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PROTOCOLOS

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO ENDOVENOSO
(TADE)

4/6/08

Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO
ENDOVENOSO (TADE)
ESCUB13712REV062008

Cubierta TADE

Coordinadores
Manuel Mirn Rubio
Oriol Estrada Cuxart
Vctor Jos Gonzlez Ramallo

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CAPTULO XX
Infecciones osteoarticulares
CARLOS CERVERA LVAREZ*, NIEVES SOPENA GALINDO**, LAURA GARCA VALLS*,
JOS MARA MIR MEDA* Y MIQUEL SABRI LEAL**
*Hospital Clnic. Barcelona.
**Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

GENERALIDADES SOBRE
LA INFECCIN OSTEOARTICULAR
Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la prctica clnica y suponen una carga financiera importante para el sistema
sanitario. Ciertas caractersticas de la infeccin osteoarticular
convierten a las unidades de hospitalizacin a domicilio (HaD) en
un soporte fundamental para el tratamiento de estos pacientes.
El tratamiento antibitico debe administrarse por va parenteral
u oral durante varias semanas. Las concentraciones de antibitico en el tejido seo y cavidad articular suelen ser subptimas
hecho que, unido a la capacidad de ciertos microorganismos de
formar biopelculas que dificultan la penetracin del antibitico y
conservan una proporcin de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso de pautas cortas de tratamiento antibitico se acompae en la mayora de ocasiones de recadas. Adems,
las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren tratamiento quirrgico para desbridar zonas necrticas o para el drenaje y la limpieza de cavidades articulares. Por lo tanto, en la
mayora de ocasiones, los pacientes requerirn ingreso hospitalario para evaluacin y estabilizacin y, en raras ocasiones, un
paciente con infeccin osteoarticular iniciar su tratamiento en
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rgimen de hospitalizacin a domicilio. Los usuarios de drogas

por va endovenosa tienen con frecuencia artritis sptica y osteomielitis por Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos u hongos; sin embargo, la drogadiccin activa supone una contraindicacin para el tratamiento en rgimen de HaD.
En la infeccin osteoarticular, el facultativo responsable de las
unidades de HaD es clave en el tratamiento de estos pacientes.
Debe conocer los recursos teraputicos de los que dispone,
administrar el tratamiento antibitico idneo y con una duracin
adecuada para este tipo de infecciones.

ARTRITIS SPTICA
Microbiologa y diagnstico
La etiologa ms frecuente de las artritis spticas en los adultos
es S. aureus (40-65% de los casos), seguido de Streptococcus (20%)
(S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae), bacilos gramnegativos
(5-20%) (Escherichia coli [10%] y Pseudomonas aeruginosa). Otras
etiologas menos frecuentes son Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorhreae y Neisseria meningitidis, anaerobios, Brucella spp. y hongos como Candida spp. La localizacin ms frecuente es la rodilla
(50% de los casos), seguida del hombro y la cadera, aunque cualquier articulacin puede resultar afectada.

Diagnstico etiolgico
El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento de un microorganismo en el lquido articular, que resulta positivo en el 90% de
los casos que no han recibido tratamiento antibitico previo, o
en los hemocultivos (positivos en la mitad de los casos).
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Tratamiento
El tratamiento de las artritis spticas incluye la antibioterapia, el
drenaje del material inflamatorio, la analgesia y la rehabilitacin. El
tratamiento antibitico emprico se iniciar de forma precoz por
va parenteral atendiendo a los factores de riesgo del paciente y a
los resultados de la tincin de Gram del lquido articular. La antibioterapia se administra por va parenteral al menos durante las primeras semanas, y puede realizarse en rgimen de hospitalizacin
domiciliaria una vez conseguida la estabilidad clnica del paciente.
Drenaje del lquido articular
Mediante artrocentesis evacuadora o incluso artrotoma, debe
realizarse de forma precoz para disminuir la destruccin articular al reducir la presin intraarticular y la cascada inflamatoria
local. Las artrocentesis deben repetirse diariamente hasta que el
derrame desaparezca y los cultivos sean negativos. El drenaje quirrgico se reservar para las articulaciones en que la realizacin
de artrocentesis con lavados sea difcil (como el hombro y la
cadera) y para los casos que no responden al tratamiento antibitico y a las artrocentesis realizados durante 5-7 das.
Asimismo, se realizar una inmovilizacin de la articulacin en
posicin funcional durante la primera semana, seguida con posterioridad y una vez controlado el dolor del inicio de la rehabilitacin mediante movilizacin pasiva.
Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral
de la artritis sptica en la hospitalizacin a domicilio
Se indicar tratamiento antibitico parenteral en los casos que
cumplan los siguientes criterios:
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1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.

2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible).
3. Tratamiento antibitico adecuado y artrocentesis repetidas o
drenaje quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario,
durante al menos una semana.
4. Respuesta clnica (disminucin del derrame articular, control
del dolor, remisin de la fiebre), analtica con disminucin del
recuento celular, de la leucocitosis y de la protena C reactiva
(PCR) y microbiolgica si se realizan artrocentesis repetidas
(cultivo de lquido articular negativo).
5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento antibitico parenteral vara de 26 semanas, dependiendo de la etiologa, la respuesta clnica y la
sospecha de ostetis subyacente, como ocurre en las articulaciones cartilaginosas (esternoclavicular y sacroiliaca) en que se alargar a 6 semanas. La duracin del tratamiento antibitico endovenoso en la artritis sptica causada por N. gonorhreae y N.
meningitidis sera de 2 semanas; por Streptococus spp. o Haemophilus spp. 2-3 semanas y por S. aureus o bacilos gramnegativos de, al
menos, 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento antibitico puede
ser completado por va oral si la evolucin clnica y analtica ha
sido favorable.
Controles
Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una
serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:

1. Clnicos: al menos 2 veces por semana.

2. Analticos: cada semana incluyendo hemograma, perfil heptico, funcin renal, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
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PCR, creatincinasa (daptomicina), aunque pueden ser ms frecuentes en caso de uso de frmacos con alto potencial de
toxicidad.
3. Microbiolgicos segn evolucin.
4. Radiolgico: tras varias semanas de tratamiento permite
determinar el grado de pinzamiento articular para establecer
un pronstico funcional.

OSTEOMIELITIS
Clasificacin y clnica
Las osteomielitis pueden clasificarse desde un punto de vista
prctico en osteomielitis de hueso largo en paciente sin alteraciones locales ni inmunodepresin sistmica; osteomielitis en el
paciente diabtico o con insuficiencia vascular perifrica; osteomielitis vertebral.
Osteomielitis de huesos largos
Puede ser adquirida por va hematgena o debido a la entrada de
grmenes a travs de la piel o por contigidad. Mientras que la
etiologa de las osteomielitis de origen hematgeno suele ser
monobacteriana, la osteomielitis por contigidad acostumbra a
tener una etiologa polimicrobiana. La primera fase de la osteomielitis es la afectacin medular. Posteriormente se producir
una afectacin sea superficial. En una fase ms avanzada, la infeccin se localiza y forma reas necrticas del hueso. En esta fase,
el tratamiento quirrgico suele ser necesario. Finalmente, si no
se administra tratamiento adecuado, encontraremos una afectacin difusa del hueso conocida como osteomielitis difusa. Una
vez las bacterias alcanzan el tejido seo, el paciente referir
dolor, eritema y calor en la piel suprayacente, y en muchas oca265

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siones, sobre todo en casos avanzados, se producir una fistulizacin del hueso a la piel con supuracin crnica. En muchas ocasiones, la osteomielitis de hueso largo presenta un curso trpido,
con perodos de reagudizacin (reaparicin de orificios fistulosos y supuracin) y perodos en los cuales el paciente est asintomtico.
Osteomielitis del paciente con diabetes mellitus
Se localiza tpicamente en el pie (en ocasiones en las manos) y da
lugar a parte del sndrome conocido como pie diabtico. La
facilidad para desarrollar infecciones es debida fundamentalmente a la alteracin de la microcirculacin inducida por la hiperglucemia. Las medidas higinicas y el diagnstico temprano de lesiones de la piel en pacientes diabticos son clave para la prevencin
de la osteomielitis en este grupo de pacientes. En pacientes con
insuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollo
de osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. En
este caso, la revascularizacin de miembros inferiores es muy
importante en la prevencin y el tratamiento de la osteomielitis
en este grupo de pacientes.
Osteomielitis vertebral o espondilodiscitis
Es una infeccin primaria del disco intervertebral que puede
extenderse a las vrtebras contiguas y estar asociado o no con
absceso epidural o del msculo psoas. En la mayora de las ocasiones es producido por una diseminacin hematgena bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto genitourinario, endocarditis infecciosa, infecciones intravasculares,
asociada al uso de drogas por va endovenosa e infecciones del
tracto respiratorio. Se considera que el 5% de las endocarditis
infecciosas se complica con osteomielitis vertebral y alrededor
de un 30% de las espondilodiscitis es secundario a una endocar266

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ditis infecciosa. En consecuencia, siempre deber descartarse una

endocarditis cuando la osteomielitis vertebral se acompaa de
bacteriemia por un microorganismo tpicamente asociado a
endocarditis. La espondilodiscitis nosocomial puede ser una
complicacin postoperatoria de la ciruga espinal.
Desde el punto de vista clnico, la manifestacin ms frecuente es
el dolor localizado en la vrtebra afectada, que empeora con el
movimiento y limita las actividades habituales del paciente. La fiebre est presente en menos de la mitad de los casos y hasta un
15% puede mostrar sntomas y signos de afectacin neurolgica,
motora y/o sensitiva, por compresin de la mdula espinal o de
las races nerviosas.

Microbiologa
Las bacterias aisladas con ms frecuencia en la osteomielitis de
hueso largo en los adultos son Staphylococcus aureus y Staphyloccocus coagulasa negativos (aislados en ms del 50% de las osteomielitis). En algo ms de un 25% se aislarn otras bacterias, como
Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y anaerobios. Finalmente, las osteomielitis por micobacterias (M. tuberculosis complex y micobacterias ambientales), fngicas, brucelares y las
producidas por Salmonella spp. y Actinomyces spp. son raras. La
osteomielitis del paciente diabtico o con insuficiencia arterial
perifrica suele ser de etiologa polimicrobiana y, con mucha frecuencia, existe coinfeccin con bacterias anaerobias, lo cual debe
ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento.
Las bacterias ms frecuentemente aisladas en la osteomielitis
vertebral son Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa
negativo. En nuestro medio, Mycobacterium tuberculosis es la
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siguiente causa en frecuencia. Debe sospecharse la infeccin por

Brucella spp. en regiones endmicas. Los bacilos gramnegativos y
Candida spp. son los causantes de la espondilodiscitis en usuarios
de drogas por va parenteral, pacientes inmunodeprimidos y en
pacientes postoperados. En general, podemos afirmar que la
espondilodiscitis producida por Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus ssp. es muy infrecuente.

Tratamiento de las osteomielitis

Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral
de la osteomielitis en la hospitalizacin a domicilio

1. Cumple criterios de hospitalizacin a domicilio (HaD) y lleva

un acceso venoso adecuado.
2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible).
3. Tratamiento antibitico adecuado y quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario durante al menos una semana.
4. Respuesta clnica (control del dolor, disminucin de signos flogticos, remisin de la fiebre, ausencia de complicaciones neurolgicas), analtica (disminucin de la leucocitosis, de la
VSG/PCR).
5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.
Tratamiento antibitico parenteral de la osteomielitis
en rgimen de hospitalizacin a domicilio
El objetivo del tratamiento en la osteomielitis de hueso largo es
erradicar la infeccin y conservar la funcionalidad del miembro
afectado, intentando evitar la amputacin del miembro.
En el caso de la osteomielitis vertebral, los objetivos del tratamiento incluyen tambin el control del dolor, preservar o recu268

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perar la funcin neurolgica y mantener la estabilidad de la

columna vertebral.
El tratamiento antibitico de la osteomielitis en el paciente diabtico o con insuficiencia vascular deber adecuarse al aislamiento microbiolgico y tener actividad frente a anaerobios. En el
caso de aislamiento de Enterococcus spp. o Pseudomonas aeruginosa es necesario utilizar un antibitico adecuado a estos microorganismos.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento de la osteomielitis de hueso largo
no est bien establecida. Los modelos experimentales muestran
que pautas de tratamiento inferior a 4 semanas se asocian con
un mayor ndice de recadas. La mayora de los autores recomienda realizar tratamiento antibitico por va parenteral
durante 4 y 6 semanas. Sin embargo, en la prctica clnica habitual es frecuente continuar con pautas de tratamiento antibitico oral prolongadas cuando la bacteria es sensible. Nuestra
recomendacin en la HaD es prolongar dicho tratamiento
endovenoso hasta completar 4-6 semanas y valorar continuar
con tratamiento secuencial oral, segn la respuesta clnica en
caso de disponer de frmacos por va oral que permitan prolongar el tratamiento. El control de la respuesta al tratamiento se
realizar por la clnica, la normalizacin de la PCR y/o la disminucin de la VSG (al menos a la mitad) al final del tratamiento. En
el caso de que no haya posibilidad de tratamiento oral, recomendamos controlar la actividad inflamatoria mediante gammagrafa con 67Ga o leucocitos marcados y finalizar el tratamiento
cuando desaparezca la captacin.
En cuanto a las espondilodiscitis, la mayor parte de ellas pueden
tratarse nicamente con antibiticos y slo una minora requeri269

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r ciruga vertebral, en general por complicaciones neurolgicas,

falta de respuesta al tratamiento o inestabilidad vertebral. Como
en la osteomielitis de hueso largo, la duracin del tratamiento de
la osteomielitis vertebral es un factor clave para la curacin.
Regmenes de tratamiento inferiores a 4 semanas se asocian con
una alta tasa de recada. La mayora de expertos aconseja una
duracin de tratamiento de 4 a 6 semanas por va intravenosa,
seguidas de 3 a 6 meses de tratamiento por va oral, aunque es
probable que ciclos ms cortos sean igualmente eficaces. El control de la respuesta al tratamiento se realizar por la clnica, la
normalizacin de la PCR y/o la disminucin de la VSG (al menos
a la mitad) al final del tratamiento. Cuando la osteomielitis vertebral se acompaa de afectacin de partes blandas adyacentes (p.
ej., absceso de psoas) o absceso epidural ser necesario objetivar
la resolucin de dichas colecciones mediante tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM). Como en la osteomielitis de hueso largo, el control de la actividad inflamatoria
mediante gammagrafa puede ser til para decidir la finalizacin
del tratamiento.
Controles
Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una
serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:

1. Clnicos: al menos 2 veces por semana.

2. Analticos: semanales incluyendo hemograma, perfil heptico,
funcin renal, VSG y PCR, CPK (daptomicina). En el caso de
uso de frmacos con alto potencial de toxicidad los controles
pueden ser ms frecuentes.
3. Radiolgicos: despus de 4 a 6 semanas de tratamiento, es
aconsejable realizar una TC para valorar la estabilidad sea o
una RM si haba afectacin neurolgica, aunque las alteraciones
radiolgicas pueden persistir sin tener correlacin con la res270

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Infecciones osteoarticulares

puesta clnica. La gammagrafa sea, la TC y la RM pueden ayudar a decidir la finalizacin de tratamiento en algunos casos.

INFECCIN OSTEOARTICULAR
SOBRE MATERIAL PROTSICO
Clasificacin
Las infecciones de material protsico articular se clasifican segn
el tiempo trascurrido tras la intervencin quirrgica:

1. Infeccin postoperatoria precoz (primer mes tras la intervencin). Se debe a la contaminacin peroperatoria de la herida y
est causada por microorganimos virulentos, generalmente
Staphylococcus aureus.
2. Infeccin tarda o crnica. Se produce a partir del primer mes
de la ciruga. Se atribuye a la contaminacin peroperatoria de
la prtesis con microorganismos menos virulentos o virulentos con bajo inculo. Est causada generalmente por Staphylococcus coagulasa negativa, aunque tambin puede deberse a S.
aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios.
3. Infeccin tarda hematgena aguda (generalmente > 24 meses
tras la ciruga). Est causada por S. aureus o patgenos urinarios.
4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente en el que
se recambia prtesis sin sospecha de infeccin. Se atribuye a
la contaminacin peroperatoria con microorganimos poco
patgenos o con un inculo bajo.

Diagnstico
El diagnstico de la infeccin de material protsico articular se
basa en la sospecha clnica (dolor constante, fiebre en menos
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de la mitad de los casos, signos flogticos locales o aparicin

de una fstula con supuracin crnica, entre otros) junto a una
serie de datos analticos (leucocitosis,VSG, PCR). Las alteraciones en la radiografa simple (radiolucencia de la interfase
cemento-hueso > 2 mm, la osteolisis periprotsica, la reaccin
periostal o las modificaciones en la posicin de los elementos
del implante) suelen tardar hasta 6 meses en aparecer. Adems,
es difcil de diferenciar de las que se producen en el aflojamiento mecnico. La gammagrafa sea con tecnecio 99Tc es positiva
al menos durante 6 meses tras la ciruga y no distingue la infeccin del aflojamiento mecnico. La asociacin de 67Ga o leucocitos marcados con 111In aumenta la sensibilidad (el 66 y el 79%,
respectivamente), pero su especificidad no es superior al 81%.
La negatividad de la gammagrafa es altamente indicativa de la
ausencia de infeccin, aunque no la descarta de forma definitiva. El diagnstico etiolgico se basa en la obtencin de muestras y el cultivo de stas. La aspiracin articular permite obtener muestras para estudios bioqumicos y de recuento celular
(aumento de los leucocitos y protenas, descenso de la glucosa), as como realizacin de una tincin de Gram (positivo slo
en 25% de los casos) y cultivo (sensibilidad del 70% y especificidad del 80-90%). La positividad del cultivo confirma el diagnstico de infeccin del material protsico articular, pero su
negatividad no descarta la infeccin. El cultivo del exudado de
la fstula adolece de escasa correlacin con los microorganismos que causan la infeccin profunda, ya que puede corresponder a una infeccin superficial o a una contaminacin. Es aconsejable realizar cultivos intraoperatorios de 5 o 6 muestras
pertenecientes a la interfase cemento-hueso, que son diagnsticos de infeccin del material protsico articular si hay 3 o
ms cultivos positivos de diferente localizacin. La sonicacin
del material para cultivo obtenido de las infecciones de prtesis de cadera o rodilla aumenta el rendimiento microbiolgico
de los cultivos.
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Infecciones osteoarticulares

Tratamiento antibitico parenteral y duracin

de ste en la infeccin osteoarticular
sobre material protsico en rgimen
de hospitalizacin a domicilio
El tratamiento de la infeccin protsica articular se basa en la combinacin de tratamiento quirrgico y antibitico parenteral y
secuencial oral prolongado con el fin de asegurar una mayor tasa de
curaciones. Hay algunas particularidades segn el tipo de infeccin.

1. Infecciones aguda postoperatoria y hematgena: desbridamiento quirrgico precoz (< 2 semanas) con retencin de la
prtesis si permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibitico parenteral 2-6 semanas, seguido por tratamiento
secuencial oral 3-6 meses.
2. Infecciones tardas con prtesis aflojada. Se contemplan las
siguientes secuencias teraputicas:
Recambio en 2 tiempos: retirada de la prtesis, colocar
espaciador con antibiticos y realizar antibitico 4-8 semanas (por va parenteral durante las primeras 2-6 semanas).
Est indicada si se observa pus o la infeccin est causada
por microorganismos virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos).
Retirada de la prtesis y reimplante en un tiempo con adicin de antibitico al cemento y antibioticoterapia sistmica. Est indicada en ausencia de pus al abrir la articulacin y
si se aslan microorganismos poco virulentos, aunque es
menos utilizada que el recambio en 2 tiempos.
Retirada del material de osteosntesis y desbridamiento sin
reimplante: artrodesis en la articulacin de la rodilla o artroplastia de Girdlestone en la de la cadera. Si hay imposibilidad
de reimplante por enfermedad de base grave o si una nueva
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PROTOCOLOS TADE

artroplastia no proporciona el beneficio funcional para el

paciente, se realizar tratamiento antibitico durante 36 meses (endovenoso durante las primeras 4-6 semanas).
3. Infecciones tardas con prtesis estable y/ o imposibilidad
para el reimplante. Se iniciar el tratamiento antibitico por
va parenteral dirigida y despus se continuar con un tratamiento antibitico supresor crnico por va oral. Est indicado en infecciones causadas por microorganismos poco virulentos y en ausencia de signos de infeccin sistmica y de
factores locales de mal pronstico, como fstulas o fibrosis.
4. Cultivo intraoperatorio positivo en el recambio articular por
aflojamiento. Tratamiento antibitico parenteral y secuencial
oral durante 4-6 semanas.

Indicaciones de tratamiento antibitico

parenteral de la artritis sptica
en la hospitalizacin a domicilio
1. Cumple criterios de HaD y lleva un acceso venoso adecuado.
2. Diagnstico etiolgico (siempre que sea posible).
3. Tratamiento antibitico adecuado y quirrgico (si est indicado) en rgimen hospitalario, durante al menos una semana.
4. Respuesta clnica (disminucin del derrame articular, control
del dolor, remisin de la fiebre) y analtica (disminucin de la
leucocitosis y de la VSG/ PCR).
5. Estabilidad clnica de enfermedades de base del paciente.

Controles
Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una
serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:
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Infecciones osteoarticulares

1. Clnicos 2 veces por semana.

2. Analticos cada semana, includos VSG, PCR, hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal, CPK (daptomicina) y lactato (linezolid). En el caso de uso de frmacos con alto potencial de toxicidad, los controles analticos deben extenderse a
2 por semana.
3. Microbiolgicos segn evolucin.
4. Radiolgicos segn evolucin.

PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIBITICO DE LAS INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
SEGN EL MICROORGANISMO
Los distintos esquemas de tratamiento de la infeccin osteoarticular se definen en funcin del microorganismo causantes. Los
ms frecuentes se especifican a continuacin en la tabla 1.

Staphylococcus aureus
El tratamiento de eleccin cuando S. aureus es sensible a la
oxacilina es cloxacilina en dosis de 2 g/4 h. Dicho tratamiento
debe administrarse mediante una bomba de infusin porttil y
la va de acceso debe ser un catter venoso central (yugular o
subclavia) o un catter central de insercin perifrica. Es aconsejable aadir rifampicina oral en presencia de cuerpos extraos.
Cuando S. aureus es resistente a la oxacilina, el tratamiento deber escogerse en funcin del antibiograma de la bacteria y de las
propiedades farmacocinticas del antibitico.
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Cloxacilina
Daptomicina
Cloxacilina/Daptomicina
Ceftriaxona
Ampicilina
Ceftriaxona
Ceftriaxona/ertapenem
Ceftazidima
Caspofungina
Ertapenem

Staphylococcus aureus oxacilin-resistente

Staphylococcus coagulasa-negativo

Streptococcus sensibles a penicilina

Enterococcus sensibles a ampicilina

Gonococo y Neisseria meningitidis

Bacilos gramnegativos entricos

Pseudomonas aeruginosa

Candida spp.

Anaerobios

Ausencia
de cuerpo extrao

Primera eleccin

Rifampicina oral

Piperacilina-tazobactam/
meropenem/metronidazol

Anfotericina B liposomal/fluconazol

Piperacilina-tazobactam/aztreonam

Piperacilina-tazobactam/aztreonam

Levofloxacino

Daptomicina/teicoplanina

Ertapenem

Teicoplanina/Linezolid oral

Teicoplanina/Linezolid oral

Daptomicina

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Rifampicina oral

Rifampicina oral

Infeccin
protsica

Alternativa

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Staphylococcus aureus oxacilin-sensible

Bacteria causante

del microorganismo

Tabla 1. Esquema del tratamiento antibitico parenteral en domicilio en caso de infeccin osteoarticular en funcin

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PROTOCOLOS TADE

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Infecciones osteoarticulares

Figura 1. Algoritmo de aceptacin en la hospitalizacin a domicilio

de la infeccin osteoarticular.
Sospecha de infeccin
osteoarticular
Otras formas:
Osteomielitis aguda
Osteomielitis vertebral
Osteomielitis post-traumtica
Osteomielitis post-quirrgica
Artitis sptica

Osteomielitis crnica
recidivante

Estabilidad clnica
Diagnstico microbiolgico
Cumple criterios de HaD
S
Requiere desbridamiento
quirrgico?

No

Ingreso hospitalario
Valorar tratamiento quirrgico

Valorar TADE

Estabilidad clnica
Diagnstico microbiolgico
Cumple criterios de HaD

En rgimen de HaD, las mejores opciones hoy en da son la daptomicina intravenosa (4 mg/kg en una nica administracin diaria) o
el linezolid oral. Otras opciones son la teicoplanina con dosis de
carga 400 mg/12 h (3 dosis) y seguir con 400 mg/da por va endovenosa o intramuscular. La vancomicina (15 mg/kg) se administra
habituamente cada 12 h y de forma lenta (durante una hora), por
lo que resulta poco prctica su utilizacin en la HaD. Sin embargo,
puede ser til en pacientes con deterioro de la funcin renal en
los que se deba administrar una vez al da, aunque es recomendable controlar sus concentraciones en estos casos. Estas alternativas tambin son tiles en pacientes alrgicos a los betalactmicos.
Dado que son frmacos con potencial toxicidad con su uso prolongado, deber controlarse la aparicin de efectos adversos, como la
miopata en el caso de daptomicina (control de la CPK) y de toxicidad hematolgica, neurolgica y ocular en el caso de linezolid.
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PROTOCOLOS TADE

Staphylococcus coagulasa negativo

Por lo general, el aislamiento de estafilococo coagulasa negativo en el caso de que no haya material protsico no suele ser
indicativo de que ste sea el patgeno principal, a no ser que
dicha bacteria haya crecido en un cultivo de biopsia. Habitualmente, los estafilococos coagulasa negativo son resistentes a
mltiples antibiticos. Si la bacteria es sensible a oxacilina, el
tratamiento de eleccin ser cloxacilina en bomba de infusin.
Cuando la bacteria es resistente, deberemos optar por el uso
endovenoso de daptomicina, teicoplanina o vancomicina, o de
linezolid oral.

Streptococcus sensibles a la penicilina

(S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae)
El tratamiento de eleccin ser la ceftriaxona en dosis de 2 g/da
en bolo. La va venosa puede ser un catter corto perifrico
debido a la escasa flebotoxicidad del frmaco.

Enterococcus
En el caso de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, el tratamiento de eleccin es ampicilina en dosis de 8-12 g/24 h endovenosos mediante el uso de bomba de infusin. En el caso de
Enterococcus resistentes a ampicilina deberemos optar por daptomicina, teicoplanina o vancomicina endovenosas, o linezolid
oral. En el caso de Enterococcus faecium, el tratamiento depender del patrn de sensibilidad del aislado, dado que en las infecciones nosocomiales suele ser multirresistente. Deber considerarse el tratamiento con daptomicina, Synercid o linezolid.
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Infecciones osteoarticulares

Bacilos gramnegativos entricos

El tratamiento de eleccin ser la ceftriaxona en dosis de 2 g/da
en bolo cuando la bacteria sea sensible. El aztreonam 2 g/8 h por
va endovenosa en bomba de perfusin es una alternativa til en
los pacientes alrgicos a la penicilina.
En el caso de bacilos gramnegativos entricos, como E. coli, K.
pneumoniae productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA), frecuentes en el entorno hospitalario, el tratamiento
de eleccin ser ertapenem en dosis de 1 g/da por va endovenosa.

Pseudomonas aeruginosa
El tratamiento de la infeccin osteoarticular por Pseudomonas
aeruginosa deber decidirse en funcin del antibiograma. Si es
sensible a ceftazidima, el tratamiento de eleccin ser ceftazidima
en dosis de 6 g/da endovenosos administrada mediante bomba
de infusin. En caso contrario deberemos optar por otros antipseudomnicos parenterales, como piperacilina-tazobactam o
aztreonam en bomba de infusin, meropenem en bomba de infusin con refrigeracin o aminoglucsidos en dosis nica endovenosa, aunque su penetracin al hueso es muy mala y su eficacia
en monoterapia es muy baja, o incluso colimicina endovenosa en
bomba de infusin en el caso de Pseudomonas aeruginosa multirresistente. Finalmente, siempre que se pueda, en el tratamiento
de la infeccin por Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2 antipseudomnicos (betalactmico ms aminoglucsido o quinolonas), para evitar el desarrollo
de resistencias.

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PROTOCOLOS TADE

Propionibacterium acnes y Corynebacterium spp

El tratamiento de eleccin es ceftriaxona 2 g/da por va endonvenosa. Otras alternativas son teicoplanina 400 mg/24 h por va
endonvenosa, daptomicina o vancomicina.

Candida spp
En muchos casos, esta etiologa est asociada con el uso de drogas por va endovenosa, lo cual supone una contraindicacin para
el tratamiento en rgimen de HaD. En el caso de que el paciente
requiera tratamiento antifngico endovenoso, el tratamiento de
eleccin en la HaD es la caspofungina en dosis de 50 mg/da. Las
alternativa de tratamiento endovenoso es la anfotericina B liposomal (en dosis de 3 mg/kg/da) que se administra una sola vez al
da con un perodo de infusin de 1 h. En caso de continuar tratamiento oral, cabe considerar el uso de fluconazol o los nuevos
azoles orales si el aislado es sensible, dada su buena biodisponibilidad.

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