Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ILEUS


A. Konsep Dasar Penyakit
1. DEFINISI
Ileus obstruktif didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi
usus sepanjang saluran usus, sedangkan ileus paralitik gangguan pasase isi
usus yang disebabkan oleh peritonitis (Price, 2005). Obstruksi usus terjadi
bila sumbatan mencegah aliran normal dari isi usus melalui saluran usus.
Aliran ini dapat terjadi karena dua tipe proses, yaitu mekanis dan
fungsional. Mekanis terjadi obstruksi intramural dari tekanan dinding usus.
Contoh kondisi yang dapat menyebabkan obstruksi mekanis adalah
intususepsi, tumor polipoid, neoplasma, stenosis dan perlekatan serta
hernia. Sedangkan fungsional terjadi karena muskulatur usus tidak mampu
mendorong isi sepanjang usus. Obstruksi usus dapat bersifat parsial atau
komplet. Keparahannya tergantung pada daerah usus yang terkena, derajat
dimana lumen tersumbat dan khususnya dimana derajat sirkulasi darah
dalam dinding usus terganggu (Smeltzer, 2001). Ileus paralitik terjadi
akibat adanya gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh peritonitis.
Peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang
mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Peristaltik tidak efektif,
suplai darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hilang secara spontan
setelah 2 sampai 3 hari (Price, 2005).
2. EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) 2008,
diperkirakan penyakit saluran cerna tergolong 10 besar penyakit penyebab
kematian di dunia. Indonesia menempati urutan ke 107 jumlah kematian
diakibatkan penyakit saluran cerna dunia tahun 2004, dengan 39.3 jiwa per
100.000 jiwa. Sekitar 50% dari semua obstruksi terjadi pada usia
pertengahan dan orang tua, dan timbul akibat perlengketan yang terjadi
karena pembedahan sebelumnya. Di Indonesia ileus obstruksi paling
sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering
disebabkan oleh peritonitis. Ileus lebih sering terjadi di usus halus dari
pada usus besar. Sekitar 85 % terjadi di usus halus. Ileus paralitik hampir
1

selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini biasanya
hanya berlangsung antara 24 27 jam pasca operasi abdomen.
(Price,2005)
3. PENYEBAB ATAU FAKTOR PREDISPOSISI
a. Adhesi (perlengketan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus
obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi merupakan pitapita jaringan fibrosa yang sering menyebabkan obstruksi usus halus
pasca bedah setelah operasi abdomen. Adhesi bisa disebabkan oleh
riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi
intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang
sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam
hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus
obstruktif di dalam masa anak-anak (Syamsuhidajad, 1997). Hernia
inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau
parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus
obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak
mempunyai riwayat operasi abdomen.
b. Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di duodenum
bagian kedua. Gejala dan tanda sama seperti pada atresia atau
malrotasi usus. Pankreas anulare merupakan kelainan kongenital yang
jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada
perkembangan bakal pankreas sehingga tonjolan dorsal dan ventral
melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya
pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan obstruksi
duodenum dan kadang disertai atresia juga. Penyakit ini pada awalnya
sering tidak ditemukan gejala dan baru ditemukan pada saat dewasa.
c. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap
bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau
pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal
adanya intususepsi.
d. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong
empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau

usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus


gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus,
umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang
menyebabkan obstruksi.
e. Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Disebut pula dengan
torsi dan merupakan pemutaran usus dengan mesenterium sebagai
poros. Usus melilit/memutar sampai 180-360 derajat. Volvulus dapat
disebabkan oleh mesentrium yang terlalu panjang, yang merupakan
kelainan kongenital pada usus halus, pada obstisipasi yang menahun,
terutama pada sigmoid, pada hernia inkarcerata, usus dalam kantong
hernia menunjukkan tanda-tanda torsi; pada tumor dalam dinding usus
atau tumor dalam mesentrium. Akibat volvulus terjadi gejala-gejala
strangulasi pembuluh darah dengan infark dan gejala-gejala ileus.
f. Atresia usus merupakan gangguan pasase usus yang kongenital dapat
berbentuk stenosis dan atresia, yang dapat disebabkan oleh kegagalan
rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Kelainan bawaan ini
dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal pada sebagian
dinding usus akibat desakan, invaginasi, volvulus, jepitan, atau
perforasi usus masa janin. Daerah usus yang tersering mengalaminya
adalah usus halus. Stenosis dapat juga terjadi karena penekanan,
misalnya oleh pankreas anulare dan dapat berupa atresia (Sabiston,
1992).
4. PATOFISIOLOGI
Ileus non mekanis dapat disebabkan oleh manipulasi organ
abdomen, peritonitis, sepsis, sedangkan ileus mekanis disebabkan oleh
perlengketan, neoplasma, serta benda asing . Adanya penyebab tersebut
dapat mengakibatkan usus terganggu sehingga terjadi akumulasi gas dan
cairan dalam lumen usus. Adanya akumulasi isi usus dapat menyebabkan
gangguan

absorbsi

H20

dan

elektrolit

pada

lumen

usus

yang

mengakibatkan kehilangan H20 dan natrium, selanjutnya akan terjadi


penurunan volume cairan ekstraseluler sehingga terjadi syok hipovolemik,
penurunan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan hipotensi.
Akumulasi cairan juga mengakibatkan distensi dinding usus sehingga

timbul nyeri, kram dan kolik. Selain itu juga distensi dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen. Selanjutnya terjadi iskemik dinding usus,
kemudian terjadi nekrosis, ruptur dan perforasi sehingga terjadi pelepasan
bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan
sirkulasi sistem. Pelepasan bakteri dan toksin ke peritoneum akan
menyebabkan peritonitis septikemia. Akumulasi gas dan cairan dalam
lumen usus juga dapat menyebabkan terjadinya obstruksi komplet
sehingga gelombang peristaltik dapat berbalik arah dan menyebabkan isi
usus terdorong ke mulut, keadaan ini akan menimbulkan muntah-muntah
yang akan mengakibatkan dehidrasi. Muntah-muntah yang berlebihan
dapat menyebabkan kehilangan ion hidrogen & kalium dari lambung serta
penurunan klorida dan kalium dalam darah, hal ini merupakan tanda dan
gejala alkalosis metabolik.
Pada ileus obstruktif lumen usus yang tersumbat secara progresif
akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat
peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan
natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan
diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi
dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan
penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber
kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini
adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan
asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan
penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.
Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke
dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan
bakteriemia (Price & Wilson, 1995).
Pathway terlampir
5. KLASIFIKASI
Menurut Price (2005) klasifikasi ileus dibagi menjadi dua yaitu :
a. Obstruksi usus non-mekanis (ileus paralitik atau ileus adinamik)
4

Peristaltik usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang


memengaruhi pengendalian otonom motilitas usus
b. Osbtruksi usus mekanis
Obstruksi ini terjadi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang
disebabkan oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanis selanjutnya
digolongkan menurut sifat sumbatannya, yaitu :
Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di
dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain

karena atresia usus dan neoplasma


Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus
disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi,
intususepsi, adhesi, dan volvulus.

6. GEJALA KLINIS
Menurut Sabiston (1995) ada 4 tanda gejala ileus obstruktif, yaitu :
a. Nyeri (biasanya menyerupai kejang dan di pertengahan abdomen,
terutama daerah paraumbilikalis)
b. Muntah
Frekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak obstruksi. Bila
obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas maka muntah akan lebih
sering terjadi dibandingkan dengan obstruksi yang terjadi pada ileum
atau usus besar.
c. Distensi
d. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolute
(dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan konstipasi relative
(dimana hanya gas yang bisa keluar).
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup
kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen
harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa
abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa
bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan
muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan
kolik.
b. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik


gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa
tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan
usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga
bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri
usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi
strangulate. Pada ileus paralitik terdengar suara peristaltik berkurang.
c. Perkusi
Terdapat timbunan cairan terdengar suara redup saat di perkusi atau
apabila ada gas maka terdengar suara timpani saat di perkusi.
d. Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun
atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau
rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston,
1995)
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENUNJANG
a. Pemeriksan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada
urinalisa, berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukan
adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit
meningkat, jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonits.
Kimia darah sering adanya ganguan elektrolit. Leukositosis, dengan
pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi
hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi.
Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua
bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi (Sari, 2005)
b. Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakan diagnosa ileus
obstruksi. Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar
mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan
sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi.
Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada
usus halus biasanya tidak tampak (Midlemis, 1949). Pemeriksaan
sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus
obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama

dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan


dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus
obstruksi sebagai diagnosis. (Midlemis, 1949)
c. Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih

baik

dibandingkan

pemeriksan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitf dan


spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung
dilakukan biopsy (Sari, 2005)
9. DIAGNOSIS
Pada anamnesis obstruksi tingi sering dapat ditemukan penyebab
misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat
hernia. Gejala umum berupa syok,oliguri dan ganguan elektrolit.
Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus,
hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik
tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus
dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran
jelas sebagai bunyi nada tingi. Penderita tampak gelisah dan mengeliat
sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau
defekasi. Pemeriksan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk
mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau masa yang
abnormal. Gejala permulan pada obstruksi kolon adalah perubahan
kebiasan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang
kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan
pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran
setempat karena peristaltis yanghebat sehinga terlihat gelombang usus
ataupun kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada
sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar
Pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam
menegakkan diagnosis obstruksi usus. Dalam ileus obstruktif usus besar
dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon
merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995).
10. THERAPHY ATAU TINDAKAN PENANGANAN
Tujuan utama penatalaksanan adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi
biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah
7

tujuan

kedua.

Kadang-kadang

suatu

penyumbatan

sembuh

dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh


perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.
a. Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda
tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus
obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit
sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon
terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan
jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan
juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk
mengosongkan

lambung,

mencegah

aspirasi

pulmonum

bila

muntah dan mengurangi distensi abdomen (Sjamsuhidajat, 2003).


b. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ
vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan
adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila
strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata dan tidak ada
perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT,
infus,oksigen dan kateter) (Sjamsuhidajat, 2003).
c. Pasca Bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus
memberikan kalori yang cukup. Perlu dingat bahwa pasca bedah usus
pasien masih dalam keadan paralitik (Sjamsuhidajat, 2003).
d. Pemberian obat
Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan
elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan
melakukan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok
(bila ada), dan menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas
dan fungsi usus kembali normal. (Price, 2005)
11. KOMPLIKASI
a. Peritonitis septikemia
Inflamasi rongga peritoneal dapat berupa primer atau sekunder, akut
atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi kapasitas peritoneal oleh

bakteri atau kimia. Peritonitis primer tidak berhubungan dengan


gangguan usus dasar (contoh sirosis dengan asites, sistem urinarius).
Sumber inflamasi dari gangguan GI, ovarium/uterus, cesera traumatik
atau kontaminasi bedah. Interfensi bedah kuratif pada lokasi
peritonotis contoh apendicitis, plikasi ulkus, dan reseksi usus. Bila
peritonitis menyebar, perlu penatalaksanaan medik sebelum atau pada
tindakan bedah.
b. Nekrosis usus
c. Perforasi usus dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama
pada organ intra abdomen.
d. Sepsis infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik
e.
f.
g.
h.

dan cepat.
Syok dehidrasi terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma
Abses sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
Pneumonia aspirasi dari proses muntah
Gangguan elektrolit. Refluk muntah dapat terjadi akibat distensi
abdomen. Muntah mengakibatkan kehilangan ion hidrogen dan kalium
dari lambung, serta menimbulkan penurunan klorida dan kalium dalam
darah (Dermawan, 2010).

12. Prognosis
Prognosis pada ileus paralitik baik bila penyakit primernya dapat
diatasi. Sedangkan pada ileus obstruktif mortalitas dipengaruhi banyak
faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur
penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit
maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga
meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi
dibandingkan obstruksi usus halus (Sjamsuhidajat, 2003).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
Adapun pengkajian secara umum yang dapat dilakukan kepada pasien
dengan ileus obstruktif seperti di bawah ini.
a. Identitas Pasien
Pada identitas pasien berisi nama, umur, alamat, pekerjan,
nomer registrasi, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,
sumber informasi, teknik pengambilan data, dan diagosa medis.
b. Identitas Penanggung Jawab
Pada idenitas penanggung jawab berisi nama, umur,
pendidikan, pekerjaan, serta hubungan dengan pasien.
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan meliputi keluhan utama, riwayat
kesehatan terdahulu, riwayat kesehatan saat ini dan keluarga.
Riwayat kesehatan sekarang meliputi apa yang dirasakan klien saat
pengkajian. Riwayat kesehatan masa lalu meliputi penyakit yang
diderita, apakah sebelumnya pernah sakit sama. Riwayat kesehatan
keluarga meliputi apakah dari keluarga ada yang menderita
penyakit yang sama.
d. Genogram
Gambar bagan riwayat keturunan atau struktur anggota
keluarga dari atas hingga ke bawah yang didasarkan atas tiga
generasi sebelum pasien. Berikan keterangan manakah simbol pria,
wanita, keterangan tinggal serumah, yang sudah meninggal dunia
serta pasien yang sakit.
f. Pengkajian 11 Pola Gordon
Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Apakah

persepsi terhadap kesehatan?


Bagaimana pemeliharaan kesehatan

kondisi

sekarang

menyebabkan

perubahan

pasien

setelah

mengalami gangguan ini?


2) Nutrisi/ metabolik

Bagaimana asupan nutrisi pasien sejak terkena gangguan?


10

Apakah klien mau memakan makanannya?


Apakah klien merasa haus berlebihan?

3) Pola eliminasi

Bagaimana pola BAB klien sejak gangguan mulai terasa?


Apakah klien konstipasi atau diare?
Bagaimana pola BAK klien?
Apakah kencing lancar, tidak bisa kencing, sakit

4) Pola aktivitas dan latihan


Meliputi kmampuan ADL sepertii makan minum,
mandi, toileting, mobilisasi di tempat tidur, kemampuan
berpindah, serta ambulasi ROM apakah pasien melakukannya
secara mandiri atau dengan bantuan orang lain atau bantuan
alat. Adapaun skor yang dapat diberikan berkaitan dengan pola
akivitas dan latihan seperti: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2:
dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
5) Pola tidur dan istirahat

Bagaimana

perubahan?
Bagaimana istirahanya, dapatkah klien beristirahat dengan

pola

tidur

pasien,

apakah

mengalami

tenang?
6) Pola kognitif-perseptual

Bagaimana perasaan pasien terhadap panca indranya?


Apakah pasien menggunakan alat bantu?
Apakah pasien mengalami nyeri?

7) Pola persepsi diri/konsep diri

Bagaimana perasaan pasien tentang kondisinya saat ini?

8) Pola seksual dan reproduksi

Apakah

reproduksinya?
Apakah pasien mengalami gangguan saat melakukan

pasien

mengalami

gangguan

pada

alat

hubungan seksual? (jika sudah menikah)


9) Pola peran-hubungan

Apakah setelah sakit, peran pasien di keluarga berubah?

11

Bagaimana hubungan pasien dengan orang sekitar setelah


sakit?

10) Pola manajemen koping stress


Apakah pasien merasa depresi dengan keadaannya saat ini?
11) Pola keyakinan-nilai
Apakah pasien selalu rajin sembahyang?
Apakah hal tersebut dipengaruhi oleh gangguan ini?
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
No
Data
1.
DS:
Pasien mengatakan
nyeri

pada

area

perut,

terasa

tertusuk,

skala

nyeri

yang

dirasakan 4 (1-10)
dan

nyeri

dirasakan

yang
hilang

timbul.
DO:
Pasien

tampak

lemah,

terlihat

gelisah dan merasa

Penyebab/Interpretasi
Gangguan gastrointestinal

Masalah
Nyeri Akut

Akumulasi cairan terganggu


Distensi usus
Peristaltik melawan obstruksi
Berusaha mendorong isi usus melewati
obstruksi
Menekan dinding-dinding sekitar usus
Saraf-saraf nyeri tertekan
Menimbulkan respon nyeri

tidak nyaman.
2.

DS:
Pasien mengatakan
tidak

bisa

Nyeri akut
Peregangan usus terus
meningkat

Konstipasi

BAB

karena feses keras


DO:
Pasien
terlihat

Penurunan absorpsi cairan


dan peningkatan sekresi
cairan ke dalam usus

gelisah
Feses yang terkumpul dalam
usus akan mengeras
Defekasi terganggu
12

Konstipasi

3.

DS:
Pasien mengatakan
merasa

haus

berlebihan
DO:
Pasien
terlihat

Obstruksi komplet
Gelombang peristaltik berbalik
arah

Kekurangan
volume
cairan

Isi usus terdorong ke mulut

lemas

Menekan saraf N. X
Menimbulkan reflex muntah
Terjadi mual dan muntah
Cairan dan elektrolit banyak
keluar

4.

DS:
Keluarga

pasien

Cairan dan elektrolit banyak

Kekurangan volume
keluar

mengatakan pasien
tidak

mampu

secara

mandiri

cairan

lemas

terlihat

perawatan
diri

Badan terasa lemah


Tidak mampu melakukan
perawatan diri

untuk makan dan


minum
DO:
Pasien

Defisit

Defisit Perawatan Diri

b. Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai
dengan mengekspresikan perilaku gelisah dan melaporkan nyeri
secara verbal
2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus
gastrointestinal ditandai dengan perubahan pola defekasi, feses
keras dan berbentuk

13

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan


volume cairan aktif ditandai dengan kelemahan, kulit kering,
membran mukosa kering
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana asuhan keperawatan


Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil
Nyeri

Akut Setelah

berhubungan

mendapatkan

NIC

Label

Pain

Management

agens asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk


mengidentifikasi
cedera biologis selama x jam,
nyeri secara
nyeri dan
ditandai
nyeri
pasien
komprehensif
menentukan
intervensi yang tepat
dengan
berkurang dengan
termasuk lokasi,
untuk dilakukan
mengekspresik criteria hasil:
karakteristik,
dengan

an

perilaku

gelisah

dan

melaporkan
nyeri
verbal

durasi, frekuensi,

NOC Label : Pain

kualitas dan faktor

Level

presipitasi
1. Klien
2. Kontrol lingkungan
secara
melaporkan
yang dapat
bahwa nyeri
mempengaruhi
berkurang
2. Klien
terlihat
nyeri seperti suhu
tidak meringis
ruangan,
NOC Label : Pain
Control

2. Agar rasa nyeri klien


tidak diperparah oleh
lingkungan

pencahayaan dan
kebisingan
3. Pilih dan lakukan

1. klien mampu
mengontrol
nyeri dengan
menggunakan
analgetik
2. klien
mampu 4.

3. Untuk

penanganan nyeri

memanajemen nyeri

secara

pada klien agar nyeri

nonfarmakologi
Ajarkan tentang

klien berkurang
4. agar klien mampu
14

mengontrol

teknik

melakukan

nyeri

nonfarmakologi

manajemen non

dengan

menggunakan

farmakologi secara

manajemen

mandiri

nonfarmakologi
NIC Label : Analgesic
NOC Label: Vital Administration
Sign
1. Suhu normal
(36,5o C 37,5o
C)
2. Nadi normal
(60-100
x/menit)
3. Pernapasan
normal (16-20
x/menit)
4. Tekanan darah
normal (120/80
mmHg)

5. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat

6. Cek instruksi dokter


tentang jenis obat,

5. untuk
mengidentifikasi
nyeri

klien

menentukan

dan
obat

yang efektif untuk


mengatasinya
6. untuk memastikan
6B obat agar tidak

terjadi kesalahan
dosis dan frekuensi 7. untuk menentukan
7. Tentukan
pilihan
analgetik
yang
analgetik
efektif bagi klien
tergantung tipe dan
8. untuk
mengatasi
beratnya nyeri
8. Berikan
tepat

analgetik

nyeri klien

waktu

terutama saat nyeri


hebat
9. Evaluasi efektivitas

9. untuk

mengetahui

apakah

obat

yang

analgetik, tanda dan

diberikan

efektif

gejala

atau

bahkan

NIC Label: Vital Sign


Monitoring
10. Monitoring tekanan
darah, nadi, suhu
dan status
pernapasan.

menimbulkan gejala
alergi
10. Untuk

mengetahui

status hemodinamika
pasien,
dapat

sehingga
menentukan

15

pemberian tindakan
selanjutnya.
Konstipasi

Setelah

NIC

Label

berhubungan

mendapatkan

Constipation/Impacti

dengan

asuhan keperawatan on Management

1. Monitor penting
dilakukan untuk
motilitas
mendapatkan datadata terkini dari
traktus
buang air besar.
pasien sehingga
gastrointestinal Dengan
kriteria
dapat
ditandai
hasil :
mempersiapkan
dengan
NOC
Label
:
tindakan yang tepat
untuk pasien
perubahan pola Bowel Elimination 2. Anjurkan
untuk
2. Konstipasi terjadi
defekasi, feses
1. Pola eliminasi
meningkatkan
karena sedikitnya
cairan dalam tubuh
keras dan
pasien teratur
asupan cairan
2. Warna
feses
sehingga feses susah
berbentuk
untuk keluar.
klien normal
Disamping
3. Jumlah feses
pemberian cairan,
klien
sesuai
pemberian serat juga
dengan asupan
diperlukan untuk
nutrisnya
memudahkan feses
4. Pasien
tidak
keluar. Cairan dapat
berfungsi
konstipasi
melunakkan feses
dan sebagai pelumas
yang melicinkan
feses dalam usus.
penurunan

selama x jam, 1. Monitor tanda dan


gejala konstipasi
agar pasien mampu

3. Instruksi

keluarga 3. Keluarga di
instruksikan untuk
untuk
selalu
mengidentifikasi
mengidentifikasi
warna,
volume,
tinja pasien karena
frekuensi
dan
keluarga adalah
orang yang berada
konsistensi
feses
pada pasien tiap saat
pasien.
sehingga keluarga
harus diinstruksikan
16

untuk
mengindentifikasi
kondisi feses pasien
dan segera
melaporkan kepada
perawat atau tenaga
kesehatan lainnya
apabila feses yang
ditemukan tidak
normal seperti warna
feses hitam, sedikit
dan tidak lunak.
Kekurangan

Setelah

diberikan NIC Label : Fluid

volume cairan

asuhan keperawatan Management

berhubungan

selama ... x 24 jam, 1. Pertahankan record


atau pendataan
dengan
diharapkan pasien
mengenai intake
kehilangan
tidak
mengalami
dan output cairan.
volume cairan kekurangan volume
2. Monitor status
aktif ditandai
cairan.
Dengan
hidrasi pasien
dengan
kriteria hasil:
(misalnya,
kelembaban
kelemahan,
NOC Label : Fluid
membran mukosa),
kulit kering,
Balance
secara tepat.
membran
1. Turgor
kulit 3. Monitor hasil
laboratorium yang
mukosa kering
pasien
normal
relevan mengenai
(apabila dicubit,
adanya retensi
akan
kembali
cairan (misalnya,
peningkatan
dalam
waktu
osmolalitas urine).
kurang dari 2
4. Monitor vital
detik).
signs pasien secara
tepat.
2. Membran
5. Berikan terapi
mukosa pasein
intravena secara
tetap lembab.
tepat.
3. Adanya
keseimbangan
intake dan output 6. Berikan cairan

1. Mewaspadai adanya
intake dan output
cairan yang tidak
seimbang.
2. Status hidrasi yang
menurun dapat
menimbulkan
dehidrasi.

3. Mewaspadai adanya
retensi cairan yang
mungkin dialami
pasien.

4. Mengetahui keadaan
umum pasien.
5. Pemberian terapi
intravena membantu
memenuhi
kebutuhan cairan
pasien.
6. Selain dengan
pemberian terapi

17

cairan

dalam

secara tepat.

rentang 24 jam.

intravena, pemberian
cairan juga
dilakukan secara oral
agar dapat
memenuhi
kebutuhan cairan
tubuh dengan cepat.

NIC Label : Fluid


Monitoring
7. Monitor serum dan
osmolalitas urine
pasien.

8. Pertahankan laju
pemberian
intravena

7. Peningkatan
osmolalitas serum
menunjukkan
hemokonsentrasi dan
dehidrasi.
Osmolalitas urine
menunjukkan
konsentrasi zat yang
terlarut dalam urine.
Jika osmolalitas
urine yang kurang
dari atau sama
dengan osmolalitas
serum menunjukkan
kehilangan cairan
melalui ginjal. Hal
ini sebagai
kewaspadaan
perawat terhadap
insiden dehidrasi
yang mungkin
dialami pasien.
8. Laju pemberian
intravena harus
dipertahankan
dengan tepat agar
tidak menimbulkan
risiko kekurangan
cairan maupun
kelebihan cairan.

18

Defisit

Setelah dilakukan

NIC Label : Self-care

perawatan

asuhan keperawatan Assistance

diri : mandi,

selamax 24 jam,

berpakaian,

diharapkan keadaan

kemampuan pasien

makan,

pasien membaik

dalam melakukan

minum,

sehingga mampu

perawatan diri

eliminasi,

melakukan

mandiri

berhubungan

perawatan diri

dengan

secara mandiri.

kelemahan.

Dengan kriteria

1. Monitor

hasil :
NOC Label Self
care : Activities of
Daily

Living 2. Sediakan

(ADL)

lingkungan

1. Pasien dapat

terapeutik dengan

mandi
2. Pasien dapat

memastikan

makan dan
minum
3. Pasien dapat
eliminasi
4. Pasien dapat
berpakaian

kehangatan,
relaksasi, menjaga

1. Monitor kemampuan
pasien dalam
melakukan
perawatan diri agar
dapat mengetahui
sejauhmana pasien
mampu melakukan
perawatan diri
sehingga dapat
menentukan
tindakan apa yang
tepat untuk pasien
dalam memenuhi
perawatan dirinya.
2. Lingkungan yang
mendukung dapat
meningkatkan
kemampuan dan
keinginan klien
dalam memenuhi
perawatan diri.

privasi pasien.
3. Sediakan asisten

3. Asisten disediakan
untuk membantu
sampai pasien
pasien dalam
pasien dapat
merawat dirinya
melakukan
sehingga dapat
mengurangi risiko
perawatan diri
jatuh atau cedera
secara mandiri.
saat pasien
NIC Label : Self-Care
melakukan
perawatan diri.
Assistance: Bathing/
Hygiene
4. Kaji kemampuan
pasien dalam
memenuhi
kebutuhan mandi
secara mandiri.

4. Pengkajian
kemampuan mandi
dilakukan agar
perawat mengetahui
apa saja yang kurang
dari pasien dalam
19

5. Pantau integritas
kulit pasien.

6. Beri tahu keluarga


untuk membantu
pasien dalam mandi
dan mengatur
jadwal mandi
pasien dalam
sehari-hari

melakukan
perawatan diri mandi
sehingga dapat
difasilitasi
5. Integritas kulit
dipantau saat mandi
agar segera
melaporkan apabila
ada kelainan pada
integritas kulinya
sehingga mampu
memberikan
tindakan yang cepat.
6. Keluarga merupakan
orang terdekat
pasien sehingga
keluarga perlu di
beritahukan
bagaimana cara
memandikan pasien
dengan benar
sehingga pada saat
pasien telah pulang
kerumah maka
keluarga mampu
memfasilitasi pasien
dalam mandi.

4. Implementasi
Implementasi diberikan sesuai dengan intervensi yang sudah
ditentukan sebelumnya sesuai dengan keluhan atau hasil pengkajian pada
pasien.

5. Evaluasi
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan agens S :

EVALUASI

20

cedera

biologis

ditandai

dengan -

mengekspresikan perilaku gelisah dan


melaporkan nyeri secara verbal

Pasien mengatakan nyerinya mulai

berkurang
O:
- Kontrol nyeri
1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri
2. Menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
3. Menggunakan analgetik sesuai

rekomendasi
- Level nyeri
1. klien melaporkan nyeri skala 2
- TTV klien dalam batas normal.
TD : 120/80
RR : 16-20x/menit,
RR: 60-100x/menit
T: 36-37,5oC
- A:
- tujuan tercapai sebagian
P:

2.

- Pertahankan kondisi pasien dan


lanjutkan intervensi keperawatan
Kekurangan volume cairan berhubungan S :
- Pasien mengatakan tetap banyak minum
dengan kehilangan volume cairan aktif
air, tidak merasa pusing, pasien tidak
ditandai dengan kelemahan, kulit kering,
ada muntah
O
:
membran mukosa kering
- Turgor kulit kembali cepat, membran
mukosa mulut pasien tidak kering.
A:

3.

Konstipasi berhubungan dengan


penurunan motilitas traktus
gastrointestinal ditandai dengan
perubahan pola defekasi, feses keras dan
berbentuk

- Tujuan tercapai sebagian


P:
- Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan
intervensi keperawatan
S:
- Pasien mengatakan bahwa kembali
dapat buang air besar
O:
- Perut pasien tampak tidak kembung,
tinja pasien berwana kuning
kecoklatan, konsistensinya tidak

21

keras.
A:
- Tujuan keperawatan tercapai
P:

4.

Defisit

perawatan

diri

- Pertahankan kondisi pasien dan


lanjutkan intervensi keperawatan
mandi, S :

berpakaian, makan, minum, eliminasi, - Pasien mengatakan telah mandi, makan,


minum dan eliminasi serta telah
berhubungan dengan kelemahan.
berpakaian dengan dibantu oleh
keluarga
O:
- Pasien tampak bersih, tidak bau badan,
dan berpakaian rapi
A:
- Tujuan keperawatan tercapai
P:
- Pertahankan kondisi pasien dan
lanjutkan intervensi keperawatan

22