est casi completado.1,2 Otros
autores como Blair, Risdon, Kazanjian, Dingman, Walkely, Christensen y Hinds,
entre otros, han descrito el uso de materiales aloplsticos.(1)
ETIOLOGA:
Esta puede ser :
Adquirida, generalmente ocurre a causa de traumatismos directos sobre la
regin articular o en la regin mentoniana con repercusin en esta. Otras causas

son infecciones severas de la regin, enfermedades crnicas con la artritis
reumatoidea y la psoriasis. Tiene diversas causas: congnitas, infecciosas, artritis
reumatoidea (1)
Traumtica, especialmente los traumatismos en la primera infancia que
causan fracturas de cndilos no diagnosticadas debidamente que provocan

hematomas intracapsulares, seguidos de fibrosis y, posteriormente, de soldadura
sea.(1)
Otros mecanismos son: 1. la dispersin de clulas madre osteognicas viables del
periostio traumatizado dentro de los tejidos adyacentes que se diferencian en
osteoblastos y forman una capa de osteoide que posteriormente se calcifica; o
bien 2. El desgarro del periostio y su inclusin en los tejidos circundantes. (1)
CLASIFICACIN
Existen diversas clasificaciones, dependiendo de los factores que consideren, as
tenemos que:
1)
2)
3)
4)
5)
Por la localizacin del tejido anquiltico: intra, extra o yuxtaarticular.

Por las articulaciones afectadas: uni o bilateral.
Por su extensin: parcial o total.
Por el grado de movilidad que permite: hipomvil o inmvil.
Por el tipo de tejido predominante: fibrosa, sea o fibro-sea.
51
GRUPO 5
6) Por la etapa en que se presente: congnita (es muy rara y grave ya que la
cavidad glenoidea, el cndilo mandibular y la apfisis coronoides forman un
monobloqueo seo) o adquirida.(2)
Shawney la clasifica en 4 grados:
I.
Cabeza condilar presente pero deforme, las adhesiones fibrosas limitan la
II.
movilidad.(2)
Fusin sea entre la cabeza condilar deforme y la cavidad glenoidea,
particularmente entre los aspectos anterior, lateral y posterior, la parte
III.
medial permanece inalterada.(2)

Bloque seo entre la rama mandibular y el arco zigomtico, todava puede
ser visible la cabeza condilar atrfica y desplazada hacia la parte medial, el
IV.
menisco puede estar intacto en el aspecto ms profundo.(2)

La anatoma de la ATM est completamente perdida y existe un bloque
seo franco entre la rama y la base de crneo.(2)
Topazian la clasifica en tres estadios:

1) Anquilosis sea limitada a la cabeza condilar
2) Extendida a la escotadura sigmoidea.
3) Extendida a la apfisis coronoides.(2)
Las caractersticas clnicas estn en relacin con el tiempo de evolucin y la edad
a que ha comenzado el proceso. En los adultos en que la afeccin se ha iniciado
despus de la pubertad lo nico a destacar es la dificultad o imposibilidad de abrir
la boca. Cuando la historia de la lesin se remite a la niez encontramos adems
de lo antes mencionado un fascie Caracterstica conocida como cara de pjaro
debido a un subdesarrollo mandibular y falta de estimulo funcional.(1)
Movilidad articular restringida con ausencia de dolor. Si es unilateral, existe una
desviacin hacia el lado enfermo con prdida de altura sea a ese nivel. Si es
bilateral suele acompaarse de una mala higiene oral, malposicin dentaria con
apiamiento, canteo del plano oclusal y retenciones dentarias poco habituales.(3)
52
GRUPO 5
La musculatura masticadora suele estar hipertrfica y acortada, a consecuencias

de mltiples contracciones isovolumtricas.(3)
EXMENES AUXILIARES:
Son de utilidad la ortopantomografa, las radiografas de crneo en sus diversas
modalidades (PA, lateral); aunque los ideales son tomografas coronales y/o
sagitales con reconstruccin tridimensional y la resonancia magntica. En
pacientes con apnea obstructiva, la polisomnografa y la nasoendoscopia.(7)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Incluye trismo de los msculos masticadores, miositis osificante, ttanos,
hemartoma,
hiperplasia
hipertrofia
coronoidea,
anquilosis
coronoidea,
infecciones parotdeas, traumatismos, tumoraciones, artrogriposis, osificacin del

ligamento esfenomandibular.
Deben considerarse alteraciones en las que la morfologa mandibular puede verse
involucrada como son: disostosis mandibulofacial (sndrome Treacher Collins),
microsoma hemifacial (sndrome de primero y segundo arcos), sndrome de Pierre
Robin, sndrome de Hunter, sndrome de Hurler.
Especial consideracin debe tener la fibrosis extraarticular que suele ser una
severa secuela de sepsis crnica cervicofacial, radioterapia, quemaduras o
heridas penetrantes.(2)
TRATAMIENTO:
El cirujano dirige el tratamiento de acuerdo a su conocimiento y comprensin del
crecimiento y desarrollo faciales. Aunque no existe una tcnica quirrgica
estandarizada para tratar la anquilosis de la ATM, se enfoca en establecer la
movilidad mandibular y la funcin (el objetivo es lograr la apertura oral de por lo
53
GRUPO 5
menos 30 mm) y, posteriormente, corregir deformidades dentofaciales, si es el

caso. En trminos generales consiste en:
Reseccin agresiva del segmento anquiltico
coronoidectoma ipsilateral
coronoidectoma contralateral (en casos de que la apertura oral sea
menor de 35 mm)
colocacin de un material de interposicin
reconstruccin de la rama y cndilos mandibulares y su respectiva
fijacin
movilizacin temprana y fisioterapia agresiva y continua (ejercicios
de apertura oral asistida manualmente 15 minutos, 6 veces al da,
hasta que mejore la apertura oral, se mantiene durante un ao), si el
paciente despus de 6 semanas es incapaz de abrir la boca o la
amplitud no ha incrementado, se realiza la manipulacin bajo
anestesia general
dieta blanda inicial con incremento en la consistencia, termoterapia,
masaje, ultrasonografa, aplicacin de lser
establecer un programa de citas control (semanal durante el primer
mes, quincenal durante tres meses y mensuales durante por lo
menos dos aos).(2)
EL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Busca permitir la apertura bucal, la movilidad de la articulacin y si es posible la
reconstruccin de la ATM. El tratamiento de estos pacientes es controvertido por el
alto ndice de recurrencia y la imposibilidad de predecir el crecimiento mandibular.
El escaso nmero de pacientes afectos implica que tanto el tratamiento quirrgico
como la rehabilitacin aplicada vare a largo del tiempo, por lo que la aparicin de
un nuevo caso implica la revisin individualizada por un equipo multidisciplinar y
adaptacin a las novedades tcnicas que van surgiendo. (6)
Consiste en la reseccin de las estructuras imbricadas, tratando de restablecer la
fisiologa articular. Para la anquilosis fibrosa se deben lisar los tractos fibrosos por
va artroscpica o abierta. En caso de anquilosis sea el tratamiento es la
54
GRUPO 5
artroplastia, con reseccin de la zona anquiltica y reconstruccin mediante

autoinjertos o prtesis articulares.(7)
1-.ARTROSCOPIA :
La artroscopia de la ATM se desarroll a partir de la
fabricacin de un material apropiado para abordar una articulacin tan pequea.

Fue Watanabe en 1957, quien utilizando la fibra ptica resolvi el problema de la
iluminacin intraarticular. Ohnishi en 1975, public un estudio anatmico de la
utilizacin de este artroscopio en la ATM de cadveres, y Murakami en 1982
realiz la primera artroscopia en pacientes usando el abordaje nferolateral. En
1985, Holmlund y Hellsing describieron los puntos y las referencias anatmicas de
puncin, y Bruce Sanders en 1986 describi la tcnica de lisis y lavado as como
los hallazgos patolgicos intraarticulares.(8)
Posteriormente, Wilkes en 1989 propuso el sistema de clasificacin del SDTM ms
utilizado actualmente en clnica, y Bronstein y Merrill en 1992 una clasificacin de
los hallazgos patolgicos artroscpicos correlacionados con los estadios de
Wilkes. Koslin en 1991, introdujo el uso del lser en la artroscopia de la ATM. (8)
La artroscopia puede dividirse en lisis-lavado, y artroscopia quirrgica. Numerosos
trabajos han demostrado el resultado satisfactorio y estable de la artroscopia en el
SDTM, con una mejora global entre el 85% y el 93.3% de los casos. Consiste en
la introduccin de una cmara en la articulacin (va psterolateral), y aportar una
va de salida para el suero (intermedia), con una tercera va (anterior) en casos de
triangulacin con otros instrumentos (forceps, tijeras, bistures, palpadores,
terminales de coagulacin monopolar, e incluso lser). (8)
La tcnica artroscpica se basa en unas precisas relaciones anatmicas, siendo
un procedimiento sencillo (lisis y lavado) pero que necesita de un exhaustivo
entrenamiento en caso de artroscopia quirrgica (triangulacin). La tcnica no est
exenta de complicaciones . La artroscopia permite visualizar, estudiar y tratar
alteraciones internas como la sinovitis adherencias, condromalacia, malposicin
meniscal (miotoma anterior y coagulacin de la banda posterior, sutura
artroscpica meniscal).(8)
55
GRUPO 5
Las indicaciones de la artroscopia propuestas por la AAOMFS (American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) en 1988, y por el ISG (International
Study Group) son, para la artroscopia diagnstica: Aquellas condiciones que
requieran un examen directo de la ATM para confirmar la presencia de una
alteracin sospechada que no pueda ser confirmada por otra prueba III
diagnstica, y cuya confirmacin ayudar en la toma de decisiones respecto al
paciente
Dolor inexplicado, persistente que no responde a tratamiento mdico y
conservador durante al menos 6 meses

Dolor articular persistente con limitacin funcional articular y ausencia de
signos positivos en las pruebas de imagen habituales

Confirmacin de otras pruebas de imagen positivas
Biopsia de lesiones articulares
Traumatismos de la ATM, aunque algunos autores comienzan realizando
una artrocentesis previa
Las contraindicaciones de la artroscopia, son:

Absolutas: infeccin de la piel, diseminacin tumoral intraarticular.
Relativas: enfermedad psiquitrica que explique la patologa de la ATM,
anquilosis de la ATM y otras situaciones mdicas y psicolgicas individuales
para cada paciente (embarazo, radio-quimioterapia, SIDA).(8)
2 -. ARTROPLASTIA: Consiste en efectuar un abordaje abierto o mediante

artroscopia para remodelar o eliminar algn tipo de lesin que afecte a las
estructuras
blandas:
menisco,
ligamentos,
sinovial,
etc.).
O duras: superficies articulares del cndilo mandibular o de la fosa glenoidea, de

la
eminencia
articular
anterior,
etc.).
Normalmente esta tcnica se indica cuando existe un proceso de artrosis (proceso

degenerativo
articular)
muy
importante.
Se hace con el fin de volver a la normalidad los tejidos articulares.(9)
56
GRUPO 5
La artroplastia bilateral frecuentemente se asocia a la mordida abierta anterior,

porque hay una reduccin de la altura del ramo mandibular y slo es posible de
realizar el movimiento de la bisagra. Esta complicacin podra minimizarse, si la
artroplastia interposicional o reconstruccin articular total se usara. La oclusin
inestable despus de la artroplastia est corregida una vez que el paciente sea
instruido
al
cierre
en
la
oclusin
reconstruccin
de
la
articulacin
temporomandibular se encuentran bien definidas, y dentro de ellas tenemos las

siguientes: Anquilosis, osteoartritis severa, artropata reumatoide, enfermedad
neoplsica, disfuncin postraumtica, enfermedades congnitas y necrosis
condilares. El mtodo de reconstruccin contina siendo una controversia y han
sido descritas una multitud de tcnicas tanto con injertos autlogos (peron,
metatarso, clavcula, cresta iliaca y costrocondral) como aloplsticos (acrlico,
fibras sintticas, silicn y sistemas articulares completos).(9)
Las complicaciones que pueden presentarse incluyen fractura, reanquilosis,
morbilidad del sitio donador, comportamiento variable del crecimiento del injerto,
parlisis facial temporal (9)
57
GRUPO 5
BIBLIOGRAFIA
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mandibulares . J - Mxilo Fac Surg 1981; 9: 40-46
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9. Schwartz HC et al. Anquilosis - cigomtico coronoides secundaria a la formacin
sea heterotpica : el tratamiento combinado de ciruga y la radioterapia : reporte
de un caso . J Maxillofac Surg 1979 ; 7 : 158-161 .
58
GRUPO 5
CAPITULO III
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN:
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso
lento
invariablemente
primordialmente las
progresivo,
articulaciones
poliorgnica,
diartrodias
en
que
forma
compromete
simtrica,
con
remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan desde

formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.
Es la enfermedad inflamatoria articular crnica ms frecuente en la poblacin
general (1%). Predomina en el sexo femenino (3/1), la incidencia pico en mujeres
se halla entre los 40 y los 60 aos, y el comienzo se da entre los 30 y 50.(1)
E T IOPATO GE N I A
La etiologa de la AR permanece an desconocida, se postula como teora ms
aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la
enfermedad sobre un individuo genticamente predispuesto por la accin de un
factor ambiental.(1)
La predisposicin gentica parece clara, ya que un 10% de los pacientes con AR
tienen un familiar con la enfermedad, existe un 20 - 30% de concordancia en
homocigotos y una elevada asociacin con HLA DR4 (70% en pacientes con
AR respecto a 30% de la poblacin general).
Se ha demostrado en algn estudio cierta asociacin entre determinados grupos
59
GRUPO 5
poblacionales o raciales con AR y HLA DR-1, DR-9 y DR-10. Sin embargo ciertos
alelos HLA-DR como DR-2, DR-3, DR-5 y DR-7 podran proteger frente a la
aparicin de AR.
La AR es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLA-DR4 y HLA-DR1
(presentes en blancos y japoneses). La presencia de HLA-DR3 se asocia al
desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina, y a la
aparicin de toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro.
Respecto al factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad, se
han involucrado distintos microorganismos como el Mycoplasma, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubola o lentivirus, sin haberse
demostrado claramente su
participacin.
Se
han
involucrado
distintos
superantgenos producidos por diversos microorganismos como estafilococos,

estreptococos y M. arthritidis.
La forma en la que un desencadenante perpeta la inflamacin no se conoce
pero existen varias teoras: incluyen la teora del superantgeno, la de la similitud
antignica, la reaccin inmunitaria frente a componentes de la articulacin
como reaccin a una infeccin que desenmascara pptidos antignicos de la
articulacin (se han demostrado autoanticuerpos frente al colgeno tipo II), la
infeccin persistente de la articulacin o la persistencia de partculas
infecciosas en la articulacin.
El antgeno desata una respuesta inmune en el husped, que produce
una reaccin inflamatoria se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial que
son predominantemente CD4 (helper) con actividad TH1 estas clulas
producen INF gamma (citocina proinflamatoria) y en escasa medida citocina
antiinflamatoria (IL4) el interferon sin la influencia
reguladora
de
IL4
activa macrfagos que producen varias citoquinas, fundamentalemente TNF

e IL1 (factor de necrosis tumoral e interleucina 1).
60
GRUPO 5
Estas citoquinas tienen un papel muy importante en la AR ya que

favorecen la neovascularizacin, el reclutamiento de clulas proinflamatorias
(perpetuando el proceso) y la produccin de proteasas que degradan el
cartlago, as como la osteoporosis yuxtaarticular a travs de la activacion de
los osteoclastos.
Las manifestaciones sistmicas de la AR tambin se explican por la liberacin de
estas citocinas, lo que producira malestar general, la fatiga y el aumento de los
reactantes de fase aguda (VSG).
Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sinovial y que
pasan a la circulacin, tambin contribuyan a manifestaciones sistmicas, como
las vasculitis.
Aproximadamente el 70-80% de las personas que padecen la enfermedad
albergan una sustancia, denominada factor reumatoide (FR), que es un
anticuerpo autlogo (autosintetizado) que reacciona con un fragmento de la IgG
para formar complejos inmunes.
El FR se define como una inmunoglobulina tipo M, G, A o E dirigida contra el
fragmento Fc de la IgG y suele detectarse realizando pruebas de aglutinacin
(Waaler Rose y en Ltex).
El Factor Reumatoide ha sido encontrado en la sangre, el lquido sinovial y la
membrana sinovial de las personas afectadas. Una buena parte del FR
producido por las clulas de la inmunidad est presente en el infiltrado
inflamatorio del tejido sinovial.(1)
61
GRUPO 5
ANATOMA PATOLGICA
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoide se distinguen tres fases
(fig. 1):
PRIMERA FASE (DE INFLAMACIN SINOVIAL Y PERISINOVIAL).

Caracterizada por:
1)
Edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o
proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa).

2)
Proliferacin de clulas sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas
(normalmente estn dispuestas en 1 a 3 capas).

3)
Gran infiltracin de clulas redondas: linfocitos, que pueden
disponerse a manera de folculos

Ghormley),
plasmaclulas,
linfticos
monocitos
(cuerpos
y macrfagos
de
Allison-
escasos
leucocitos.
4)
Exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el
estroma. La fibrina puede convertirse en un material granular (granos de

arroz). El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes.
5)
Dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que

62
consiste
infiltracin
en
GRUPO 5
tumefaccin endotelial,
de
algunos
engrosamiento
leucocitos,
trombosis
de
y
la
pared,
hemorragias
perivasculares.
6)
Microfocos de necrosis.(1)
SEGUNDA FASE (DE PROLIFERACION O DE DESARROLLO DE PANNUS)

Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granular, exuberante, llamado
PANNUS, que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de
vascularizacin del cartlago. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos
(cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:
1)
Desarrollo de tejido granular junto a proliferacin de clulas
sinoviales con destruccin directa del cartlago articular.

2)
Liberacin
de
enzimas
lisosomales
de
sinoviocitos,
polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas, proteasas cidas y

neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de fragmentar
proteoglicanos y fibras colgenas.
La deplecin de proteoglicanos con prdida de la metacromasia del cartlago es
causada por las proteasas liberadas. La prostaglandina PGE2, sintetizada por la
sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorcin sea. Tambin
participan enzimas del lquido sinovial.(1)
TERCERA FASE (DE FIBROSIS Y ANQUILOSIS)
En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granular se
convierte en tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular
inflamados, lo que produce gran deformacin de la articulacin. La desaparicin
del cartlago articular y fibrosis del espacio articular
conducen
la
inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en

rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.(1)
63
GRUPO 5
MANIFESTACIONES CLNICAS
La AR es una poliartritis crnica y aproximadamente en un 50-70% de los
pacientes
comienza
de
forma
insidiosa
con
astenia,
anorexia
sintomatologa musculo esqueltica imprecisa hasta que se produce la sinovitis.

La clnica especfica aparece de forma gradual con afectacin poliarticular
sobre todo de manos, muecas, rodillas y pies y casi siempre simtrica. En
un pequeo
porcentaje el inicio es ms agudo, con una poliartritis
aguda con sintomatologa general como fiebre, linfadenopata y esplenomegalia

y, en un tercio aproximadamente puede iniciarse con afectacin de una o pocas
articulaciones. La AR se asocia con manifestaciones articulares y extra articulares.
(2)
MANIFESTACIONES ARTICULARES:
Distribucin:
La
AR
puede
daar
prcticamente
cualquier
articulacin
diartrodial,
64
GRUPO 5
SALVO LAS INTERFALNGICAS DISTALES (IFD). Las articulaciones que

ms
habitualmente
se afectan
al
inicio
de
la
enfermedad
son
las
metacarpofalngicas (MCF), y, casi con igual frecuencia, muecas. Algo menos

pero tambin muy frecuente al inicio es la inflamacin de interfalngicas
proximales y metatarsofalngicas (IFP y MTF). A nivel axial el dao se puede
producir a nivel de la columna cervical con desarrollo de subluxacin
atloaxoidea, mientras que si se da dolor a nivel lumbar o sacroilicaco hay que
considerar que se debe a otro motivo y no a afectacin por la enfermedad a
diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatas.(2)
La subluxacin atloaxoidea suele manifestarse como dolor occipital, siendo

rara, aunque posible, la compresin medular.
65
GRUPO 5
Clnica:
La clnica suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se
origina por distensin de la cpsula articular que est muy inervada por
fibras dolorosas. Las articulaciones afectadas se encuentran inflamadas, lo que a
la exploracin se demuestra por aumento de volumen de la articulacin. Este
aumento de volumen se puede deber a derrame articular o bien a la hipertrofia
sinovial o incluso a la inflamacin de vainas tendinosas.(2)
En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede
deberse a la aparicin de un quiste de Baker.
El quiste de Baker es causado por el agrandamiento de la bolsa y por lo general
no produce sntomas a menos que se rompa, en cuyo caso los sntomas se
parecen a los de una tromboflebitis y se hace el diagnostico mediante ecografa.
Es habitual y muy caracterstica tambin la aparicin de rigidez matutina
prolongada por ms de una hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades
articulares. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones provocadas por laxitud
de las estructuras de apoyo de la articulacin, por anquilosis y destruccin
sea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.(2)
Las deformidades ms caractersticas de la enfermedad por subluxacin de
articulaciones metacarpofalngeas en el primer dedo hiperextensin de la MCF
con hiperextensin de la articulacin IFP y la flexin nombre de deformidad en
cuello de cisne.(2)
66
GRUPO 5
En pies, la lesin ms caracterstica es el hundimiento del antepi, pero

tambin el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxacin plantar
de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en martillo con desviacin lateral, de
forma que el primero se sita en ocasiones por encima o por debajo del segundo.
(2)
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES:
A veces stas son el signo principal de actividad de la enfermedad, aunque en la
mayora de los
casos
no
tiene
una
gran
importancia
clnica.
Estas
67
GRUPO 5
manifestaciones aparecen ms frecuentemente en pacientes con ttulos altos de

FR.(2)
1) Los
AR).Casi
Ndulos
Reumatoides.-
exclusivo
de
(20-30%
pacientes seropositivos
de
(FR
pacientes
positivos).
con
Pueden
aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas

a presin mecnica como la bolsa olecraniana y el codo, el tendn de Aquiles
y el occipucio,
profundos,
son
suelen
de
consistencia
firme,
estn adheridos
planos
ser indoloros, el fenmeno inicial parece ser una
vasculitis focal.(2)
2) La Vasculitis Reumatoide.- puede afectar a cualquier rgano. Es ms
frecuente en AR grave, de larga evolucin y con ttulos altos de FR. Puede
producir
desde
lesiones
digitales
aisladas,
hasta
lesiones
graves
necrosantes con afectacin del SNP (mononeuritis mltiple o polineuropata),

afectacin cutnea (lceras isqumicas, sobre todo de MMII o necrosis cutnea)
o afectacin visceral (pulmn, intestino, hgado, bazo, etc). La vasculitis renal
es rara. Los hallazgos histolgicos de esta vasculitis son similares a los de la
PAN
(poliarteritis
nodosa)
clsica.
La
arteritis
digital
produce infartos
hemorrgicos en el lecho ungueal y en los pulpejos de los dedos.(2)

3)
Manifestaciones
Pleuro-Pulmonares.-
Ms
frecuentes
en
varones. Las ms importantes son(2)
a. Pleuritis: Es la ms frecuente, aunque suele ser asintomtica El lquido

pleural presenta aumento de protenas (4 g/dl), LDH y ADA con un
marcado descenso de los
niveles
de
glucosa
(30
mg/dl)
y de
complemento. El factor reumatoide es positivo. A menudo se resuelven

cuando mejora la afectacin articular (no precisa tratamiento.
b. Neumonitis intersticial/Fibrosis pulmonar: Sobre todo en bases.
Aparece en AR graves.
Puede
producir
una
alteracin
de
la
capacidad de difusin pulmonar inicialmente y posteriormente el patrn

68
GRUPO 5
en panal (de abeja) caracterstico. Empeora el pronstico de la

enfermedad.
c.
Ndulos
pulmonares:
Puede
ser
nicos
mltiples
suelen
localizarse en situacin perifrica, suelen ser asintomticos aunque

pueden cavitarse y sobre-infectarse o provocar un neumotrax. Si
aparecen en pacientes con neumoconiosis, se denomina sndrome de
Caplan (fibrosante nodular difuso).
d. Bronquiolitis obliterante: Con obstruccin de pequeos bronquios y
bronquiolos (causado por la artritis cricoaritenoidea y los ndulos
larngeos). Poco frecuente.
e. Hipertensin pulmonar: Poco frecuente pero empeora el pronstico.
4) Manifestaciones
Cardiacas.-
La
pericarditis
es
la
manifestacin
cardaca ms frecuente, y suele ser asintomtica, descubierta con ms

frecuencia en los estudios necrpsicos. El derrame pericrdico tiene
caractersticas similares al descrito en la pleuritis. Otras formas de
afectacin cardiaca son la pericarditis constrictiva crnica, endocarditis
(valvulitis sobre todo de vlvula artica), miocarditis o depsito de
amiloide.(2)
5) Manifestaciones Neurolgicas.- La compresin de nervios perifricos
por la sinovitis inflamatoria o por las deformidades articulares es la
manifestacin ms habitual. Puede producirse sndrome del tnel del
carpo (n. mediana) que se produce por la frecuente afectacin de
69
GRUPO 5
muecas, atrapamiento cubital, radial o tibial anterior. La presencia de

vasculitis se puede asociar a neuropata perifrica. A veces hay
manifestaciones neurolgicas secundarias a la subluxacin atloaxoidea
(mielopata cervical que cursa con babinski, hiperreflexia y prdida de
fuerza en extremidades). La afectacin del SNC es excepcional.(2)
6) Manifestaciones Oculares.- La queratoconjuntivitis seca derivada de un
sndrome de Sjgren secundario, es la manifestacin ms frecuente
(20%). La presencia de epiescleritis (suele ser leve y transitoria) o
escleritis (con afectacin de capas profundas y ms grave) es poco
habitual (1%). La lesin es similar al ndulo reumatoide y puede causar
un
adelgazamiento
con
perforacin
del
globo
ocular
(escleromalacia perforante).(2)
7) Manifestaciones seas.- Aparte de la osteopenia yuxtraarticular que se
produce por la inflamacin en las articulaciones afectas, se puede
producir tambin una osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad,
tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad).(2)
8) Manifestaciones
Renales.- Generalmente se produce por el uso
de frmacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o Dpenicilamina HLA-DR3; nefropata por AINES) Ante una proteinuria en
un paciente con AR de larga evolucin tambin debemos considerar la
posibilidad de amiloidosis.(2)
9) Manifestaciones Hepticas.- Puede producirse elevacin de las enzimas
hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad y asociada a la
presencia de otros parmetros de actividad, es habitual la elevacin
enzimtica aislada secundaria al uso de frmacos hepatotxicos como
AINEs y, fundamentalmente MTX o Leflunomida . Habitualmente se
produce normalizacin de los niveles al suspenderlos.(2)
10) Sndrome de Felty.- Aparicin de esplenomegalia y neutropenia en
pacientes con AR crnica. A veces presentan anemia y trombopenia. Es
ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles altos de FR,
ndulos
subcutneos
otras
afectaciones sistmicas.
Suelen
70
presentar
inmunocomplejos
GRUPO 5
circulantes
consumo
sistmico
del
complemento. Pueden presentar infecciones como consecuencia de la

neutropenia.(2)
11) Amiloidosis Secundaria Tipo AA.- Es una complicacin infrecuente de
los pacientes con AR de larga evolucin y persistencia de la actividad de
la enfermedad. Puede dar mltiples sntomas por afectarse cualquier
rgano (colestasis por depsito en hgado, diarrea por depsito en
intestino
insuficiencia
cardiaca),
aunque
habitualmente produce
proteinuria que puede alcanzar rango nefrtico.(2)

12) Manifestaciones Hematolgicas.-
La
anemia
es
multifactorial,
asociada tanto al proceso inflamatorio crnico como a la ferropenia.

Suele existir una anemia normoctica normocrmica como reflejo de
una alteracin de la eritropoyesis, se relaciona con el grado de
afectacin articular y es la manifestacin hematolgica ms frecuente.
Puede observarse en casos graves eosinofilia. En relacin con la actividad
de la enfermedad se puede observar trombocitosis. Puede haber
leucocitosis o leucopenia en el sndrome de Felty. Se ha relacionado
la artritis reumatoide con una mayor probabilidad
de
desarrollar
linfoma, sobre todo de clulas B grandes. Esta complicacin se da

con mayor probabilidad en los pacientes con actividad inflamatoria
marcada.(2)
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La evolucin de la AR es variable. La mayora tienen una actividad mantenida,
fluctuante con un grado variable de deformidad articular. Las remisiones son ms
probables durante el primer ao. La progresin de la enfermedad es mayor en los
6 primeros aos y luego tiende a remitir. Tienen peor pronstico los pacientes
con ttulos elevados de FR, elevacin de la VSG, PCR y hapatoglobina,
ndulos subcutneos, erosin radiolgica en la valoracin inicial, presencia de
ms de 20 articulaciones afectadas, nivel socioeconmico bajo. La esperanza de
vida se acorta en la AR. La mortalidad est ligada a la afectacin articular
71
GRUPO 5
ms grave y se atribuye a infeccin, hemorragia gastrointestinal y efectos

secundarios de los frmacos.(3)
Adems recientemente se ha descrito que las enfermedades cardiovasculares
contribuyen tambin a un aumento de la mortalidad en los pacientes con AR,
que puede disminuirse mediante un eficaz control de la actividad inflamatoria.(3)
DIAGNSTICO
Datos De Laboratorio.
No existe ninguna prueba especfica para el diagnstico de AR. Los factores
reumatoides, son anticuerpos que reaccionan con la porcin FC. De la IgG. En las
pruebas de laboratorio habiatuales el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM; el
FR aparece en los 2/3 de pacientes adultos con AR aunque no es especifico de
esta enferedad, aparece en otras enfermedades como sndrome de Sjrogren, LES;
72
hepatopatas
crnicas;
enfermedades
GRUPO 5
infecciosas
(leishmaniasis,
esquistosomiasis, paludismo, endocarditis bacteriana sub-aguda, mononucleosis

infecciosa, hepatitis B, TBC, sfilis, lepra).(4)
El FR NO establece el diagnstico de AR, pero puede tener importancia
pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen tener una
afectacin ms grave y progresiva con clnica extraarticular. Suele ser constante
en pacientes con ndulos o vasculitis.(4)
Existen otros anticuerpos que aparecen en la AR como aquellos dirigidos contra la
citrulina (un aminocido sintetizado en el siclo de la urea) que pueden tener
utilidad en el diagnstico.
En el 15-40% se encuentra ANA (anticuerpo antinuclear) en ttulos bajos con
patrn homogneo. No se encuentran anti-ADN como en el LES. El
complemento srico suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo
asociados a vasculitis, en que desciende.
En la AR existe con frecuencia anemia normoctica y normocrmica, que se
relaciona con la actividad de la enfermedad.
La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda como la ceruloplasmina,
suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad (el FR tiene
menos utilidad para monitorizar la
actividad de la enfermedad). El lquido
sinovial es inflamatorio con complemento bajo.(4)

RADIOLOGA.
Inicialmente, slo hay tumefaccin de partes blandas y no es til para el
diagnstico. Cuando avanza la enfermedad hay un patrn caracterstico con
afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticular (en banda), prdida de
73
GRUPO 5
cartlago articular y erosiones seas (subcondrales). Otras pruebas de imagen

como la gammagrafa sea o la RNM detectan con mayor anticipacin las
lesiones seas, aunque no suelen ser necesarias para el diagnstico.(4)
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
74
GRUPO 5
TRATAMIENTO
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente el
control del dolor y de la inflamacin articular. Consecuentemente pretende
preservar la funcin articular, evitar su deformidad y conseguir una buena
capacidad funcional, as como controlar los sntomas extraarticulares cuando
aparecen.(3)
Consideramos
farmacolgico
un
tratamiento
multidisciplinario:
de
fisioterapia,
y finalmente quirrgico cuando no es efectivo el tratamiento
farmacolgico o se precisa intervencin sobre una articulacin.(3)

A. Fisioterapia Y Rehabilitacin.
Aunque el reposo puede ayudar durante las fases muy sintomticas, es preciso el
ejercicio para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular. El uso
de frulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades.(3)
75
GRUPO 5
B. Alimentacin.
Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos en
grasas poli -insaturadas para disminuir la actividad inflamatoria.(3)
C. Tratamiento Farmacolgico.
a. AINES.- Son precisos prcticamente en todos los pacientes durante muchos
periodos de la enfermedad. Puede usarse cualquiera, ya que ningn AINE ha
demostrado ser ms eficaz que el AAS en el control de los sntomas.(3)
Su misin es disminuir la inflamacin y el dolor, pero no alteran el curso de
la enfermedad,
por
lo
que
se
usan
de
forma
concomitante
los
tratamientos modificadores siempre que sean precisos.La aspirina y otros AINEs,

debido a la capacidad que tienen de bloquear a la ciclooxigenasa (y por tanto la
produccin de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano) tienen propiedades
analgsicas y antiinflamatorias.(3)
Estos frmacos tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibicin
de la ciclooxigenasa 1 (COX1), como son la irritacin gstrica, hiperazoemia,
disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma.(3)
Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de menor riesgo
de complicaciones gastrointestinales, aunque hay que tener cuidado con su uso
debido a los efectos secundarios a nivel cardiovascular que pueden presentar.
b. CORTICOIDES.- Se usan a dosis bajas (< de 10-7 mg de prednisona) como
frmaco antiinflamatorio, y, en la mayora de los casos mejoran los sntomas.
Incluso, han demostrado en algunos estudios que retrasan la progresin
radiolgica. Sin embargo, debido a la alta tasa de efectos secundarios, incluso a
dosis bajas, deben ser usados con precaucin. Se pueden usar tambin
infiltraciones locales intraarticulares.(3)
c. FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAMEs).Se incluyen dentro de este grupo frmacos que frenan o retrasan la
76
GRUPO 5
destruccin articular. El tratamiento con estos frmacos debe iniciarse desde el

primer momento en que
se
diagnostica
la
enfermedad,
ya
que
han
demostrado que su uso temprano modifica la progresin de la enfermedad. Su

efecto no empieza a notarse hasta semanas o meses de iniciarlos. Se usan de
forma conjunta con AINES y/o corticoides .Si no se produce respuesta a uno de
ellos puede cambiarse por otro o incluso usarse en terapia combinada.(3)
Metotrexato (MTX): Actualmente es el frmaco preferido para el
tratamiento de la AR debido a su eficacia y tolerancia
Sulfasalazina:
frmaco
eficaz
aunque
con
frecuencia
presenta
intolerancia a nivel gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin

con otros frmacos (MTX fundamentalmente +/- HCQ).
Antipaldicos: actualmente se usa ms la hidroxicloroquina que la
cloroquina debido
su
menor
frecuencia
efectos
secundarios (retinopata fundamentalmente).
de
Se
usa en terapia combinada sobre todo (con MTX habitualmente +/SSZ).

Leflunomida: Inhibe la proliferacin de linfocitos T, inhibiendo la sntesis
de pirimidinas. Se puede administrar sola o en combinacin con
metotrexato
atendiendo
su
principal
efecto
secundario,
la
hepatotoxicidad, que aparece ms frecuentemente cuando se usa en

combinacin con MTX. Constituye la principal alternativa al tratamiento
con MTX.(3)
Sales de Oro y D-penicilamina: apenas se usan actualmente debido

a su toxicidad hematolgica y renal (desarrollo de GN membranosa)
y a la existencia de otros frmacos, aunque es un tratamiento vlido
y eficaz en algunos casos.(3)
d.
AGENTES BIOLGICOS.- Son sustancias dirigidas contra citoquinas
implicadas en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia

convencional con FAMEs no ha resultado efectiva y tambin al principio de la
enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular. (4)
77
GRUPO 5
Frmacos anti TNF.- INFLIXIMAB (Anticuerpo monoclonal quimrico

humano/ratn dirigido contra el TNF alfa), ADALIMUMAB (anticuerpo
totalmente humanizado frente a TNF) o ETANERCEPT (receptor soluble
del TNF unido a una IgG1)
Otras interleukinas.- ANAKINRA (frmaco antagonista recombinante de

los receptores de IL-1) es menos usado en la AR que los anti-TNF aunque
tambin es eficaz en el tratamiento de la enfermedad.
e. INMUNOSUPRESORES.- La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina

han sido utilizadas en los pacientes con enfermedad severa y parecen tan
eficaces como los FAMEs, aunque dados sus efectos secundarios han sido
relegados pacientes que no responden a los frmacos modificadores de la
enfermedad y terapias biolgicas, o que presentan manifestaciones severas
extraarticulares como vasculitis.(4)
78
GRUPO 5
D. Ciruga.
Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastia
(rodilla, cadera). Tambin puede realizarse de forma ms precoz sinovectoma,
reduciendo el dao que el pannus sinovial puede desarrollar en el hueso.(3)
79
GRUPO 5
B I BL I O G R A F A
1-. LECCIONES DE ANATOMA PATOLGICA: Dr. Benedicto Chuaqui
(Editor);capitulo
11.-Enfermedades
del
mesnquima/Artritis
Reumatoide; revisin bibliografa de la pgina web en internet de la

Universidad Catlica de Chile.
2-.HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 16 EDICIN: cap. 301
Artritis Reumatoide; Peter E. Lipsky, pgs... 2166-2175.
3-.MANUAL CTO 6 EDICIN: Tema 6 Artritis Reumatoide, pg. 24-28.
4-.TRASTORNOS
DE
LA
FUNCIN
ESQUELTICA:
Afecciones
reumticas; del libro de fisiopatologa de TORO; UNIDAD XIV; funcin musculo

esqueltica y tegumentaria, captulo 59, pgs. 1418-1421.
Figuras Y Tablas:
a. Figura 1; Enfermedades del
mesnquima /
ArtritisReumatoide; revisin bibliografa de la pgina de la Universidad

Catlica de Chile.
b. Figura 2; Harrison principios de medicina interna 16 edicin: cap. 301
Artritis Reumatoide; Peter E. Lipsky, pg. 2169.
c. Figuras 3, 4, 5, 6 y 7; Manual CTO 6 edicin: Tema 6 Artritis
Reumatoide.
d. Tablas 1-4; Manual CTO 6 edicin: Tema 6 Artritis Reumatoide.
80
GRUPO 5
CONCLUSIONES
ATM es una articulacin compleja y a la vez ms afectada por problemas
funcionales, es por ello que determinar su funcin o disfuncin es una
informacin bsica y necesaria que debe obtenerse antes de comenzar
cualquier tratamiento.
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y
msculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es
una combinacin de tensin muscular y problemas anatmicos dentro de las
articulaciones
Una de las patologas mas frecuentes de la ATM es la anquilosis la cual es

un desorden que lleva a una restriccin de la apertura bucal con reduccin
parcial de los movimientos mandibulares o una completa inmovilidad de la
mandbula
La causa ms frecuente de la anquilosis de la ATM es el traumatismo en la

mayora de las series, seguido por la sepsis .
El tratamiento de la anquilosis de la ATM busca tres objetivos: conseguir una

apertura bucal mxima idnea, movilidad de la articulacin y una buena
simetra facial. Existen varias tcnicas descritas en la literatura, pero los
resultados son variables y a menudo insatisfactorios.
La anquilosis de la ATM es un reto para el cirujano debido, por un lado, a la

baja incidencia de esta patologa, y por otro, a la aparicin de nuevas
tcnicas quirrgicas
81
GRUPO 5
La artritis reumatoidea es una enfermedad crnica que lleva a la inflamacin

de las articulaciones y tejidos circundantes. Tambin puede afectar otros
rganos.
La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad, pero es ms
comn en mujeres de mediana edad. Las mujeres resultan afectadas con
mayor frecuencia que los hombres.
La artritis reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que

incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educacin y posiblemente
ciruga. El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede
retardar la destruccin de la articulacin.
82

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CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

MIALGIA DE MEDIACIN CENTRAL

LUXACION DISCAL CON REDUCCION

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

HIPOMOBILIDAD MANDIBULAR CRONICA

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LA ATM ...PAG 42

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Primer fase (de inflamacin sinovial y perisinovial

Segunda fase (de proliferacin de desarrollo de pannes)

Tercera fase (de fibrosis y anquilosis )

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Afliccin extremamente desagradable y causa problemas en la masticacin,

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

La articulacin tmporo-mandibular, es la articulacin que permite los movimientos

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Anterior, mayor, recubierta por fibrocartlago de 2 mm de espesor.

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

A. Msculo Masetero: El ms superficial de los msculos masticatorios,

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

pterigomaxilar junto con el pterigoideo externo. Se extiende desde la cara

E. Msculo Pterigoideo Externo: Msculo corto, cuneiforme, de disposicin

F. Msculo Digstrico: Posee dos fascculos separados por un tendn

caudomedialmente en la cara anterior del hueso hioides sus fibras ms

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

posteriores, justo por debajo de la insercin del genihioideo. Las fibras ms

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS DE LA MASTICACION:

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Traumatismo tisular local o empleo no habitual del musculo.

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Disfuncin estructural: est muy restringida la movilidad mandibular

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

responde a los tratamientos citados previamente, se puede considerar la

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

El dolor puede aumentar con el uso funcional.

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

enfriante mediante un nebulizador en el tejido que recubre el msculo que

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

sin dolor. Aunque el anestsico es til para reducir el dolor, aparentemente

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

anestsico. Puede estar indicado que se administre una serie de

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

E. MIALGIA DE MEDIACIN CENTRAL

fundamentalmente a efectos del SNC que se perciben a nivel perifrico en

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Al prolongarse en el tiempo, la mialgia crnica de mediacin central puede

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Evitacin del ejercicio o las inyecciones. Al estar el tejido muscular

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

aparicin de sntomas de irritacin gstrica durante el tratamiento

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

nivel del SNC. Se

ha sugerido la posible influencia de los sistemas inmunitario e inhibitorio

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL

Los pacientes que sufren fibromialgia tienen una sensacin general

cuadrantes del organismo. Estos puntos no producen un dolor

rehabilitacin, psicologa y fisioterapia. Deben considerarse los siguientes

CURSO DE TITULACION CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL