PROTOCOLOS
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO ENDOVENOSO
(TADE)
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PROTOCOLOS
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO
ENDOVENOSO (TADE)
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Cubierta TADE
Coordinadores
Manuel Mirn Rubio
Oriol Estrada Cuxart
Vctor Jos Gonzlez Ramallo
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CAPTULO XX
Infecciones osteoarticulares
CARLOS CERVERA LVAREZ*, NIEVES SOPENA GALINDO**, LAURA GARCA VALLS*,
JOS MARA MIR MEDA* Y MIQUEL SABRI LEAL**
*Hospital Clnic. Barcelona.
**Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
GENERALIDADES SOBRE
LA INFECCIN OSTEOARTICULAR
Las infecciones osteoarticulares son frecuentes en la prctica clnica y suponen una carga financiera importante para el sistema
sanitario. Ciertas caractersticas de la infeccin osteoarticular
convierten a las unidades de hospitalizacin a domicilio (HaD) en
un soporte fundamental para el tratamiento de estos pacientes.
El tratamiento antibitico debe administrarse por va parenteral
u oral durante varias semanas. Las concentraciones de antibitico en el tejido seo y cavidad articular suelen ser subptimas
hecho que, unido a la capacidad de ciertos microorganismos de
formar biopelculas que dificultan la penetracin del antibitico y
conservan una proporcin de bacterias en crecimiento estacionario, hace que el uso de pautas cortas de tratamiento antibitico se acompae en la mayora de ocasiones de recadas. Adems,
las infecciones osteoarticulares con frecuencia requieren tratamiento quirrgico para desbridar zonas necrticas o para el drenaje y la limpieza de cavidades articulares. Por lo tanto, en la
mayora de ocasiones, los pacientes requerirn ingreso hospitalario para evaluacin y estabilizacin y, en raras ocasiones, un
paciente con infeccin osteoarticular iniciar su tratamiento en
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ARTRITIS SPTICA
Microbiologa y diagnstico
La etiologa ms frecuente de las artritis spticas en los adultos
es S. aureus (40-65% de los casos), seguido de Streptococcus (20%)
(S. pyogenes, S. pneumoniae y S. agalactiae), bacilos gramnegativos
(5-20%) (Escherichia coli [10%] y Pseudomonas aeruginosa). Otras
etiologas menos frecuentes son Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorhreae y Neisseria meningitidis, anaerobios, Brucella spp. y hongos como Candida spp. La localizacin ms frecuente es la rodilla
(50% de los casos), seguida del hombro y la cadera, aunque cualquier articulacin puede resultar afectada.
Diagnstico etiolgico
El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento de un microorganismo en el lquido articular, que resulta positivo en el 90% de
los casos que no han recibido tratamiento antibitico previo, o
en los hemocultivos (positivos en la mitad de los casos).
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Tratamiento
El tratamiento de las artritis spticas incluye la antibioterapia, el
drenaje del material inflamatorio, la analgesia y la rehabilitacin. El
tratamiento antibitico emprico se iniciar de forma precoz por
va parenteral atendiendo a los factores de riesgo del paciente y a
los resultados de la tincin de Gram del lquido articular. La antibioterapia se administra por va parenteral al menos durante las primeras semanas, y puede realizarse en rgimen de hospitalizacin
domiciliaria una vez conseguida la estabilidad clnica del paciente.
Drenaje del lquido articular
Mediante artrocentesis evacuadora o incluso artrotoma, debe
realizarse de forma precoz para disminuir la destruccin articular al reducir la presin intraarticular y la cascada inflamatoria
local. Las artrocentesis deben repetirse diariamente hasta que el
derrame desaparezca y los cultivos sean negativos. El drenaje quirrgico se reservar para las articulaciones en que la realizacin
de artrocentesis con lavados sea difcil (como el hombro y la
cadera) y para los casos que no responden al tratamiento antibitico y a las artrocentesis realizados durante 5-7 das.
Asimismo, se realizar una inmovilizacin de la articulacin en
posicin funcional durante la primera semana, seguida con posterioridad y una vez controlado el dolor del inicio de la rehabilitacin mediante movilizacin pasiva.
Indicaciones de tratamiento antibitico parenteral
de la artritis sptica en la hospitalizacin a domicilio
Se indicar tratamiento antibitico parenteral en los casos que
cumplan los siguientes criterios:
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PCR, creatincinasa (daptomicina), aunque pueden ser ms frecuentes en caso de uso de frmacos con alto potencial de
toxicidad.
3. Microbiolgicos segn evolucin.
4. Radiolgico: tras varias semanas de tratamiento permite
determinar el grado de pinzamiento articular para establecer
un pronstico funcional.
OSTEOMIELITIS
Clasificacin y clnica
Las osteomielitis pueden clasificarse desde un punto de vista
prctico en osteomielitis de hueso largo en paciente sin alteraciones locales ni inmunodepresin sistmica; osteomielitis en el
paciente diabtico o con insuficiencia vascular perifrica; osteomielitis vertebral.
Osteomielitis de huesos largos
Puede ser adquirida por va hematgena o debido a la entrada de
grmenes a travs de la piel o por contigidad. Mientras que la
etiologa de las osteomielitis de origen hematgeno suele ser
monobacteriana, la osteomielitis por contigidad acostumbra a
tener una etiologa polimicrobiana. La primera fase de la osteomielitis es la afectacin medular. Posteriormente se producir
una afectacin sea superficial. En una fase ms avanzada, la infeccin se localiza y forma reas necrticas del hueso. En esta fase,
el tratamiento quirrgico suele ser necesario. Finalmente, si no
se administra tratamiento adecuado, encontraremos una afectacin difusa del hueso conocida como osteomielitis difusa. Una
vez las bacterias alcanzan el tejido seo, el paciente referir
dolor, eritema y calor en la piel suprayacente, y en muchas oca265
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siones, sobre todo en casos avanzados, se producir una fistulizacin del hueso a la piel con supuracin crnica. En muchas ocasiones, la osteomielitis de hueso largo presenta un curso trpido,
con perodos de reagudizacin (reaparicin de orificios fistulosos y supuracin) y perodos en los cuales el paciente est asintomtico.
Osteomielitis del paciente con diabetes mellitus
Se localiza tpicamente en el pie (en ocasiones en las manos) y da
lugar a parte del sndrome conocido como pie diabtico. La
facilidad para desarrollar infecciones es debida fundamentalmente a la alteracin de la microcirculacin inducida por la hiperglucemia. Las medidas higinicas y el diagnstico temprano de lesiones de la piel en pacientes diabticos son clave para la prevencin
de la osteomielitis en este grupo de pacientes. En pacientes con
insuficiencia vascular arterial, los mecanismos para el desarrollo
de osteomielitis son similares a los del paciente con diabetes. En
este caso, la revascularizacin de miembros inferiores es muy
importante en la prevencin y el tratamiento de la osteomielitis
en este grupo de pacientes.
Osteomielitis vertebral o espondilodiscitis
Es una infeccin primaria del disco intervertebral que puede
extenderse a las vrtebras contiguas y estar asociado o no con
absceso epidural o del msculo psoas. En la mayora de las ocasiones es producido por una diseminacin hematgena bacteriana a partir de infecciones de piel y partes blandas, del tracto genitourinario, endocarditis infecciosa, infecciones intravasculares,
asociada al uso de drogas por va endovenosa e infecciones del
tracto respiratorio. Se considera que el 5% de las endocarditis
infecciosas se complica con osteomielitis vertebral y alrededor
de un 30% de las espondilodiscitis es secundario a una endocar266
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Microbiologa
Las bacterias aisladas con ms frecuencia en la osteomielitis de
hueso largo en los adultos son Staphylococcus aureus y Staphyloccocus coagulasa negativos (aislados en ms del 50% de las osteomielitis). En algo ms de un 25% se aislarn otras bacterias, como
Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (E. coli, Proteus spp. y Enterobacter spp.) y anaerobios. Finalmente, las osteomielitis por micobacterias (M. tuberculosis complex y micobacterias ambientales), fngicas, brucelares y las
producidas por Salmonella spp. y Actinomyces spp. son raras. La
osteomielitis del paciente diabtico o con insuficiencia arterial
perifrica suele ser de etiologa polimicrobiana y, con mucha frecuencia, existe coinfeccin con bacterias anaerobias, lo cual debe
ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento.
Las bacterias ms frecuentemente aisladas en la osteomielitis
vertebral son Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa
negativo. En nuestro medio, Mycobacterium tuberculosis es la
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puesta clnica. La gammagrafa sea, la TC y la RM pueden ayudar a decidir la finalizacin de tratamiento en algunos casos.
INFECCIN OSTEOARTICULAR
SOBRE MATERIAL PROTSICO
Clasificacin
Las infecciones de material protsico articular se clasifican segn
el tiempo trascurrido tras la intervencin quirrgica:
1. Infeccin postoperatoria precoz (primer mes tras la intervencin). Se debe a la contaminacin peroperatoria de la herida y
est causada por microorganimos virulentos, generalmente
Staphylococcus aureus.
2. Infeccin tarda o crnica. Se produce a partir del primer mes
de la ciruga. Se atribuye a la contaminacin peroperatoria de
la prtesis con microorganismos menos virulentos o virulentos con bajo inculo. Est causada generalmente por Staphylococcus coagulasa negativa, aunque tambin puede deberse a S.
aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios.
3. Infeccin tarda hematgena aguda (generalmente > 24 meses
tras la ciruga). Est causada por S. aureus o patgenos urinarios.
4. Cultivos intraoperatorios positivos en un paciente en el que
se recambia prtesis sin sospecha de infeccin. Se atribuye a
la contaminacin peroperatoria con microorganimos poco
patgenos o con un inculo bajo.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin de material protsico articular se
basa en la sospecha clnica (dolor constante, fiebre en menos
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1. Infecciones aguda postoperatoria y hematgena: desbridamiento quirrgico precoz (< 2 semanas) con retencin de la
prtesis si permanece estable (bien fijada) y tratamiento antibitico parenteral 2-6 semanas, seguido por tratamiento
secuencial oral 3-6 meses.
2. Infecciones tardas con prtesis aflojada. Se contemplan las
siguientes secuencias teraputicas:
Recambio en 2 tiempos: retirada de la prtesis, colocar
espaciador con antibiticos y realizar antibitico 4-8 semanas (por va parenteral durante las primeras 2-6 semanas).
Est indicada si se observa pus o la infeccin est causada
por microorganismos virulentos (S. aureus o bacilos gramnegativos).
Retirada de la prtesis y reimplante en un tiempo con adicin de antibitico al cemento y antibioticoterapia sistmica. Est indicada en ausencia de pus al abrir la articulacin y
si se aslan microorganismos poco virulentos, aunque es
menos utilizada que el recambio en 2 tiempos.
Retirada del material de osteosntesis y desbridamiento sin
reimplante: artrodesis en la articulacin de la rodilla o artroplastia de Girdlestone en la de la cadera. Si hay imposibilidad
de reimplante por enfermedad de base grave o si una nueva
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Controles
Durante el transcurso del tratamiento es importante realizar una
serie de controles al enfermo que se relacionan a continuacin:
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PAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIBITICO DE LAS INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
SEGN EL MICROORGANISMO
Los distintos esquemas de tratamiento de la infeccin osteoarticular se definen en funcin del microorganismo causantes. Los
ms frecuentes se especifican a continuacin en la tabla 1.
Staphylococcus aureus
El tratamiento de eleccin cuando S. aureus es sensible a la
oxacilina es cloxacilina en dosis de 2 g/4 h. Dicho tratamiento
debe administrarse mediante una bomba de infusin porttil y
la va de acceso debe ser un catter venoso central (yugular o
subclavia) o un catter central de insercin perifrica. Es aconsejable aadir rifampicina oral en presencia de cuerpos extraos.
Cuando S. aureus es resistente a la oxacilina, el tratamiento deber escogerse en funcin del antibiograma de la bacteria y de las
propiedades farmacocinticas del antibitico.
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Cloxacilina
Daptomicina
Cloxacilina/Daptomicina
Ceftriaxona
Ampicilina
Ceftriaxona
Ceftriaxona/ertapenem
Ceftazidima
Caspofungina
Ertapenem
Staphylococcus coagulasa-negativo
Pseudomonas aeruginosa
Candida spp.
Anaerobios
Ausencia
de cuerpo extrao
Primera eleccin
Rifampicina oral
Piperacilina-tazobactam/
meropenem/metronidazol
Anfotericina B liposomal/fluconazol
Piperacilina-tazobactam/aztreonam
Piperacilina-tazobactam/aztreonam
Levofloxacino
Daptomicina/teicoplanina
Ertapenem
Teicoplanina/Linezolid oral
Teicoplanina/Linezolid oral
Daptomicina
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Rifampicina oral
Rifampicina oral
Infeccin
protsica
Alternativa
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Bacteria causante
del microorganismo
Tabla 1. Esquema del tratamiento antibitico parenteral en domicilio en caso de infeccin osteoarticular en funcin
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Osteomielitis crnica
recidivante
Estabilidad clnica
Diagnstico microbiolgico
Cumple criterios de HaD
S
Requiere desbridamiento
quirrgico?
No
Ingreso hospitalario
Valorar tratamiento quirrgico
Valorar TADE
Estabilidad clnica
Diagnstico microbiolgico
Cumple criterios de HaD
En rgimen de HaD, las mejores opciones hoy en da son la daptomicina intravenosa (4 mg/kg en una nica administracin diaria) o
el linezolid oral. Otras opciones son la teicoplanina con dosis de
carga 400 mg/12 h (3 dosis) y seguir con 400 mg/da por va endovenosa o intramuscular. La vancomicina (15 mg/kg) se administra
habituamente cada 12 h y de forma lenta (durante una hora), por
lo que resulta poco prctica su utilizacin en la HaD. Sin embargo,
puede ser til en pacientes con deterioro de la funcin renal en
los que se deba administrar una vez al da, aunque es recomendable controlar sus concentraciones en estos casos. Estas alternativas tambin son tiles en pacientes alrgicos a los betalactmicos.
Dado que son frmacos con potencial toxicidad con su uso prolongado, deber controlarse la aparicin de efectos adversos, como la
miopata en el caso de daptomicina (control de la CPK) y de toxicidad hematolgica, neurolgica y ocular en el caso de linezolid.
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Enterococcus
En el caso de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina, el tratamiento de eleccin es ampicilina en dosis de 8-12 g/24 h endovenosos mediante el uso de bomba de infusin. En el caso de
Enterococcus resistentes a ampicilina deberemos optar por daptomicina, teicoplanina o vancomicina endovenosas, o linezolid
oral. En el caso de Enterococcus faecium, el tratamiento depender del patrn de sensibilidad del aislado, dado que en las infecciones nosocomiales suele ser multirresistente. Deber considerarse el tratamiento con daptomicina, Synercid o linezolid.
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Pseudomonas aeruginosa
El tratamiento de la infeccin osteoarticular por Pseudomonas
aeruginosa deber decidirse en funcin del antibiograma. Si es
sensible a ceftazidima, el tratamiento de eleccin ser ceftazidima
en dosis de 6 g/da endovenosos administrada mediante bomba
de infusin. En caso contrario deberemos optar por otros antipseudomnicos parenterales, como piperacilina-tazobactam o
aztreonam en bomba de infusin, meropenem en bomba de infusin con refrigeracin o aminoglucsidos en dosis nica endovenosa, aunque su penetracin al hueso es muy mala y su eficacia
en monoterapia es muy baja, o incluso colimicina endovenosa en
bomba de infusin en el caso de Pseudomonas aeruginosa multirresistente. Finalmente, siempre que se pueda, en el tratamiento
de la infeccin por Pseudomonas aeruginosa es conveniente utilizar tratamiento combinado con 2 antipseudomnicos (betalactmico ms aminoglucsido o quinolonas), para evitar el desarrollo
de resistencias.
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Candida spp
En muchos casos, esta etiologa est asociada con el uso de drogas por va endovenosa, lo cual supone una contraindicacin para
el tratamiento en rgimen de HaD. En el caso de que el paciente
requiera tratamiento antifngico endovenoso, el tratamiento de
eleccin en la HaD es la caspofungina en dosis de 50 mg/da. Las
alternativa de tratamiento endovenoso es la anfotericina B liposomal (en dosis de 3 mg/kg/da) que se administra una sola vez al
da con un perodo de infusin de 1 h. En caso de continuar tratamiento oral, cabe considerar el uso de fluconazol o los nuevos
azoles orales si el aislado es sensible, dada su buena biodisponibilidad.
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