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Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction:

The purpose of this study was to determine the intrarater and interrater
reliability of a clinical evaluation system for scapular dysfunction. No commonly
accepted terminology presently exists for describing the abnormal dynamic
scapular movement patterns that are commonly associated with shoulder
injury. A method of observation was devised for clinical evaluation of scapular
dysfunction. Blinded evaluators (2 physicians and 2 physical therapists) were
familiarized with the evaluation method of scapular movement patterns before
viewing a videotape of 26 subjects with and without scapular dysfunction. Each
evaluator was asked to categorize the predominant scapular movement pattern
observed during bilateral humeral scaption and abduction motions. Reliability
was assessed by a coefcient. Intertester reliability ( 0.4) was found to be
slightly lower than intratester reliability ( 0.5). These results indicate that, with
renement, this qualitative evaluation method may allow clinicians to
standardize the categorization of dynamic scapular dysfunction patterns. (J
Shoulder Elbow Surg 2002;11: 550-6.) Normal shoulder motion, force
development, force regulation, and ligamentous tension require coupling of
scapular motion and humeral motion.4,30 Alterations in resting scapular
position and dynamic scapular motion have been recognized frequently in
association with many types of shoulder disorders, such as impingement,
instability, and rotator cuf tears.12,14,19,29 These alterations have been
considered to be abnormal motions and positions compared with the opposite
side and a clinical indication of dysfunction of the scapula.1,9,12,14,29 They
have been collectively termed scapular dyskinesis.29 The term scapular
dyskinesis, though indicating that an alteration exists, is a qualitative collective
term that does not diferentiate between types of scapular positions or
motions. This hampers communication between examiners and increases the
difculty in characterizing a patients specic scapular involvement. Scapular
evaluation is challenging because the overlying muscle mass obscures surface
landmarks, scapular movement occurs under the skin, and there is no lever
arm to help quantify scapular movements. Several techniques have been
devised to quantify scapular dyskinesis objectively: visual
evaluation, measurement of scapular displacement from the trunk,8,9,21,26 3dimensional electromagnetic assessment,12,14,15,20 and Moire topography.29
Measurements of the scapula from the trunk only provide static assessment of
scapular position at one point in space. The more dynamic techniques require
equipment that is not readily available in the clinical environment. This leaves
the clinician with limited tools with which to characterize dynamic scapular
dyskinesis adequately. This study was designed to determine whether the
observable characteristics of altered scapular motion could be delineated in a
reliable manner among health care providers. The null hypothesis was that no
agreement would exist between the individual observed using the evaluation
system.

MATERIALS AND METHODS Subjects In this study, 26 subjects were evaluated


(age, 29.5 9 years; weight, 81.2 15.95 kg; height, 178 11.9 cm). Six of the
subjects had no shoulder injury history and demonstrated normal shoulder
range of motion. The remaining 20 subjects were being treated by the
senior author (W.B.K.) and had been diagnosed by clinical examination or
imaging with shoulder injuries including rotator cuf tendinitis, glenohumeral
instability, or glenoid labral tear. These broad diagnostic categories were used
because they are common shoulder problems and were among the diagnostic
categories used in previous studies on scapular
dyskinesis.29 We included all 3 diagnostic categories because no specic
shoulder problem seemed to be related specically to a specic dyskinesis
pattern. Subjects were excluded if they had bilateral symptoms, previous
surgery, fracture in the shoulder girdle, or adhesive capsulitis. The Institutional
Review Boards of both the University of Kentucky and the Lexington Clinic
approved this study. All subjects read and signed informed consent before
participation. Procedure For this study, a verbal description of clinical
observations of scapular dyskinesis was developed. Clinical observation of
scapular motion with arm elevation in symptomatic and asymptomatic patients
by the authors, supported by biomechanical knowledge, allowed delineation of
5 categories of scapular dyskinesis. After initial pilot testing, the 4 patterns of
scapular dyskinesis described in this study seemed to be representative of
scapular movement patterns. After the pilot data were reviewed, it was
apparent that 3 abnormal patterns represented the possible
scapular movements around the thorax.12,14,15 The scapular dyskinesis
clinical evaluation system is divided into 4 patterns (Table I). Type I dyskinesis
is prominence of the inferior medial scapular angle, representing loss of
scapular control about a horizontal axis parallel to the scapular spine (Figure 1).
Type II is prominence of the entire medial scapular border, representing loss of
scapular control about a vertical axis parallel to the spine (Figure 2). Type III is
prominence of the superior scapular border, representing excessive upward
movement of the scapula and loss of control around a sagittal axis through
the scapula (Figure 3). 13,14 Type IV is considered to be symmetric
scapulohumeral motion, with no prominence or excessive motion relative to the
uninvolved shoulder. All subjects were videotaped from the back while standing
in normal resting posture with a super-8 camera (Sharp VL-E66U; Sharp
Electronics Corp, Mahwah, NJ) mounted on a tripod 204 cm away (Figure 4).
The subjects were positioned with their rst metatarsophalangeal joint
aligned with a mark on the oor to standardize the videotaping. An adjustable
backdrop (Nimlock Co, Niles, Ill) was used to provide a guide for arm elevation
in the frontal plane and 45 anterior to the frontal plane (scaption). Adequate
lighting was provided so that scapular motion could be delineated on the video
recording. All subjects performed 3 repetitions of bilateral arm elevations in
scaption and abduction in a counterbalanced order to prevent fatigue.
Arm elevation and lowering were performed at a rate of 45/s. This was

controlled by having the subject practice moving through the range of motion
several times while the investigator, using a stopwatch, counted each second
of aloud. Upon completion of collecting the video data, the video record of
each subject was randomly recorded onto a VHS tape for review by the blinded
evaluators. Each subjects video record was preceded by a code to identify the
subject during the evaluation process. Two licensed physical therapists and two
physicians were selected to evaluate the videotapes. These evaluators did not
work in the clinic from which the patient samples were drawn to minimize
bias. The clinicians were experienced in the eld of sports medicine and
orthopaedics but were not familiar with the new patterns devised to evaluate
scapular dyskinesis clinically. The 2 physicians and 2 therapists were
familiarized with the denitions and method by a 10-minute visual and
verbal presentation. A written description of the 4 scapular patterns was
provided to each evaluator to be referred to as needed during the observation
of the videotape (Table I). A video example of each abnormal pattern and a
symmetric pattern was shown to the evaluators before they viewed the actual
subjects. These examples were selected by the investigators to represent clear
examples of the 4 patterns and were not included among the 26 subjects
graded by the blinded evaluators. Each evaluator was instructed to determine
the predominant scapular movement pattern observed for each
subject presented on the videotape. The randomized videotape was presented
to all blinded physicians and therapists. Seventeen days after the initial
observation of the videotape, 1 physician and 1 therapist reviewed the same
videotape to determine intratester reliability. The videotape method of
presentation was used for several reasons. First, it allowed the use of
evaluators who were not associated with the senior author or with the
evaluation method. Second, it allowed us to present evaluations of all subjects
at one time; it would have been logistically difcult to connect the subjects with
the distant observers without videotape. Third, all observers reviewed the
exact same motions to minimize interday variability of fatigue, stress, and
patient position. Data analysis Categorical data were collected for each
therapist and physician. The data were analyzed with statistical software (SPSS
v10.0; SPSS Inc, Chicago, Ill). A () coefcient is the preferred statistic for
reporting the reliability of nominal or categorical data.2 It represents the
agreement among raters beyond that expected by chance. If agreement
among raters occurs simply by chance, the coefcient would return a value
near 0. Intertester reliability between the physicians and therapists was
calculated separately. Intratester reliability was assessed for 1 therapist and 1
physician. RESULTS The agreement between the 2 physicians categorizing
scapular dyskinesis into 1 of 4 categories was 0.31 (P .01), and between the
2 physical therapists, 0.42 (P .001). This indicates moderate agreement
between the individual observers and that the categorization of the 26
subjects scapular movements was signicantly greater than that expected by
chance alone.11 Intratester reliability was also found to be slightly higher as

would be expected for 1 physician ( 0.59, P .001) and 1 physical therapist


( 0.49, P .001). The null hypothesis was rejected, indicating agreement
between evaluators was present. A moderate level of agreement and reliability
was present with this system.11 DISCUSSION There is increasing clinical
evidence that alterations in scapular resting position and dynamic motions are
seen in patients with a variety of shoulder injuries.12,14,19,29 These
alterations can afect shoulder performance and inuence normal shoulder
kinematics as a result of interference with the obligatory closed-chain coupling
of scapular motion with humeral motion.4,27 Loss of this coupling has
several efects on dynamic shoulder function. Increased protraction places
increased tension on anteroinferior glenohumeral ligaments and alters optimal
glenohumeral kinematics.18,30 Alteration of scapular motion increases the
demand on the rotator cuf musculature and metabolic cost of reaching forward
and decreases maximal rotator cuf strength.4,7 Loss of normal posterior tilting
appears to be associated with impingement in patients.12,14 Although it is not
clear whether these alterations are the cause or the result of the shoulder
injury, most authors believe that they should be addressed in the overall
evaluation and treatment program.6,9,16,28,31 Warner et al29 used the
general term scapular dyskinesis collectively to describe the qualitative
fact that, on Moire topographic analysis, the scapula on the afected side
exhibited a diferent position and motion characteristics than on the unafected
side. Other terms, such as lateral scapular slide, scapular tilting, and scapular
winging, have been used to describe abnormal movement patterns.6,8
These terms do not attempt to delineate possible patterns of altered scapular
motion. The lack of common nomenclature hinders communication among
medical professionals and does not provide guidance for understanding the
scapular mechanical abnormalities possibly contributing to a patients
condition. This study demonstrates that separate categories of scapular
dyskinesis can be observed and described. As with any new system, there is
room for renement, but this initial study indicates that the categories
appear to have some discriminatory capability, even when presented to blinded
observers newly introduced to the evaluation system. The availability of 3dimensional analysis of the scapula has recently provided valuable insight
into the normal and abnormal function of the scapula.1,7,13,14 Threedimensional biomechanical analysis of normal scapular motion reveals that the
scapula moves simultaneously about 3 axes of rotation as well as translates.
The scapula normally tilts posteriorly and rotates medially and upwardly as the
arm elevates.7,13,17 Previous studies of scapular motion in patients with
impingement syndrome have shown a lack of posterior tilting and an increased
superior translation with the use of 3-dimensional kinematic analysis and have
suggested that abnormal scapular kinematics may be a major contributing
factor to the shoulder pathology.12,14 These scapular abnormalities would be
clinically categorized by this evaluation method as inferior angle prominence
(type I pattern), indicating anterior tilting of the scapula, and a superior border

prominence (type III pattern), indicating excessive motion of the superior


scapular border. Continued investigation to validate this clinical evaluation
system with 3-dimensional analysis is needed to ensure that clinical
observations match the biomechanical scapular alterations. This clinical
evaluation attempts to provide clinicians with an in-ofce method with which to
identify scapular dyskinesis and to categorize patients with scapular dyskinesis
into more specic patterns. This assessment can be easily performed within the
con- nes of a standard clinical evaluation. Patient evaluation from the back
with visual access to the spine and both scapulae and arms allows examination
of thoracic kyphosis, scoliosis, shoulder drooping, or abnormal scapular resting
position. Three bony scapular landmarksthe inferior medial angle, the
superior medial angle, and the posterior acromial edge are primarily used to
determine scapular pattern abnormalities. Dynamic scapular evaluation
involves observing scapular motion as the arms are elevated and lowered in
any plane. We chose the frontal and scapular planes because these were the
most commonly studied planes.5,15,22 The patterns are usually more
pronounced upon arm lowering, because of the extra load on the eccentrically
activated muscles. Most patterns will present clear-cut predominance of one
type of dyskinesis, but patients may show combinations of the patterns
because of the scapular movement in 3 dimensions. The most common
combination appears to be type III on arm ascent and type I on descent. In
these cases, the type I pattern appears to predominate on multiple repetitions.
In the situations in which the motions appeared to be mixed, we asked the
evaluators to pick the scapular pattern by the type that is predominant during
the entire arm raising/lowering cycle. In this study no attempt was made to
seek any correlation between the observed patterns of dyskinesis and specic
shoulder injuries. The aim of this study was to develop a reliable clinical
observational tool, similar to the load-and-shift or relocation maneuver, which
describes abnormal motion independent of specic pathological causation. If
this observational tool becomes reliable and valid, it is possible that future
studies could attempt to demonstrate a correlation. However, the specic
associations of scapular dyskinesis patterns and shoulder diagnoses are
unlikely. First, frequently, more than one shoulder diagnosis is present in any
one patient (eg, SLAP [superior labrum anteroposterior] lesion, rotator cuf tear,
instability).24,25 Second, scapular alterations in scapular control are most
commonly the result of muscular imbalance or abnormal activation patterns.
These alterations are not associated with a specic diagnosis. Third, alterations
in scapular posture to avoid painful shoulder positions or as a consequence
of acquired adaptations occur independent of a specic diagnosis. Scapular
dyskinesis is more likely to be a clinically observable indication of coordinated
shoulder control rather than a diagnostically specic test. Because of issues of
practicality and logistics, it was necessary to use videotape records of the
subjects involved. Video is never as good as actual visualization. It does not
allow the clinician to change viewing angles at will in order to visualize the

scapular movement better, and therefore, the agreement between clinicians is


somewhat compromised. However, video allowed the utilization of
experienced clinicians who do not work in our practice to minimize bias
resulting from familiarity with the evaluation system and the patients. This
method has been previously used during observation of analysis of gait.3,10
Coefcients were used in this study because they measure agreement of
categorical data.2,11 Our range of values of 0.31 to 0.59 places the strength
of agreement in the fair to moderate range.11 This is comparable to ndings in
other studies.3,23 Eastlack et al3 found values ranging from 0.11 to 0.52 from
video observational gait analysis that categorized the amount of knee motion
during gait as normal, excessive, or inadequate. They concluded that video
analysis had promise but that a more standardized approach to implementing
gait analysis with emphasis on normal would increase reliability. Sjoden23
reported intraobserver agreement using to assess the Neer and AO
classication systems for proximal humerus fractures. The reliability of the
Neer system had a mean of 0.43, with a range of 0.2 to 0.85, and the AO
system had a mean of 0.26, with a range of 0.16 to 0.6. The author suggested
that low reliability was a result of poor ability to translate an image into
classication patterns, but the more experienced observers were more
consistent with their classication. We concur that moderate values are not a
sufcient basis for a classication system and are attempting to improve the
level of agreement. We believe that this level of agreement results from several
factors. First, there is the inherent difculty in evaluating scapular motion,
resulting from either unfamiliarity with observing scapular motion or
difculty in identifying bony landmarks. More familiarity with the evaluation
system for scapular dysfunction would be expected to improve results. A 10minute familiarization presentation appears inadequate to explain the
technique and educate an individual fully. Second, the descriptions of the 4
patterns may be difcult to comprehend. The various axes and planes of
scapular rotation are not commonly used in the evaluation of shoulder
dysfunction. Improved diagrammatic depiction of these terms could improve
understanding and, therefore, recognition. Third, the possibility of combined
patterns exists because of a patients individual adaptations and large capacity
of various positions. Increasing the number of repetitions close to 10 arm
elevation/lowering cycles usually produces a predominant pattern in clinical
practice that may have been unclear with the 3 repetitions used in this study.
Finally, the videotape does not allow viewing from multiple angles, and it
presents limited information, describing scapular 3-dimensional motions by the
use of 2-dimensional video. Further investigations with this system are being
pursued to address these limitations. This evaluation system of observation
provides a simple, noninvasive, and relatively rapid method of assessing
various patterns of scapular dyskinesis, an important and common component
of shoulder dysfunction. This system attempts to create a common basis for
clinical evaluation and description of scapular dyskinetic patterns, from one

observer to another. This evaluation system does not constitute a


classi- cation system as it is presently developed. There is no evidence of
correlation of these patterns with specic diagnosis nor do they suggest
guidelines for treatment. These patterns can potentially represent a portion of
the diagnosis of shoulder problems rather than a specic shoulder injury
diagnosis. Further studies to validate these clinical observations and relate
patterns with shoulder muscle activation patterns and methods to improve
agreement should be pursued.

Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Pain


Abstract Scapular dyskinesis is an alteration in the normal position or motion of
the scapula during coupled scapulohumeral movements. It occurs in a large
number of injuries involving the shoulder joint and often is caused by injuries
that result in the inhibition or disorganization of activation patterns in scapular
stabilizing muscles. It may increase the functional decit associated with
shoulder injury by altering the normal scapular role during coupled
scapulohumeral motions. Scapular dyskinesis appears to be a nonspecic
response to shoulder dysfunction because no specic pattern of dyskinesis is
associated with a specic shoulder diagnosis. It should be suspected in patients
with shoulder injury and can be identied and classied by specic physical
examination. Treatment of scapular dyskinesis is directed at managing
underlying causes and restoring normal scapular muscle activation patterns by
kinetic chainbased rehabilitation protocols The understanding of
shoulder function in throwing or work activities and of shoulder
dysfunction after injuries has focused on (1) describing how the humerus
moves in relation to the glenoid, (2) how the glenohumeral ligaments
and labrum statically constrain humeral translation, and (3) how the
rotator cuf dynamically constrains glenohumeral motion. The entire
scapula, not just the glenoid, is intimately involved in all of these functions, but
its specic involvement is underemphasized, especially as a dynamic
contributor to shoulder/ arm function and dysfunction. Alterations in scapular
position and motion occur in 68% to 100% of patients with shoulder
injuries.1 Specic information about the role of the scapula can help the
clinician understand and treat shoulder injuries. Knowledge of
scapular kinematics, function, and evaluation is growing, and understanding
the role of the scapula in shoulder function and dysfunction is evolving. Both
basic research and clinical studies have served to dene normal shoulder
function, scapular dyskinesis, methods of classication, evaluation techniques,
and rehabilitation methods. Normal Scapular Function The scapula is
anatomically and biomechanically intimately involved with shoulder function.
During the process of shoulder and arm movement to achieve a change in
glenohumeral position as well as during motions required for athletic and daily

activities, the two are linked. The scapula, shoulder, and arm are either
stabilized in or move to certain positions to generate, absorb, and transfer
forces that accomplish work or athletic tasks. Alterations of scapular position at
rest, or with coupled arm motion, are commonly associated with injuries that
create clinical dysfunction of the shoulder. These alterations, which may be
the result of injury or may exacerbate an existing injury (and thus may increase
symptoms), are called scapular dyskinesis,1 a general term describing the loss
of control of scapular motion and position seen clinically. The term does not
suggest etiology or dene patterns that correlate with specic
shoulder injuries. Classication of scapular dyskinesis patterns and
positions can help to determine treatment. A primary role of the scapula is that
it is integral to the glenohumeral articulation, which kinematically is a ball-andsocket conguration. To maintain this conguration, the scapula must move in
coordination with the moving humerus so that the instant center of rotation,
the mathematical point within the humeral head that is the axis of rotation of
the glenohumeral joint, is constrained within a physiologic pattern throughout
the full range of shoulder moD tion.2,3 Proper alignment of the glenoid allows
optimum function of both the bony constraints and the muscles of the rotator
cuf, allowing concentric glenohumeral motion.4,5 The second role of the
scapula is to provide motion along the thoracic wall. The scapula
retracts (externally rotates) to facilitate the position of cocking.6 This
cocking position is important in the baseball throw, the tennis serve, and
the swimming recovery. As acceleration proceeds, the scapula must protract
laterally (internally rotate) in a smooth fashion, then anteriorly around the
thoracic cage, to maintain a normal position in relation to the humerus and to
dissipate some of the deceleration forces that occur in follow-through as the
arm goes forward.4,6,7 In workers, scapular retraction creates a stable base
for the abducted or elevated arm to do tasks that require reaching, pushing, or
pulling. The rst two roles (glenohumeral articulation and motion along
the thoracic wall) confer a coupled interdependency between movements
of the arm and scapula that creates dynamic stability for the glenohumeral
joint in the positions and motions of athletic or work activities.3,7 This dynamic
relationship has been compared to a ball on a seals nose. (The seals nose
must move to keep the ball from falling of.) The third role that the
scapula plays in shoulder function is elevation of the acromion, which
occurs during the cocking and acceleration phases of throwing or arm
elevation, to clear the acromion from the moving rotator cuf to decrease
impingement and coracoacromial arch compression.8,9 Although rotator cuf
fatigue may cause superior humeral head migration to trigger subacromial
impingement in this position,10 lower trapezius and serratus anterior muscle
fatigue also may contribute to impingement by decreasing acromial
elevation.11 The nal role that the scapula plays in shoulder function is as a
link in proximal-to-distal sequencing of velocity, energy, and forces of shoulder
function.10,12,13 For most activities, sequencing begins at the ground, and

individual body segments (links) are coordinated by muscle activation and


body position to generate, summate, and transfer force through these
segments to the terminal link. This sequence is termed the
kinetic chain.10,12,14 These serial muscle activation patterns stabilize the
scapula and increase the control of its motion and position as the arm is
moved. The scapula is thus pivotal in transferring large forces and high
energy from the legs, back, and trunk to the delivery point, the arm and
the hand,12-15 thereby allowing more force to be generated in activities such
as throwing than could be done by the arm musculature alone. The scapula,
serving as a link, also stabilizes the arm to more efectively absorb loads that
may be generated through the long lever of the extended or elevated
arm.7 Scapular Dyskinesis Scapular dyskinesis1 is dened as observable
alterations in the position of the scapula and the patterns of scapular motion in
relation to the thoracic cage. Several factors may create these abnormal
patterns and positions. Bony Posture or Injury A resting posture of
excessive thoracic kyphosis and increased cervical lordosis can result in
excessive scapular protraction and acromial depression in all phases of
athletic activity, increasing the potential for impingement.6,8 Fractures of
the clavicle can shorten or angulate the strut, which helps maintain
proper scapular position. Acromioclavicular joint injuries, instabilities,
or arthrosis also interfere with clavicular strut function and can alter scapular
kinematics by not allowing the normal progression of the instant center of
scapular rotation from the medial scapular border to the acromioclavicular
joint.3,16 Alteration in Muscle Function Scapular dyskinesis most frequently
occurs as a result of alteration of muscle activation or coordination. The motion
of the scapula results from patterned muscle activation and passive
positioning resulting from trunk and arm acceleration. The muscle activation
patterns result in force couples for scapular control5,7,17,18 (Fig. 1). Scapular
stabilization requires coupling of the upper and lower trapezius and rhomboid
muscles with the serratus anterior muscle. Scapular elevation involves the
serratus anterior and lower trapezius muscles coupled with the upper
trapezius and rhomboid muscles.17 Lower trapezius activation is
especially important in maintaining the normal path of the instant center of
scapular motion in arm elevation. This results from the mechanical advantage
of its attachment at the medial aspect of the scapular spine and to its straight
line of pull as the arm elevates and the scapula rotates.18 Most nonphysiologic
motion and thus abnormal mechanics that occur with the scapula can be traced
to alterations in the function of the muscles that control it.11,18-21 Injury to
the long thoracic nerve can alter muscular function of the serratus anterior
muscle, and injury to the spinal accessory nerve can alter function of the
trapezius muscle, causing abnormal stabilization and control, which occurs in
approximately 5% of cases. More commonly, the scapular stabilizing muscles
(1) are directly injured from direct-blow trauma; (2) have microtrauma-induced
strain in the muscles, leading to muscle weakness; (3) become fatigued from

repet- Figure 1 Force couples for scapular rotation. In early coupled arm
elevation/scapular rotation (A and B), the upper and lower trapezius and
serratus anterior muscles have long moment arms and are efective rotators
and stabilizers. With higher arm elevation (C), the upper trapezius moment arm
is shorter, while the lower trapezius and serratus anterior moment arms remain
long and continue to rotate the scapula. With maximum arm elevation (D), the
lower trapezius is ideally placed to maintain scapular position and pull along its
long axis. As a result of these activities, the scapular instant center of rotation
() moves from the medial border of the spine to the acromioclavicular joint.
(Adapted with permission from Bagg SD, Forrest WJ: A biomechanical analysis
of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. repetitive
tensile use; or (4) are inhibited by painful conditions around the shoulder.
Muscle inhibition or weakness is quite common in glenohumeral pathology,
whether from instability, labral pathology, or arthrosis.10,11,19,21 The serratus
anterior and the lower trapezius muscles are the most susceptible to the
efect of the inhibition, and they are more frequently involved in early
phases of shoulder pathology.4,6,11 Muscle inhibition and resulting
scapular dyskinesis appear to be a nonspecic response to a painful condition
in the shoulder rather than a specic response to a certain
glenohumeral pathology. This fact is supported by the nding of scapular
dyskinesis in as many as 68% of patients with rotator cuf abnormalities, 94%
with labral tears, and 100% with glenohumeral instability
problems.1,22,23 Inhibition is seen as a decreased ability of the muscles to
exert torque and stabilize the scapula as well as disorganization of the normal
muscle ring patterns of the muscles around the shoulder.4,11,21 The exact
nature of this inhibition is not clear. The nonspecic response and the
disorganization of motor patterns suggest a proprioceptively based
mechanism. Pain, either from direct or indirect muscle injury, and fatigue
or uncontrolled muscle strain, have been shown to alter proprioceptive input
from Golgi tendon organs and muscle spindles. Contractures and
Other Flexibility Problems Inexibility or contracture of the muscles and
ligaments around the shoulder can afect the position and motion of the
scapula. Tightness in the pectoralis minor or in the short head of the biceps,
both of which attach to the coracoid process, can create an anterior tilt and
forward pull on the scapula. Lack of full internal rotation of the glenohumeral
joint, caused by capsular or muscular tightness, afects the normal motion of
the scapulothoracic articulation.6,23-25 This creates a wind up efect so that
the glenoid and scapula are pulled in a forward inferior direction by the moving
rotating arm.6 This can create an excessive amount of protraction of
the scapula on the thorax as the arm continues into an adducted position in
follow-through during throwing or into forward arm elevation in working.
Because of the ellipsoid geometry of the upper portion of the thorax, the
scapula moves disproportionately anteriorly and inferiorly around the thorax
with more scapular protraction.9,26 Classication of Scapular Dyskinesis

Three-dimensional biomechanical analysis of possible scapular motions shows


that the scapula moves around three axes of motion simultaneously.6,11
Patterns of abnormal motion in scapular dyskinesis are best observed by rst
determining the position of the scapula with the patients arms at rest at the
side, then by observing the scapular motion as the arms are elevated
and lowered in the scapular plane. These dyskinetic patterns fall into three
categories, which correspond to the three planes of motion on the ellipsoid
thorax.27 This system can help identify the type of abnormal scapular motion
and thus the rehabilitation required by muscle strengthening and restoration
of exibility. Type I (Fig. 2, A) is characterized by prominence of the inferior
medial scapular border. This motion is primarily abnormal rotation around a
transverse axis. Type II (Fig. 2, B) is characterized by prominence of the entire
medial scapular border and represents abnormal rotation around a
vertical axis. Type III (Fig. 3) is characterized by superior translation of
the entire scapula and prominence of the superior medial scapular border. The
net efect of the scapular dyskinetic patterns is an adverse efect on the normal
role of the scapula in shoulder function.28 Efects of Scapular Dyskinesis Loss
of Retraction/Protraction Control Lack of full scapular retraction causes loss of
the stable cocking point in throwing or loss of the stable base in arm
elevation.3 Lack of full scapular protraction around the thoracic wall increases
the deceleration forces in the shoulder joint5,29 and causes changes in the
normal safe zone relationship between the glenoid and humerus as the
arm moves through the acceleration phase.3,4,7 Too much protraction because
of tightness in either the joint capsule or the anterior coracoid muscles will
cause impingement as the scapula rotates down and
forward.8,9,16,17,24,25 Loss of protraction control also creates functional
anteversion of the glenoid, decreasing the normal bony buttress to anterior
translation. This may increase the shear stresses on the rest of the anterior
stabilizing structuresthe labrum and glenohumeral ligamentsthus
increasing the risk of shear injury or strain.30 Posteriorly, this anteversion
increases the degree of impingement between the posterior superior glenoid
and posterior rotator cuf23 by moving the posterior aspect of the glenoid
closer to the externally rotated and horizontally abducted arm. Loss of
Elevation Control Loss of ability to elevate the acromion can be a secondary
source of impingement in other shoulder problems, such as glenohumeral
instability.9,21,23,31 The serratus anterior and especially the lower trapezius
appear to be the rst muscles involved in inhibition-based muscle
dysfunction.4,11 Lack of acromial elevation and consequent secondary
impingement can be seen early in many shoulder problems, such as
rotator cuf tendinitis and glenohumeral instability. This can play a role in the
development of further symptoms.9,10,22 Loss of Kinetic Chain Function One
of the most important abnormalities in scapular biomechanics is the loss of the
link function in the kinetic chain. If scapular motion is impaired, the forces
generated from the lower extremity and trunk will not be efectively

transmitted to the upper extremity. Evaluation Scapular evaluation should


include distant contributions to normal scapular function and
dyskinesis. Similarly, dynamic evaluation of motion, muscular activation,
and corrective maneuvers should be done. Leg and trunk muscle activity
is important12,15,29 in shoulder and arm throwing, serving, and
lifting activities and as a major source of facilitation of scapular muscle
activation.26 Lumbar lordosis, pelvic tilt, and hip rotational
abnormalities should be checked. Thoracic and cervical posture should be
evaluated because increased thoracic kyphosis or scoliosis may have a direct
efect on the motion of the scapula by creating an abnormal surface contour for
scapular motion. Excessive cervical lordosis may indicate posterior
cervical muscle or fascia tightness or anterior clavicular fascia tightness, which
can afect scapular retraction and protraction. The evaluation of the
scapula itself should be done mainly from the posterior aspect (Figs. 46). Scapular position may be evaluated in several ways. Abnormalities
of winging, elevation, or rotation may rst be examined in the resting position.
In long-standing scapular dyskinesis, resting winging may be seen. Pure
serratus anterior muscle weakness resulting from nerve palsy will create a
prominent superior medial border and depressed acromion, whereas pure
trapezius muscle weakness resulting from nerve palsy will create a protracted
inferior border and elevated acromion.20 There may be pain to palpation over
the anterior shoulder at the coracoid tip, secondary to adaptive tightness and
scar in the pectoralis minor muscle and the short head of the biceps. In
addition, the superior or entire medial border may be painful to palpation or
with motion because of similar tightness or scar in the levator scapulae or
lower trapezius insertions, or both. Finally, there may be trigger points, areas
of tenderness in the body of the upper trapezius muscle. Motion and position
should be examined in both the elevating and lowering phases of motion.
Muscle weakness and mild scapular dyskinesis are more common in the
lowering phase of arm movement. These commonly present as a hitch or
a jump in the otherwise smooth motion of the scapula or scapular border and
may be more noticeable with several repetitions of the motion. An efective
maneuver for evaluating scapular muscle strength is an isometric pinch of the
scapulas in retraction. Scapular muscle weakness may manifest as a burning
pain in less than 15 seconds, whereas the scapula normally may be held in this
position for 15 to 20 seconds without burning pain or muscle weakness. Wall
push-ups are efective for evaluating serratus anterior muscle strength.
Abnormalities of scapular winging may be noted with 5 to 10 wall pushups. The scapular assistance test (Fig. 4) evaluates scapular and acromial
involvement in subacromial impingement. In a patient with impingement
symptoms with forward elevation or abduction, assistance for scapular
elevation is provided by manually stabilizing the scapula and rotating the
inferior border of the scapula as the arm moves. This procedure simulates the
force-couple activity of the serratus anterior and lower trapezius muscles.

Elimination or modication of the impingement symptoms indicates that


these muscles should be a major focus in rehabilitation. The scapular retraction
test (Fig. 5) involves manually stabilizing the scapula in a retracted position
on the thorax. This position confers a stable base of origin for the rotator cuf
and often will improve tested rotator cuf strength. (That is, the apparent
strength generated by isolated rotator cuf strength testing often improves by
retesting in the scapula-retracted position.) The scapular retraction test also
frequently demonstrates scapular and glenoid involvement in internal
impingement lesions.26 The positive posterior labral ndings on modied Jobe
relocation testing will be decreased with scapular retraction and removal of the
glenoid from the excessively protracted impingement position. Quantitative
measurement of scapular stabilizer strength can be achieved by the lateral
scapular slide test.28 This semidynamic test evaluates three positions of the
scapula on injured and noninjured sides in relation to a xed point on the spine
as varying amounts of loads are put on the supporting musculature.
These positions ofer a graded challenge to the functioning of the shoulder
muscles to stabilize the scapula. The rst position is with the arms relaxed
at the sides (Fig. 6, A). In this position, the inferior-medial angle of the scapula
is palpated and marked on both the injured and noninjured sides. The reference
point on the spine is the nearest spinous process, which is marked with an X.
The measurements from the reference point on the spine to the medial border
of the scapula are measured on both sides. The second position is with the
hands on the hips, the ngers anterior and the thumb posterior with
approximately 10 of shoulder extension. The new position of the inferomedial
border of the scapula is marked, and the reference point on the spine is
maintained. The distances once again are calculated on both sides. The
same protocol is done for the third position, with the arms at or below 90 of
arm elevation with maximal internal rotation at the glenohumeral joint (Fig. 6,
B). This nal position presents a challenge to the muscles in the position of
most common function at 90 of shoulder elevation. A 1.5-cm asymmetry is the
threshold for abnormality and is most commonly seen in position 3. The
lateral scapular slide test is more sensitive for dyskinetic patterns that
occur with excessive protraction or other scapular movement away from
the spine (types I and II). Examination of other structures pertinent to the
scapular evaluation includes assessment of arthrosis or instability of the
acromioclavicular joint, shortening of the clavicle (from fracture or distal
clavicle resection), and glenohumeral rotation and muscle strength. Treatment
of Scapular Dyskinesis Most of the abnormalities in scapular motion or position
can be treated by physical therapy to relieve the symptoms associated with
inexibility or trigger points and to reestablish muscle strength and
activation patterns.20,28,32 Surgical treatment is used to repair the source of
the underlying abnormalities and often is an integral part of the treatment
program. Bony abnormalities such as malunion of a clavicular fracture or
an acromioclavicular joint separation may be the cause of the dyskinesis. More

commonly, the source of muscle inhibition or imbalance is glenohumeral


internal derangement, such as instability, labral tears, rotator cuf injury, or
tendinitis. When structural problems or the internal derangement has been
corrected, scapular muscle rehabilitation may be initiated. Rehabilitation Once
the complete and accurate diagnosis of all factors causing or contributing to
scapular and shoulder problems is established, scapular rehabilitation can be
initiated.19,26,33 Scapular rehabilitation is a component of comprehensive
shoulder rehabilitation. Rehabilitation should start at the base of the
kinetic chain,33 which usually means correcting any strength or
exibility decits in the low back and thoracic levels before starting on the
scapular component. This phase includes exercises for exibility, strengthening
the trunk, and correction of postural abnormalities. Range of motion of the
glenohumeral joint can be improved by appropriate stretching emphasizing the
posterior capsule rather than stretching the entire upper limb. Scapular
retraction and massage can increase the tightness of the coracoid-based
muscles. Rehabilitation Protocol Rehabilitation of scapular dyskinesis (Table 1)
is based on a proximal-to-distal protocol26,33 (Figs. 7- 10). It emphasizes
achieving full and appropriate scapular motion and coordinating that motion
with complementary trunk and hip movements. Once scapular motion is
normalized, these movement patterns serve as the framework for exercises to
strengthen the scapular musculature. Function, rather than time, determines a
patients progress through this protocol. In the early rehabilitation phases, hip
and trunk motions are the foundation necessary to achieve appropriate
scapular motion. As scapular control increases, scapular exercises may
progress by decreasing the emphasis on proximal facilitation. This protocol may
be seen as a ow of exercises that progress as the patient achieves more
proximal control and advances toward integration of the scapular exercises
with shoulder and arm exercises. Outcome studies using this rehabilitation
protocol have not been reported but are in progress. Our clinical experience
has shown that achievement of scapular control decreases rotator cuf
soreness and improves rotator cuf function, especially early in
rehabilitation. Rehabilitation Phases Acute Phase (Usually 0 to 3 Weeks) (1)
Initially, avoid painful arm movements and positions and establish scapular
motion by proximal facilitation. (2) Begin soft-tissue mobilization and assisted
stretching if muscular inexibility is limiting motion. Of particular importance
are the pectoralis minor, levator scapulae, upper trapezius, latissimus
dorsi, infraspinatus, and teres minor muscles. Active, active-assisted,
passive, and proprioceptive neuromuscular facilitation stretching techniques
are efective in restoring muscle exibility as well as the range of motion
of glenohumeral joints. (3) Begin upper extremity weight shifting, wobble board
exercises, scapular clock exercises, rhythmic ball stabilization, and weightbearing isometric extension to promote safe cocontractions. Use these closed
kinetic chain exercises (CKC),34 in which the hand is supported or has weight
applied to it, in various planes and levels of elevation if the scapular positioning

is appropriate. These may be started at low levels of abduction and external


rotation, then may progress to 90 abduction as tolerated. (4) Initiate scapular
motion exercises without arm elevation. Use trunk exion and trunk medial
rotation to facilitate scapular protraction. Use active trunk extension, lateral
trunk rotation, and hip extension to facilitate scapular retraction. (5) Include
arm motion with scapular motion exercises as the scapular motion improves.
Initially, keep the arm close to the body to minimize the intrinsic load.
An excellent early scapular stabilization exercise is the low row, which
includes trunk/hip extension, scapular retraction, and arm extension. Recovery
Phase (3 to 8 Weeks) Proximal stability and muscular activation are imperative
for appropriate scapular motion and strengthening. Strengthening is
dependent on motion, and motion is dependent on posture. (1) Initiate greater
loads with CKC exercises such as wall pushups, table push-ups, and
modied prone push-ups. Also, increase the level of elevation of CKC
exercises as scapular control improves. Position the patient for CKC
exercises by placing the hand, then moving the body relative to the xed
hand to dene the plane and degree of elevation (Fig. 7). (2) Add arm elevation
and rotation patterns to scapular motion exercises, as tolerated. If
intrinsic loads are too great with the introduction of active elevation, use axially
loaded active range-of-motion exercises as a transition to open kinetic chain
exercises,34 in which the hand is freely movable. Wall slides are an example of
transition exercises (Fig. 8). (3) Begin kinetic chain tubing exercises using hip
and trunk extension with scapular retraction, and hip and trunk exion with
scapular protraction (Fig. 9). Varying angles of pull and planes of motion
are used to reproduce appropriate scapular functions. (4) Use lunges with
dumbbell reaches to emphasize kinetic chain timing and coordination. Vary
the level of arm elevation, amount of external rotation, and degree of elbow
exion in the standing or return position to increase the functional demand on
the scapular muscles. Avoid scapular compensations such as winging or
shrugging. Maintenance Phase (6 to 10 Weeks) (1) When there is good
scapular control and motion throughout the range of shoulder elevation,
initiate plyometric (dynamic stretch-shortening) exercises, such as
medicine ball toss and catch and tubing plyometrics. (2) Overhead dumbbell
presses and dumbbell punches (Fig. 10), in various planes are advanced
exercises requiring good scapular control through a full and loaded
glenohumeral range of motion. Summary The scapula is coupled with the arm
in normal shoulder function. Alterations in scapular motion and position
are frequently associated with shoulder injury and dysfunction. Recognition and
evaluation of scapular dyskinesis can lead to a comprehensive framework for
treating and rehabilitating the entire shoulder joint. Rehabilitation exercises are
structured in a proximalto-distal protocol that advances toward integrating
scapular exercises with shoulder and arm exercises.

Evaluacin clnica cualitativa de la disfuncin escapular :


El propsito de este estudio fue determinar la intrarater y abilidad entre los de
un sistema de evaluacin clnica para la disfuncin escapular . No terminologa
comnmente aceptada en la actualidad existe para la descripcin de los
patrones de movimiento escapular dinmicas anormales que se asocian
comnmente con la lesin en el hombro . Un mtodo de observacin fue
ideado para la evaluacin clnica de la disfuncin escapular . Evaluadores
cegados ( 2 mdicos y 2 sioterapeutas ) se familiarizaron con el mtodo de
evaluacin de los patrones de movimiento escapular antes de ver una cinta de
vdeo de 26 sujetos con y sin disfuncin escapular. Cada evaluador se le pidi
que categorizar el patrn de movimiento escapular predominante observado
durante scaption humeral bilateral y los movimientos de abduccin . La
conabilidad fue evaluada por un coeciente. Intertester abilidad ( 0.4 ) se
encontr que era ligeramente inferior a intratester abilidad ( 0,5 ) . Estos
resultados indican que , con el renamiento , este mtodo de evaluacin
cualitativa puede permitir a los mdicos para estandarizar la categorizacin de
los patrones de disfuncin escapular dinmicos . (J Hombro Codo Surg 2002 ;
11 : . 550-6 ) el movimiento de hombros , desarrollo de la fuerza , la regulacin
de la fuerza, y la tensin ligamentosa requieren acoplamiento de movimiento
escapular y humeral motion.4 , 30 Las alteraciones en la posicin escapular
reposo y movimiento escapular dinmica han sido reconocido con frecuencia
en asociacin con muchos tipos de trastornos de hombro , tales como el
impacto , la inestabilidad , y manguito de los rotadores tears.12 , 14,19,29
Estas alteraciones han sido considerados como movimientos anormales y
posiciones en comparacin con el lado opuesto y una indicacin clnica de los
disfuncin del scapula.1 , 9,12,14,29 se les ha denominado colectivamente
escapular dyskinesis.29 el trmino discinesia escapular , aunque lo que indica
que existe una alteracin, es un trmino cualitativo que no diferencia entre los
tipos de posiciones escapular o movimientos . Esto diculta la comunicacin
entre los examinadores y aumenta la dicultad en la caracterizacin de la
participacin escapular especca de un paciente . Evaluacin Escapulario es
difcil debido a la masa del msculo que recubre oscurece puntos de referencia
de la supercie , movimiento escapular se produce debajo de la piel , y no hay
ningn brazo de palanca para ayudar a cuanticar los movimientos
escapulares . Varias tcnicas se han diseado para cuanticar objetivamente
discinesia escapular : evaluacin visual , medicin del desplazamiento
escapulario del tronco , 8,9,21,26 evaluacin electromagntica de 3
dimensiones , 12,14,15,20 y Moire topography.29 mediciones de la escpula
del tronco slo proporcionan la evaluacin esttica de la posicin de la
escpula en un punto en el espacio. Las tcnicas ms dinmicos requieren un
equipo que no est fcilmente disponible en el entorno clnico . Esto deja al
mdico con herramientas limitadas con las que caracterizan a discinesia
escapular dinmica adecuada. Este estudio fue diseado para determinar si las

caractersticas observables de movimiento escapular alterada podran ser


delineadas de manera able entre los proveedores de atencin mdica. La
hiptesis nula es que existira un acuerdo entre el individuo observado con el
sistema de evaluacin.
MATERIALES Y MTODOS Sujetos En este estudio , se evaluaron 26 sujetos
(edad, 29.5 9 aos , peso 81,2 , 15,95 kg , la talla de 178 cm 11,9 ) . Seis de los
pacientes no tenan antecedentes lesin en el hombro y demostr rango
normal de movimiento del hombro . Los 20 pacientes restantes fueron tratados
por el autor senior ( WBK ) y haban sido diagnosticados por examen clnico o
de imgenes con las lesiones del hombro como la tendinitis del manguito
rotador , inestabilidad glenohumeral , o desgarre en el labrum glenoideo . Estas
categoras diagnsticas generales se utilizan porque son problemas comunes
del hombro y se encuentran entre las categoras de diagnstico utilizados en
los estudios anteriores sobre la escpula
dyskinesis.29 Se incluyeron todos los 3 categoras diagnsticas porque ningn
problema en el hombro especca pareca estar relacionada especcamente
con un patrn de discinesia especco. Los sujetos fueron excluidos si tenan
sntomas bilaterales , ciruga previa , fractura en la cintura escapular , o
capsulitis adhesiva. Las juntas de revisin institucional , tanto de la Universidad
de Kentucky y la Clnica Lexington aprob este estudio . Todos los sujetos
leyeron y rmaron el consentimiento informado antes de participar .
Procedimiento Para este estudio , se ha desarrollado una descripcin verbal de
las observaciones clnicas de discinesia escapular . La observacin clnica de
movimiento escapular con la elevacin del brazo en pacientes sintomticos y
asintomticos de los autores , apoyados por el conocimiento biomecnico ,
permiti delinear 5 categoras de discinesia escapular. Despus de la prueba
piloto inicial , los 4 patrones de discinesia escapular se describe en este estudio
parecan ser representativos de los patrones de movimiento escapular . Luego
se revisaron los datos experimentales , se hizo evidente que 3 patrones
anormales representados los posibles movimientos escapulares todo el
thorax.12 , 14,15 La discinesia sistema de evaluacin clnica escapular se
divide en 4 patrones ( Tabla I). El tipo I discinesia es la prominencia del ngulo
escapular medial inferior , lo que representa la prdida de control escapular
alrededor de un eje horizontal paralelo a la espina de la escpula ( Figura 1 ) .
Tipo II es la prominencia de toda la frontera escapular medial , que representa
la prdida de control escapular alrededor de un eje vertical paralelo a la
columna vertebral ( Figura 2 ) . Tipo III es la prominencia de la frontera
escapular superior, que representa excesivo movimiento hacia arriba de la
escpula y la prdida de control alrededor de un eje sagital a travs de la
escpula ( Figura 3 ) . 13,14 Tipo IV se considera que es el movimiento
escapulohumeral simtrica , sin prominencia o movimiento excesivo en
relacin con el hombro no afectado . Todos los temas fueron grabados en vdeo
de la parte posterior , mientras que de pie en la postura normal de descanso

con una cmara Super-8 ( Sharp VL- E66U , Sharp Electronics Corp , Mahwah ,
NJ ) montada en un trpode 204 cm de distancia (Figura 4 ) . Los sujetos fueron
posicionados con su primera articulacin metatarsofalngica alineado con una
marca en el suelo para estandarizar la grabacin en vdeo . Un teln de fondo
ajustable ( Nimlock Co , Niles , Ill) se utiliza para proporcionar una gua para la
elevacin del brazo en el plano frontal y 45 anterior al plano frontal ( scaption
) . Se proporcion una iluminacin adecuada para que el movimiento escapular
podra ser delineado en la grabacin de vdeo. Todos los sujetos realizaron 3
repeticiones de elevaciones del brazo bilaterales en scaption y secuestro en un
orden alternado para evitar la fatiga . La elevacin del brazo y descenso se
realizaron a una velocidad de 45 / s . Este fue controlado por haber la prctica
objeto en movimiento a travs de la amplitud de movimiento varias veces
mientras el investigador , usando un cronmetro , cuenta cada segundo fuera
en voz alta . Al nalizar la recogida de los datos de vdeo , la grabacin de
vdeo de cada sujeto fue registrada al azar en una cinta VHS para su revisin
por los evaluadores cegados . Grabacin de video de cada sujeto fue precedida
por un cdigo para identicar el tema durante el proceso de evaluacin. Dos
sioterapeutas licenciados y dos mdicos fueron seleccionados para evaluar las
cintas de vdeo . Estos evaluadores no trabajan en la clnica de la que se
extrajeron las muestras de los pacientes para disminuir el sesgo . Los mdicos
tenan experiencia en el campo de la medicina deportiva y ortopedia , pero no
estaban familiarizados con los nuevos modelos ideados para evaluar discinesia
escapular clnicamente . Los 2 mdicos y 2 terapeutas se familiarizaron con las
deniciones y los mtodos de una presentacin visual y verbal de 10 minutos.
Una descripcin por escrito de los patrones 4 escapulares se proporcion a
cada evaluador que se hace referencia , segn sea necesario durante la
observacin de la cinta de vdeo ( Tabla I ) . Un ejemplo de vdeo de cada
patrn anormal y un patrn simtrico se demostr que los evaluadores antes
de ver los temas reales. Estos ejemplos fueron seleccionados por los
investigadores para representar un claro ejemplo de los 4 patrones y no fueron
incluidos entre los 26 temas clasicados por los evaluadores cegados . Cada
evaluador se encarg de determinar el patrn de movimiento escapular
predominante observada para cada tema presentado en el video . La cinta de
vdeo al azar fue presentado a todos los mdicos y terapeutas ciegos .
Diecisiete das despus de la observacin inicial de la cinta de vdeo , 1 mdico
y 1 terapeuta crtica la misma cinta de vdeo para determinar intratester
abilidad. El mtodo de cinta de vdeo de la presentacin se utiliz por varias
razones . En primer lugar, permite el uso de evaluadores que no estaban
asociados con el autor o con el mtodo de evaluacin . En segundo lugar, nos
ha permitido presentar las evaluaciones de todos los temas a la vez , sino que
habra sido logsticamente difcil conectar los sujetos con los observadores
distantes sin video. En tercer lugar, todos los observadores crtica exactamente
los mismos movimientos para minimizar la variabilidad entre das de la fatiga ,
el estrs y la posicin del paciente . Los datos categricos anlisis de los datos

fueron recogidos para cada terapeuta y mdico. Los datos se analizaron con el
software estadstico ( SPSS v10.0 , SPSS Inc. , Chicago, Ill ) . A ( ) coeciente es
el estadstico preferido para informar de la abilidad de la nominal o categrica
datos.2 Representa el acuerdo entre los evaluadores ms all de lo esperado
por azar . Si el acuerdo entre los evaluadores se produce simplemente por
casualidad, el coeciente sera devolver un valor cercano a 0 . Intertester
abilidad entre los mdicos y terapeutas se calcul por separado. Intratester
abilidad se evalu para 1 terapeuta y 1 mdico . RESULTADOS El acuerdo
entre el 2 mdicos categorizar discinesia escapular en 1 de las 4 categoras fue
0,31 ( P 0,01 ) , y entre los 2 sioterapeutas, 0.42 ( P 0.001 ) . Esto indica
moderada acuerdo entre los observadores individuales y que la categorizacin
de los movimientos escapulares los 26 sujetos fue signicativamente mayor
que el esperado por casualidad alone.11 Intratester abilidad tambin fue
encontrado para ser ligeramente ms altos como sera de esperar para 1
mdico ( 0,59 , P 0.001 ) y 1 terapeuta fsico ( 0,49 , P 0,001 ) . La hiptesis
nula fue rechazada , lo que indica un acuerdo entre los evaluadores estaba
presente. Un nivel moderado de acuerdo y abilidad estuvo presente con este
sistema.11 DISCUSIN Existe una creciente evidencia clnica de que las
alteraciones en la posicin de reposo escapular y movimientos dinmicos se
ven en pacientes con una variedad de hombro injuries.12 , 14,19,29 Estas
alteraciones pueden afecta el rendimiento de hombro y la inuencia de la
cinemtica del hombro normal como resultado de la interferencia con el
acoplamiento de cadena cerrada obligatoria de movimiento escapular con
humeral motion.4 , 27 Prdida de este acoplamiento tiene varios efectos sobre
la funcin del hombro dinmico . El aumento de los lugares protraccin
aument la tensin en los ligamentos glenohumeral anteroinferior y altera
glenohumeral ptima kinematics.18 , 30 Alteracin del movimiento escapular
aumenta la demanda de la musculatura del manguito rotador y el coste
metablico de llegar hacia adelante y disminuye mxima del manguito rotador
strength.4 , 7 Prdida de la normal posterior inclinacin parece estar asociada
con la incidencia de pacientes12 , 14 Aunque no est claro si estas alteraciones
son la causa o el resultado de la lesin en el hombro , la mayora de los autores
creen que deben ser abordados en la evaluacin y tratamiento program.6
general , 9,16,28,31 Warner et al29 utiliza la discinesia escapular trmino
general para describir colectivamente el hecho cualitativo que , en el anlisis
topogrco Moire , la escpula en el lado afectado exhibi una posicin
diferente y caractersticas de movimiento que en el lado no afectado . Otros
trminos , como el deslizamiento lateral escapular , la inclinacin escapular y
aleteo escapular , se han utilizado para describir el movimiento anormal
patterns.6 , 8 Estos trminos no pretenden delinear posibles patrones de
movimiento escapulario alterada. La falta de nomenclatura comn diculta la
comunicacin entre los profesionales mdicos y no proporciona orientacin
para la comprensin de las alteraciones mecnicas escapulares posiblemente
contribuyen a la condicin de un paciente . Este estudio demuestra que las

categoras separadas de discinesia escapular pueden ser observados y


descritos . Como con cualquier nuevo sistema , hay espacio para el
renamiento , pero este estudio inicial indica que las categoras parecen tener
alguna capacidad discriminatoria , incluso cuando se presenta a los
observadores ciegos recin introducidos en el sistema de evaluacin . La
disponibilidad de anlisis de 3 dimensiones de la escpula recientemente ha
proporcionado informacin valiosa sobre la funcin normal y anormal del
scapula.1 , 7,13,14 anlisis biomecnico tridimensional de movimiento
escapular normal muestra que la escpula se mueve al mismo tiempo cerca de
3 ejes de rotacin , as como traduce . La escpula normalmente se inclina
posteriormente y gira medialmente y hacia arriba como el brazo elevates.7 ,
13,17 Estudios previos de movimiento escapular en pacientes con sndrome de
pinzamiento han mostrado una falta de inclinacin posterior y un aumento
superior de traduccin con el uso de cinemtica de 3 dimensiones anlisis y
han sugerido que la cinemtica escapular anormales pueden ser un factor
importante que contribuye al hombro pathology.12 , 14 Estas anormalidades
clnicamente escapulares se clasican por este mtodo de evaluacin como la
prominencia ngulo inferior ( patrn de tipo I ) , lo que indica inclinacin
anterior de la escpula , y una prominencia borde superior ( patrn tipo III ) , lo
que indica un movimiento excesivo del borde escapular superior. Es necesario
seguir investigando para validar este sistema de evaluacin clnica con el
anlisis de 3 dimensiones para asegurarse de que coincide con las
observaciones clnicas de las alteraciones biomecnicas escapular . Esta
evaluacin clnica intenta proporcionar a los mdicos con un mtodo en la
ocina con la que identicar discinesia escapular y para clasicar a los
pacientes con discinesia escapular en patrones ms especcos. Esta
evaluacin se puede realizar fcilmente dentro de los connes de una
evaluacin clnica estndar. Evaluacin del paciente de la parte posterior con
acceso visual a la espina dorsal y ambos omplatos y brazos permite el
examen de la cifosis torcica , escoliosis , hombros cados , o la posicin de
reposo escapular anormal. Tres puntos de referencia - el Escapulario seas
ngulo inferior medial , el ngulo medial superior y el borde acromial posterior
- se utilizan principalmente para determinar alteraciones de patrones escapular
. Evaluacin escapular dinmica implica observar movimiento escapular que
los brazos se elevan y se bajan en cualquier plano . Elegimos los planos frontal
y escapular debido a que estos eran los ms comnmente estudiado ms
planes.5 , 15,22 Los patrones son generalmente ms pronunciada en el brazo
bajando , debido a la carga adicional en los msculos activados
excntricamente . La mayora de los patrones presentarn claro predominio de
corte de un tipo de discinesia , pero los pacientes pueden mostrar
combinaciones de los patrones a causa del movimiento escapular en 3
dimensiones . La combinacin ms comn parece ser de tipo III en ascenso del
brazo y de tipo I en la ascendencia . En estos casos , el patrn de tipo I parece
predominar en mltiples repeticiones . En las situaciones en las que los

movimientos parecan ser mezclado, se solicit a los evaluadores para recoger


el patrn escapulario por el tipo que predomina durante todo el brazo de
elevacin / descenso ciclo. En este estudio no se hizo ningn intento de buscar
una correlacin entre los patrones observados de discinesia y lesiones de
hombro especcos. El objetivo de este estudio fue desarrollar un instrumento
de observacin clnica able , similar a la de carga y de desplazamiento o
reubicacin maniobra , que describe el movimiento anormal independiente de
la causalidad patolgica especca . Si esta herramienta observacional se
convierte en able y vlida , es posible que los estudios futuros podran tratar
de demostrar una correlacin . Sin embargo , las asociaciones especcas de
patrones de discinesia escapular y diagnsticos del hombro son poco
probables. En primer lugar, con frecuencia , ms de un hombro diagnstico
est presente en cualquier paciente (por ejemplo , SLAP [ superiores labrum
antero-posterior ] lesin , desgarro del manguito rotador , inestabilidad ) .24,25
En segundo lugar, las alteraciones en el control de la escpula escpula son
ms el resultado de musculoso desequilibrio o patrones anormales de
activacin . Estas alteraciones no estn asociados con un diagnstico
especco . En tercer lugar, las alteraciones en la postura escapular para evitar
posiciones hombro doloroso o como consecuencia de las adaptaciones
adquiridas se producen independiente de un diagnstico especco . Discinesia
escapular es ms probable que sea una indicacin clnicamente observable de
control de hombro coordinada en lugar de una prueba de diagnstico especca
. Debido a cuestiones de orden prctico y logstico , fue necesario el uso de
registros de cintas de vdeo de los sujetos involucrados . Vdeo nunca es tan
buena como la visualizacin real . No permite que el mdico para cambiar los
ngulos de visin a voluntad con el n de visualizar el movimiento escapular
mejor, y por lo tanto , el acuerdo entre los mdicos es un tanto comprometida.
Sin embargo , el vdeo permite la utilizacin de mdicos experimentados que
no trabajan en la prctica para minimizar el sesgo resultante de la familiaridad
con el sistema de evaluacin y los pacientes. Este mtodo ha sido utilizado con
anterioridad durante la observacin del anlisis de gait.3 , 10 coecientes se
utilizaron en este estudio porque miden de acuerdo categrico datos.2 , 11
Nuestra gama de valores de 0,31 hasta 0,59 lugares la fuerza de acuerdo en
que la feria moderar range.11 Esto es comparable con los resultados en otras
estudios3 , 23 Eastlack et al3 encontraron valores que van desde 0,11 hasta ,
52 de vdeo anlisis de la marcha de observacin que clasica la cantidad de
movimiento de la rodilla durante la marcha como normal, excesivo o
insuciente. Llegaron a la conclusin de que el anlisis de video tena promesa,
pero que un enfoque ms estandarizado para la aplicacin de anlisis de la
marcha , con nfasis en lo normal sera aumentar la abilidad . Sjoden23
inform acerca del acuerdo intraobservador utilizar para evaluar los sistemas
de clasicacin AO Neer y fracturas de hmero proximal . La abilidad del
sistema de Neer tenido una media de 0,43 , con un intervalo de 0,2 a 0,85, y el
sistema de AO tenido una media de 0,26 , con un rango de 0,16 a 0,6 . El autor

sugiri que la baja abilidad era un resultado de la mala capacidad de traducir


una imagen en patrones de clasicacin , pero los observadores ms
experimentados eran ms coherente con su clasicacin . Coincidimos en que
valores moderados no son una base suciente para un sistema de clasicacin
y estn tratando de mejorar el nivel de acuerdo. Creemos que este nivel de
resultados de acuerdo a varios factores . En primer lugar, existe la dicultad
inherente a la evaluacin de movimiento escapular , ya sea como resultado de
la falta de familiaridad con la observacin de movimiento escapular o dicultad
en la identicacin de puntos de referencia seos . Sera de esperar una mayor
familiaridad con el sistema de evaluacin para la disfuncin escapular para
mejorar los resultados . Una presentacin de familiarizacin de 10 minutos
parece inadecuada para explicar la tcnica y educar a un individuo en su
totalidad. En segundo lugar, las descripciones de los 4 patrones pueden ser
difciles de comprender. Los diversos ejes y los planos de rotacin escapular no
se utilizan comnmente en la evaluacin de la disfuncin del hombro . Mejora
de la representacin esquemtica de estos trminos podra mejorar la
comprensin y , por lo tanto , el reconocimiento . En tercer lugar, existe la
posibilidad de patrones combinados debido a las adaptaciones individuales de
un paciente y de gran capacidad de varias posiciones . El aumento del nmero
de repeticiones de cerca de 10 brazo de elevacin / descenso ciclos por lo
general produce un patrn predominante en la prctica clnica que puede
haber sido poco claro con las 3 repeticiones utilizadas en este estudio . Por
ltimo , la cinta de vdeo no permite que se muestran desde mltiples ngulos ,
y que presenta informacin limitada , describiendo movimientos 3 dimensionales escapulares por el uso de vdeo de 2 dimensiones . Nuevas
investigaciones con este sistema se estn realizando para hacer frente a estas
limitaciones. Este sistema de evaluacin de observacin proporciona un
mtodo simple , no invasivo , y relativamente rpido de la evaluacin de varios
patrones de discinesia escapular , un componente importante y comn de la
disfuncin del hombro . Este sistema intenta crear una base comn para la
evaluacin clnica y la descripcin de los patrones de discinesia escapular , de
un observador a otro. Este sistema de evaluacin no constituye un sistema de
clasi-cacin , ya que se desarrolla actualmente . No hay evidencia de la
correlacin de estos patrones con diagnstico especco ni sugieren pautas
para el tratamiento. Estos patrones pueden representar potencialmente una
parte del diagnstico de problemas del hombro en lugar de un diagnstico
especco lesin en el hombro . Ms estudios para validar estas observaciones
clnicas y relacionar los patrones con los patrones de activacin muscular del
hombro y mtodos para mejorar el acuerdo debe ser perseguido.

Discinesia escapular y su relacin con el dolor en el hombro

Resumen discinesia escapular es una alteracin en la posicin normal o de


movimiento de la escpula durante los movimientos escapulohumeral
acoplados. Se produce en un gran nmero de lesiones que afectan a la
articulacin del hombro y con frecuencia es causada por lesiones que resultan
en la inhibicin o la desorganizacin de los patrones de activacin en los
msculos estabilizadores escapulares . Se puede aumentar el dcit funcional
asociada a lesin en el hombro al alterar la funcin normal de la escpula
durante los movimientos escapulohumerales acoplados. Discinesia escapular
parece ser una respuesta no especca a la disfuncin del hombro porque
ningn patrn especco de discinesia se asocia con un hombro diagnstico
especco . Se debe sospechar en pacientes con lesin en el hombro y puede
ser identicado y clasicado por el examen fsico especco. El tratamiento de
la discinesia escapular se dirige a la gestin de las causas subyacentes y la
restauracin de los patrones de activacin muscular escapular normales por
protocolos de rehabilitacin cadena a base de cinticos La comprensin de la
funcin del hombro o en el lanzamiento de las actividades de trabajo y de la
disfuncin del hombro despus de las lesiones se ha centrado en ( 1 ) que
describe cmo el hmero se mueve en relacin con la cavidad glenoidea , (2)
cmo los ligamentos glenohumeral y labrum estticamente limitan traduccin
humeral , y (3 ) cmo el manguito de los rotadores restringe dinmica de
movimiento glenohumeral. Toda la escpula , y no slo la glenoides , est
ntimamente involucrado en todas estas funciones , pero su participacin
especca es poco valorada , especialmente como factor que contribuye a la
dinmica de la funcin y disfuncin del hombro / brazo. Las alteraciones en la
posicin de la escpula y el movimiento se producen en el 68 % y el 100 % de
los pacientes con hombro injuries.1 La informacin especca sobre el papel de
la escpula puede ayudar al clnico a entender y tratar las lesiones de hombro .
El conocimiento de la cinemtica escapular , la funcin, y la evaluacin es cada
vez mayor , y la comprensin del papel de la escpula en la funcin del hombro
y la disfuncin est evolucionando. Tanto la investigacin bsica y los estudios
clnicos han servido para denir la funcin normal del hombro , discinesia
escapular , los mtodos de clasicacin, tcnicas de evaluacin y los mtodos
de rehabilitacin. Funcin normal Escapulario La escpula es anatmica y
biomecnicamente ntimamente involucrado con la funcin del hombro .
Durante el proceso de hombro y el movimiento del brazo para lograr un cambio
en la posicin glenohumeral , as como durante los movimientos necesarios
para las actividades atlticas y todos los das , los dos estn vinculados . La
escpula , hombro y brazo estn bien estabilizados en o trasladarse a ciertas
posiciones de generar, absorber , y las fuerzas de transferencia que realizan
trabajos o tareas atlticas. Alteraciones de la posicin de la escpula en reposo
o con el movimiento del brazo junto , son comnmente asociados con las
lesiones que generan disfuncin clnica del hombro. Estas alteraciones , que
pueden ser el resultado de una lesin o puede agravar una lesin existente ( y
por lo tanto puede aumentar los sntomas ) , se llaman discinesia escapular , 1

un trmino general que describe la prdida de control de movimiento escapular


y la posicin visto clnicamente . El trmino no sugiere etiologa ni dene los
patrones que se correlacionan con lesiones en el hombro especcos.
Clasicacin de los patrones de discinesia escapular y posiciones puede ayudar
a determinar el tratamiento. Una funcin principal de la escpula es que es
parte integrante de la articulacin glenohumeral , que es cinemticamente una
conguracin de bola y zcalo. Para mantener esta conguracin , la escpula
debe moverse en coordinacin con el hmero en movimiento de modo que el
centro instantneo de rotacin , el punto matemtico dentro de la cabeza
humeral que es el eje de rotacin de la articulacin glenohumeral , est
limitado dentro de un patrn siolgico a lo largo de la plena gama de mod
hombro tion.2 , 3 la alineacin correcta de la cavidad glenoidea permite un
funcionamiento ptimo tanto de las limitaciones seas y los msculos del
manguito de los rotadores, permitiendo concntrica glenohumeral motion.4 , 5
la segunda funcin de la escpula es proporcionar movimiento a lo largo del
pared torcica . Se retrae el omplato ( rotacin externa ) para facilitar la
posicin de cocking.6 Esta posicin de armado es importante en el lanzamiento
de bisbol, el tenis sirven , y la recuperacin de la natacin. A medida que
avanza la aceleracin , la escpula debe prolongar lateralmente ( rotacin
interna ) de una manera suave , a continuacin, hacia delante alrededor de la
jaula torcica , para mantener una posicin normal en relacin con el hmero y
para disipar parte de las fuerzas de desaceleracin que se producen en el
seguimiento a travs de como el brazo va forward.4 , 6,7 en los trabajadores ,
la retraccin escapular crea una base estable para la abduccin o elevacin del
brazo para realizar tareas que requieren alcanzar , empujar o tirar. Los dos
primeros papeles ( articulacin glenohumeral y el movimiento a lo largo de la
pared torcica ) coneren una interdependencia acoplado entre los
movimientos del brazo y la escpula que crea la estabilidad dinmica para la
articulacin glenohumeral en las posiciones y los movimientos de atltico o
trabajo activities.3 , 7 Esta relacin dinmica ha sido comparado con una bola
en la nariz de un sello. ( La nariz del sello debe moverse para mantener la
pelota caiga. ) La tercera funcin que la escpula desempea en la funcin del
hombro es la elevacin del acromion , que se produce durante los contactores
y la aceleracin de las fases de lanzamiento o la elevacin del brazo, para
borrar el acromion de el manguito de los rotadores en movimiento para
disminuir la incidencia y coracoacromial arco compression.8 , 9 Aunque la
fatiga manguito de los rotadores puede causar la migracin cabeza del hmero
superior a desencadenar pinzamiento subacromial en esta posicin , trapecio
inferior 10 y la fatiga del msculo serratus anterior tambin puede contribuir a
la compresin por la disminucin de elevacin acromial 0.11 el papel nal que
la escpula juega en funcin del hombro es como un enlace en la
secuenciacin de proximal a distal de la velocidad , la energa , y las fuerzas de
hombro function.10 , 12,13 para la mayora de las actividades , la secuencia
comienza en el suelo , y segmentos individuales del cuerpo (links) son

coordinados por la activacin muscular y la posicin del cuerpo para generar ,


summate y transferencia de fuerza a travs de estos segmentos para el enlace
de terminal. Esta secuencia se denomina las cinticas chain.10 , 12,14 Estos
patrones de activacin muscular de serie estabilizan la escpula y aumentan el
control de su movimiento y la posicin como el brazo se mueve . La escpula
es, pues, fundamental en la transferencia de grandes fuerzas y de alta energa
de las piernas , la espalda y el tronco hasta el punto de entrega , el brazo y la
mano ,12 -15, permitiendo as ms fuerza que se genera en actividades como
el lanzamiento de lo que se podra hacer por la musculatura del brazo solo. La
escpula , que sirve como un enlace, tambin estabiliza el brazo para absorber
ms ecazmente las cargas que pueden ser generados a travs de la palanca
larga de la extendida o elevada arm.7 Escapulario discinesia escapular
dyskinesis1 se dene como alteraciones observables en la posicin de la
escpula y la patrones de movimiento escapular en relacin con la jaula
torcica . Varios factores pueden crear estos patrones anormales y posiciones .
Postura Bony o Lesin Una postura de descanso de excesiva cifosis torcica y
aumento de la lordosis cervical pueden provocar excesiva protraccin
escapular y la depresin acromial en todas las fases de la actividad deportiva ,
lo que aumenta las posibilidades de impingement.6 , 8 fracturas de la clavcula
pueden acortar o angulado del puntal , que ayuda a mantener la posicin
escapular correcta . Lesiones articulacin acromioclavicular , inestabilidades , o
artrosis tambin intereren con la funcin del puntal clavicular y pueden
alterar la cinemtica escapular al no permitir la progresin normal del centro
instantneo de rotacin escapular de la frontera escapular medial a la
articulacin acromioclavicular joint.3 , 16 Alteracin de la funcin muscular
Escapulario discinesia se produce con mayor frecuencia como resultado de la
alteracin de la activacin o la coordinacin muscular . El movimiento de los
resultados de escpula de la activacin del msculo modelado y
posicionamiento pasivo resultante de tronco y la aceleracin del brazo . La
activacin muscular patrones de resultado en vigor parejas para escapular
Control5 , 7,17,18 (Fig. 1 ) . Estabilizacin escapular requiere acoplamiento del
trapecio superior e inferior y los msculos romboides con el msculo serrato
anterior . Elevacin escapular comprende las serrato anterior y menor
msculos trapecio , junto con el trapecio superior e inferior de la activacin
romboidal muscles.17 trapecio es especialmente importante en el
mantenimiento de la ruta normal del centro instantneo de movimiento
escapular en la elevacin del brazo. Esto es consecuencia de la ventaja
mecnica de su jacin en la cara medial de la espina de la escpula y la lnea
recta de la traccin como el brazo eleva y la escpula rotates.18 movimiento
ms no siolgica y mecnica tanto anormales que se producen con la
escpula se remontan a alteraciones en la funcin de los msculos que
controlan la it.11 ,18 - 21 la lesin del nervio torcico largo se puede alterar la
funcin muscular del msculo serrato anterior y lesin del nervio accesorio
espinal pueden alterar la funcin del msculo trapecio , causando la

estabilizacin anormal y control , que se produce en aproximadamente el 5 %


de los casos . Ms comnmente, los msculos estabilizadores escapulares ( 1 )
se lesiona directamente de trauma directo golpe , (2 ) que la tensin inducida
por microtraumatismos en los msculos , lo que lleva a debilidad muscular ,
(3 ) se fatigan de repet - Figura 1 Parejas Fuerza de la escpula rotacin . En la
elevacin / escapular rotacin del brazo junto temprano ( A y B) , el trapecio
superior e inferior y los msculos serrato anterior tienen brazos de momento
largo y son rotativos, estabilizadores ecaces . Con una elevacin ms alta del
brazo (C ) , el brazo de momento trapecio superior es ms corto, mientras que
el trapecio inferior y brazos momento serrato anterior permanecen largo y
continan rotando la escpula. Con la mxima elevacin del brazo (D ), el
trapecio inferior es ideal para mantener la posicin escapular y tirar a lo largo
de su eje longitudinal . Como resultado de estas actividades, el centro
instantneo de rotacin escapular ( ) se mueve desde el borde medial de la
espina dorsal de la articulacin acromioclavicular . ( Adaptado con el permiso
de Bagg SD, Forrest WJ : Un anlisis biomecnico de rotacin escapular durante
la abduccin del brazo en el plano escapular uso traccin repetitiva , o ( 4 ) se
inhibe por afecciones dolorosas alrededor de los hombros de inhibicin o
debilidad muscular es bastante comn en . . glenohumeral patologa , ya sea
de la inestabilidad, la patologa del labrum , o arthrosis.10 , 11,19,21 el
serratus anterior y los msculos inferiores del trapecio son los ms susceptibles
al efecto de la inhibicin , y que estn implicadas con mayor frecuencia en las
primeras fases de hombro pathology.4 , 6,11 inhibicin muscular y resulta
discinesia escapular parecen ser una respuesta no especca a una condicin
dolorosa en la espalda en lugar de una respuesta especca a una determinada
patologa glenohumeral. Este hecho es apoyado por el hallazgo de discinesia
escapular en el mayor nmero un 68% de los pacientes con anormalidades del
manguito rotador , 94 % con desgarros del labrum , y 100 % con la
inestabilidad glenohumeral problemas.1 , 22,23 la inhibicin se observa como
una disminucin de la capacidad de los msculos para ejercer un par de torsin
y estabilizar la escpula , as como la desorganizacin del msculo normal de
los patrones de activacin de los msculos alrededor de la shoulder.4 , 11,21 la
naturaleza exacta de esta inhibicin no est claro . la respuesta no especca y
la desorganizacin de los patrones motores sugerir un mecanismo basado en
propioceptivamente . Dolor , ya sea directa o indirecta desde lesin muscular ,
la fatiga y la tensin muscular o no controlada , se han demostrado alterar la
informacin propioceptiva de los rganos tendinosos de Golgi y los husos
musculares . contracturas y Otros Flexibilidad Problemas inexibilidad o
contractura de los msculos y ligamentos alrededor del hombro puede afectar
a la posicin y el movimiento de la escpula . Opresin en el pectoral menor o
en la cabeza corta del bceps , los cuales se adhieren a la apsis coracoides ,
puede crear una inclinacin anterior y con visin tire de la escpula. falta de
rotacin interna completa de la articulacin glenohumeral , causada por
capsular o estanqueidad muscular, afecta el movimiento normal de la

escapulotorcica articulation.6 ,23 - 25 Esto crea un "viento hasta " efecto de


modo que la cavidad glenoidea y la escpula se tira en una direccin hacia
adelante inferior por el movimiento giratorio arm.6 Esto puede crear una
excesiva cantidad de prolongacin de la escpula sobre el trax como el brazo
contina en una posicin de aduccin en el seguimiento a travs durante el
lanzamiento o en el brazo de elevacin hacia delante en el trabajo . Debido a la
geometra elipsoide de la porcin superior del trax , la escpula se mueve de
manera desproporcionada anterior y parte inferior alrededor del trax con
escapulario protraction.9 , 26 Clasicacin de discinesia escapular
tridimensional anlisis ms biomecnico de posibles movimientos escapulares
muestra que la escpula se mueve en torno a tres ejes de movimiento
simultaneously.6 , se observan mejor 11 patrones de movimiento anormal en
discinesia escapular determinando primero la posicin de la escpula con los
brazos del paciente en reposo en el lado , a continuacin, mediante la
observacin del movimiento escapular como los brazos se elevan y se bajan en
el plano escapular . Estos patrones discinticos se dividen en tres categoras ,
que corresponden a los tres planos de movimiento en el elipsoide thorax.27
Este sistema puede ayudar a identicar el tipo de movimiento escapular
anormal y por lo tanto la rehabilitacin requerida por el fortalecimiento
muscular y la restauracin de la exibilidad. tipo I (Fig. 2 , A) se caracteriza por
la importancia del escapulario medial inferior frontera . Este movimiento es
principalmente rotacin anormal en torno a un eje transversal . Tipo II (Fig. 2 ,
B ) se caracteriza por la prominencia de toda la frontera escapular medial y
representa la rotacin anormal en torno a un eje vertical . Tipo III (Fig. 3 ) se
caracteriza por superior de traduccin de la totalidad de la escpula y la
prominencia de la frontera escapular medial superior. el efecto neto de los
patrones discinticos escapulares es un efecto adverso sobre la funcin normal
de la escpula en el hombro function.28 Efectos de escapulario discinesia
prdida de retraccin / Protraccin de control la falta de retraccin escapular
completa causa la prdida del punto de amartillar estable en el lanzamiento o
la prdida de la base estable en el brazo elevation.3 falta de protraccin
escapular completa alrededor de la pared torcica aumenta las fuerzas de
desaceleracin en el hombro joint5 , 29 y provoca cambios en la normalidad
relacin de zona de seguridad entre la cavidad glenoidea y el hmero como el
brazo se mueve a travs de la aceleracin phase.3 , 4,7 Demasiado
prolongacin debido a rigidez tanto en la cpsula de la articulacin o los
msculos coracoides anterior har que choque como la escpula rota hacia
abajo y forward.8 8,9,16,17,24,25 Prdida de control prolongacin tambin
crea anteversin funcional de la cavidad glenoidea , disminuyendo el hueso
normal de apuntalar a la traduccin anterior . Esto puede aumentar los
esfuerzos de corte sobre el resto de los estabilizadores anteriores estructuras el labrum y ligamentos glenohumeral - aumentando as el riesgo de lesiones de
cizallamiento o strain.30 Posteriormente , esta anteversin aumenta el grado
de contacto entre la cavidad glenoidea posterior superior y rotador posterior

cuf23 moviendo el aspecto posterior de la cavidad glenoidea ms cerca de los


rotacin externa y el brazo horizontalmente secuestrado . Prdida de elevacin
de Control de Prdidas de la capacidad de elevar el acromion puede ser una
fuente secundaria de incidencia en otros problemas en el hombro , como
glenohumeral instability.9 , 21,23,31 El serrato anterior y en especial los
trapecios inferiores parecen ser los primeros msculos implicados en el
msculo de la inhibicin basada dysfunction.4 , 11 falta de elevacin acromial y
el consecuente choque secundario puede ser visto temprano en muchos
problemas en el hombro , como la tendinitis del manguito rotador y la
inestabilidad glenohumeral. Esto puede jugar un papel en el desarrollo de ms
symptoms.9 , 10,22 Prdida de la funcin de la cadena cintica Una de las
anomalas ms importantes en la biomecnica escapular es la prdida de la
funcin de enlace en la cadena cintica . Si el movimiento escapular se
deteriora, las fuerzas que se generan a partir de las extremidades inferiores y
el tronco no se transmiten ecazmente a la extremidad superior. Evaluacin
Escapulario La evaluacin debe incluir las contribuciones a distancia para su
funcionamiento normal y discinesia escapular . Del mismo modo, la evaluacin
dinmica de movimiento, activacin muscular, y las maniobras de correccin
se debe hacer. La actividad muscular de las piernas y el tronco es
important12 , 15,29 en el hombro y el brazo de lanzar , de servir, y el
levantamiento de las actividades , y como una fuente importante de la
facilitacin de la musculatura escapular activation.26 lordosis lumbar ,
inclinacin de la pelvis , y las anomalas de rotacin de cadera debe ser
revisado. Torcica y la postura cervical debe ser evaluado por mayor cifosis
torcica o la escoliosis pueden tener un efecto directo sobre el movimiento de
la escpula , creando un contorno de supercie anormal movimiento
escapular . Lordosis cervical excesiva puede indicar muscular cervical posterior
u opresin fascia o aponeurosis anterior estanqueidad clavicular , que puede
afectar a la retraccin escapular y prolongacin . La evaluacin de la propia
escpula debe hacerse principalmente de la cara posterior ( Figs. 4-6 ) .
Posicin escapular se puede evaluar de varias maneras . Anomalas de aleteo ,
la elevacin, o la rotacin puede primero ser examinados a la posicin de
reposo . En discinesia escapular de larga data , aleteo en reposo puede ser
visto. Debilidad de msculo serrato anterior puro resultado de la parlisis del
nervio crear un prominente borde medial superior y acromion deprimido,
mientras que la debilidad del msculo trapecio pura resultante de la parlisis
del nervio crear un borde inferior prolongada y elevada acromion.20 Puede
haber dolor a la palpacin sobre el hombro anterior en la punta coracoides ,
secundaria a la tensin adaptativa y cicatrices en el msculo pectoral menor y
la cabeza corta del bceps . Adems , el borde medial superior o la totalidad
puede ser dolorosa a la palpacin o con el movimiento debido a la
estanqueidad similar o cicatriz en el elevador de la escpula o inserciones
trapecio inferior , o ambos . Por ltimo , puede haber puntos de activacin ,
reas de ternura en el cuerpo del msculo trapecio superior . Movimiento y

posicin deben examinarse tanto en la elevacin y descenso fases del


movimiento. Debilidad muscular y discinesia escapular leves son ms comunes
en la fase de descenso del movimiento del brazo. Estos presentan
comnmente como un tirn o un salto en el movimiento de otro modo suave de
la frontera omplato o escpula y puede ser ms evidente con varias
repeticiones del movimiento. Una maniobra ecaz para evaluar la fuerza
muscular escapular es una pizca isomtrica de los omplatos en retraccin.
Debilidad muscular escapular puede manifestarse como un dolor quemante en
menos de 15 segundos , mientras que la escpula normalmente puede
mantenerse en esta posicin durante 15 a 20 segundos sin que se queme el
dolor o debilidad muscular. Flexiones en la pared son ecaces para la
evaluacin de la fuerza muscular serrato anterior . Anomalas del aleteo
escapular se pueden observar con entre 5 y 10 exiones en la pared . La
prueba ayuda escapular (Fig. 4 ) evala la participacin escapular y acromial
de pinzamiento subacromial . En un paciente con sntomas de choque con
elevacin hacia delante o el secuestro , la asistencia para la elevacin
escapular se proporciona mediante la estabilizacin de la escpula y
manualmente girando el borde inferior de la escpula como el brazo se
mueve . Este procedimiento simula la actividad de la fuerza - par de los
msculos serrato anterior y trapecio inferior . Eliminacin o modicacin de los
sntomas de impacto indica que estos msculos deben ser un foco importante
en la rehabilitacin. La prueba de retraccin escapular (Fig. 5 ) consiste en
estabilizar manualmente la escpula en una posicin retrada en el trax . Esta
posicin le conere una base estable de origen para el manguito rotador y a
menudo mejorar probado la fuerza del manguito rotador. ( Es decir, la fuerza
aparente generada por la fuerza del manguito de los rotadores pruebas aislado
a menudo mejora repitiendo la prueba en la posicin de escpula - retrada . )
La prueba de retraccin escapular tambin demuestra la participacin de
frecuencia escapular y glenoideo en choque interno lesions.26 Los hallazgos
del labrum posterior positivos sobre modicado pruebas de reubicacin Jobe se
reducir con retraccin escapular y la eliminacin de la cavidad glenoidea de la
posicin de choque excesivamente prolongada . La medicin cuantitativa de la
fuerza escapular estabilizador se puede lograr por la corredera escapular
lateral test.28 Esta prueba evala semidynamic tres posiciones de la escpula
en lados lesionados y no lesionados en relacin con un punto jo de la columna
vertebral como cantidades variables de las cargas se colocan en el soporte
musculatura . Estas posiciones ofrecen un desafo graduada para el
funcionamiento de los msculos de los hombros para estabilizar la escpula .
La primera posicin es con los brazos relajados a los lados (Fig. 6 , A). En esta
posicin , el ngulo inferior - medial de la escpula se palpa y se marca en
ambos lados lesionados y no lesionados . El punto de referencia en la columna
vertebral es la apsis espinosa ms cercano, que est marcado con una X. Las
mediciones de punto de referencia en la columna vertebral para el borde
medial de la escpula se miden en ambos lados. La segunda posicin es con

las manos en las caderas , los dedos y el pulgar anterior posterior con
aproximadamente 10 de extensin del hombro . La nueva posicin de la
frontera inferomedial de la escpula est marcado , y se mantiene el punto de
referencia en la columna vertebral . Las distancias se calculan una vez ms en
ambos lados . El mismo protocolo se realiza por tercera posicin , con los
brazos en o por debajo de 90 del brazo de elevacin con rotacin interna
mxima a la articulacin glenohumeral ( g. 6 , B ) . Esta posicin nal
presenta un desafo a los msculos en la posicin de la funcin ms comn en
90 de elevacin del hombro . A - 1.5 cm asimetra es el umbral para
anormalidad y se ve con mayor frecuencia en la posicin 3 . El ensayo de
deslizamiento escapular lateral es ms sensible para los patrones discinticos
que se producen con protraccin excesiva u otro movimiento escapular lejos de
la columna ( tipos I y II ) . El examen de otras estructuras pertinentes para la
evaluacin escapular incluye la evaluacin de la artrosis o la inestabilidad de la
articulacin acromioclavicular , el acortamiento de la clavcula ( fractura de la
clavcula o reseccin distal ) , y la rotacin glenohumeral y la fuerza muscular .
El tratamiento de la discinesia escapular La mayora de las anormalidades en el
movimiento o la posicin escapular puede ser tratado por terapia fsica para
aliviar los sntomas asociados con la falta de exibilidad o puntos gatillo y para
restablecer la fuerza muscular y la activacin patterns.20 , 28,32 El
tratamiento quirrgico se utiliza para reparar el fuente de las anormalidades
subyacentes y a menudo es una parte integral del programa de tratamiento .
Anormalidades seas tales como la mala consolidacin de una fractura de la
clavcula o una separacin de la articulacin acromioclavicular pueden ser la
causa de la discinesia . Con mayor frecuencia , la fuente de la inhibicin
muscular o el desequilibrio es glenohumeral trastornos internos , tales como la
inestabilidad, desgarros del labrum , lesiones del manguito rotador o tendinitis.
Cuando los problemas estructurales o el trastorno interno se ha corregido , la
rehabilitacin muscular escapular puede iniciarse . Rehabilitacin Una vez
establecido el diagnstico completo y preciso de todos los factores que causan
o contribuyen a los problemas de la escpula y el hombro , la rehabilitacin
escapular puede ser initiated.19 , 26,33 rehabilitacin Escapulario es un
componente integral de rehabilitacin del hombro . La rehabilitacin debe
comenzar en la base de la cadena cintica , de 33 aos , que por lo general
signica que la correccin de cualquier fuerza o dcits de exibilidad en la
espalda baja y los niveles torcicos antes de comenzar en el componente
escapular. Esta fase incluye ejercicios de exibilidad , fortalecimiento del
tronco, y la correccin de las alteraciones posturales. El rango de movimiento
de la articulacin glenohumeral se puede mejorar por el estiramiento
apropiado haciendo hincapi en la cpsula posterior en lugar de estirar toda la
extremidad superior . Retraccin escapular y el masaje puede aumentar la
rigidez de los msculos coracoides basados . Rehabilitacin Protocolo de
Rehabilitacin de discinesia escapular ( Tabla 1 ) se basa en un extremo
proximal a distal protocol26 , 33 ( Figs. 7-10 ) . Se hace hincapi en el logro de

movimiento escapular completa y adecuada y la coordinacin de ese


movimiento con el tronco complementaria y movimientos de cadera . Una vez
que el movimiento escapular se normaliza , estos patrones de movimiento
sirven como marco de ejercicios para fortalecer la musculatura escapular.
Funcin , en lugar de tiempo , determina el progreso de un paciente a travs de
este protocolo . En las fases de rehabilitacin temprana , la cadera y el tronco
movimientos son la base necesaria para lograr movimiento escapular
apropiada. A medida que aumenta el control escapular , ejercicios escapulares
pueden progresar al disminuir el nfasis en la facilitacin proximal. Este
protocolo puede ser visto como un ujo de ejercicios que el progreso como que
el paciente logra un control ms proximal y avanza hacia la integracin de los
ejercicios escapulares con ejercicios de hombro y brazo . Los estudios de
resultados que utilizan este protocolo de rehabilitacin no se han reportado,
pero estn en curso. La experiencia clnica ha demostrado que el logro del
control escapular disminuye el dolor del manguito rotador y mejora la funcin
del manguito rotador , especialmente al comienzo de la rehabilitacin. Fases de
rehabilitacin en fase aguda (generalmente 0-3 semanas) ( 1 ) En un principio ,
evitar movimientos de los brazos y las posiciones dolorosas y establecer
movimiento escapular mediante la facilitacin proximal. ( 2 ) Comienza la
movilizacin de tejidos blandos y asistencia si se extiende rigidez muscular se
limita el movimiento. De particular importancia son el pectoral menor ,
elevador de la escpula , trapecio superior , dorsal ancho , infraespinoso y
teres msculos menores. Tcnicas de facilitacin activa, activa - asistida ,
pasivos , y propioceptiva neuromusculares de estiramiento son ecaces en la
restauracin de la exibilidad muscular, as como el rango de movimiento de
las articulaciones glenohumeral . ( 3 ) Comience peso extremidad superior
cambiante, tambalearse ejercicios de mesa , ejercicios de reloj escapular , la
estabilizacin rtmica bola y pesas de extensin isomtrica de promover
cocontractions seguros. Usar estos ejercicios de cadena cintica cerrada (CCC )
, 34 en la que se apoya la mano o ha peso que se le aplica , en varios planos y
niveles de elevacin si el posicionamiento escapular es apropiado . Estos
pueden ser iniciados a bajos niveles de abduccin y rotacin externa , a
continuacin, puede progresar a la abduccin de 90 segn se tolere . ( 4 )
Iniciar ejercicios de movimiento escapular sin elevacin del brazo. Utilice la
exin del tronco y rotacin medial del tronco para facilitar la protraccin
escapular. Utilice la extensin activa del tronco , rotacin lateral del tronco y
extensin de la cadera para facilitar la retraccin escapular. ( 5 ) Incluir
movimiento del brazo con ejercicios de movimiento escapular como el
movimiento escapular mejora . Inicialmente , mantener el brazo cerca del
cuerpo para reducir al mnimo la carga intrnseca . Un excelente ejercicio
estabilizacin escapular temprana es la "baja la ", que incluye tronco /
extensin de la cadera , la retraccin escapular , y la extensin del brazo . Fase
de Recuperacin ( 3-8 semanas) la estabilidad proximal y activacin muscular
son imprescindibles para el movimiento escapular apropiado y fortalecimiento .

Fortalecimiento depende de movimiento, y el movimiento depende de la


postura. ( 1 ) Iniciar mayores cargas con ejercicios CKC como exiones de
pared , mesa de exiones y modicados propensos exiones . Adems,
aumentar el nivel de elevacin de ejercicios CKC como control escapular
mejora . Coloque el paciente para ejercicios CKC mediante la colocacin de la
mano , a continuacin, mover el cuerpo en relacin con la parte ja para denir
el plano y el grado de elevacin ( g. 7 ) . ( 2 ) Aadir la elevacin del brazo y
patrones de rotacin de ejercicios de movimiento escapular , segn la
tolerancia . Si cargas intrnsecas son demasiado grandes , con la introduccin
de la elevacin activa , use ejercicios de rango de movimiento activos cargados
axialmente como una transicin para abrir los ejercicios de cadena cintica , 34
en el que la mano se mueve libremente . Diapositivas de la pared son un
ejemplo de ejercicios de transicin (Fig. 8 ) . ( 3 ) Comience los ejercicios de
cadena cintica tubos con la cadera y la extensin del tronco con retraccin
escapular y de cadera y exin del tronco con protraccin escapular (Fig. 9 ) .
ngulos variables de atraccin y planos de movimiento se utilizan para
reproducir funciones escapular apropiados. ( 4 ) Utilice las estocadas con
mancuernas alcanza para enfatizar sincronizacin de la cadena cintica y la
coordinacin. Variar el nivel de elevacin del brazo , la cantidad de rotacin
externa , y el grado de exin del codo en la posicin de pie o volver a
aumentar la demanda funcional de los msculos de la escpula . Evite
compensaciones escapulario como volando o encogindose de hombros. Fase
de mantenimiento (de 6 a 10 semanas) ( 1 ) Cuando hay un buen control de la
escpula y el movimiento en toda la gama de elevacin del hombro , iniciar
( dinmicas de estiramiento- acortamiento) ejercicios pliomtricos , tales como
lanzamiento de baln medicinal y la captura y pliometra tubos. ( 2 ) Overhead
press de mancuerna y pesa de gimnasia punzones (Fig. 10 ) , en varios planos
son ejercicios avanzados que requieren un buen control escapular a travs de
una gama completa glenohumeral y cargado de movimiento . Resumen La
escpula est acoplado con el brazo en la funcin normal del hombro . Las
alteraciones en el movimiento y la posicin de la escpula se asocian
frecuentemente con lesin en el hombro y la disfuncin . Reconocimiento y
valoracin de discinesia escapular pueden conducir a un marco general para el
tratamiento y la rehabilitacin de toda la articulacin del hombro. Ejercicios de
rehabilitacin se estructuran en un protocolo proximalto - distal que avanza
hacia la integracin de ejercicios escapular con ejercicios para el hombro y el
brazo .