Anda di halaman 1dari 31

Catatan Dokter Muda/Status Mental

Anamnesis
Identitas

Keluhan utama (KU)

Penurunan kesadaran

Bicara bergumam panjang lebar (Jawa: ngomyang)

Bicara tidak teratur

Gaduh gelisah

Bingung

Mengamuk

Sering mengamuk

Marah-marah sendiri

Menangis sendiri

Tertawa sendiri

Terus-menerus berbicara panjang lebar sulit berhenti

Sulit atau tidak dapat memahami pembicaraan (bicara tidak menyambung)

Sering berjalan mondar-mandir

Sering keluyuran tanpa tujuan

Sering mendengar bisikan

Melihat hantu, jin, atau setan

Ingin bunuh diri

Percobaan bunuh diri

Sulit tidur

Tidak dapat tidur

Sedikit makan dan minum

Riwayat sakit serupa

Riwayat gangguan jiwa

Riwayat mondok

Riwayat trauma

Riwayat kejang

Riwayat hidrosefalus

Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Riwayat penyakit dahulu (RPD)

Status mentalis
Deskripsi umum

Penampilan

Psikomotor

Sikap terhadap pemeriksa

Jenis kelamin

(laki-laki)

(perempuan)

Perbandingan penampilan terhadap usia

Lebih muda dari usia

Sesuai usia

Lebih tua dari usia

Perawatan diri

Baik / cukup

Kurang

Buruk

Hipoaktif

Normoaktif

Hiperaktif

Kooperatif

Tidak kooperatif

Tidak berubah

Berubah

Compos mentis (CM)

Delirium

Kesadaran
Kualitatif

Kuantitatif

Suasana/alam perasaan
Mood

Afek

Euforik

Disforik

Hipertimik (meluas)

Hipotimik (menyempit)

Tumpul

Datar

Keserasian

Serasi

Tidak serasi

Bicara menyambung

Bicara tidak menyambung

Jelas

Tidak jelas

Realistik

Nonrealistik

Waham curiga/paranoid

Koheren

Inkoheren

Pembicaraan
Ketersambungan pembicaraan

Intonasi

Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Pikiran
Bentuk

Isi

Arus

Daya ingat dan konsentrasi

Baik

Menurun

Derajat I

Derajat II

Insight (tilikan diri)

Sindrom Psikosis
Sindrom
Psikosis

Tanda

Psikosis /

Kriteria

Organik Gangguan Mental

Panduan

Skizofrenia?

Diagnosis Banding

F0. Gangguan Mental


Organik, termasuk
Gangguan Mental

Psikosis organik,
Ada

Simtomatik

atau gangguan

mental organik

F1. Gangguan Mental


dan Perilaku Akibat

(GMO)

Penggunaan Alkohol
dan Zat Psikoaktif
Lainnya

1
bulan

Onset
45

Waham

Halusinasi

Inkoherensi

Katatonia

Skizofrenia

F20. Skizofrenia

F21. Gangguan

tahun

Ada
deterior
asi

F2. Gangguan
psikotik nonTidak
ada

organik, atau
psikosis

bulan

fungsional, atau
gangguan mental

Skizotipal

<1

psikotik

F22. Gangguan
Waham Menetap

Onset >

45

F23. Gangguan

Nontahun

Psikotik Akut dan

skizofrenia

Sementara

Tidak
ada

Waham Induksi

deterior
asi

F24. Gangguan

F25. Gangguan
Skizoafektif

Tidak

F28. Gangguan

memenuhi

Psikotik Non-Organik

kriteria di

Lainnya

atas

F29. Gangguan
Psikotik Non-Organik
YTT

Diagnosis/Multiaksial
Aksis I
1. F0. Gangguan Mental Organik (GMO)
2. F1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
3. F2. Skizofrenia, Skizotipal, dan Gangguan Waham
4. F3. Gangguan Mood (Afektif)
5. F4. Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stres
6. F5. Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dgn Ggn Fisiologis dan faktor Fisik
7. F8. Gangguan Perkembangan Psikologis
8. F9. Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan
Remaja

Aksis II

F60 F69. Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa

F60.0. Gangguan Kepribadian Paranoid [2/74]

F60.1. Gangguan Kepribadian Skizoid [2/74]

Gangguan Kepribadian Skizotipal [2/74]

Gangguan Kepribadian Antisosial [2/74]

Gangguan Kepribadian Ambang [2/74]

Gangguan Kepribadian Histerionik [2/74]

Gangguan Kepribadian Narsisistik [2/74]

Gangguan Kepribadian Menghindar [2/74]

Gangguan Kepribadian Dependen [2/74]

Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompulsif [2/75]

Gangguan Kepribadian Pasif-Agresif [2/75]

Gangguan Kepribadian Yang Tidak Ditentukan (YTD) [2/75]

F70 F79. Retardasi Mental

Aksis III
1. A00 B99: Penyakit infeksi dan parasit tertentu
2. C00 D48: Neoplasma
3. E00 G90: Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik
4. G00 G99: Penyakit susunan saraf, dan lain-lain

Aksis IV
Aksis IV digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan yang secara
bermakna berperan pada perkembangan/eksaserbasi gangguan sekarang.
Masalah yang dicakup: keluarga (primary support group), lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, akses ke layanan kesehatan, hukum/kriminal, psikososial, dan lingkungan
lainnya.

Aksis V
Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut sebagai Global assesment
of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan keseluruhan tingkat fungsional pasien selama
periode waktu tertentu (misalnya saat pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk
sekurangnya 1 bulan selama 1 tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang
utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis.
Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi dalam semua
bidang.

Terapi Psikiatri
Terapi awal

Mondok bangsal

Psikoedukasi keluarga

Fiksasi

Terapi injeksi

Terapi mania akut

Injeksi Haloperidol 1 ampul kalau perlu (jika gaduh gelisah)

Injeksi Difenhidramin 1 ampul kalau perlu (jika gaduh gelisah)

Terapi profilaksis mania

Injeksi Haloperidol ampul / 12 jam intramuskular

Injeksi Difenhidramin ampul / 12 jam intramuskular

Terapi oral

Risperidone 2 x 2 mg

THP 2 x 2 mg

CPZ 1 x 50 mg malam

Neurotransmitter
Sistem Saraf Pusat (SSP)
Parasimpatis

Simpatis

Kolinergik

Kolinergik

Kolinergik

Adrenergik

Bronkhokonstriksi

Kontraksi iris

Vasokonstriksi

Penurunan motilitas usus

Sekresi potassium dan air dari kelenjar ludah

Menghambat adenilat siklase

Lipolisis

Kardiostimulasi

Bronkhodilatasi

Vasodilatasi

Agen Kolinergik

Agen Adrenergik

Asetilkolin

Norepinefrin (Agonis reseptor )

Epinefrin (Agonis reseptor )

-metil tirosin

-metil dopa

Tiramin

Efedrin

Kokain

Ouabain

Imipramin

MAOI

Agen Antikolinergik

Agen Antiadrenergik

Amitriptilin

Propranolol ( blocker)

Atropin

Atenolol ( blocker)

Difenhidramin

Khlorpromazin
Agen Antidopaminergik

Haloperidol

Neurotransmitter
Jenis neurotransmitter
Dopamin
Fenilalanin

Fenilalanin hidroksilase

p - Tirosin
Mitokondria

Tirosin hidroksilase

Dopa
Sitoplasma

Dopamin

Dopa hidroksilase

Dopamin -hidroksilase

Norepinefrin
Medula adrenal

Feniletanolamin N-metil transferase

Epinefrin

Noradrenalin

Serotonin[sunting]
Triptofan

Serotonin

Keseimbangan neurotransmitter

Agen Antiadrenergik

Agen Antikolinergik

Agen Antidopaminergik

Klorpromazin (CPZ)

Trifluoperazin (TFP)

Haloperidol

Risperidon

Aripripazol

Triheksifenidil (THP)

Difenhidramin

Sulfas atropin

Valium

Psikofarmakologi
.

Psikotropika

Obat Acuan

Penggolongan

1. Antipsikosis Tipikal

1. Antipsikosis

Chlorpromazine (CPZ)

Levomepromazine

Perphenazine

Trifluoperazine (TFP)

Fluphenazine

Thioridazine

Haloperidol

Chlorpromazine (CPZ)

Antipsikosis Tipikal

Antimania akut

Pimozide

2. Antipsikosis Atipikal

2. Antidepresi

Amitriptyline

Sulpiride

Clozapine

Olanzapine

Quetiapine

Risperidone

1. Antidepresi Trisiklik

Amitryptiline

Imipramine

Antidepresi

Antipanik

Clomipramine

Antidepresi

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

Tianeptine

Opipramol

2. Antidepresi Tetrasiklik

Maprotiline

Mianserin

Amoxapine

3. Antidepresi MAOI-Reversible / RIMA

Moclobemide

Antidepresi

Antipanik

4. Antidepresi Atipikal

Trazodone

Tianeptine

Mirtazapine

5. Antidepresi SSRI

Efek SSRI

Antidepresi

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

Contoh

Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Fluoxetine

Citalopram

1. Antimania Akut

Antimania
3.
(Antigaduh gelisah)

Lithium Carbonate

Haloperidol

Antipsikosis Tipikal

Antimania akut

Carbamazepine

Valproic Acid

Divalproex Na

2. Obat Profilaksis Mania

Lithium Carbonate

1. Antiansietas Benzodiazepine

4. Antiansietas

Diazepam, Chlordiazepoxide

Diazepam

Chlordiazepoxide

Lorazepam

Clobazam

Bromazepam

Oxazolam

Clorazepate

Alprazolam

Antiansietas

Antipanik

Prazepam

2. Antiansietas Nonbenzodizepine

Sulpiride

Buspirone

Hydroxyzine

1. Antiinsomnia Benzodiazepine

5. Antiinsomnia

Phenobarbital

Nitrazepam

Triazolam

Estazolam

2. Antiinsomnia Nonbenzodiazepine

Chroral-hydrate

Phenobarbital

1. Antiobsesif-kompulsif Trisiklik

Clomipramine

Antidepresi

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

2. Antiobsesif-kompulsif SSRI

6. Antiobsesif-kompulsif Clomipramine

Efek SSRI

Antidepresi

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

Contoh

Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Fluoxetine

Citalopram

1. Antipanik Trisiklik

Imipramine

Antidepresi

Antipanik

Clomipramine

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

2. Antipanik Benzodiazepine
7. Antipanik

Imipramine

Alprazolam

Antiansietas

Antipanik

3. Antipanik MAOI-Reversible / RIMA

Moclobemide

Antidepresi

Antipanik

4. Antipanik SSRI

Efek SSRI

FORMAT STATUS STANDAR


1. Pemeriksaan riwayat psikiatri
o

identitas penderita

keluhan utama

riwayat penyakit sekarang

riwayat penyakit dahulu

riwayat pribadi (pramorbid)

kehamilan dan persalinan

masa ana-anak awal

masa anak-anak pertengahan

masa anak-anak akhir

masa dewasa

riwayat penndidikan

riwayat pekerjaan

riwayat pernikahan

riwayat kemiliteran

riwayat keagamaan

Antidepresi

Antiobsesif-kompulsif

Antipanik

Contoh

Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Fluoxetine

Citalopram

riwayat aktivitas sosial

riwayat hukum

situasi hidup sekarang

riwayat psikoseksual

riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Status Mental


o

gambaran umum

penampilan

tingkah laku

sikap terhadap pemeriksa

emosi

afek

mood

pembicaraan

gangguan persepsi

proses pikir

sensorium dan kognisi

kesadaran

orientasi

daya ingat

konsentrasi

perhatian

kemampuan baca tulis

kemampuan visuospasial

pikiran abstrak

pengendalian impuls

pertimbangan dan pendapat

tilikan

reliable

3. Pemeriksaan Fisik
o

pemeriksaan fisik umum

pemeriksaan neurologis

4. Pemeriksaan penunjang
5. formulasi diagnosis
6. diagnosis multi aksisal
7. formula psikodinamika
8. terapi
9. follow up
10. lampiran

Kegawatdaruratan Psikiatri :

bunuh diri

perilaku kekeransan dan menyerang

Strategi:

pperlindungan diri sendiri

mencegah bahaya

singkirkan gangguan kognitif karena media umum

singkirkan ancaman psikosis

Etiologi Bunuh Diri ;

faktor sosial : Egoistik, Altruistik, Anomik

faktor psikologis :

insting kematian yang diarahkan kepada diri sendiri

khayalan balas dendam, hukuman, pertobatan, kelahiran kembali

faktor fisiologi
o

genetika

neurokimia, defisiensi serotonin

cidera yang disebabkan diri sendiri

Indikasi Rawat Inap :

tidak ada sistem pendukung yang kuat

riwayat perilaku impulsif

ada rencana tindakan bunuh diri sebelumnya

pernah melakukan tindakan bunuh diri sebelumnya

Prediktor gaduh Gelisah :

asupan alkohol/zat

riwayat kekerasan, kriminal, penahanan

kecemasan depresi, mania, gangguan pikiran

infark miokard, emboli paru, aritmia jantung, pendarahan internal

Terapi :

jika bersenjata dilucuti

ditempatkan dalam lingkungan yang aman

medikasi spesifik

haloperidol injeksi

pengikatan

Gangguan Kepribadian : sifat kepribadian yang tidak flesibel dan maladaptif sehingga
menimbulakan hendaya
A = skizoid, skizopital, paranoid
B = nartistik, histerionik, ambang, antisosial
C = Dependen, Obsesif Kompulsif, Cemas

Retardasi Mental : perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak lengkap, ditandai dengan
kendaya ketrampilan selama masa perkembangan sehingga mengganggu tingkat kecerdasan
secara menyeluruh :

ringan : IQ 50-69

sedang : IQ 35-49

Berat : IQ 20-34

sangat Berat : IQ <20

Psikotik akut dan sementara :

menggunakan urutan prioritas :


o

onset akut < 2 minggu

adanya sindrom yang khas polimorfik

adanya stress akut yang berkaitan

tanpa diketahui sampai kapan berlangsung

tidak memenuhi kriteria depresi dan manik

tidak ada penyebab oraganik

DIAGNOSIS SKIZOFRENIA

satu gejala bila jelas atau dua gejala bila tidak begitu jelas :
o

thougt echo, insertion withdrawal, broadcasting

delution of control, passivity, perseption

halusinasi audiotorik

atau paling sedikit 2 dari gejala yang harus selalu ada :


o

halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja

arus pikir disisipi atau terputus

perilaku kataton

gejala-gejala negatif

gejala tersebut sudah berlangsung 1 bulan atau lebih

ada perubahan yang konsisten dari mutu keseluruhan (GAF)

GEJALA UTAMA DEPRESI :

afek depresif

hilangnya minat

cepat lelah

GEJALA TAMBAHAN DEPRESI:

konsentrasi dan perhatian berkurang

harga diri dan kepercayaan diri berkurang

rasa bersalah

pandangan masa depan suram

bunuh diri

terganggu tidur

nafsu makan berkurang

gejala psikotik pada depresi berat :

memenuhi gejala psikotik berat

adanya waham, halusinasi dan stupor

Persepsi (luas)= pemahaman pengertian dan tafsiran


sempit = semua yang ditangkap oleh panca indra
gangguan persepsi :

ilusi

halusinasi

Gangguan arus pikir : inkoherensi, blocking, irelevan, flight of idea


Isi pikir : waham kejar , waham cemburu, waham kebesaran, waham curiga

indikasi rawat inap :

gaduh gelisah

membebaskan diri dari penderitaan

terapi segera, membaik < 1 minggu

psikoterapi

Pengaturan Dosis :
dosis awal sesuai dengan dosis anjuran > dinaikan tiap 2-3 hari > dosis efektif > evaluasi tiap
2 minggu bila perlu naikkan > dosis optimal > pertahankan 8-12 minggu > diturunkan tiap 2
minggu > dosis maintenance > pertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2
hari/minggu) > tappering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) > stop

anti psikosis tipical : obat anti psikosis yang hanya bekerja memblokade dopamin pada reseptor
pasca sinaps neuron di otak, khususnya sistem limbik dan ekstra piramidal (dopamin D2
reseptor)
contoh : haloperidol, clorpromazine, trifluoperazine
anti psikotik atipical : obat antipsikosis yang berkerja terhadap dopamin D2 reseptor juuga
terhadap serotonin 5 HT2 reseptor
contoh : resperidon, sulpiride

ciri antipsikotik potensi kuat : dosis kecil


efek sekunder : ekstra piramidal, parkinsonisme
cocok untuk sindrom apatis, autistik dan hipoaktif

ciri antipsikosis potensi lemah : dosis besar


efek sekunder : sedasi, hipotensi ortostatik, otonimik
cocok untuk sindrom : hiperaktivasi motorik, gaduh gelisah, agresif, destruktif dan sulit tidur

antimania

akut : haloperidol, carbamazepine

profilaksis : lithium carbonat

antidepresan ;

trisiklik : amitriptilin

tetrasiklik : amoxapine

atipical : trazodone

SSRI : sertaline

MAOI : moclobamide

ECT ( electro convultion teraphy)


indikasi : gaduh gelisah, psikosis akut, depresi berat, mania, obsesif kompulsif, gangguan bipolar,
gangguan paranoid, cemas hebat
kontra indikasi :

absolut : TIK meningkat, tumor otak, fraktur, TB dengan caverne, infark miokard

relatif : ibu hamil, TB tanpa caverne, osteoporosis

Premedikasi : succinil choline, sulfat athropine, thiopental

beda ECT konvensional dan Monitor

ECT konvensional
o

alat sederhana, ringan

operator 4 orang

tanpa obat premedikasi

efek samping lebih ringan tapilebih banyak

kontra indikasi banyak

kejang berat

murah

ECT monitor ;
o

alat MECTA

operator 3 orang

obat premedikasi

efek samping sedikit dan lebih berat

kontra indikasi lebih sedikit

kejang ringan

mahal

LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AF
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Bugis
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum menikah
Warga negara
: Indonesia
Pendidikan
: STM
Pekerjaan
: Kuli bangunan
Alamat
: Desa Pana, Kec. Alla, Kab. Enrekang
Tanggal masuk RS
: 2 April 2010
LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 10


April 2010, dan alloanamnesis pada tanggal 2 April 2010 dari Ny. J, 56 tahun, pekerjaan
IRT, pendidikan SD, ibu kandung pasien.
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang
o Keluhan dan gejala :
Dialami sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering keluar meninggalkan rumah tanpa tujuan yang
jelas dan sering memukul orang. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dan
kadang melihat bayangan naga. Pasien sering bicara sendiri. Pasien juga merasa sering
mengeluh sakit kepala dan badan terasa panas.
o Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
o Faktor stressor psikososial :
Tidak jelas
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya : ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat penyakit terdahulu:
o Trauma kapitis (-)
o Infeksi (+) malaria pada tahun 2008.

o Kejang (-)
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
NAPZA
Merokok (+) 1-2 bungkus sehari sejak kelas 3 SMP
Alkohol (+) tidak sering, minum anggur atau tuak.
Obat-obatan lainnya (-)
c. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:
Pasien pernah dirawat di RS. Dadi dengan keluhan yang sama sebanyak dua kali dan
berobat tidak teratur. Dirawat pertama kali pada tanggal 8 Agustus 11 Oktober 2009
dan didiagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian dirawat yang kedua kali pada tanggal 25
Oktober 23 Desember 2009 dan di diagnosa kembali sebagai skizofrenia paranoid.
D. Riwayat kehidupan pribadi :
o Pasien lahir normal, dibantu oleh dukun
o Riwayat pertumbuhan fisik sesuai dengan anak lain seusianya.
o Pendidikan terakhir tamat STM
o Pasien sebelumnya bekerja sebagai kuli bangunan sejak tamat STM.
o Pasien agak pendiam tapi mudah bergaul.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
o Anak ke-5 dari 8 bersaudara [,,,,(),,,]
o Belum menikah
o Hubungan dengan keluarga baik.
o Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada
F. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu serta kedua adik laki-lakinya. Orang tua
pasien sudah bercerai dan saudara-saudara pasien yang lain telah menikah dan tinggal
bersama suami/istrinya masing-masing.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa sakit dan membutuhkan pertolongan.

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

AUTOANAMNESA (10 April 2010)


DM
: Selamat siang pak.
P
: Siang dok.
: Perkenalkan nama saya Vindy, dokter muda yang bertugas disini. Nama bapak siapa?
: Firman dok.
: Firman tinggal dimana?
: Di Enrekang dok.
: Siapa yang antar Firman kesini?
: Ibuku dok.
: Tanggal berapa Firman lahir?
: Kulupami jg dok.
: Sekarang sudah umur berapa?
: Kalo tidak salah sudah 27 tahun.
: Kenapa Firman dibawa kesini ?

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Mengamuk ka dok.
: Apa yang membuat firman mengamuk?
: Karena sakit sekali saya rasa dok.
: Apanya yang sakit?
: Sering sakit badanku baru panas sekali juga badanku. Biasa kalau ndak tahan ka pergi
ka mandi ke sungai.
: Apa ada juga pengalamannya yang luar biasa? Yang sering dialami belakangan ini?
: Ada. Biasa saya lihat bayangan.
: Bayangan apa?
: Naga. Biasa kalau dia muncul dia masuki saya. Kalau dia masuk langsung ka pingsan.
: Jadi Firman tahu kalau dimasuki oleh naga?
: Tahu dok, karena biasanya tidak sadar ka.
: Apa rasanya kalau lagi dimasuki naga?
: Tidak ada rasanya. Saya lawan saja tapi tidak mampu ka lawan ki, jadi langsung ka
pingsan.
: Bagaimana bentuknya itu naga?
: Besar, warna hijau, dan bintik-bintik.
: Apa hanya naga yang firman lihat?
: Biasa macan juga. Ganti-ganti.
: Apa ada lagi pengalaman yang lain? Atau mungkin ada suara-suara aneh yang firman
dengar?
: Iya. Sering ka dengar suara-suara aneh.
: Apa dia bilang?
: Dia ejek ka.
: Kapan biasa muncul?
: Biasa kalau sendiri ka muncul itu naga dan suara bisikan mengejek. Biasa juga kalau
bawa motor ka, sampai-sampai itu naga kayak mau kasih jatuh ka.
: Bagaimana caranya itu naga mau menjatuhkan Firman?
: Itu naga berusaha untuk jatuhkan ka. Biasanya dia coba untuk menghalang-halangi
jalanku baru berusaha untuk tabrak ka supaya jatuh.
: Jadi kita pernah jatuh?
: Tidak.
: Apa yang membuat itu naga mau mencelakai Firman?
: Tidak tau juga dok. Tidak tau juga kenapa dia mau celakai ka. Mungkin karena selalu
ka lawan ki kalau mau masuk kedalam badanku. Makanya dia marah.
: Ada keluhan lain?
: Iya dok. Saya pernah kena malaria waktu kerja di Papua.
: Kapan firman kena sakit malaria?
: Waktu tahun 2008 dok.
: Apa yang Firman lakukan di Papua?
: Saya kerja. Saya jadi kuli bangunan disana.
: Berapa tahun Firman kerja di Papua?
: Sekitar 3 tahun ka disana dok.

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Apa pendidikan terakhirnya?


: STM dok
: Berapa orang bersaudara?
: Banyak saudaraku, ada 8 orang.
: Firman anak keberapa?
: Saya anak ke-5 dok.
: Apa Firman tau artinya panjang tangan?
: Suka mencuri dok.
: Kalau tong kosong nyaring bunyinya?
: hmm.....orang yang suka banyak bicaranya.
: Bagaimana kalau bagai air di daun talas?
: Tidak tetap pada pendiriannya dok.
: Berapa 100-7?
: 93.
: Terus berapa 93-7?
: Hmm...85 dok. Ehh..86.
: Kalau 86-7?
: 79.
: Coba kita ulang angka yang saya sebut...7,3,4,8,2
: 7,3,4,8,2
: Kalau Firman ketemu dompet dijalan, apa yang akan dilakukan?
: Saya ambil saja. Kan itu yang namanya rejeki.
: Firman masih ingat namaku?
: Dokter Vindy.
: Apa firman sudah makan siang?
: Belum dok
: Sudah minum obatnya?
: Sudah tadi.
: Oke firman. Terima kasih atas waktunya.
: Sama-sama dok

II. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang laki-laki umur 27 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan pakaian
berwarna ungu gelap dan celana panjang hitam. Rambut botak, kulit sawo matang,
penampilan pasien cukup rapi.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang.
4. Pembicaraan : Spontan, intonasi dan volume suara biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperratif.
B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:
1. Afek
: Terbatas.
2. Keserasian : Kurang serasi

3. Empati
: Tidak dapat diraba-rasakan.
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Cukup.
3. Orientasi :
o Waktu : Baik
o Tempat : Baik
o Orang : Baik
4. Daya ingat:
o Segera
: Baik
o Jangka pendek : Baik
o Jangka panjang : Baik.
5. Pikiran abstrak : Masih di observasi.
6. Bakat kreatif : Tidak ditelusuri.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Halusinasi auditorik berupa suara bisikan
Halusinasi visual berupa melihat bayangan naga dan macan.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Ada (merasakan bayangan naga masuk kedalam
badannya dan setelah itu pasien menjadi pingsan)
4. Derealisasi
: Tidak ada.
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas
: Cukup
b. Kontiniuitas
: Relevan dan koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada.
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi
: Tidak ada.
b. Gangguan isi pikiran: Waham kejaran (Selalu merasa dikejar oleh
seekor naga sampai mau didorong jatuh dari
motor)
F. Pengendalian Impuls: Cukup (riwayat pengendalian impuls terganggu
sebelum masuk RS)
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
: Cukup.
2. Uji daya nilai
: Terganggu.
3. Penilaian realitas
: Terganggu.
H. Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :

o Status internus
T : 110/70 mmHg
N : 76 x/menit P : 22 x/menit S : 36,6C
- Anemi (-), ikterus (-), sianosis (-)
- Toraks :
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi
: MT (-), NT (-)
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi : BP: pekak, rhonki -/-, wheezing -/-,
BJ I/II murni reguler
- Abdomen:
Inspeksi : datar, ikut gerak napas.
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: hepar/lien tak ada pembesaran
Perkusi : tympani
- Ekstermitas : dalam batas normal
o Pemeriksaan status neurologis
- GCS : E4M6V5
- Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernigs sign (-)/(-)
- Nervus cranialis : pupil bulat isokor 2,5mm / 2,5mm, refleks cahaya langsung (+)/(+),
refleks cahaya tak langsung (+)/(+).
- Nervus cranialis lainnya : dalam batas normal
- Sensibilitas : dalam batas normal
- Motorik: dalam batas normal
- SSO : dalam batas normal
o Anjuran pemeriksaan penunjang: Tes DDR

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang laki-laki, 27 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang
mengejek dirinya dan kadang melihat bayangan yang dideskripsikannya sebagai naga
dan macan. Menurut pasien, bayangan itu sering memasuki dirinya dan terakhir pada saat
di RS Dadi. Biasanya setelah naga atau macan masuk ke dalam tubuhnya, pasien
mengaku pingsan. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa
panas. Menurut ibunya, pasien sering bicara sendiri dan keluar rumah tanpa tujuan pasti
dan sering memukul orang. Pasien pernah bekerja di papua sebagai kuli bangunan dan
menderita penyakit malaria pada tahun 2008. Pendidikan terakhir pasien STM. Pernah
dirawat dua kali di RS Dadi, terakhir dirawat tanggal 25 Oktober - 23 Desember 2009
dengan keluhan sama. Riwayat minum obat tidak teratur. Pasien belum menikah dan
tinggal bersama ibunya. Pasien jarang tidur pada malam hari dan cepat tersinggung. Pada
saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien cukup tenang. Pemeriksaan dengan

pembicaraan spontan, volume dan intonasi biasa. Afek terbatas, taraf pendidikan sesuai
dengan pengetahuan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik dan
visual, terdapat juga gangguan depersonalisasi berupa merasakan bayangan naga yang
masuk kedalam tubuhnya. Terdapat gangguan proses berpikir berupa waham kejaran.
Sikap pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat 6 dan dalam
taraf dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna
berupa mengamuk dan sering jalan keluar tinggalkan rumahnya tanpa tujuan jelas. Pasien
sering mendengar suara-suara dan kadang-kadang melihat bayangan. Pasien sering
bicara sendiri. Pasien pernah memukul orang. Gejala sudah dialami sejak 1 tahun yang
lalu. Hal ini menimbulkan disabilitas dalam kehidupannya sehari-hari sehingga
digolongkan dalam gangguan jiwa. Pada pasien didapatkan hendaya berat dalam menilai
realita, disertai gangguan persepsi (terdapat halusinasi auditorik dan visual, dan
depersonalisasi) sehingga dimasukkan dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pasien tidak
ditemukan kelainan organik sehingga digolongkan gangguan psikotik non-organik
(fungsional). Adanya halusinasi auditorik dan waham sehingga digolongkan
kedalam skisofrenia. Gejala yang menonjol dari pasien adalahhalusinasi auditorik dan
visual disertai waham kejar sehingga digolongkan skisofrenia paranoid (F20.0).
Adanya keluhan berupa sering sakit kepala dan badan terasa panas disertai adanya
riwayat penyakit malaria pada tahun 2008 serta adanya depersonalisasi sehingga di
didiagnosa banding dengan Gangguan Mental YTT akibat Kerusakan dan disfungsi Otak
dan Penyakit Fisik (F06.9).
o Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas.
o Aksis III
Tidak ada diagnosis.
o Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
o Aksis V
GAF 50-41 (gejala berat(serious), disabilitas berat)
VI. DAFTAR PROBLEM
o Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga
membutuhkan farmakoterapi.
o Psikologis: Adanya hendaya berat dalam menilai realita sehingga memerlukan psikoterapi
dan farmakoterapi.
o Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan farmakoterapi.

VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung :
Adanya gejala positif yang lebih menonjol.
Subtipe paranoid.
Riwayat yang sama dalam keluarga tidak ada.
Tidak ada kelainan neurologis.
Faktor penghambat :
Riwayat premorbid sosial dan pekerjaan buruk.
Pasien belum menikah.
Faktor stressor tidak diketahui dengan jelas.
Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini dubia et malam.

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA


Skisofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab yang
banyak belum diketahui. Perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik
dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan sebagai
berikut:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
1. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam kepalanya
dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.
Thought insertion or withdrawal = isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya
(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)
Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.
2. Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan dari
luar.
Delution of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan dari
luar.
Delution of perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
kekuatan dari luar.
3. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak
wajar dan sesuatu yang mustahil.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
2. Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi
atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
3. Perilaku katatonik.
4. Gejala-gejala negatif.
Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.
Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari
beberapa aspek perilaku pribadi.
Pada skisofrenia paranoid, halusinasi auditorik dan/atau waham yang harus
menonjol. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Gangguan afektif, dorongan
kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak
meninjol.
IX. RENCANA TERAPI
o Farmakoterapi
: Haloperidol 1,5 mg 3x1
o Psikoterapi
a) Terhadap individu (psikoterapi supportif) berupa konseling dan bimbingan, yaitu
memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami
kondisi dirinya.
b) Terhadap keluarga, yaitu memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar
dapat membantu proses penyembukan pasien.
X. FOLLOW UP
Menilai keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas terapi
dan efek samping dari obat yang diberikan.