FIXED DRUG ERUPTION PADA DAERAH GENITALIA

Boy Sandy Sunardhi

030.09.048

Pembimbing:
dr. Suswardana, M.Kes, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK DERMATOVENEREOLOGI

RUMAH SAKIT TNI-AL Dr. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 2 JUNI 2014 5 JULI 2014

FIXED DRUG ERUPTION PADA DAERAH GENITALIA

Boy Sandy Sunardhi1, Suswardana2
1

Dokter Muda Fakultas Kedokteran Trisakti di

SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Penyakit Kelamin RSAL dr. Mintohardjo
2

SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Penyakit Kelamin RSAL dr. Mintohardjo

1.

PENDAHULUAN
2.

Fixed drug eruption merupakanmungkin muncul. Fixed drug eruption

salah satu bagian dari erupsi obat alergi.lebih sering ditemukan pada regio
Fixed drug eruption (FDE) merupakangenitalia dan area perianal, meskipun
reaksi hipersensitivitas yang ditandaisemua lesi kulit dari fixed drug eruption
oleh satu atau lebih makula yangdapat terjadi pada bagian kulit manapun.
berbatas jelas, berbentuk bulat atau ovalBeberapa pasien dapat memiliki keluhan
dengan ukuran lesi bervariasi dariseperti nyeri, terbakar, dan beberapa
beberapa millimeter sampai beberapamungkin mengalami demam, malaise,
sentimeter, juga dijumpai adanya plak,dan gejala gejala pada abdomen.(2,3)
bulla, erosi, yang disebabkan obat
khusus atau bahan kimia yang timbul
pada tempat yang sama sehingga terjadi
erupsi obat yang berulang.(1)
3.

Fixed drug eruption

4. Fixed drug eruption dimulai dari

30 menit hingga 8 sampai 16 jam setelah
menelan obat. Setelah awal fase akut
yang bertahan selama beberapa hari

biasanyasampai

berminggu-minggu,

muncul secara soliter, eritem, berwarnameninggalkan

warna

abuabu

dan
yang

merah menyala atau berbentuk makulatersisa atau warna yang hiperpigmentasi.

dengan warna merah yang mungkinPada kejadian yang berulang, lesi tidak
masuk ke ciri plak edema; lesi tipe bullahanya timbul di daerah yang sama tetapi
5.

lesi yang baru juga biasanya

muncul. (2)
1

6.

Lebih dari 100 obat obatan telahSebuah tes provokasi dengan obat yang

terbukti
termasuk

dapat

menyebabkan

didalamnya

FDE,dicurigai dapat menjadi sangat berguna

Ibuprofen,dalam menentukan diagnosis. (2)

sulfonamide, naproxen, dan tetrasiklin.

7.

9.

8.

EPIDEMIOLOGI
10.

kasus bayi dan anak, disusul dengan

Sekitar 10% fixed drug

eruption terjadi pada anak dan dewasa,

usia paling muda pernah dilaporkan
adalah 8 bulan dan usia tertua adalah 87
tahun. Kajian dari NOEGROHOWATI
(1999) mendapatkan fixed drug eruption
(63%), sebagai manifestasi klinis dari
erupsi alergi obat terbanyak dari 58

erupsi eksematosa (3%) dan urtikaria

(12%). Jumlah kasus terus bertambah
seiring meningkatnya usia, hal tersebut
mungkin disebabkan pajanan obat yang
terus bertambah. Fixed drug eruption
dapat mengenai pria dan wanita. Usia
rata-rata dijumpai pada pria 30 tahun dan
wanita 31 tahun.(4)

11.

12.

ETIOLOGI
13.

Dalam

kulit, sebagaimana dengan obat yang

evaluasi

pasien

dengan riwayat reaksi obat merugikan

(adverse drug reactions/ADRs), menjadi
hal yang penting untuk mengetahui
riwayat minum obat pasien secara detail,
termasuk

menggunakan

pengobatan

herbal maupun naturopati. Obat yang

baru

digunakan

selama

minggu

terakhir adalah agen penyebab yang

potensial untuk kebanyakan erupsi pada

digunakan secara intermitten. Lebih dari

100 obat obatan telah terbukti dapat
menyebabkan
termasuk

fixed

di

sulfonamid,
barbiturat,

drug

dalamnya

eruption,
ibuprofen,

naproxen,

tetrasiklin,

doksisiklin,

flukonazol,

klaritromisin.(2,6) Kebanyakan dari obat

yang dapat menyebabkan

fixed drug

eruption termasuk dalam daftar pada

tabel berikut :

14.

15.

Obat obat yang dapat menyebabkan fixed drug eruption

2

16.

(dikutip dari kepustakaan 6)

17.
18.

PATOGENESIS
19.

Keadaan ini diduga sebagai penyebab

Patogenesis fixed drug reaction

sampai saat ini belum diketahui pasti,

diduga

karena

reaksi

imunologi.

timbulnya reaksi eritema, lepuh dan rasa

gatal.(4)
21.

Visa

dkk

(1987)

Berdasarkan mekanisme imunologi yangmelakukan penelitian untuk mengetahui

terjadi pada reaksi obat dapat berupa IgE sel imunokompeten pada fixed drug
mediated

drug

immunecomplex
reaction,

eruption, eruption

dependent

cytotoxic

drug

dengan

teknik

drug imunoperoksidase. Ternyata 60-80% sel

induced infiltrate pada fixed drug eruption adalah

reaction dan cell mediated reaction.(4)

sel limfosit T (T4 dan T8). Terlihat pula

peningkatan sel mast sebesar 5-10%

dkk
serta ditemukan HLA-DR pada limfosit
(1992) membuktikan bahwa pada lesi
T (limfosit aktif) yang ada di dermis.
fixed drug eruption terjadi peningkatan
Keadaan ini sama dengan lesi pada
kadar histamin dan komplemen yang
hipersensitivitas tipe lambat. Limfosit T
sangat bermakna (200-640 nMol/L).
yang menetap dilesi kulit berperan dalam
20.

Penelitian

Alanko

memori imunologis dan menjelaskan

22.

Visa

rekurensi lesi pada tempat yang sama.menyatakan

dkk

bahwa

juga

mekanisme

Keratosit pada lesi kulit menunjukknaimunologi bukan satu-satunya penyebab

peningkatan ekspresi ICAM 1 dan HLAkelainan ini, akan tetapi faktor genetik
DR dan peningkatan ekspresi ICAM 1turut mendasari terjadinya fixed drug
ini menjelaskan migrasi limfosit T ke sel eruption. Keadaan ini dapat dibuktikan
epidermis

dan

mengakibatkandengan terjadinya kasus fixed drug

kerusakan.(4)

eruption dalam satu keluarga yang

menunjukkan

23.

kesamaan pada HLA B12.

(4)

24.
25.

MANIFESTASI KLINIS
26.

Fixed

drug

eruption

biasanya muncul secara soliter, eritem,

berwarna merah menyala atau berbentuk
makula dengan warna merah yang
mungkin masuk ke ciri plak edema ; lesi
tipe bulla mungkin muncul. fixed drug
eruption lebih sering ditemukan pada
regio

genitalia

dan

area

perianal,

meskipun semua lesi kulit dari fixed

drug eruption dapat terjadi pada bagian

kulit manapun. Beberapa pasien dapat

memiliki keluhan seperti terbakar, dan
beberapa mungkin mengalami demam,
malaise,

dan

gejala-gejala

pada

abdomen. Setelah awal fase akut yang

bertahan selama beberapa hari sampai
berminggu-minggu, warna abu abu
yang

tersisa

atau

warna

yang

hiperpigmentasi. Pada kejadian yang

berulang , lesi tidak hanya timbul di
daerah yang sama tetapi lesi yang baru
juga biasanya muncul. (2,3,5)

30.

27.
28.

Gambar 2 Alergi penophtalein, daerah

Gambar 1 Fixed drug eruption pada

kehitam-hitaman, eritema yang

lutut2

menutupi seluruh daerah selangkangan,

suprapubik, dan paha atas3

29.

31.
32.

33.

Gambar 3 Plak edema pada daerah

periorbital akibat tetrasiklin3
34.

35.
5

36.

DIAGNOSIS
37.
38.

Anamnesis

Kelainan

dijelaskan

obat dan onset reaksi, reaksi dengan obat

yang dilanjutkan atau dihentikan, waktu

iatrogenik

dengan

mudah

dapatdari erupsi yang rekuren, riwayat dari

untukrespon yang sama dengan obat obatan,

membedakan penyakit ini dengan jenisdan

riwayat

sebelumnya

yang

penyakit lainnya, meskiput agak miripmemberikan reaksi pada jenis obat yang
dengan banyak penyakit infeksi atausama. Investigasi untuk mengeluarkan
idiopatik. Penyebab lesi akibat obatpenyebab yang bukan disebabkan oleh
harus diperkirakan dalam differensialobat sepertinya cukup menolong.(2,5,7)
diagnosis
berbagai

untuk

membedakan

penyakit

dari

dermatologik,

39.
40.

Pemeriksaan Fisis

Fixed drug eruption

biasanya

khususnya apabila gejala atau lesi yangmuncul secara soliter, eritem, berwarna
muncul atipikal. . Beberapa pasien dapatmerah menyala atau berbentuk makula
memiliki keluhan seperti terbakar, dandengan warna merah dan gatal yang
beberapa mungkin mengalami demam,mungkin masuk ke ciri plak edema, lesi
malaise,

dan

gejala-gejala

padatipe bulla mungkin muncul. Erupsi yang

abdomen. FDE (fixed drug eruption)muncul

dapat

memiliki

bentuk

dapat bekembang dimulai dari 30 menitmorbiliform, scarlatiniform atau seperti

hingga 8 sampai 16 jam setelah menelan eritema multiform; urtikaria, nodular
obat. Pada kejadian yang berulang, lesiatau lesi ekzematous yang lebih jarang
tidak hanya timbul di daerah yang samamuncul. sebuah bulla yang multifokal
tetapi lesi yang baru juga biasanyadari

fixed

drug

eruption

yang

muncul. Diagnosis dan penilaian daridiakibatkan oleh asam mefenamat dapat

penyebabnya juga termasuk didalamnyamenyerupai lesi yang timbul pada
analisis dari waktu terpaparnya denganeritema multiform. (2,5)
41.

42.

43.

44.

Gambar 4 Fixed Drug Eruption8

45.
46.

Fixed drug eruption lebihdrug eruption dapat terjadi pada bagian

sering ditemukan pada regio tangan dankulit

kaki,

genitalia

dan

area

manapun.

Lesi

pada

perioral

perianal,maupun periorbital dapat pula muncul.

meskipun semua lesi kulit dari fixed Pada kasus dengan fixed drug reaction
7

yang terisolasi lesinya hanya padapenyembuhan berlangsung, krusta dan

daerah genital laki-laki (biasanya daerahterbentuknya skuama diikuti dengan
glans penis), obat yang paling seringterjadinya pigmentasi yang mungkin
menyebabkannya adalah cotrymoxazole, menetap dan mungkin meluas. Setelah
tetracycline dan ampicillin. Pigmentasiawal fase akut yang bertahan selama
dari lidah dapat muncul sebagai bentukbeberapa

hari

sampai

berminggu-

fixed drug reaction pada penderitaminggu, warna abu abu yang tersisa
pecandu heroin. Sebagaimana prosesatau warna yang hiperpigmentasi.(2,8)
47.

48.
49.

Pemeriksaan Penunjang(2,4,6,9)
50.

dapat

51.

Pemeriksaan laboratorium

dilakukan

untuk

menunjang

diagnosis :
1

Biopsi kulit membantu untuk

memastikan
menyingkirkan

diagnosis

atau

diagnosis

banding.(4,8)

52.

Gambar 5 gambaran

histopatologi fixed drug eruption9

53.
2

Uji

tempel

obat

merupakan

prosedur yang tidak berbahaya.

Reaksi anafilaksis sangat jarang
terjadi,

dan

untuk
8

mengantisipasinya
mengamati
waktu

dianjurkan

penderita

setengah

penempelan 24 jam. Hasil uji

dalam

jam

tempel

yang

negatif

tidak

setelah

menyingkirkan diagnosis erupsi

penempelan. Secara teoritis dapat

obat dan hasil yang positif dapat

terjadi

menyokong

sensitisasi

akibat

uji

diagnosis

dan

tempel, namun dalam prakteknya

menentukan penyebab meskipun

jarang ditemui. Tidak dianjurkan

peranannya masih kontroversi.

melakukan uji tempel selama

Metode

erupsi masih aktif maupun segera

memerlukan banyak perbaikan,

sesudahnya.

diantaranya dengan menggiatkan

Berdasarkan

uji

pengalaman para peneliti, uji

penelitian

tempel

yang

sebaiknya

dilakukan

tempel

tentang

sesuai

masih

konsentrasi

untuk

sekurang kurangnya 6 minggu

vehikulum

setelah erupsi mereda.(4)

menentuan metabolisme dikulit.(4)

54.

provokasi

Khusus untuk fixed drug Uji

reaction,

Alanko

(1994)pemeriksaan

yang

obat,

tepat

oral

baku

dan

merupakan
emas

untuk

menggunakan cara uji tempelmemastikan penyebab. Uji ini dikatakan

yang agak berbeda. Obat denganaman dan dapat dipercaya untuk pasien
konsentrasi 10% dalam vaselinanak.

Uji

ini

bertujuan

untuk

atau etanol 70% diaplikasikanmencetuskan tanda dan gejala klinis

secara terbuka pada bekas lesiyang lebih ringan dengan pemberian
dan

punggung

penderita.obat dosis kecil biasanya dosis 1/10 dari

Observasi dilakukan dalam 24obat penyebab sudah cukup untuk

jam

pertama,

dan

dianggapmemprovokasi

reaksi

dan

biasanya

positif bila terdapat eritema yangsudah muncul dalam beberapa jam.

jelas bertahan selama minimal 6Karena
jam.

Kalau

cara

ini

yang

mungkin

tidakditimbulkannya, maka uji ini harus

memungkinkan
dilaksanakan

risiko

untukdilakukan dibawah pengawasan petugas

dianjurkan

ujimedis yang terlatih.(4)

tempel tertutup biasa dengan

55.

pembacaan

renal,

pertama

setelah

Selain itu, perubahan hepatik,

persendian,

respiratorik,
9

hematologik
seharusnya

dan
dapat

neurologik
dan

pemeriksaan darah lengkap, liver

apabila ada gejala sistemik atau

dan tes fungsi ginjal serta analisis

tanda

urin tetap dilakukan.(2,6)

yang

diamati,

seperti biasanya deteksi melalui

dapat

diinvestigasi,

56.
57.

DIAGNOSIS BANDING
58.
59.

Herpes Simpleks

Infeksi akut yang disebabkan

oleh virus herpes simpleks (virus herpes

hominis) tipe I atau tipe II yang ditandai
oleh adanya vesikel yang berkelompok
diatas kulit yang sembab dan eritematosa
berisi

cairan

jernih

dan

kemudian

menjadi seropurulen, dapat menjadi

krusta dan kadang kadang mengalami
ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh
tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak
terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat
timbul

infeksi

sekunder

sehingga

memberi gambaran yang tidak jelas.

Pada

anamnesis

herpes

simpleks

biasanya berlangsung lebih cepat dan

dapat rekuren tetapi tidak meninggalkan
bercak

hiperpigmentasi.

Dapat

pula

ditanyakan riwayat menderita penyakit

yang sama sebelumnya, trauma fisik
(demam, infeksi, kurang tidur, hubungan
seksual),

trauma

psikis

(gangguan

emosional, menstruasi) dan ada tidaknya

gejala prodromal lokal sebelum timbul
vesikel berupa rasa panas, rasa gatal, dan
nyeri. (8,11)

60.

10

61.

62.

63.
64.

Gambar 1. Recurrent herpes simplex

virusntype 1 infection on the cheek.
Occasionally, such lession are misdiagnosed
cellulitis or bullous. Impetigo.(8)

Gambar 2. Herpes simplex virus type

2 infection in teenager (primaryversus
non-primary infection). note the
scalloped border. (8)

11

65.
66.

Gambar 3. Tzanck smear.

67.
68.
69.

Erythema Multiforme

kompleks dan pengendapan C3, IgM,

70.

Reaksi acute self-limited dan fibrin sekitar pembuluh darah

inflammatory dengan target khas dandermal atas telah ditemukan di sebagian

penyakit radang sering berulang. Banyakbesar
faktor

yang

telah

terlibat

pasien

dalammutiforme.

dengan
Erythema

erythema
mutiforme

penyebab Erythema Multiforme (EM),biasanya diderita oleh dewasa muda usia

termasuk berbagai agen menular, obat,20-40 tahun dan dominan diderita oleh
agen fisik, sinar-x terapi, kehamilan, danlaki-laki.

Umumnya

terkait

dengan

keganasan internal. Pada sekitar 50%infeksi saluran pernafasan atas akut

kasus penyebab tidak dapat ditemukan.sebelumnya,
Studi menunjukkan bahwa pembentukansimpleks

infeksi
(HSV),

virus

herpes

atau

infeksi

kompleks imun dan deposisi berikutnyamycoplasma pneumoniae. Secara klinis

dalam microvaskuler kulit mungkinerythema

mutiforme

ditandai

oleh

memainkan peran dalam patogenesisadanya berbagai lesi, termasuk lesi-lesi

Erythema

Multiforme.

Beredarnyakulit yang khas seperti iris atau target

12

(sasaran) predileksi pada ekstremitas,atau gatal dan terbakar di tempat di mana

telapak tangan dan kaki, kadang-kadangletusan akan terjadi. Letusan kulit yang
pada

glans

penis.

Gejala-gejalapaling khas, dan klasifikasi didasarkan

prodromal, konfigurasi morfologi daripada bentuknya. Lesi mukosa dapat

lesi, dan intensitas gejala sistemikterjadi pada hingga 70% kasus. Situs
bervariasi. Bentuk ringan dari penyakityang paling umum adalah bibir dan
ini dapat didahului oleh malaise, demam,mukosa bukal. (2,5)

71.
72.

Gambar 8 Erythema Multiforme(8)

73.
74.

Gambar 9. Histologi Erythema Multiforme (8)

75.

76.
77.
1

PENATALAKSANAAN(4)
Hentikan penggunaan obat yang
diduga sebagai penyebab.

Pengobatan sistemik.

78.

Pemberian

kortikosteroid sistemik biasanya

tidak diperlukan. Tetapi jika ada
rasa nyeri yang kronik dapat
13

diberikan kortikosteroid ringan

pengompresan

misalnya

sampai 3 hari pertama saja.

oral

prednisone

Cairan

terus diturunkan. Untuk keluhan

dipilih antara lain larutan NaCI

rasa gatal pada malam hari yang

0,9%

kadang

antiseptik

mengganggu

istirahat

kompres
atau

yang

1mg/kgBB dalam 2 minggu yang

dengan

dapat
larutan

ringan

misalnya

pasien dan orang tuanya dapat

larutan permanganas kalikus 1 :

diberikan antihistamin generasi

10.000 atau asam salisilat 1 :

pertama yang mempunyai efek

10.000.

sedasi

Jika lesi kering dapat diberi

misalnya

golongan81.

etanolamin yaitu karbinoksamin

krim

kortikosteroid

4-8mg/kgBB.

krim

hidrokortison

Pengobatan

bergantung

pada

perlu

topikal

basah.

Tujuannya

adalah

mengeringkan

menyejukkan.

lebih 15-30 menit. Eksudat akan

ikut

mongering

penguapan.

bersama
Biasanya

diobati,

muka

menggunakan
sedangkan

misalnya
sebaiknya

potensi

pada

ekstremitas

Pengompresan

sampai menetes) selama kurang

akan

atau

efek

biarkan basah ( tetapi tidak

akan

daerah lipatan ( aksila,popok)

untuk

dilakukan cukup 2 3 kali sehari,

karena

Pilihlah potensi kortikosteroid

yang

terbuka.
eksudat,

memberikan

diobati

sesuai dengan daerah atau lokasi

membersihkan debris dan krusta

serta

atau

lama.

Jika lesi basah dapat diberi

secara

1%

menghilang dalam jangka waktu

keadaan

kelainan kulit apakah kering atau

kompres

misalnya

2,5%. Lesi hiperpigmentasi tidak

Pengobatan Topikal.
79.

80.

dilakukan

rendah

badan

dapat

atau

diberikan

potensi sedang.
2

Pilihlah potensi terendah yang

dapat menghilangkan kelainan
kulit

dalam

mungkin.

waktu
Sedapat

sesingkat
mungkin

hindari penggunaan kortisteroid

yang

sangat

poten,

terutama
14

untuk anak berusia kurang dari87.

12 tahun.
3

Hamzah.M. Erupsi obat alergik. In:

Gunakan vehikulum yang tepat

Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit

sesuai kondisi kelainan kulit,

Kulit Dan Kelamin. 5th ed. Jakarta:

misalnya salapu untuk lesi kering

Balai Penerbit FKUI; 2007.p.154-

dan tebal serta krim untuk radang

157

ringan atau lipatan.

4
5

Neil H. Shear, Sandra R. Knowles, Lori

Aplikasi 2 kali sehari selama 7

Shapiro. Cutaneous reactions to

14 hari biasanya cukup.

drugs. In: Wolff K, Goldsmith LA,

Hati hati dengan penggunaan

Katz SI, Gilcrest BA, Paller AS,

kortikosteroid

Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's

potensi

sedang

sebanyak > 15g/minggu.

6

Penggunaan
oklusif

harus

misalnya

83.

di

Dermatology In General Medicine.

daerah
hati

daerah

popok

yang

7th ed. New York: Mc Graw Hill;

hati,

2008. 343-349,355-362.

atauWolff Klauss, Johnson Richard Allen.

aksila.

Fix Drug Reaction. In: Englis

82.

Mariapaz

Ramos,

Fitzspatrick's

Color

KESIMPULAN
84.

editor.
Atlas

and

Synopsis of Clinical Dermatology.

Pada dasarnya erupsi kulit

karena obat akan menyembuh bila obat

6thed. USA: McGraw-Hill; 2009,

p.566-568

penyebabnya dapat diketahui dan segeraNoegrohowati T. Alergi Obat Pada Bayi

disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa

Dan Anak. Dalam: Boediardja SA,

bentuk,

dan

Widaty S, Rihatmaja R, eds. Alergi

kelainan kelainan berupa syndrome lyell

Kulit pada Bayi dan Anak. Masalah

dan sindrom stevens-Johnson, prognosis

dan Penanganan. Jakarta: Balai

dapat menjadi buruk bergantung pada

Penerbit FKUI;2002:19-28

misalnya

eritroderma

luas kulit yang terkena. (1,3,4)

al.

Thieme

Clinical

Companions Dermatology. USA:

85.

86.

Sterry W, et

Thieme; 2006. p.179-186,281-2.

KEPUSTAKAAN
15

6 Breathnach,S.M. Drug reactions. In:Kels, Jane M. Grant. Color

Atlas

Burns T, Breathnach S, Cox N,

Dermatopathology. .USA : Informa;

Griffiths C, editors. Rook's Textbook

2007. p.23-30

Of Dermatology. 7th ed. USA:

10 Sri
Blackwell; 2004.p.73.28-73.29
7 James, William D, et al. Andrews
Disease

of

The

Skin

Clinical

Dermatology 10th ed. Hanover, NH,

Adi

Sularsito,

Suria

Djuanda.

Dermatitis. In: Djuanda A, editor.

Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.
5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2009. p. 129-138

USA: Saunders; 2006. p.127-8, 36711 Ronny P.Handoko. Herpes Simpleks. In:
376
Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit
8 Revuz,

Laurence

valeyrie-Allanore.

Drug reactions. In: Bolognia JL,

Kulit Dan Kelamin. 5th ed. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2009.p.381-3

Jorizzo JL, Rapini RP, editors.

12 Kocher.C.
Insect
Bites
and
Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby;
Manifestations. In : ABC of
2008.p
Dermatology. 4th ed. London: BMJ;
2003.p.105-8

16

88.
89.
90.
91.