Form No : MAX.30.00.

01
Rev
: 000
Date
: 2015.02.09

PT. MULTI ANUGERAH LESTARI TEXINDO

FORM PENILAIAN 5R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)
BAGIAN
PENANGGUNG JAWAB
TANGGAL PENILAIAN
NO
1.
1.A.
1.B.
1.C.
2.
2.A.
2.B.
2.C.
2.D.
2.E.
2.F.
2.G.
2.H.
2.I.
2.J.
2.K.
2.L.
3.
3.A.
3.B.
3.C.
3.D.
4.
4.A.
4.B.
4.C.
5.
5.A.

KRITERIA
RINGKAS
BARANG YANG TIDAK DIPERLUKAN TIDAK TERDAPAT DI AREA KERJA
BARANG YANG TIDAK DIPAKAI DIPISAHKAN DAN DIBERI LABEL
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KERJA DILETAKKAN SESUAI DENGAN TEMPATNYA
SUBTOTAL
RAPI
TERSEDIA TEMPAT PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KERJA YANG MEMADAI
TEMPAT PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KERJA DIBERI LABEL
TERSEDIA TEMPAT UNTUK MENYIMPAN APD YANG MEMADAI
TERSEDIA TEMPAT UNTUK MENYIMPAN PERALATAN PRIBADI YANG MEMADAI
TERSEDIA TEMPAT UNTUK MELETAKKAN MAKANAN/MINUMAN YANG MEMADAI
BAHAN/BARANG TIDAK KELUAR GARIS DEMARKASI
SETIAP BAHAN/BARANG MEMILIKI AREA PENEMPATAN
AREA KERJA DIBERI PEMBATAS YANG JELAS
PERALATAN YANG SEDANG TIDAK DIPAKAI DIKEMBALIKAN PADA TEMPATNYA
DOKUMEN YANG TERSEDIA DITATA DENGAN BAIK
TEMPAT SAMPAH DILETAKKAN PADA TEMPATNYA
TERDAPAT PROSEDUR, INSTRUKSI KERJA DI AREA KERJA
SUBTOTAL
RESIK
AREA KERJA BERSIH DARI SAMPAH
TIDAK TERDAPAT CECERAN LIMBAH BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3)
TEMPAT SAMPAH TIDAK OVERLOAD
AREA KERJA TIDAK BAU
SUBTOTAL
RAWAT
TERDAPAT JADWAL PEMBERSIHAN
TERDAPAT LAYOUT/PENATAAN
TERDAPAT STANDAR KEBERSIHAN
SUBTOTAL
RESIK
KEGIATAN KEBERSIHAN DILAKUKAN SESUAI JADWAL
SUBTOTAL
GRAND TOTAL
PENANGGUNG JAWAB

PENILAI 1
PENILAI 2
PENILAI 3
STANDAR PENILAIAN

NILAI (10-0)

POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0

JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0
JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0
JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0
JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN
POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0

JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0
JIKA TERSEDIA POIN 10, JIKA TIDAK POIN 0

POIN AWAL 10, BERKURANG 1 SETIAP TEMUAN 1 ITEM KETIDAKSESUAIAN

PENILAI 1

PENILAI 2

PENILAI 3