Comprimidos Via Parenteral PDF

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE FARMCIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS FARMACUTICAS
PADRO DE PRESCRIO, PREPARO E ADMINISTRAO DE

MEDICAMENTOS EM USURIOS DE SONDAS DE NUTRIO
ENTERAL INTERNADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITRIO.
Dissertao apresentada por

JOANA HEYDRICH para obteno do
TTULO DE MESTRE em Cincias Farmacuticas.
Orientadora: Professora Doutora Isabela Heineck

Co-orientadora: Professora Doutora Denise Bueno
ii
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias

Farmacuticas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e aprovada em
04.05.2006, pela Banca Examinadora constituda por:
Professor Doutor Mauro Silveira de Castro
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Professora Doutora Maria Beatriz Cardoso Ferreira

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Professora Doutora Mrcia Koja Breigeiron

Pontifcia Universidade Catlica - RS
H615u
Heydrich, Joana
Padro de prescrio, preparo e administrao de medicamentos em
usurios de sondas de nutrio enteral internados em um hospital
universitrio. Porto Alegre: UFRGS, 2006. - 108 p.: il.
Dissertao (mestrado). UFRGS. Faculdade de Farmcia.
Programa de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas. 1. Vias de
administrao de medicamentos. 2. Sondas de nutrio enteral. 3.
Formas farmacuticas. I. Heineck, Isabela. II. Bueno, Denise. III.
Ttulo.
CDU: 615.2.03
Bibliotecria responsvel: Margarida Maria C. F. Ferreira-CRB10/480
iv
AGRADECIMENTOS
s professoras Isabela Heineck e Denise Bueno, pela orientao, exemplo,
estmulo profissional e pessoal, amizade, confiana e liberdade durante todo o
processo de realizao deste trabalho.
Aos demais professores do Programa de Ps-graduao em Cincias
Farmacuticas da UFRGS. Aos funcionrios da Faculdade de Farmcia e da
secretaria da Ps-Graduao da Faculdade.
Aos professores e funcionrios do Centro de Informaes sobre Medicamentos,
pelo apoio, disponibilidade de uso de seus computadores e tambm de material
bibliogrfico.
Aos funcionrios do Hospital de Clnicas de Porto Alegre envolvidos na
realizao deste estudo.
s colegas de graduao e de mestrado Maria Ismnia Lionzo, Clarissa Xavier e
Fernanda Polleto, pela companhia nas disciplinas e pelo carinho nos momentos
de tenso.
colega de mestrado Maria Luiza Furlanetto, pelo auxlio na aprendizagem do
programa Epinfo e tambm pela disponibilidade para me ajudar em qualquer
dificuldade encontrada no caminho.
Aos meus pais Cali e Alice e a minha irm Lia, pelo apoio e pela pacincia nos
meus vrios momentos de desespero. A minha dinda Vnia e prima Manu, que
sempre me incentivaram tambm a ser uma mestra.
Ao meu namorado Cesinha, que, apesar de estar comigo nos momentos finais da
dissertao, sempre me incentivou e me deu motivos para me orgulhar de meu
trabalho e empenho.
SUMRIO
Agradecimentos ........................................................................................................
iii
Resumo ......................................................................................................................
vii
Abstract .....................................................................................................................
ix
1. INTRODUO...........................................................................................
2. OBJETIVOS ...............................................................................................
2.1. Objetivos gerais..........................................................................................
2.2. Objetivos especficos.................................................................................
2.2.1. Etapa 1.....................................................................................................
2.2.2. Etapa 2.....................................................................................................
10
3. REVISO DO TEMA ..................................................................
11
3.1. Estudos de Utilizao de Medicamentos....................................................
13
3.2. Nutrio Enteral.........................................................................................
15
3.3. Sondas de Alimentao Enteral.................................................................
17
3.4. Administrao de Medicamentos por Meio de Sondas..............................
19
3.5. Intervalo de Administrao de Medicamentos...........................................
23
3.6. Interaes e Incompatibilidades entre Medicamentos e Sondas de

Alimentao Enteral.........................................................................................
3.7. Obstruo de Sondas..................................................................................
24
26
4. METODOLOGIA ......................................................................................
29
4.1. Etapa 1........................................................................................................
31
4.2. Etapa 2........................................................................................................
33
4.3. Aspectos ticos...........................................................................................
35
5. RESULTADOS E DISCUSSO ...............................................................
37
5.1. Etapa 1........................................................................................................
39
5.2. Etapa 2........................................................................................................
52
5.2.1. Caractersticas dos pacientes, dos medicamentos e a relao com a

sonda de nutrio enteral...................................................................................
52
vii
5.2.2. Descrio do preparo e da administrao dos medicamentos a partir da

observao da rotina dos auxiliares de enfermagem.........................................
6. CONCLUSO.............................................................................................
59
69
7. CONSIDERAES FINAIS.....................................................................
75
8. REFERNCIAS..........................................................................................
79
9. ANEXOS .....................................................................................................
85
ANEXO I Ficha de coleta de dados da prescrio mdica (1 etapa)............
87
ANEXO II Ficha de coleta de dados dos auxiliares de enfermagem.............
88
ANEXO III Ficha de coleta de dados da prescrio mdica (2 etapa).........
90
ANEXO IV Parecer de aprovao da primeira etapa do estudo....................
92
ANEXO V Parecer de aprovao da segunda etapa do estudo......................
93
ANEXO VI Termo de consentimento informado..........................................
94
ANEXO VII Orientaes para uma correta administrao de

medicamentos em pacientes fazendo uso de sondas de nutrio enteral..........
195
ANEXO VIII Relao dos medicamentos mais utilizados via SNE na 1

etapa do estudo..................................................................................................
10. BIOGRAFIA..............................................................................................
97
103
viii
RESUMO
As sondas de alimentao constituem uma via alternativa para a

administrao de medicamentos em pacientes cuja situao clnica impede a
utilizao da via oral. sabido que a utilizao de medicamentos nesses
pacientes requer cuidados especiais, tanto na seleo da forma farmacutica
quanto no preparo e na administrao dos mesmos. Para se conhecer as
caractersticas dos pacientes internados usando sondas de nutrio enteral (SNE)
no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, bem como os medicamentos prescritos e
utilizados via SNE, foram analisados 315 pronturios mdicos na primeira etapa
do estudo. A maioria dos pacientes era formada por adultos (51%) do sexo
masculino (59%), com diagnstico de cncer (32%) ou doena neurolgica
(21%). A mdia de uso da SNE foi de 15 dias. Noventa e cinco por cento dos
pacientes utilizaram algum frmaco na forma farmacutica slida, principalmente
comprimidos (72%), cpsulas (12%) e drgeas (9%). A taxa de troca de sonda
correspondeu a 32%. Na segunda etapa do estudo, auxiliares de enfermagem
foram observados em suas rotinas de trabalho no hospital, visando analisar o
processo de preparo e administrao dos medicamentos aos pacientes. Foi
observado que esses profissionais no utilizavam tcnicas adequadas nos
momentos de preparo dos medicamentos e administrao dos mesmos aos
pacientes com SNE. A alta incidncia do uso de formas farmacuticas slidas, o
nmero de medicamentos prescritos, os dias de uso da sonda e a diversidade de
mtodos de trabalho utilizados no momento da derivao, diluio e
administrao dos medicamentos pelos auxiliares de enfermagem mostram que,
apesar da ampla informao disponvel na literatura sobre o uso de
medicamentos em pacientes com SNE, a prtica clnica est sendo realizada de
modo inconsistente em relao aos dados disponveis, trazendo assim
dificuldades para o tratamento dos pacientes.
Palavras-chave: sonda de nutrio enteral, via de administrao, formas
farmacuticas, mtodos de trabalho dos auxiliares de enfermagem.
ABSTRACT
Prescription, preparation and administration standard of medications in enteral
tube feeding patients interned in a university hospital
The tube feeding constitutes an alternative way for patients with a clinic
situation that the oral way is hindered. It is known that these patients require
particular methods in the drug utilization process, even in the selection of the
pharmaceutical form of the medicine as in the preparation and administration of
these drugs. To understand the patient characteristics using enteral tube feeding
(ETF) in the Hospital de Clnicas de Porto Alegre as well as the drugs prescribed
by ETF way, the medical records of 315 interned patients were analyzed in the
first stage of the research. The majority of patients was adults (51%) of male
gender (59%) with cancer (32%) or neurological disease (21%) diagnostic. The
ETF using average was 15 days. Ninety five per cent of the analyzed patients
used some kind of drug in the solid pharmaceutical form, mainly tablets (72%),
capsule (12%) and coated tablet (9%). The average of ETF changing was 32%. In
the second stage of this research, nurse assistants were observed in their routine
of working in the hospital to analyze the process of preparation and
administration of the drugs to patients with ETF. It was observed that the nurses
assistant neither use proper techniques in the moment of the drugs preparation
nor in the administration of these drugs to patients with ETF. The high incidence
of using solid pharmaceutical forms; the number of drugs prescribed, the using
days of ETF and the diversity of working methods used in the derivation, dilution
and administration moment by the nurse assistants showed that despite good
amount of information in the literature about the administration of drugs in
patients using ETF, the clinical practice is being carried out in a way that is
inconsistent with the data available, causing difficulties for the patient treatment.
Key Words: enteral tube feeding, medications, way of administration,

pharmaceutical
forms,
nurse
assistants
working
methods.
1. INTRODUO
A impossibilidade de fornecer nutrientes necessrios para atender s

exigncias metablicas uma preocupao sria em se tratando de pacientes clnicos
e cirrgicos. Pessoas com doenas crnicas, como acidente vascular cerebral e
cncer ou ferimentos traumticos esto particularmente em risco, assim como os
idosos, que so especialmente vulnerveis s complicaes decorrentes da
desnutrio. Desde o sculo XIX, o homem vem aperfeioando tcnicas de nutrio
artificial, com o objetivo de prolongar a vida, prevenir a perda de peso e desnutrio,
aumentando assim a qualidade de vida do paciente (GILBAR, 1999). Quando o trato
gastrintestinal est em funcionamento, a nutrio enteral uma forma de recuperar
ou, em casos de danos repentinos, de manter um estado nutricional timo.
A nutrio enteral tem sido cada vez mais utilizada por trazer benefcios para
os pacientes. Com o avano das pesquisas e o crescimento das indstrias, as
formulaes dietticas esto cada vez mais especializadas e de fcil preparo, o que
contribuiu muito para este crescente uso da terapia nutricional enteral em pacientes
crticos com o passar dos anos (ENGLE & HANNAWA, 1999).
A nutrio enteral se refere proviso de nutrientes para o trato
gastrintestinal por meio de uma sonda ou cateter, quando a quantidade de ingesto
oral inadequada. Em certas circunstncias, a nutrio enteral pode incluir o uso de
frmulas, como suplementao oral ou como substituio das refeies (KRAUSE,
2002). reconhecida como uma forma bastante segura e satisfatria de prover
nutrio essencial para pacientes que apresentam a capacidade de via oral parcial ou
totalmente comprometida. Para a interveno nutricional, a via enteral o acesso de
escolha devido manuteno dos efeitos fisiolgicos de digesto e absoro,
capacidade imune local e sistmica, segurana bacteriolgica e economia, alm de
ser facilmente manipulada em ambiente domiciliar (WILLIAMS, 1997). Isto
contribui para a melhor qualidade de vida do paciente.
Quando os pacientes que fazem uso de sondas de alimentao enteral no

apresentam deglutio eficaz e correm riscos de aspirao pulmonar, as sondas de
nutrio tambm so utilizadas para a administrao de medicamentos, sendo este
um procedimento de rotina na prtica hospitalar. A via enteral tem vantagens
evidentes, como a ampla disponibilidade de medicamentos para uso oral, baixo
custo e ausncia dos riscos associados administrao intravenosa, intramuscular,
subcutnea ou intradrmica (BELKNAP et al, 1997).
As formas farmacuticas de escolha para administrao de medicamentos
pela via enteral so as lquidas; no entanto, a indisponibilidade destas acarreta a
derivao de formas farmacuticas slidas. A degradao de frmacos e a alterao
da biodisponibilidade, com comprometimento da eficcia teraputica so alguns dos
problemas potenciais que ocorrem na transformao de formas farmacuticas.
Podem ocorrer alteraes de farmacocintica, afetando, por exemplo, a liberao e a
absoro do frmaco, provocando possveis modificaes na ao farmacolgica,
aumento de risco de reaes adversas e toxicidade (BATES et al, 1997).
Nos hospitais, o nmero de pacientes que requerem a administrao de
medicamentos pela via enteral elevado. Os medicamentos so freqentemente
administrados por meio de sonda nasoenteral pela convenincia tanto para os
pacientes quanto para a equipe de enfermagem (DICKERSON, 2004). A dificuldade
em predizer interaes entre medicamentos e alimentao e conseqncias sobre a
estabilidade dos frmacos, bem como a possibilidade de contaminao microbiana
na alimentao administrada, tornam o uso da nutrio enteral juntamente com a
administrao de medicamentos uma prtica no recomendvel (ENGLE &
HANNAWA, 1999). Alm dos problemas decorrentes da triturao das formulaes
slidas orais, deve-se considerar a compatibilidade da medicao com a prpria
alimentao enteral (THOMSON et al, 2000).
O principal problema relatado quando se opta por essa via de administrao

de medicamentos a obstruo das sondas. Segundo Belknap e colaboradores
(1997), a ocluso das sondas de nutrio enteral pode ocorrer em mais de 15% dos
usurios. Entre as conseqncias negativas desta intercorrncia so mencionados o
tempo de envolvimento da enfermagem, a reduo da tolerncia dos pacientes a
alimento e medicamentos, a possibilidade de trauma e o aumento de custos.
Os mecanismos pelos quais ocorrem obstrues nas sondas de alimentao
enteral so complexos, pois envolvem fatores relacionados aos medicamentos, como
o nmero de frmacos administrados, a tcnica de administrao e a forma
farmacutica empregada e as interaes com o alimento, e aqueles relacionados aos
estados nutricional e patolgico dos pacientes.
A terapia enteral em pacientes hospitalizados no muito estudada, existindo
poucos estudos clnicos (LESAR et al, 1997). Essa falta de estudos clnicos ou de
informaes na bula das especialidades farmacuticas contribui para os problemas
relacionados administrao de medicamentos em pacientes fazendo uso de sonda
de nutrio enteral. Assim, a maioria das recomendaes utilizadas na prtica
emprica. O estabelecimento de normas e guias pelo servio de farmcia e o
treinamento da equipe de enfermagem propiciam o uso de formulaes, tcnicas de
preparo e de administrao apropriadas e, desta forma, reduzem o nmero de
obstrues das sondas (THOMSON et al, 2000).
Quanto maior for a vigilncia em relao s complicaes do ato de nutrir
pacientes graves, menor ser a chance de surgimento de intercorrncias
medicamentosas. A existncia de equipes multidisciplinares treinadas e habituadas
com as indicaes de diferentes formulaes de suporte nutricional diminui o
nmero e facilita o tratamento das complicaes presentes.
relevante conhecer a prtica de preparo e de administrao de
medicamentos orais nos pacientes, visando subsidiar o estabelecimento de
procedimentos padronizados e rotinizados em relao ao uso de sondas de nutrio

enteral utilizadas para administrao de medicamentos (BATES et al, 1995).
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivos gerais

O presente trabalho visou descrever o padro de utilizao de medicamentos
em pacientes que fizeram uso da nutrio enteral e investigar o preparo e a
administrao dos medicamentos nesses pacientes, nas unidades de internao do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), com vistas a subsidiar a prtica
clnica.
2.2 Objetivos especficos
2.2.1. Etapa 1
-
Estimar o nmero de pacientes que fizeram uso de nutrio enteral no HCPA
no perodo de 2004.
-
Identificar as caractersticas dos pacientes que fizeram uso de sondas de
nutrio enteral no HCPA.

-
Identificar e avaliar as formas farmacuticas dos medicamentos prescritos aos
pacientes em uso de nutrio enteral.

-
Estimar o nmero de medicamentos prescritos por paciente e o nmero de
medicamentos prescritos por sonda.

-
Identificar os medicamentos mais prescritos pelos mdicos aos pacientes para
uso por sonda ou oral.

-
Verificar a freqncia de trocas de sondas nos pacientes em nutrio enteral.
Relacionar o nmero de medicamentos de forma farmacutica slida
prescritos aos pacientes com a freqncia de trocas.

-
Relacionar o nmero de dias de uso da sonda com a freqncia de trocas.
10
2.2.2. Etapa 2
-
Descrever a forma como foram preparados os medicamentos a serem
administrados por sonda no posto de enfermagem.

-
Descrever a forma como os medicamentos foram administrados aos pacientes
com sondas de nutrio enteral pelos auxiliares de enfermagem.

-
Avaliar estas prticas com base em dados e recomendaes encontradas na
literatura.
11
3. REVISO DO TEMA
13
O levantamento dos referenciais tericos foi efetuado nas seguintes bases de

dados:
MEDLINE\
PUBMED
(1970-2006),
WEB
OF
SCIENCE
FAPESP/CAPES/Intitute for Scientific Information (ISI) (1970-2006) E SCIENCE

DIRECT. As palavras-chave utilizadas foram nutrition ou feeding, que foram
cruzadas com enteral e medications/drugs. Alguns dos artigos encontrados serviram
como fonte para buscas posteriores, por meio de suas referncias.
A maioria dos trabalhos localizados de origem americana ou europia.
Foram tambm utilizadas monografias e informaes de livros-texto.
3.1. Estudos de Utilizao de Medicamentos

Os medicamentos constituem um elemento com caractersticas especiais no
contexto global da medicina, basicamente por duas razes: em primeiro lugar, pelo
seu papel como parte da assistncia mdica e, em segundo lugar, pelo valor que se
tem em conhecer o modo como so utilizados na prtica mdica (LAPORTE &
TOGNONI, 1993).
O estudo do modo como os medicamentos so pensados, desenvolvidos,
promovidos e depois utilizados pode ajudar a caracterizar o sistema de sade. O
objetivo bsico dos estudos de utilizao de medicamentos conhecer sua interao
com o processo global de ateno sade, em que as enfermidades so
diagnosticadas, selecionadas para ser tratadas e modificadas no seu curso natural.
Assim, os medicamentos formam parte do modo como, culturalmente, a sade
assumida em uma sociedade. Em conseqncia, os frmacos no devem ser s
definidos como ferramentas teraputicas, mas tambm como pontos de encontro em
que coincidem os diversos fatores e atores que conduzem o seu uso ou desuso.
Portanto, os medicamentos constituem sinais ou so indicadores da prevalncia de
problemas mdicos e da maneira como a comunidade cientfica e mdica interage
14
com os usurios dos servios de sade na seleo de solues por meio da

interveno farmacolgica (LAPORTE & TOGNONI, 1993).
Est claro que a tendncia crescente para assegurar a valorizao controlada
dos medicamentos, no s quando so introduzidos no mercado, mas tambm no seu
uso em longo prazo, no uma casualidade. Comparados com a maioria das tcnicas
mdicas, os medicamentos tm se convertido, sem dvida, em objeto de uma
vigilncia especial (LAPORTE & TOGNONI, 1993).
Os estudos de utilizao de medicamentos podem ser observacionais ou
experimentais. Nos estudos observacionais, o investigador mede, mas no intervm,
e estes podem ser divididos em descritivos e analticos. A interveno intencional do
pesquisador sobre uma varivel e a mensurao dos efeitos dessa interveno so
caractersticas dos estudos experimentais (GOMES & REIS, 2003).
Os estudos descritivos tm sido amplamente empregados para conhecer
aspectos importantes na utilizao de medicamentos por determinados grupos ou
populaes. Dentre estes, pode-se citar os estudos de hbitos de prescrio mdica,
em que amostras de prescries de comunidades ou hospitais so utilizadas como
fonte de dados. Segundo Chaves1, entre os objetivos de um estudo de prescries
destacam-se: descrever prticas atuais de tratamento, comparar condutas prescritivas
entre estabelecimentos de caractersticas similares, monitorar periodicamente e
supervisionar as condutas de prescrio e uso de frmacos e avaliar o efeito de uma
interveno que tenha sido desenhada para mudar prticas de prescrio.
CHAVES, A. Estudios de utilizacin de medicamentos: conceptos. In: Bermudez, J.A.Z., Bonfim, J.R.A.
Medicamentos e a reforma do setor sade. So Paulo, Hucitec/Sobravime: 101-110,1999 apud GOMES,
M.J.V.M.; REIS, A.M.M. Cincias farmacuticas: uma abordagem em farmcia hospitalar. So Paulo:
Atheneu, 2003. 559 p.: il.
15
3.2. Nutrio Enteral

Por definio, enteral significa dentro ou atravs do trato gastrintestinal. Na
prtica, nutrio enteral o fornecimento de alimentao lquida administrada por
meio de sonda. O trato gastrintestinal uma via mais fisiolgica e metabolicamente
efetiva do que a via intravenosa para o aproveitamento de nutrientes.
Uma vez que o paciente tenha sido avaliado como canditado nutrio
enteral, o clnico seleciona a sonda e a via de acesso apropriada. A seleo do acesso
enteral depende de: previso da durao da alimentao enteral, grau de risco de
aspirao ou deslocamento da sonda, presena ou no de digesto e absoro
normais, previso de interveno cirrgica e aspectos que interferem na
administrao como viscosidade e volume da frmula (KRAUSE, 2002).
A adequao de uma frmula de alimentao para cada paciente deve ser
avaliada com base nas seguintes caractersticas: estado funcional do trato
gastrintestinal do paciente; caractersticas fsicas da frmula, como osmolaridade,
teor de fibras, densidade calrica e viscosidade; proporo de macronutrientes;
capacidade de digesto e absoro do paciente; necessidades metablicas
especficas; contribuio da alimentao em termos de fluidos e eletrlitos
necessrios ou restritos e custo-benefcio. As frmulas enterais so geralmente
classificadas com base na composio protica ou de todos componentes. Os
macronutrientes so protenas, carboidratos e lipdeos, e os micronutrientes so
vitaminas, minerais e eletrlitos (KRAUSE, 2002).
Frmulas especficas so disponveis para pacientes com doenas renal,
heptica e cardiopulmonar, estresse metablico, imunossupresso ou intolerncia
16
glicose. No entanto, a eficcia dessas frmulas controversa (GOTTSCHLICH et

al, 1997 apud KRAUSE, 2002)2.
A administrao da nutrio enteral pelas sondas pode ser feita por trs
mtodos: bolus, gotejamento intermitente e gotejamento contnuo. A seleo do
mtodo baseada no estado clnico do paciente e na qualidade de vida (KRAUSE,
2002).
Os problemas provocados pela alimentao enteral so incomuns e raramente
graves. A nutrio enteral praticamente no acompanhada de complicaes
clnicas importantes. A maioria delas pode ser tratada ou prevenida, desde que o
doente seja bem monitorizado (GOMES & REIS, 2003).
As principais complicaes gastrointestinais relatadas so: diarria, a qual a
mais notvel dentre todas e pode traduzir intolerncia intrnseca dieta ou, mais
freqentemente, ser desencadeada por doenas ou tratamentos concomitantes que
funcionam como fatores predisponentes; estase; distenso abdominal; clicas;
desconforto abdominal; nuseas; vmitos e constipao. As complicaes mecnicas
so representadas por ulceraes das vias areas superiores; ulceraes provocadas
pelo estoma; deslocamento do cateter instalado no perodo intra-operatrio;
perfurao de esfago, estmago ou traquia; obstruo do cateter (sendo esta a
mais importante na viso farmacutica) por deposio de medicamentos ou dieta,
dobra do cateter ou como conseqncia de estase; sadas ou migrao do cateter e
aspirao. As complicaes metablicas incluem hiper-hidratao; desidratao
hipernatrmica, que a complicao mais comum em nutrio enteral e ocorre
usualmente em doentes com alterao de sensrio, traqueostomizados ou idosos
debilitados, que no podem comunicar a sensao de sede; hiponatremia;
GOTTSCHLICH, M.M. et al. Defined formula diets. In: Rombeau J.L., Rolandelli, R.H. (eds.). Clinical
Nutrition: Enteral and Tube Feeding. Philadelphia: WB Saunders, 1997, p. 207 apud KRAUSE. Alimentos,
nutrio e dietoterapia/ editado por L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump; - 10. ed., So Paulo: Roca,
2002. 1157 p.: il.
17
hiper/hipoglicemia; hipofosfatemia; hipercapnia; hipercalemia e hipocalemia

(GOMES & REIS, 2003).
Os parmetros utilizados para a avaliao da eficcia da nutrio enteral so
os mesmos que definem sua indicao: avaliaes nutricional antropomtrica e
bioqumica, avaliao subjetiva global, exames bioqumicos e hematolgicos, testes
de funo heptica e renal e balano nitrogenado (GOMES & REIS, 2003).
3.3. Sondas de Alimentao Enteral

O suporte nutricional enteral pode ser ofertado por sondas introduzidas pela
via nasogstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, para terapia em curto prazo (trs a
quatro semanas), ou, ento, por procedimentos cirrgicos gastrostomia ou
jejunostomia, como a endoscopia percutnea, para alimentao em longo prazo
(perodo superior a quatro semanas) (KRAUSE, 2002). Observa-se que esses
perodos de uso da sonda podem ser prolongados na prtica diria, dependendo das
condies de manuseio e de cuidados com a sonda.
A sonda nasoentrica um tubo de silicone ou poliuretano com 104 a 115 cm
de comprimento com paredes finas e flexveis. Em sua extremidade distal existem
orifcios por onde a dieta escoa, alm de uma ponta de mercrio ou tungstnio que
funciona como um pequeno peso para facilitar o posicionamento da sonda no trato
gastrintestinal (WILLIAMS, 1997).
As sondas alimentares modernas so mais confortveis para o paciente e
transportam facilmente a variedade de matrias nutricionais atualmente disponveis
nas frmulas de suporte nutricional enteral. As sondas nasoentricas podem ser
inseridas no apenas no estmago, mas tambm alm do piloro, como no duodeno
ou no jejuno. Esses locais mais inferiores so utilizados para evitar os riscos de
vmitos e aspirao em pacientes em ventilao mecnica ou conteno fsica, que
18
tm um reflexo de deglutio deprimido ou em coma. A tcnica de passagem

simples, mas requer profissional treinado em sua introduo. A sonda nasoentrica
pode permanecer por tempo prolongado, determinando pouca irritao no trato
digestivo superior, no atrapalhando a deglutio e minimizando o risco de
aspirao. A localizao da sonda pode ser confirmada por visualizao radiogrfica
e tambm pela tcnica do diferencial de pH, a qual evita que o paciente seja
submetido ao Rx (KRAUSE, 2002).
O tamanho da sonda e o seu posicionamento afetam a administrao dos
medicamentos. Sondas de pequeno calibre (8 FRENCH) so preferidas para nutrio
por longo perodo e para pediatria, sendo inadequadas para alguns lquidos espessos
e comprimidos dispersveis. O tamanho 12F corresponde s sondas intermedirias,
que so bastante usadas em hospitais. Sondas de largo calibre (16F) so usadas para
nutrio por curto perodo ou para aspirar contedos gstricos (GILBAR, 1999).
Em hospitais, o mtodo preferido para nutrio enteral por sonda o
gotejamento contnuo durante 12 a 24 horas, usualmente por bomba de infuso, j
que essa reduz complicaes, como diarria e aspirao pulmonar. Se a nutrio por
gotejamento contnuo bem tolerada, pode-se usar a nutrio por bolus se a sonda
estiver situada no estmago. O estmago atua como reservatrio para distribuir
quantidades tolerveis da frmula de alimentao para o intestino (GILBAR, 1999).
19
3.4. Administrao de Medicamentos por Meio de Sondas

A administrao de medicamentos por meio de sondas de nutrio enteral
uma prtica comum e ocorre predominantemente nas unidades de clnica mdica
(51,5%), cuidados intensivos (24%), internao (16,5%), pediatria (8%) e em
cuidado domiciliar (8%) (SEIFERT et al, 2002).
A correta seleo da forma farmacutica para a administrao de frmacos
por sondas de nutrio enteral, juntamente com uma forma adequada de
administrao, podem evitar complicaes relacionadas sonda, assegurar a
efetividade da farmacoterapia e diminuir os efeitos adversos (LECHUGA et al,
1998).
A forma farmacutica preferida e de maior facilidade para administrar
medicamentos por meio da sonda so as preparaes lquidas, que se apresentam
como suspenses e solues orais, xaropes ou elixires.
Informaes sobre os
frmacos disponveis comercialmente como lquidos ou sobre preparaes

extemporneas podem ser encontradas em formulrios peditricos (THOMSON et
al, 2000).
Em pacientes recebendo nutrio enteral intermitente, os medicamentos
devem ser administrados nos intervalos de infuso. Se a alimentao enteral
contnua, para administrar o medicamento pode ser necessrio interromper a infuso.
O medicamento s deve ser ministrado aps a lavagem adequada da sonda
(BRADLEY, 1994).
Algumas formulaes lquidas de frmacos so incompatveis com a nutrio
enteral, podendo assim obstruir a sonda. o caso dos medicamentos providos na
forma de xaropes. Sua propenso para causar a obstruo da sonda devido
viscosidade da soluo carreadora (DICKERSON, 2004). Portanto, mesmo quando
uma formulao lquida disponvel, outros fatores necessitam ser avaliados. Nem
20
todos os lquidos so adequados para administrao enteral. Lansoprazol suspenso,

por exemplo, muito viscoso para administrao. Assim, para auxiliar a passagem
atravs da sonda, lquidos espessos ou viscosos podem ser diludos com gua
(THOMSON et al, 2000).
O alto contedo de sorbitol e a hiperosmolaridade de certos lquidos so
associados a efeitos adversos gastrointestinais como vmitos, diarria, edema e
clicas estomacais. Deve-se avaliar o medicamento antes da administrao para se
prevenir esses problemas, particularmente quando os pacientes esto em terapia
medicamentosa mltipla (LECHUGA et al, 1998; DICKERSON, 2004).
Se uma forma lquida do medicamento no est disponvel, comprimidos
simples ou drgeas podem ser triturados, quando possvel, em um p fino, sendo
dissolvidos e misturados em um volume pr-determinado de gua. Embora essas
preparaes sejam administradas com sucesso, partculas do medicamento no
dissolvidas completamente podem bloquear a abertura distal da sonda de nutrio
(THOMSON et al, 2000; BELKNAP et al, 1997).
Quando os comprimidos so triturados, h pouca diferena no tempo de
absoro e tambm na concentrao sangnea em relao administrao dos
comprimidos ntegros. Entretanto, a triturao muda o perfil de liberao do frmaco
e pode alterar significativamente o efeito dos comprimidos de liberao gradual
(GILBAR, 1999).
Se uma preparao lquida no adequada ou disponvel, comprimidos
solveis ou dispersveis podem ser uma alternativa til e conveniente para
administrao. Um exemplo de comprimido solvel bastante utilizado em hospitais
o omeprazol, o qual recomendado para uso em sondas de nutrio enteral
21
Comprimidos ou cpsulas com revestimento entrico so formulados para

permitir que o medicamento passe do estmago para o intestino, antes de liberar o
frmaco ativo. A cobertura entrica evita a desintegrao do frmaco pelos cidos
gstricos, retarda o incio de ao e previne a irritao gastrintestinal. Se a parte
distal da sonda est situada no estmago, estas formulaes de revestimento entrico
no devem ser trituradas, pois, desta forma, a estabilidade do frmaco fica
comprometida e pode ocorrer irritao gstrica (GILBAR, 1999). Esses
comprimidos geralmente no so bem triturados e tendem a se agregar, ocasionando
ocluso da sonda (DICKERSON, 2004).
Os medicamentos de ao modificada so produzidos por meio de diferentes
procedimentos tecnolgicos, com o objetivo de assegurar a liberao do frmaco em
um perodo prolongado e controlado de tempo. Entre as categorias encontram-se:
comprimidos de mltiplas camadas, que liberam o frmaco quando cada camada
dissolvida; mistura de grnulos ou pellets, que liberam a substncia ativa em
diferentes tempos; matrizes inertes, que contm o frmaco e liberam-no de forma
lenta e controlada. Geralmente essas preparaes no devem ser mastigadas ou
trituradas, pois esses processos mecnicos destroem as propriedades de controle de
liberao da substncia ativa (MITCHELL, 1998). Essas condutas podem tambm
acarretar alteraes do efeito teraputico, irritao gastrintestinal, aumento de
possveis efeitos adversos ou toxicidade (altos picos de concentrao do frmaco),
principalmente para aqueles com janela teraputica estreita, como a digoxina e a
teofilina (THOMSON et al, 2000).
Preparaes sublinguais so formuladas para serem dissolvidas rapidamente
nos fluidos orais e terem rpida absoro na boca, devido rica vascularizao. So
tambm projetadas para evitar o contato do frmaco com o trato gastrintestinal e o
efeito de primeira passagem. Conseqentemente, as doses tendem a ser mais baixas
e, portanto insuficientes se forem trituradas e dadas por meio da sonda enteral
22
Frmacos antineoplsicos ou outros agentes com potencial citotxico,

carcinognico ou teratognico nunca devem ser triturados. O p liberado durante a
triturao pode expor os manipuladores do medicamento a esses riscos. Normas
locais devem ser colocadas disposio para a equipe de manipuladores na
preparao de suspenses citotxicas. Usualmente, comprimidos citotxicos,
preparaes de hormnios, antibiticos e anlogos da prostaglandina no devem ser
triturados (THOMSON et al, 2000). Entretanto, algumas situaes clnicas especiais
podem requerer estas preparaes ou estes procedimentos.
Cpsulas de gelatina dura, que contm o frmaco em forma de p, podem ser
abertas, o seu contedo pode ser removido completamente e, ento, misturado com
gua antes da administrao. Para evitar alteraes do frmaco devido umidade,
luz ou presena de oxignio, a cpsula deve ser aberta no momento da diluio
(MITCHELL, 1998). Os pellets necessitam ser administrados intactos e podem ser
adequados somente para administrao por meio de sondas de largo calibre
(GILBAR, 1999). Cpsulas de gelatina dura contendo microgrnulos ou pellets de
liberao retardada ou com revestimento entrico podem ser abertas, mas seu
contedo no deve ser triturado devido perda de suas caractersticas (LECHUGA
et al, 1998; IZCO et al, 2001), como o caso das cpsulas de omeprazol.
O contedo de algumas cpsulas de gelatina mole, por exemplo, as de hidrato
cloral e nifedipino, podem tambm ser extrados e administrados por meio das
sondas (THOMSON et al, 2000) ou ento ser dissolvidos em gua morna para
posterior administrao (GILBAR, 1999).
23
3.5. Intervalo de Administrao de Medicamentos

O tempo apropriado da administrao dos medicamentos em relao ao
alimento pode ajudar a minimizar as interaes frmaco-alimento, a maximizar a
absoro de frmacos, alm de proteger o trato gastrintestinal de danos causados
pela irritao local devido ao medicamento. O registro correto do tempo de
administrao do frmaco pode ajudar a identificar e resolver problemas associados
a potenciais interaes (GILBAR, 1999).
O intervalo de administrao depende do tipo de regime de alimentao que
est sendo utilizado, intermitente ou contnuo, e de quantas vezes cada frmaco
necessita ser administrado. Quando intervalos na alimentao so requeridos, o
frmaco deve ser administrado na freqncia mais baixa possvel (como dose diria
nica), se a farmacocintica permitir (THOMSON et al, 2000).
A presena de alimentos no lmen intestinal pode reduzir a dosagem
teraputica de um frmaco por tornar a absoro mais lenta e assim reduzir sua
concentrao. Como resultado, o frmaco pode no atingir nveis eficientes no
sangue, ou os efeitos podem ser prolongados devido lenta absoro agindo para
manter liberao da droga. A absoro de frmacos pode ser influenciada pelo pH
do estmago e do intestino, motilidade, presena de material no lmen do intestino,
capacidade absortiva das clulas e velocidade de fluxo sangneo esplnico
(KRAUSE, 2002).
As suspenses e solues so menos afetadas pelos alimentos e nutrientes.
Isto decorre do fato de no dependerem da velocidade de dissoluo e poderem se
mover do estmago para o intestino delgado com relativa facilidade (KRAUSE,
2002).
Para frmacos que requerem administrao com o estmago vazio pertinente
que se interrompa a alimentao 30 minutos antes da administrao do
24
medicamento, para facilitar o esvaziamento gstrico, e esperar de 30 minutos a uma

hora depois, para permitir que o frmaco seja absorvido. Esses tempos podem
precisar ser estendidos se a motilidade gstrica pobre. Isso no requerido para
sondas duodenais ou jejunais, j que a alimentao no retida nessa parte do
intestino (GILBAR, 1999).
3.6. Interaes e Incompatibilidades entre Medicamentos e Sondas de

Alimentao Enteral
Os frmacos podem interagir direta ou indiretamente com a nutrio enteral.
Alguns fatores que podem causar possveis interaes e que devem ser controlados
so: presena de alimentos, vitaminas ou eletrlitos no estmago; acidez,
osmolaridade e contedo de sorbitol das formulaes lquidas; volume do frmaco a
ser administrado; utilizao de frmacos com janela teraputica estreita e nmero de
medicamentos administrados, entre outros. difcil predizer com preciso o que ir
acontecer quando so dados, simultaneamente, nutrio enteral e medicamentos a
um paciente. Fatores-chave que devem ser avaliados so: o perfil do paciente (idade,
estado da doena e estado nutricional), as variveis do regime de nutrio (tipo de
sonda e posicionamento, caractersticas da frmula e mtodo de administrao) e as
caractersticas do frmaco (LOURENO, 2001).
As incompatibilidades fsico-qumicas incluem formao de gel, coagulao,
aumento da viscosidade, separao de fases, granulao e precipitao. Essas
incompatibilidades podem inativar o frmaco, alterar a farmacodinmica e o perfil
farmacocintico, influenciando no plano farmacoteraputico desenvolvido para o
paciente. Os produtos das incompatibilidades fsico-qumicas podem obstruir
potencialmente a sonda (BELKNAP et al, 1997). A quebra de emulso tambm
ocorre comumente quando xaropes cidos so adicionados s frmulas enterais.
25
Essa reao mais comum em frmulas enterais com protenas intactas e menos
comum com protenas hidrolisadas ou com aminocidos livres (KRAUSE, 2002).
As incompatibilidades farmacuticas podem ser produzidas pela derivao da
forma farmacutica, modificando a eficcia do frmaco ou a tolerncia do mesmo
(IZCO et al, 2001). As preparaes de frmacos que podem apresentar este tipo de
incompatibilidade incluem os comprimidos com cobertura entrica, de liberao
prolongada e os sublinguais. Para se evitar estas incompatibilidades, deve-se adotar
formas lquidas ou selecionar uma via alternativa de administrao. As dosagens
podem ser alteradas se a ao dos frmacos diferir em sua forma, por exemplo, o
que se observa na comparao de forma slida versus lquida (KRAUSE, 2002).
As
incompatibilidades
fisiolgicas so
definidas como
aes
no
farmacolgicas de um medicamento que alteram a tolerncia a um suporte

nutricional. A administrao de medicamentos hipertnicos comumente associada
intolerncia de alimentao enteral. A deposio de solues hiperosmolares
dentro do intestino delgado resulta em um grande fluxo de eletrlitos e gua para
dentro do lmen intestinal. Quando a capacidade absortiva do intestino delgado
sobrecarregada, o resultado diarria provocada osmoticamente (DICKERSON,
2004). Para impedir a diarria, o medicamento deve ser diludo em gua antes da
administrao e a sonda deve ser lavada posteriormente (KRAUSE, 2002).
A incompatibilidade farmacocintica ocorre quando a frmula enteral altera
biodisponibilidade, distribuio, metabolismo ou eliminao do medicamento.
Alteraes em protenas e lipdios dietticos podem afetar o metabolismo de
frmacos no fgado e no intestino dos pacientes. A composio das frmulas de
alimentao pode ter um impacto significativo sobre a funo heptica, e
especialmente a presena de lipdios em tais preparaes pode ser importante na
manuteno dos nveis normais de metabolismo do frmaco no fgado (KRAUSE,
2002).
26
Talvez o frmaco mais estudado em relao alimentao enteral seja o

anticonvulsionante fenitona. Foi relatada inicialmente a inibio da absoro da
fenitona quando administrada por sonda nasoenteral de forma contnua (BAUER,
1982 apud MCPHERSON, 1994)3. Embora o mecanismo de interao no tenha
sido elucidado, possveis explicaes para a reduo da concentrao srica da
fenitona, quando associada nutrio, incluem a ligao do frmaco aos sais de
casenato encontrados nas frmulas enterais ou a acidez das solues da nutrio
enteral, interao com clcio ou ento complexao com as protenas provenientes
da alimentao (FARANGI, 1998; IZCO et al, 2001).
Como os estudos realizados at hoje para avaliar as incompatibilidades entre
frmacos e frmulas de nutrio variam quanto a mtodos, dosagens e composio
da nutrio enteral, deve-se ter cuidado na adaptao desses resultados para a prtica
clnica. Deve-se considerar que todos os frmacos administrados em conjunto com
formulaes enterais so incompatveis, a menos que se prove o contrrio, e
recomenda-se ateno a possveis problemas que possam ocorrer (LOURENO,
2001).
3.7. Obstruo das Sondas

A obstruo das sondas pode ocorrer em funo de uma variedade de
circunstncias, incluindo a administrao de medicamentos triturados ou na forma
lquida,
incompatibilidade
de
frmulas
de
nutrio
sucos
gstricos,
incompatibilidades frmaco-frmaco e frmaco-alimento (VEGA et al, 1998).

Nestes casos, salvo poucas ocasies, faz-se necessrio um profissional da sade para
a resoluo do problema. O atraso na desobstruo pode conduzir a perdas na
BAUER, L.A. Interference of oral phenytoin absortion by continuous nasogastric feeding. Neurology,
1982, vol.32, p. 570-572 apud MCPHERSON, M.L. Dont crush that tablet. American Pharmacy, 1994,
vol.34, p.57-59.
27
administrao dos medicamentos, reduo dos nutrientes ingeridos e necessidade de

trocar a sonda (TIEDRA et al, 2004).
A primeira interveno em casos de ocluso da sonda a irrigao da mesma.
O mtodo mais usado para a desobstruo a lavagem com gua, mas tambm
podem ser utilizados outros lquidos como coca-cola e sucos. Porm deve-se ter
cuidado, pois lquidos muito cidos podem contribuir ainda mais para a ocluso das
sondas devido desnaturao das protenas da frmula enteral. Solues
enzimticas contendo pancreatina so indicadas nos casos de insucesso da utilizao
de gua. A irrigao antes e depois da administrao dos medicamentos lquidos ou
triturados recomendada (BELKNAP et al, 1997).
Ainda que as sondas sejam freqentemente desobstrudas com sucesso, a
remoo da ocluso requer tempo adicional da enfermagem e retarda a nutrio
enteral. Quando a sonda nasogstrica ou nasoduodenal obstruda no pode ser
irrigada com xito, deve ser substituda. Isto acarreta aumento no custo assistencial,
desconforto para o paciente e risco de trauma da mucosa, alm de exposio
adicional radiao para controle de seu posicionamento. A obstruo tambm pode
resultar em rompimento da sonda, causando a administrao direta da nutrio
enteral no esfago (CESAR et al, 1997). A reposio por jejunostomia e
gastrostomia
endoscpica
percutnea
pode
requerer
interveno
cirrgica
(BELKNAP et al, 1997).

A probabilidade de obstruo pode aumentar com o nmero de medicamentos
administrados, mas pode estar mais associada coagulao da frmula de
alimentao do que obstruo mecnica da sonda por frmacos (BELKNAP et al,
1997).
Outros fatores relacionados com a obstruo incluem a formulao da
alimentao (alto contedo de protenas, uso de molculas de casena inteiras como
fonte de protena, alta viscosidade, baixo pH), regime de administrao (intermitente
28
ou contnuo) e tamanho da sonda de nutrio. Sondas que esto localizadas no

estmago, no qual o contedo est em pH mais baixo, mostram maior razo de
ocluso do que as que esto localizadas em jejuno ou duodeno (THOMSON et al,
2000).
Desta forma, a obstruo de sondas enterais pode ser evitada utilizando-se
formulaes apropriadas (formas lquidas de preferncia); garantindo que os
comprimidos estejam totalmente triturados, se isto for apropriado; usando tcnicas
corretas de lavagem da sonda de alimentao e de administrao; evitando
interaes alimento-medicamento e o uso de lquidos cidos; considerando o
tamanho da sonda de nutrio (sondas de pequeno calibre so mais fceis de
obstruir) (THOMSON et al, 2000) e consultando o servio de farmcia ou a
literatura quando houver qualquer dvida sobre o medicamento e sobre possveis
formas farmacuticas alternativas.
29
4. METODOLOGIA
31
A pesquisa foi realizada em duas etapas: coleta de variveis relacionadas aos

medicamentos prescritos aos pacientes em nutrio enteral, a partir dos pronturios
mdicos, e observao das prticas de preparo e administrao de medicamentos em
unidades de internao hospitalares.
A pesquisa correspondeu a um estudo transversal.
4.1. Etapa 1
A etapa 1 foi realizada com base na coleta retrospectiva de informaes,
empregando os pronturios mdicos dos pacientes que fizeram uso de sonda de
nutrio enteral (SNE) no perodo em que estiveram internados no HCPA, no ano de
2004. A populao estudada foi identificada por meio de uma listagem dos pacientes
que utilizaram SNE, fornecida pelo Servio de Arquivo Mdico e Informao em
Sade (SAMIS) do hospital. A partir desta lista, o primeiro paciente foi sorteado e
os seguintes foram includos de acordo com a seguinte sistemtica: um a cada trs.
Os dados foram coletados do pronturio mdico, mais exatamente dos seguintes
documentos: boletim de internao, fichas de evoluo, prescrio mdica e ficha de
enfermagem.
Para estimar o tamanho da amostra, foi realizado o clculo de tamanho
amostral por meio do programa Epinfo, verso 6.0. Considerou-se uma populao de
3.200 indivduos, nmero de pacientes internados no HCPA, no perodo de setembro
de 2003 a agosto de 2004 (dado fornecido pelo SAMIS/HCPA), que utilizaram
SNE. Esta populao especfica representou 12,4% do total de 25.738 internaes do
hospital no mesmo perodo. Ainda para esse clculo utilizou-se uma freqncia
esperada de obstruo da sonda de nutrio enteral por medicamentos de 15,6%
(BELKNAP et al, 1997). Para um intervalo de confiana de 95% (P 0,05), foi
32
considerada aceitvel uma variao de 15,6 4%. Obteve-se assim um valor

estimado de anlise de no mnimo 288 pacientes.
As informaes foram coletadas em fichas contendo as variveis de interesse
para essa etapa (Anexo I) as quais foram: em relao ao paciente; registro hospitalar,
sexo, idade, andar/ ala de internao, especialidade de internao, data de internao
e de alta hospitalar, data de baixa e alta da SNE e motivo do fim do
acompanhamento, e em relao ao medicamento; nmero de medicamentos
prescritos ao total, nmero de medicamentos prescritos via oral e enteral,
classificao ATC, tipo de forma farmacutica e nmero de trocas de sonda.
Depois de coletadas, as variveis foram transcritas para um banco de dados
desenvolvido no programa Epinfo, verso 6.0. A alimentao do banco foi realizada
por dois digitadores, a fim de minimizar erros. A anlise foi realizada utilizando o
mesmo programa e incluiu estatstica descritiva, com medidas de tendncia central,
variabilidade e probabilidade. Foi avaliada a relao dos fatores de risco com o
nmero de trocas de sondas por meio de razo de chances e significncia.
Os medicamentos foram classificados segundo a Anatomical Chemical
Classification (ATC).
O pronturio mais adequado para estudos de utilizao de medicamentos o
pronturio legal, no qual consta a checagem dos horrios da administrao dos
medicamentos feita pela enfermagem, incluindo os medicamentos prescritos se
necessrio, como o caso de paracetamol em certas circunstncias. Entretanto, este
tipo de pronturio no liberado aos alunos para estudos e trabalhos. Para a
realizao deste estudo foi utilizado o pronturio essencial dos pacientes fornecido
pelo SAMIS, o qual apresenta somente a descrio dos medicamentos que foram
prescritos ou suspensos, no oferecendo a confirmao do uso destes. Foram
excludos da anlise os medicamentos que estavam prescritos sob a forma de se
necessrio (SN) nos pronturios mdicos.
33
Para a anlise em relao idade, os pacientes foram agrupados em trs

categorias, de acordo com a classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS):
de zero a 18 anos para crianas e adolescentes, de 19 a 64 anos para adultos e mais
de 65 anos para idosos.
A anlise do nmero de medicamentos prescritos e administrados levou em
considerao a classificao de Linjakumpu (2002), que conceitua polifarmcia
como sendo a utilizao de mais de cinco medicamentos concomitantemente durante
o tratamento. Foram contabilizados na mesma categoria no estudo os medicamentos
prescritos para a via enteral e tambm para a via oral devido dificuldade de
diferenciao das duas vias de administrao na prtica hospitalar.
Existe uma padronizao para a nutrio enteral no HCPA e, para cada
enfermidade apresentada pelo paciente, h uma dieta relacionada para o tratamento.
No foram estudados os tipos de nutrio enteral, bem como a composio das
frmulas enterais utilizadas pelos pacientes neste estudo.
4.2. Etapa 2
A partir do perfil traado na etapa 1, foi realizada a observao local dos
mtodos de preparo e de administrao dos medicamentos pelos auxiliares de
enfermagem aos pacientes fazendo uso de SNE. Para tanto, foram selecionadas duas
unidades de internao do hospital a partir dos dados da etapa anterior: a que
apresentou o maior nmero de pacientes com SNE e aquela onde os pacientes
tiveram o maior nmero de medicamentos de forma farmacutica slida prescritos.
Cada unidade selecionada foi acompanhada por um perodo de seis semanas,
observando-se os trs turnos, manh, tarde e noite, de segunda sexta-feira, e os
dois turnos de planto de sbado e domingo, para a completa abrangncia e
acompanhamento da rotina dos auxiliares da equipe de enfermagem.
34
Os auxiliares foram acompanhados com total imparcialidade na rotina de um

turno de trabalho, o qual abrangia dois horrios de administrao de medicamentos
aos pacientes. As observaes feitas pela autora do projeto durante todo o perodo de
acompanhamento foram passadas para um dirio de campo e ento para uma ficha
de coleta de dados (Anexo II). A equipe de enfermagem no conhecia o objetivo do
trabalho para se evitar o efeito Hawthorne, fenmeno relativo observao, segundo
o qual os sujeitos sob observao podem agir de maneira particular
(GROENKJAER, 2002). Para tanto, a autora do estudo se apresentou nas unidades
de internao selecionadas como uma estudante de mestrado recm ingressa e que
estava buscando um assunto de interesse para a realizao de um estudo no
mestrado.
As informaes coletadas por meio do Anexo II tambm foram organizadas em
um banco de dados do programa Epinfo, verso 6.0 e so apresentadas a seguir.
Dados sobre os auxiliares de enfermagem observados: nome, idade, tempo de
servio como auxiliar total e somente no hospital, realizao de faculdade e se
trabalhava em outro lugar; e dados sobre as tcnicas utilizadas: forma de triturao,
de administrao, de diluio e de lavagem da sonda, local de preparo e nmero de
medicamentos preparados e administrados juntos.
Foi analisado o modo de preparo e de administrao dos medicamentos de
forma farmacutica slida ao paciente pela equipe de enfermagem, visando
identificar os principais problemas associados sonda nasoenteral.
Durante o perodo de acompanhamento dos auxiliares de enfermagem, tambm
foram analisados os pronturios mdicos dos pacientes que estavam com SNE nas
unidades selecionadas. As variveis de interesse foram as mesmas utilizadas na
primeira etapa, mas devido observao na prtica, foi possvel se obter mais dados
em relao nutrio enteral fornecida ao paciente e sobre a SNE (Anexo III).
35
4.3. Aspectos ticos
A pesquisa envolveu a coleta de informaes e a observao de procedimentos

de rotina do hospital.
A proposta do estudo da etapa 1 foi avaliada e aprovada pelo Comit de tica
do HCPA, conforme a Resoluo de nmero 03278 (Anexo IV). Foi assinado o
termo de compromisso para uso de dados, assegurando os aspectos ticos do projeto,
conforme a Resoluo 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Sade.
O projeto da etapa 2 tambm foi submetido avaliao, pelo mesmo Comit,
tendo sido aprovado conforme a Resoluo de nmero 04485 (Anexo V). O projeto
foi apresentado para a chefia de enfermagem do HCPA e, a partir do conhecimento
do mesmo, foi assinado um termo de consentimento pela enfermeira chefe das
unidades de internao hospitalar (Anexo VI), liberando o acompanhamento dos
auxiliares de enfermagem.
5. RESULTADOS E DISCUSSO
39
5.1. Etapa 1
Nesta etapa do trabalho foram realizados a quantificao e o delineamento de
uma amostra de pacientes que utilizaram sondas de nutrio enteral (SNE) para
terapia nutricional e administrao de medicamentos. Foram analisados 315
pronturios mdicos de pacientes internados no HCPA, conforme a ficha de coleta
de dados em anexo (Anexo I,), representando 9,8% do total de pacientes em uso de
SNE.
A idade dos pacientes variou de 0 95 anos de idade, com mdia de 59 anos
(Desvio Padro = 21). A mediana foi de 62 anos. A tabela 1 apresenta a distribuio
da freqncia de idade dos pacientes estudados. O uso das sondas de nutrio enteral
foi mais prevalente nos pacientes adultos, ou seja, com mais de 18 anos (93%). A
maioria dos pacientes era do sexo masculino (59,4%).
Tabela 1. Nmero de pacientes internados no hospital com SNE agrupados por faixa
etria.
Classificao
Nmero de pacientes (%)
0 a 18 anos
22 (7,0)
19 a 64 anos
162 (51,4)
Mais de 65 anos
131 (41,6)
Total
315 (100,0)
A prevalncia de pacientes internados no HCPA que fizeram uso de nutrio

enteral foi de 12,4 % em um ano. Os pacientes com SNE foram classificados de
acordo com a especialidade que motivou a internao: oncologia (32,4%),
neurologia (20,6%), doenas infecciosas (10,2%), pneumologia (8,6%) e cardiologia
(6,7%). As outras especialidades, menos expressivas, foram hematologia, nefrologia,
endocrinologia, ginecologia e psiquiatria, entre outras.
40
As duas principais especialidades de internao, que corresponderam a 53%

dos pacientes estudados, foram oncologia e neurologia. Os pacientes oncolgicos
estiveram internados por curto perodo de tempo para a realizao de quimioterapia
ou ento para manejo paliativo. Os pacientes neurolgicos eram acometidos, na sua
maioria, por acidente vascular cerebral (AVC) e permaneceram internados por um
perodo maior de tempo.
Sabe-se que a eficincia do tratamento influenciada pelo estado fsico do
paciente e pelos efeitos das intervenes na terapia associada. Por exemplo,
pacientes oncolgicos recebendo quimioterapia e radioterapia so mais suscetveis
rejeio de alimentos e perda de apetite. Os pacientes neurolgicos so, na sua
maioria, dependentes da nutrio enteral devido, principalmente, a seqelas
advindas da prpria doena.
Vzquez et al (2002) realizaram um estudo com 469 pacientes geritricos que
utilizavam nutrio enteral em centros pblicos, hospitais gerais e casas de amparo.
O diagnstico principal que motivou o uso da nutrio enteral foi de 46,1% para
pacientes com algum tipo de transtorno neurolgico, 27,5% para AVC, 12,4% para
neoplasias e 14,1% para outros diagnsticos. Outros estudos como os de Tiedra et al
(2004) e Madigan et al (2002), tambm relataram que pacientes com doenas
neurolgicas ou com neoplasias so os principais usurios de sondas de nutrio
enteral.
Nesse estudo, os pacientes que foram internados por cncer eram basicamente
adultos (62,7%) do sexo masculino (66,7%). Isso pode ser explicado pelo aumento
de casos de cncer no pas, com os novos mtodos diagnsticos, e/ou pelo hospital
ser um centro de referncia em quimioterapia. J os pacientes da neurologia eram
predominantemente idosos (63,1%), tendo possivelmente relao com as doenas
degenerativas que surgem com o progredir da idade. Na especialidade da neurologia,
41
houve um equilbrio maior na distribuio dos sexos, mas o sexo masculino tambm
prevaleceu na anlise (55,4%).
O envelhecimento progressivo da populao e o aumento da prevalncia de
patologias, como as cardiovasculares, tumorais e degenerativas, podem estar
relacionados com a indicao da nutrio enteral para muitos pacientes. A gravidade
do estado clnico ou cirrgico dos pacientes que usam sondas enterais determina o
tempo de utilizao da terapia nutricional (VZQUEZ et al, 2002).
O perodo de internao dos pacientes variou de um a 104 dias, com mdia de
23 dias (Desvio Padro = 19). A mediana foi de 18 dias de internao. O perodo de
dias de uso da sonda nasoenteral pelos pacientes variou de um a 100 dias, com
mdia de 15 dias de uso (Desvio Padro = 16). A mediana foi de 10 dias de uso de
sonda. O fato de que mais da metade dos pacientes (53,3%) permaneceram em uso
de sonda por at dez dias demonstrou o emprego adequado deste tipo de terapia.
Na maioria das especialidades de internao e principalmente na oncologia,
os pacientes permaneceram com a sonda por at 10 dias. J na neurologia, a maioria
dos pacientes permaneceu com a SNE por um perodo maior, provavelmente por
serem mais dependentes para se alimentar.
Durante o perodo de internao, foram prescritos aos pacientes de 3 a 47
medicamentos, considerando todas as vias de administrao de frmacos tais como
intravenosa, oral, por sonda, subcutnea e retal, entre outras. A mdia foi de 17
medicamentos (Desvio Padro = 7) por paciente. Do total de pacientes, 98,4%
utilizaram mais de 5 medicamentos durante o perodo de internao.
O nmero de medicamentos utilizados somente pela via oral ou por sonda
nasoenteral variou de zero a 21 medicamentos durante o perodo de internao, com
mdia de 5 medicamentos (Desvio Padro = 4). Por estas vias de administrao,
57,5% dos pacientes utilizaram at 5 medicamentos e 42,5% utilizaram mais de 5
42
medicamentos no perodo de uso da sonda. As principais especialidades de

internao apresentaram a mesma mdia de 5 medicamentos administrados pela
sonda.
Belknap et al (1997) realizaram um estudo por meio de questionrios
enviados s enfermeiras da Associao Americana de Enfermagem em Cuidados
Intensivos, para determinar a prevalncia da administrao de medicamentos por
sondas de nutrio enteral e, assim, estimar o nmero de medicamentos e o nmero
de doses dadas por meio da sonda em um dia tpico de hospital. Foi respondido
pelas enfermeiras que 33,8% dos pacientes tinham sondas posicionadas e, para estes,
uma mdia de 6,3 medicamentos (Desvio Padro = 10,3) e 8,9 doses (Desvio Padro
= 6,6) foram administradas por dia.
Dos 315 pronturios de pacientes estudados, 296 (93,9%) utilizaram algum
tipo de medicamento por meio da sonda. Para a maioria dos medicamentos (95%),
foram prescritas formas farmacuticas slidas, entre elas: comprimidos (71,9%),
cpsulas (12,2%), drgeas (9,5%), comprimido solvel (2,2%), granulado (0,2%) e
p (0,8%).
A elevada utilizao de medicamentos nas formas farmacuticas slidas,
principalmente comprimidos, drgeas e cpsulas, mostra uma incoerncia em
relao s informaes da literatura sobre o uso de medicamentos em pacientes com
SNE, a qual enfatiza as formas lquidas como de preferncia. Pacientes em terapia
nutricional enteral geralmente no esto aptos a deglutir, tornando-se necessria a
derivao das formas farmacuticas, seguindo tcnicas de preparo e administrao
adequadas. O correto, quando disponvel, utilizar formas farmacuticas lquidas
como soluo oral, suspenso oral e xarope.
As formas farmacuticas lquidas tiveram uma baixa prevalncia de uso,
apenas 5% das prescries dos pacientes. Sabe-se que, quanto maior o nmero de
administraes medicamentosas, principalmente de formas farmacuticas slidas,
43
maior a probabilidade de que ocorram complicaes no uso das sondas de nutrio

enteral (BELKNAP et al, 1997).
Cabe aos profissionais responsveis estudar alternativas quando o frmaco
no admite derivao (forma farmacutica com cobertura entrica ou de liberao
prolongada principalmente), tais como a busca de outro princpio ativo, com idntica
atividade teraputica e que exista em forma lquida ou que se possa triturar ou o uso
de vias de administrao alternativas. Alm disso, pode-se determinar a
possibilidade de preparo de frmulas magistrais (VIGURIA et al, 2001).
Os frmacos devem ser administrados pelas sondas apenas nas situaes
clnicas que impedem o emprego das vias retal, oral ou parenteral (BELKNAP et al,
1997). Quando a via enteral utilizada, deve-se observar o stio de absoro do
frmaco e verificar a localizao da sonda, se situada no duodeno ou no jejuno,
visando no comprometer a absoro do mesmo. Alguns frmacos so mais bem
absorvidos em jejum. Portanto, quando possvel, os mesmos devem ser
administrados com o estmago vazio.
Em 440 pacientes submetidos nutrio enteral, estudados por Cerulli e
Malone em 1999, as intercorrncias mais encontradas foram interaes
medicamentosas, incompatibilidades com a nutrio e tcnicas de administrao
inapropriadas. Esse fato mostra como importante que a administrao de
medicamentos nos pacientes com sonda seja tratada como uma via de administrao
especial, requerendo cuidados e tcnicas apropriadas para tal.
Existem recomendaes para o preparo e a administrao de medicamentos
em pacientes que fazem uso de nutrio enteral que so facilmente encontradas na
literatura (VIGURIA et al, 2001; TIEDRA et al, 2004; VEGA et al, 1998;
DICKERSON, 2004; THOMSON et al, 2000; ENGLE & HANNAWA, 1999).
Sociedades cientficas tambm disponibilizam normas semelhantes para esse tipo de
administrao de frmacos nos pacientes com SNE (Sociedades Brasileira, Europia
44
e Americana de Nutrio Parenteral e Enteral). Essas orientaes, que so baseadas

na literatura para uma administrao adequada e eficaz, so apresentadas no Anexo
VII.
Embora as preparaes derivadas das formas farmacuticas slidas sejam
administradas com sucesso, partculas do medicamento que no se dissolvem
completamente podem obstruir a sonda. Foi verificado neste estudo que 32,4% dos
pacientes fizeram uma ou mais trocas de sonda no perodo da internao. A
distribuio dos pacientes entre o nmero de trocas foi de 1 troca em 41,3% dos
casos; 2 trocas em 44,2%; 3 trocas em 11,5% e 4 trocas em 2,9%. Os dados sugerem
uma relao direta entre o nmero de trocas de sonda e o nmero de medicamentos
prescritos por esta via, como mostrado na tabela 2. Em funo de falhas no registro
de procedimentos relatados na literatura (HAWKINS, 1993 apud HEINECK,
1999)4, pode ser que alguns fatos no sejam transcritos para a pasta do paciente pela
equipe de enfermagem. Podendo assim, o nmero de trocas estar subestimado.
Tabela 2. Nmero de trocas de sonda e o nmero de medicamentos prescritos pela

via enteral.
Nmero de trocas
Porcentagem de
pacientes
Nmero de medicamentos
41,3
6,8
44,3
8,0
11,5
7,8
2,9
9,3
HAWKINS, P.R. Medication administration records for drugs given surgery. America Journal of
Hospital Pharmacy, 50: 2558-59, 1993 apud HEINECK, I. Antibioticoprofilaxia cirrgica no Hospital de
Clnicas de Porto Alegre/ Isabela Heineck Porto Alegre: UFRGS, 1999 166p.: il., tab. Tese (Doutorado)
UFRGS. Faculdade de Farmcia. Curso de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas.
45
Alguns estudos relatam que as obstrues nas sondas de nutrio enteral so

devidas principalmente a administraes incorretas de medicamentos pelas sondas
(THOMSON et al, 2000, DICKERSON, 2004). Outros fatores que podem
influenciar nas trocas de sonda so a qualidade da SNE e tambm o calibre de sonda
utilizado.
A tabela 3 mostra que o nmero de medicamentos administrados pela sonda
e tambm o nmero de dias de uso da sonda esto relacionados com o nmero de
trocas de sonda. Esta tabela indica que os pacientes para os quais foram prescritos
mais de cinco medicamentos pela sonda e que usaram esta por mais de dez dias,
tiveram respectivamente, 4,8 e 2,6 vezes mais chances de trocar a SNE. O nmero
de medicamentos prescritos por sonda e o tempo de uso da mesma foram
considerados fatores de risco estatisticamente significativos para possveis trocas da
sonda.
Tabela 3. Relao entre o nmero de trocas com o nmero de medicamentos
prescritos e dias de uso da sonda.
Nmero de trocas
OR
Fator
Nenhuma
IC 95%
Significncia
(P)
2,8 - 8,2
0,0000
1,6 - 4,5
0,0001
N de
pacientes
Nmero de
medicamentos por
sonda
0a5
148
33
181
+ de 5
65
69
134
Total
213
102
315
0 a 10
130
38
168
+ de 10
83
64
174
Total
213
102
315
4,8
Nmero de dias
usando sonda
OR = Odds Ratio (Razo de Chances), IC = Intervalo de Confiana
2,6
46
O manejo e os cuidados em relao sonda so muito importantes, j que

podem influenciar no seu tempo de uso e, por conseqncia, na sua durabilidade. Se
os medicamentos administrados pela sonda so devidamente triturados e, aps cada
administrao, a SNE lavada, h maiores chances de a sonda se manter em um
estado adequado por um perodo maior de tempo.
No estudo de utilizao de medicamentos com 66 pacientes portadores de
SNE, realizado por Lechuga et al (1998), em um hospital de Barcelona (Espanha),
os medicamentos mais prescritos foram: ranitidina, cido acetilsaliclico,
amoxicilina-clavulanato, clorazepato dipotssico, metamizol magnsio, digoxina,
paracetamol e lactitol.
No presente estudo, os frmacos mais prescritos aos pacientes para serem
administrados por sonda de nutrio enteral so apresentados na tabela 4. Em anexo
est a relao completa com todos os frmacos prescritos a esses pacientes durante
sua internao (Anexo VIII). Pode-se observar que a classe mais utilizada foi a de
medicamentos com ao no trato alimentar e no metabolismo. Entre os mais
prescritos esto os anticidos, frmacos para o tratamento da lcera pptica e os
laxantes. A segunda classe mais utilizada pelos pacientes foi a de medicamentos
com ao no sistema nervoso, entre os quais analgsicos opiides e antipsicticos.
Esse fato mostra que os pacientes internados no hospital so basicamente medicados
por meio da SNE para o controle da funo gastrintestinal como medida preventiva
de complicaes como constipao ou diarria e tambm para o controle das
doenas neurolgicas.
47
Tabela 4. Medicamentos mais prescritos aos pacientes com sondas de nutrio

enteral.
Classificao Medicamento Freqncia das formas Freqncia
% de
ATC
farmacuticas
de
pacientes
pacientes
A02BC01
Omeprazol
Cpsula = 82 (69,5%)
118
37,5
111
35,2
Comp. sol = 36 (30,5%)

N02BE01
Paracetamol
Comp. = 107 (96,4%)

Sol. Oral = 4 (3,6%)
C09AA01
Captopril
Comprimido
84
26,7
A06AB58
Docusato +
Bisacodil
Drgea
77
24,4
B01AC06
AAS
Comprimido
70
22,2
N02AA59
Codena
Comp. = 67 (97,1%)
69
21,9
Sol. oral = 2 (2,9%)

N05BA01
Diazepan
Comprimido
57
18,1
C03CA01
Furosemida
Comprimido
42
13,3
A02BA02
Ranitidina
Drgea = 34 (97,1%)
35
11,1
33
10,5
Xarope = 1 (2,9%)
H02AB07
Prednisona
Comprimido
Comp. = comprimido, Comp. Sol. = comprimido solvel, Sol. Oral = soluo oral, AAS = cido
acetilsaliclico.
Em funo da limitao do tipo de pronturio liberado para a realizao deste

estudo e da conseqente opo de excluir da anlise aqueles medicamentos
prescritos como se necessrio, pode-se dizer que o nmero de medicamentos
administrados por sonda poderia ser maior do que o observado, assim como poderia
48
haver alguma modificao em relao s freqncias de formas farmacuticas,

classes teraputicas e frmacos.
Foram prescritos 158 diferentes frmacos, com 11 formas farmacuticas
diferentes: comprimido, comprimido solvel, cpsula, cpsula de liberao gradual,
drgea, granulado, p, xarope, leo, soluo oral e suspenso oral. A maioria desses
medicamentos padronizada no hospital e prescrita a partir da Seleo de
Medicamentos da Comisso de Medicamentos do HCPA. Este guia fornece uma
listagem dos frmacos e suas apresentaes selecionados para o uso no hospital nas
manifestaes gerais de doenas e em procedimentos diagnsticos e teraputicos
especiais. Do total de medicamentos utilizados, 20 no eram padronizados no
hospital, mas tiveram aprovao para uso devido enfermidade e ao tratamento do
paciente.
Dos medicamentos prescritos, 36 frmacos de forma farmacutica slida
possuem formas lquidas como xarope, soluo ou suspenso oral, as quais so
apresentadas na Seleo de Medicamentos. Porm, somente 20 (55,5%) frmacos
foram prescritos para os pacientes com sonda.
O omeprazol foi um dos medicamentos mais utilizados pelos pacientes desse
estudo, estando disponvel na forma de cpsula ou de comprimido solvel. O uso de
cpsulas se deu em 69,5 % dos pacientes e o uso de comprimido solvel em 30,5 %,
apesar de o comprimido solvel ser a forma mais adequada para casos de sonda
(THOMSON et al, 2000) e estar disponvel no hospital com indicao entrica.
Paracetamol tambm possui a forma alternativa de soluo oral. Entretanto, a forma
comprimido foi utilizada por 96,4% dos pacientes. O mesmo fato ocorreu para
codena na forma de comprimido e ranitidina na forma de drgea, que foram
prescritos para 97,1% dos pacientes, enquanto que suas formas lquidas foram
usadas em apenas 2,9% dos casos.
49
As formas farmacuticas lquidas, que foram chamadas de alternativas no

trabalho, no foram prescritas para a maioria dos frmacos quando estavam
apresentadas na Seleo de Medicamentos. Esse dado revela que h falta de
conhecimento com relao administrao de medicamentos pela via enteral por
parte dos prescritores, j que essas alternativas existem na Seleo de Medicamentos
do hospital.
Dos pacientes observados, 9,8% utilizaram digoxina e 8,2% utilizaram
fenitona, frmacos que merecem maior monitorizao devido a sua estreita janela
teraputica (LOURENO, 2001). Os dois frmacos tambm possuem alternativas
farmacuticas disponveis no hospital, sob a forma de elixir peditrico e suspenso
oral respectivamente, mas nenhum deles foi prescrito para a administrao nos
pacientes com sonda.
descrito na literatura que esses frmacos, principalmente a fenitona,
requerem uma administrao especial. Apesar da razo ainda no ser bem entendida,
a administrao de fenitona, juntamente com a nutrio enteral contnua, pode
resultar na reduo da concentrao srica da mesma, provavelmente devido ao
decrscimo de sua absoro (DICKERSON, 2004). recomendado que se
interrompa a nutrio enteral uma hora antes e duas horas depois da administrao
de cada dose do medicamento e tambm que se monitorem os nveis sricos do
mesmo (ENGLE & HANNAWA, 1999).
Em estudo de Farangi (1998), foi realizada a comparao de dois grupos de
pacientes com nutrio enteral e administrao de fenitona. Em um grupo, a sonda
foi interrompida por uma hora depois de cada administrao do frmaco e, no outro
grupo, a alimentao continuou correndo normalmente, sem interrupes. Foi
demonstrado que a mdia dos nveis sricos de fenitona foi estatisticamente maior
no grupo em que ocorreu a interrupo. Bauer (1992) estudou 20 pacientes
neurocirrgicos que utilizaram SNE e fenitona. Foi observado que os nveis
50
plasmticos do frmaco reduziram de 70 a 80% quando este era administrado

juntamente com a nutrio enteral, e que os nveis se elevavam quando a
administrao da nutrio era interrompida duas horas antes ou depois da
administrao do frmaco.
Vzquez et al (2002) relataram uma incidncia de 29,6% de pacientes em
nutrio enteral que receberam tratamento com digoxina. Quando o frmaco
administrado junto a uma dieta rica em fibras, especialmente pectina, nveis
subteraputicos do mesmo tm sido observados (LOURENO, 2001).
Estes frmacos com janela teraputica estreita normalmente exigem uma
monitorizao, que se torna especialmente importante quando so administrados
pela sonda, visando-se evidenciar a eficcia teraputica ou o aparecimento de efeitos
adversos (DICKERSON, 2004).
Alguns frmacos so bem estudados quanto as suas possveis interaes
produzidas quando administrados juntamente com a nutrio enteral. Os principais
frmacos so apresentados na tabela 5 e, ao lado, aparecem suas recomendaes
para uma administrao tima.
Tabela 5. Frmacos que interagem com a nutrio enteral.
Frmaco e forma
farmacutica
Ciprofloxacino,
comprimido
Interao
Recomendaes
Em contato com os ctions da Interromper a nutrio enteral 1

nutrio, precipita e h reduo hora antes e depois da
de sua absoro.
administrao.
Lactulose, soluo Ao se misturar com a nutrio Na medida do possvel, evitar a

oral
enteral, altera a absoro dos administrao de quantidades
nutrientes e produz precipitao. elevadas do frmaco.
51
Tabela 5. Continuao
Fenitona,
comprimido
suspenso oral
Se for misturado aos nutrientes,

ou altera-se a solubilidade do
frmaco e sua concentrao
plasmtica diminui.
Interromper a nutrio enteral 1

hora antes e 2 horas depois da
administrao
do
frmaco.
Monitorar os nveis plasmticos.
N-acetitcistena,
Precipita com a nutrio, devido Interromper a nutrio enteral 1
granulado
ou ao seu pH cido.
hora antes ou depois da
xarope
Haloperidol,
comprimido
soluo oral
Pode precipitar com a nutrio.

ou

hora antes ou depois da
Produz inativao, precipitao

Teofilina, cpsula do frmaco e diminuio da sua Monitorar os nveis plasmticos.
absoro.
Aumenta
a
de
liberao
osmolaridade
da
nutrio
gradual
enteral.
Hidralazina, drgea
Varfarina,
comprimido
H decrscimo de absoro e Monitorar mudanas na presso

concentrao do frmaco.
sangunea.
Pode interagir com vitamina K hora antes ou depois da
administrao
do
frmaco.
da nutrio.
Monitorar os nveis plasmticos.
Carbamazepina,
H diminuio da absoro e o Interromper a nutrio enteral 1
comprimido
ou frmaco pode aderir sonda.
hora antes e 2 horas depois da
suspenso oral
administrao e monitorar os
nveis plasmticos do frmaco.
Foi analisado o motivo da alta dos pacientes. Da totalidade deles, 42,9%

tiveram alta do hospital sem a necessidade do uso de sonda de nutrio domiciliar,
demonstrando a melhora obtida durante a internao. Um grupo de 38,1% dos
pacientes foi a bito, o que pode ter sido conseqncia do seu grave estado
fisiopatolgico. Os pacientes que necessitaram utilizar a nutrio enteral domiciliar
corresponderam a 6,7%. Outros 6% dos pacientes tiveram alta com o uso de SNE e
52
tambm com medicamentos prescritos para serem administrados por meio dessa via.
O restante dos pacientes foi transferido ou estava utilizando jejunostomia ou
gastrostomia.
Os dados obtidos nessa etapa do trabalho permitiram a obteno de um perfil
dos pacientes que utilizam sondas de nutrio enteral e tambm de como os mdicos
esto prescrevendo os medicamentos para esse tipo de paciente em terapia enteral. A
etapa seguinte procurou mostrar o que ocorreu quando foi gerada uma prescrio
medicamentosa, abordando o preparo e a administrao dos frmacos.
5.2. Etapa 2
Foram acompanhados 60 auxiliares de enfermagem nos trs turnos de
trabalho do hospital. O tempo de observao em cada unidade correspondeu a um
ms e meio. Foi observada a forma de preparo e de administrao de medicamentos
dos auxiliares de duas unidades de internao do HCPA. Inicialmente sero
apresentados dados relacionados aos medicamentos e sonda enteral dos pacientes
atendidos pelos auxiliares observados nesta etapa.
5.2.1. Caractersticas dos pacientes, dos medicamentos e a relao com a sonda de

nutrio enteral
A tabela 6 apresenta uma descrio das variveis relacionadas ao paciente e
aos medicamentos que foram estudadas no trabalho, sem inteno de comparao
entre as duas etapas realizadas.
53
Tabela 6. Variveis avaliadas em cada etapa do estudo.

Varivel
Etapa 1
Etapa 2
315
45
Masculino
187 (59,4%)
25 (55,6%)
Feminino
128 (40,6%)
20 (44,4%)
22 (7,0%)
1 (2,2%)
19 a 65 anos
162 (51,4%)
22 (48,9%)
mais de 65 anos
131 (41,6%)
22 (48,9%)
16,8 6,7
13,5 4,6
5,5 3,6
7,6 3,9
22,8%
34,8%
Slidas
95%
80,6%
Lquidas
5%
19,4%
Comprimido
71,9%
61,5%
Cpsula
12,2%
11,5%
Drgea
9,5%
6,4%
Tempo de internao (mdia em dias)
23 19
39 57
Dias de uso da SNE (mdia em dias)
15 16
32 56
Nmero total de pronturios analisados

Sexo
Idade
zero a 18 anos
Nmero de medicamentos prescritos

(mdia)
Nmero de medicamentos prescritos por
SNE (mdia)
Frmacos com alternativa lquida
Formas farmacuticas
Formas farmacuticas mais prescritas
54
Tabela 6. Continuao
Especialidades de internao
Oncologia
102 (32,4%)
15 (33,3%)
Neurologia
65 (20,6%)
20 (44,4 %)
Infectologia
32 (10,2%)
3 (6,6%)
Pneumologia
27 (8,6%)
7 (15,5%)
Omeprazol
118 (37,4%)
13 (28,9%)
Paracetamol
111 (35,2%)
15 (33,3%)
Captopril
84 (26,7%)
12 (26,7%)
Docusato + Bisacodil
77 (24,4%)
8 (17,8%)
AAS
70 (22,2%)
13 (28,9%)
Ranitidina
35 (2,0%)
10 (22,2%)
Nenhuma
213 (67,6%)
32 (71,1%)
Uma ou mais
102 (32,4%)
13 (28,9%)
Alta sem sonda
135 (42,9%)
17 (37,8%)
bito
120 (38,1%)
11 (24,4%)
21 (6,7%)
8 (17,8%)
Medicamentos mais prescritos
Nmero de trocas de sonda
Motivo do fim do acompanhamento
Alta com sonda

AAS = cido acetilsaliclico.
Os pacientes da 2 etapa apresentaram uma mdia de idade (61 anos, Desvio

Padro = 19) levemente superior aos pacientes da 1 etapa (59 anos, Desvio Padro
= 21). A distribuio dos sexos foi semelhante, sendo a maioria do sexo masculino.
A especialidade de internao que ocasionou a ida dos pacientes ao hospital
apresentou uma ordem diferente. O nmero de pacientes internados na neurologia
foi maior, seguido pelos pacientes oncolgicos. A terceira especialidade com
nmero significativo de pacientes foi a pneumologia.
55
Esta etapa do trabalho possibilitou o entendimento da distribuio dos

pacientes por especialidade de internao. Os dois motivos principais da internao,
que correspondem a quase 80% dos pacientes, so doenas como cncer e AVC. Os
pacientes que estavam internados por neoplasias utilizavam a nutrio enteral
durante o perodo de realizao da quimioterapia, que durava cinco dias geralmente,
ou estavam em estado terminal e, assim, faziam uso desta terapia nutricional como
manejo paliativo. Os pacientes com seqelas de AVC faziam uso das sondas por um
tempo maior pela incapacidade de se alimentarem sozinhos. Portanto, a nutrio
enteral era a forma de escolha para esse tipo de paciente manter um timo estado
nutricional. A pneumologia era formada basicamente por pacientes com pneumonia
ou doenas broncopulmonares obstrutivas.
Os pacientes em quimioterapia no eram dependentes da nutrio enteral.
Assim, a alimentao artificial era utilizada mais como uma medida preventiva para
se reduzir as chances de desnutrio. J os pacientes com doenas degenerativas
eram totalmente dependentes da nutrio enteral, e essa era a nica via para a
alimentao e tambm para a administrao de medicamentos.
Pacientes que apresentaram perodos longos de internao foram responsveis
pelo aumento na mdia de dias de internao e de dias de uso da sonda em relao
aos dados da primeira etapa, como pode ser observado na tabela 6. Entre eles,
podemos destacar o caso de um paciente que ficou internado durante um ano devido
a seqelas neurolgicas provenientes de um AVC. Quando completou um ano de
internao, o paciente faleceu. Ele utilizou a SNE durante todo o seu perodo de
internao por medidas nutricionais.
Outro caso que merece ser comentado foi o de uma paciente que, por medidas
de controle das variveis, foi excluda do estudo. Esta paciente estava internada por
meio de ordem judicial, h 7 anos por seqelas de AVC e utilizava a SNE para se
56
alimentar. Por esta via de administrao somente estavam prescritos medicamentos

laxantes, como leo mineral e a associao de docusato + bisacodil a doses fixas.
O nmero de medicamentos prescritos pela SNE foi superior ao observado na
etapa anterior. Esta diferena era esperada em funo da escolha de se estudar uma
das unidades que mais prescrevia formas farmacuticas slidas a partir dos dados
obtidos na primeira etapa.
A ordem dos frmacos mais utilizados pelos pacientes internados mudou um
pouco, quando relacionada com a listagem da 1 etapa, mas basicamente
permaneceram os mesmos medicamentos. Foram prescritos 92 frmacos para os 45
pacientes acompanhados. E destes, 32 (34,8%) possuam alternativas farmacuticas;
porm, somente 16 (50%) foram usadas nos pacientes.
Dos 45 pacientes acompanhados, a maioria utilizou formas farmacuticas
slidas. Foram prescritos principalmente comprimidos, seguidos de cpsulas,
drgeas, comprimidos solveis e ps. As formas de cpsula de liberao gradual e
granulado no foram usadas, sendo este um fato importante, j que estas formas
farmacuticas so consideradas problemticas na administrao de frmacos pela via
enteral. Entre as formas farmacuticas lquidas, a soluo oral foi a mais utilizada,
seguida por suspenso oral, xarope e leo.
O intervalo de tempo entre a realizao de uma etapa e outra foi de um ano. O
aumento do uso das formas farmacuticas lquidas pode ter ocorrido em funo do
lanamento e da distribuio da nova edio da Seleo de Medicamentos do
hospital, trazendo informaes a respeito dos frmacos e apresentaes padronizadas
para o uso no HCPA. Ainda assim, a prescrio dos medicamentos parece no estar
de acordo com o que recomendado pela bibliografia aos pacientes que utilizam
SNE.
57
O nmero de trocas de sonda pelos pacientes foi semelhante, sendo que 29%
dos pacientes fizeram uma ou mais trocas de SNE. Mas deve-se considerar os
problemas de registro de dados em pronturios mdicos j relatados na literatura
(HAWKINS, 1993 apud HEINECK, 1999)5. Dos pacientes que trocaram, 54%
realizaram uma troca de sonda, e o nmero mximo foi de quatro trocas. Durante o
perodo de observao nas unidades foram acompanhadas somente duas trocas de
sonda, sendo que, em ambos os casos, o prprio paciente havia retirado a mesma.
No foi observado (acompanhado) nenhum caso de troca de sonda por obstruo
medicamentosa durante a pesquisa.
Foram verificados os tipos de intercorrncias que motivaram trocas de sonda
nesta segunda etapa. Para 71% dos pacientes observados, nenhuma intercorrncia foi
verificada. Dos pacientes que tiveram a sonda trocada (29%), foram encontradas 23
intercorrncias: 5 obstrues, 15 retiradas da sonda por vontade prpria (foram
arrancadas) e 3 tiveram outros motivos como, por exemplo, posicionamento
inadequado da sonda no estmago ou intestino ou troca de sonda nasogstrica para
sonda nasoenteral. Dos 13 pacientes que trocaram a sonda, 53,8% fizeram 1 troca,
23,1% fizeram 2 trocas, 15,4% fizeram 3 trocas e 7,7%, 4 trocas de SNE.
As prescries mdicas dos cinco pacientes que trocaram a sonda em funo
de obstrues foram analisadas para verificar possveis interaes medicamentosas.
De acordo com Tatro (2004), foram descritas interaes entre alimentos e os
frmacos captopril, ciprofloxacino, amitriptilina e penicilamina, presentes em 4
prescries. Esses frmacos tm seus nveis sricos reduzidos em funo da
diminuio da absoro gastrintestinal devido a possveis formaes de complexos
com os componentes da frmula enteral. Essas interaes foram classificadas como
sendo de significncia moderada e podem levar diminuio da eficcia teraputica.
5
HAWKINS, P.R. Medication administration records for drugs given surgery. America Journal of
Hospital Pharmacy, 50: 2558-59, 1993 apud HEINECK, I. Antibioticoprofilaxia cirrgica no Hospital de
Clnicas de Porto Alegre/ Isabela Heineck Porto Alegre: UFRGS, 1999 166p.: il., tab. Tese (Doutorado)
UFRGS. Faculdade de Farmcia. Curso de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas.
58
O autor recomenda que esses frmacos sejam administrados antes ou depois das
refeies, com o estmago vazio, e que se realizem ajustes de dose, caso necessrio.
Essas prescries tambm foram avaliadas quanto interao entre os
prprios medicamentos prescritos de acordo com Tatro, 2004. Embora no tenham
sido relacionadas sonda, essas interaes podem influenciar na eficcia do
tratamento dado ao paciente. A tabela 7 mostra as interaes classificadas como
importantes pelo autor e que foram encontradas nas prescries dos pacientes.
Tabela 7. Interaes medicamentosas encontradas nas prescries dos pacientes que
tiveram troca de SNE.
Frmacos
Efeito
Mecanismo
Manejo
Beta-bloqueadores
X
Verapamil
Digoxina
X
Furosemida
Digoxina
X
Verapamil
Hidroclorotiazida
X
Furosemida
Sinergismo ou efeito Verapamil

inibe Monitorar
funo
aditivo.
metabolismo
cardaca e diminuir
oxidativo de alguns dose, se necessrio.
betabloqueadores.
Distrbios
eletrolticos induzidos
por diurticos podem
predispor a arritmias.
Aumento
da
excreo urinria de
K+ e Mg+2, afetando
a ao do msculo
cardaco.
Medir
o
nvel
plasmtico de K+ e
Mg+2. Suplementar
pacientes e prevenir
perdas com restrio
diettica de Na+.
Efeitos da digoxina Verapamil diminui a

podem
ser eliminao
da
aumentados,
digoxina.
resultando em nveis
txicos.
Monitorar
concentrao
plasmtica
da
digoxina e observar
sinais de toxicidade.
Ajustar a dose, se
necessrio.
Efeito sinrgico que Mecanismo

pode resultar em tubular.
diurese profunda e
anormalidades
eletrolticas.
renal Monitorao
paciente.
do
59
Para o frmaco digoxina, conforme comentado na etapa 1, recomendada

maior monitorizao devido a sua estreita janela teraputica (LOURENO, 2001) e
possibilidade do frmaco ser encontrado em nveis subteraputicos, quando
administrado com dieta rica em fibras (LOURENO, 2001). Nesta etapa de
observao, no foi observada nenhuma monitorao de pacientes que estavam
utilizando os frmacos fenitona e digoxina.
Em relao ao tipo de sonda que os pacientes estavam utilizando durante a
internao, 84,5% estavam com sonda nasoduodenal, 11,1% com sonda nasogstrica
e 4,4% estavam com gastrostomia. Dos pacientes que estavam utilizando sonda,
88,9% estavam recebendo a dieta enteral por administrao gravitacional e 11,1 %
estavam utilizando uma bomba de infuso para a alimentao. Os pacientes no
HCPA geralmente comeam a terapia nutricional de forma gravitacional, e se ocorre
caso de diarria associada velocidade de infuso da alimentao, os pacientes
utilizam a bomba de infuso para controlar o fluxo da dieta.
5.2.2. Descrio do preparo e da administrao dos medicamentos a partir da

observao da rotina dos auxiliares de enfermagem
Foi realizado o acompanhamento dos auxiliares de enfermagem, nas mesmas
unidades de internao observadas na primeira etapa deste estudo, com o objetivo de
se observar as formas de preparo e de administrao dos medicamentos aos
pacientes portadores de SNE. Foram observadas as diferentes formas de trabalho de
cada auxiliar e estas foram comparadas com os procedimentos que fazem parte das
normas de administrao de medicamentos a esse tipo de paciente em terapia enteral
e que esto apresentadas no Anexo VII. Os auxiliares foram acompanhados nos trs
turnos de trabalho do hospital. No turno da manh, foram observados 15 auxiliares;
na tarde, 18 auxiliares; na noite, 27 auxiliares divididos em trs equipes, somando
assim 60 auxiliares de enfermagem.
60
A idade desses profissionais variou de 25 a 56 anos, com mdia de 39 anos

(DP = 8). As mulheres foram predominantes no grupo, sendo que 7 auxiliares eram
do sexo masculino.
A mdia de tempo de servio total como auxiliar de enfermagem foi de 14
8 anos, com variao de 1 a 29 anos de profisso. A mdia de tempo como auxiliar
somente no HCPA foi de 8 7 anos de profisso, com variao de profissionais
recm contratados a auxiliares com 29 anos no hospital.
Quanto escolaridade, 10 auxiliares, em algum momento da vida,
freqentaram um curso superior e 6 estavam matriculados em curso de nvel
superior no momento da pesquisa. A grande maioria (73%) tinha segundo grau
completo. A maior parte (82%) dos auxiliares trabalhava exclusivamente no
hospital.
Para a derivao da forma farmacutica slida, 90% dos auxiliares realizaram
a triturao, e o restante fazia a diluio direta do medicamento para posterior
administrao. Dos que realizaram a triturao, 63,3% utilizaram gral e pistilo, que
so os materiais adequados a este procedimento. Porm, tambm foi utilizado
somente o pistilo ou at mesmo somente o gral e seringas para a triturao direta no
blister da forma farmacutica. As preparaes de medicamentos tambm eram feitas
em copos descartveis de plstico e diretamente na seringa utilizada para a
administrao na sonda. Por vezes, os medicamentos lquidos foram diludos para
sua posterior administrao.
As palavras mais utilizadas pelos auxiliares de enfermagem que foram
captadas durante a observao do momento do preparo dos medicamentos foram
desmanchar, diluir, derreter e triturar. A palavra triturar foi de todas a de uso
menos freqente, apesar de ser a correta. O uso da nomenclatura adequada
importante para que o profissional entenda o procedimento que est sendo realizado.
61
De todos os auxiliares, 15 prepararam e administraram somente um

medicamento no horrio da medicao observado, isso porque para o paciente estava
prescrito somente um medicamento pela sonda. Os outros 45 auxiliares estavam
cuidando de pacientes com mais medicamentos prescritos e destes, somente 4
profissionais prepararam e administraram cada medicamento em separado.
A maioria dos auxiliares preparou e administrou dois medicamentos ao
mesmo tempo, mas foram observados casos em que sete e oito medicamentos foram
preparados num mesmo recipiente e administrados aos pacientes com SNE. Na
primeira situao, foi misturado um comprimido de prednisona, dois de cefuroxima,
um de metformina, um de captopril, dois de metronidazol, meio de digoxina, meio
de hidroclorotiazida, alm de uma drgea de ranitidina, sendo tal mistura
administrada ao paciente. E, em outro caso, foram misturados um comprimido de
codena, um de paracetamol, um de cido acetilsaliclico, um de metoclopramida,
uma drgea de ranitidina, poliestirenossulfonato de clcio em p e metoprolol em
suspenso. Esses dois fatos podem ter colaborado para uma possvel complicao
com a SNE, seja por interao entre medicamentos prescritos e alimentos, seja
devido tcnica inadequada de misturar os frmacos e administr-los. Pode ter
ocorrido tambm alguma interao entre os medicamentos, afetando o resultado
teraputico do tratamento.
A partir dessas observaes, pode-se notar que os auxiliares prepararam e
administraram tantos quantos medicamentos foram prescritos pelo mdico ao
paciente, sem analisar classe farmacolgica, forma farmacutica, dosagem do
medicamento e possvel interao.
Tais fatos relatados sobre a no separao dos frmacos demonstram um
ponto crtico para as complicaes decorrentes da administrao de medicamentos
nos pacientes com sondas de nutrio enteral. A mistura de medicamentos nas
62
preparaes farmacuticas so fatores conhecidos de potenciais interaes de

medicamentos, que podem levar obstruo da sonda e a outros problemas.
Outro ponto importante observado foi a diluio direta ou a derivao do
frmaco cido acetilsaliclico com gua da torneira para ser administrado 4 horas
depois. Os auxiliares prepararam este medicamento no primeiro momento da manh
e somente administraram ao meio dia. Este frmaco estvel em ambientes secos.
Entretanto, em lugares midos e em solues aquosas ou hidro-alcolicas, o cido
acetilsaliclico se hidrolisa gradualmente em salicilato e acetato, emitindo um odor
forte caracterstico. A taxa de hidrlise aumentada pelo calor e pH dependente
(AHFS Drug Information, 2005). Devido a esse fator de estabilidade em solues
aquosas, o frmaco pode ter sido administrado com menor ao farmacolgica ao
paciente.
A grande maioria dos auxiliares de enfermagem interrompia o gotejamento da
nutrio enteral no momento da administrao dos medicamentos. Nenhum
profissional interrompeu a alimentao por 30 minutos antes e depois da
administrao dos medicamentos, conforme preconizado na literatura. Por outro
lado, nenhum auxiliar adicionou a preparao de medicamentos diretamente
nutrio enteral, prtica condenada por um grande nmero de autores
(DICKERSON, 2004; THOMSON et al, 2000; ENGLE & HANNAWA, 1999).
Foi observada a maneira pela qual os medicamentos eram diludos no
momento da derivao, obtendo-se como resultado, que 78,3% dos auxiliares
utilizaram gua da torneira e a outra parte utilizou gua destilada. Sabe-se que os
ons presentes na gua podem interferir com alguns frmacos e assim diminuir sua
biodisponibilidade.
A freqncia de lavagem da sonda tambm foi analisada. A maioria, 75% dos
auxiliares, lavaram a sonda depois da administrao dos medicamentos. Somente
trs lavaram a sonda antes e depois, e 12 auxiliares no lavaram a sonda em nenhum
63
momento. Segundo o estudo de Seifert et al (2002), 100% da enfermagem relatou

que lavava a SNE aps a administrao dos medicamentos e 98,6% lavava apenas
antes da administrao.
Os quatro auxiliares que prepararam e administraram separadamente os
medicamentos lavaram a sonda. Destes, trs lavaram antes e depois da medicao e
um lavou tambm entre cada administrao. Isso mostra uma tendncia nestes
auxiliares em fazer todos os procedimentos corretamente. Neste grupo de
profissionais, uma auxiliar fez todo o procedimento de acordo com as normas de
utilizao de medicamentos em pacientes com SNE. Alm de preparar e administrar
os medicamentos em separado, lavar a sonda e diluir a derivao com gua
destilada, esta profissional tambm conferiu cada medicamento prescrito ao paciente
no momento da administrao.
Entretanto, esse um fato preocupante, pois dos 60 auxiliares acompanhados
nas duas unidades de internao, somente um profissional fez sua rotina de trabalho
conforme a orientao das normas de administrao de medicamentos nos pacientes
em terapia nutricional enteral.
A ausculta da insuflao de ar no estmago antes de administrar os
medicamentos no faz parte das recomendaes internacionais da administrao de
frmacos, mas esse procedimento pode evitar complicaes futuras, como a
aspirao pulmonar da alimentao enteral se a sonda estiver mal posicionada ou
ento com defeito. Um auxiliar na amostra do estudo realizou este procedimento de
verificao do posicionamento da sonda. A aspirao de alimentos aos pulmes, a
qual uma complicao incomum, mas grave, pode ser evitada com a elevao da
cabeceira da cama para diminuir a regurgitao, assim como pela administrao
lenta da soluo.
O acompanhamento de cada auxiliar de enfermagem permitiu o entendimento
de atitudes individuais e coletivas. O conhecimento da tcnica correta de misturar os
64
medicamentos no impediu o comportamento de mistur-los na mesma preparao,

com a alegao de falta de tempo para prepar-los em separado ou ento de deixar
os comprimidos de molho at a hora da administrao e s triturar as drgeas, j
que estas no desmancham sozinhas. A rotina de trabalho no foi seguida de
forma organizada e cada auxiliar fez suas tarefas de acordo com a sua avaliao
pessoal.
As normas escritas como Procedimentos Operacionais Padro no esto
disponveis para consulta dos auxiliares nas unidades de internao. O treinamento
sistemtico especfico sobre a administrao de medicamentos por SNE no foi
oferecido para os auxiliares de enfermagem do hospital. Este treinamento somente
est previsto para as reas que o solicitam. Isso contribui para que no haja
uniformidade nas prticas realizadas nas unidades de internao. A maioria desses
profissionais utilizou tcnicas inadequadas, realizando a cada momento o preparo de
uma forma pessoal, sem conhecimento da maneira adequada de agir. Por exemplo, o
mesmo auxiliar utilizava o gral e o copo descartvel para a realizar a derivao da
forma farmacutica slida, e o mesmo ocorreu na diluio do medicamento,
utilizando de forma alternada gua da torneira e gua destilada.
Muitas vezes, na prescrio do paciente, no estava relatado que a via de
administrao do frmaco era pela sonda. O auxiliar de enfermagem, ao se
encaminhar ao leito do paciente, percebia sua impossibilidade em deglutir. Ento,
preparava os medicamentos prescritos junto ao leito do paciente, com os materiais
que estavam disponveis ao seu redor.
A conduta de levar a prescrio informatizada at o leito do paciente, para
conferir se os medicamentos a serem administrados estavam de acordo com a
prescrio mdica, no foi prtica habitual entre os auxiliares de enfermagem. Essa
conduta de fundamental importncia na preveno de erros na administrao de
medicamentos, visto que muitos destes pacientes so polimedicados.
65
A enfermagem tem a responsabilidade primria na administrao dos

medicamentos e nos cuidados com a sonda. O seu conhecimento e as tcnicas
empregadas influem diretamente nos resultados da terapia dos pacientes
(BELKNAP et al, 1997).
A maioria dos estudos realizados sobre o tema at o momento foi feita por
meio de questionrios enviados a enfermeiras ou outro profissional da sade. No
foram encontrados estudos observacionais in locu como este. Por esta razo, alguns
dados podem no conferir com os de estudos apresentados e comentados
anteriormente, j que a metodologia empregada neste trabalho foi a de observao
da prtica clnica diria.
Em um estudo realizado por Belknap et al (1997), no qual foi enviado um
questionrio aos enfermeiros membros da Associao Americana de Enfermagem de
Cuidados Intensivos, 97% dos enfermeiros relataram saber que o uso de
medicamentos de formas lquidas reduz a prevalncia de obstruo das sondas, mas
54% dos medicamentos que eles administravam tinham que ser triturados. Mais da
metade administrava comprimidos entricos ou de liberao prolongada pelo menos
uma vez em um dia tpico do hospital e 20% administravam rotineiramente.
Seifert et al (2002) realizaram um estudo por meio de questionrios com
enfermeiros de Oklahoma, EUA, para analisar as tcnicas de administrao de
medicamentos por SNE. Foi relatado que 16,7% e 9,7% dos enfermeiros
rotineiramente trituravam comprimidos de cobertura entrica e de liberao
prolongada, respectivamente. Tambm havia relato de que, quando eram prescritos
ao paciente vrios medicamentos, 51,5% dos enfermeiros os administravam
separadamente pela sonda.
Nesse mesmo estudo, foi relatado que quando o farmacutico participava na
seleo dos medicamentos, uma porcentagem significativamente maior de
66
medicamentos lquidos era disponibilizada (P = 0,002) e um nmero menor de

medicamentos tinha que ser triturado antes da administrao (P = 0,012).
Esta etapa do trabalho possibilitou o conhecimento da forma de trabalho dos
auxiliares de enfermagem no tratamento dos pacientes que utilizaram SNE. Foi
observado que h falta de conhecimento e tambm de treinamento desses
profissionais em relao ao preparo e administrao dos medicamentos nesse tipo
de paciente. Juntamente a esse fato, foi observado que os mdicos esto
prescrevendo mais formas farmacuticas slidas do que lquidas.
A participao do farmacutico como membro da equipe de terapia
nutricional essencial para evitar problemas relacionados com medicamentos nos
pacientes em terapia enteral (CERULLI & MALONE, 1999). Para isso, devem-se
adotar medidas que favoream a administrao adequada de medicamentos por
sondas como: elaborar uma relao de medicamentos comumente utilizados que no
devem ser triturados, com sugestes de produtos alternativos; incluir no formulrio
farmacutico informaes sobre a administrao de medicamentos pelas SNE;
desenvolver, em conjunto com a equipe de enfermagem, um protocolo de
administrao de medicamentos para pacientes em terapia nutricional; orientar os
membros da equipe de terapia nutricional, especialmente a enfermeira, sobre
incompatibilidades fsico-qumicas, interaes frmaco-nutriente, disponibilidade ou
viabilidade de manipular preparaes lquidas e outras relacionadas administrao
de medicamentos; incluir nos treinamentos da seo de dispensao da farmcia a
administrao de medicamentos nos pacientes com sondas de nutrio enteral
(BELKNAP et al, 1997; CERULLI & MALONE, 1999).
A farmcia Semi-Industrial do HCPA prepara as derivaes dos
medicamentos de formas farmacuticas slidas ou as preparaes extemporneas
para a internao peditrica do hospital, conforme o Drug Information Handbook.
67
As instituies de sade, para garantirem a eficcia do tratamento do paciente

e tambm para contriburem para a realizao de um trabalho feito de maneira
correta e coerente, devem adotar linhas de pensamento e de aes que facilitem as
tarefas das pessoas envolvidas no cuidado da sade do paciente. Algumas estratgias
para reduzir as complicaes e os possveis efeitos adversos devidos a
administraes imprprias de dosagem de formulaes medicamentosas so
apresentadas por Cornish, 2005:
- desenvolvimento de mtodos para aproximar a comunicao entre mdicos,
enfermeiros e farmacuticos a respeito habilidade do paciente em deglutir;
- desenvolvimento de alertas nos computadores utilizados por mdicos e pela
farmcia, indicando o status de deglutio do paciente, para guiar a seleo do
medicamento adequado e principalmente de sua forma farmacutica;
- incluso de instrues na administrao de medicamentos, para guiar a equipe de
enfermagem em relao administrao apropriada de frmacos especficos;
- desenvolvimento de prescries mdicas informatizadas com recursos que
auxiliem na definio de doses e que alertem sobre impossibilidades de
administrao por determinadas vias.
A terapia farmacolgica e a nutricional estaro garantidas com o
conhecimento dos principais problemas e complicaes da administrao de
medicamentos nos pacientes em nutrio enteral e, a partir deste conhecimento, os
profissionais da sade podem envolver-se no processo, desde a prescrio do
medicamento, passando pela dispensao, preparao e administrao do mesmo.
6. CONCLUSO
71
O nmero de pacientes em terapia enteral internados no Hospital de Clnicas

de Porto Alegre, no perodo de um ano, correspondeu a 12,4% do total de
internaes. A partir deste nmero, foram analisados os pronturios mdicos de 315
pacientes, correspondendo a 9,8% do total de pacientes que estavam utilizando SNE.
Os pacientes eram, em sua maioria, adultos (51,4%) do sexo masculino,
(59,4%) com diagnstico de cncer (32,4%) ou alguma doena neurolgica (20,6%).
A mdia de dias de internao foi de 23 e de uso da sonda, de 15 dias.
Dos pacientes estudados, 95% utilizaram algum frmaco na forma
farmacutica slida, principalmente comprimidos (71,9%), seguido de cpsulas
(12,2%) e drgeas (9,5%). Tambm foram prescritos a esses pacientes comprimidos
solveis, solues e suspenses orais, leos, ps, xaropes, cpsulas de liberao
gradual e granulados, seguindo esta ordem de freqncia.
A mdia de medicamentos prescritos para todas as vias e pela sonda por
paciente foi de 17 e 5, respectivamente. Foram prescritos 158 frmacos diferentes e
entre os mais utilizados estavam omeprazol, paracetamol, captopril e a associao de
docusato mais bisacodil a doses fixas. Para 23% destes medicamentos, havia a
possibilidade de prescrio de formas farmacuticas lquidas a partir da sua
disponibilidade na Seleo de Medicamentos do hospital, as quais so as mais
indicadas para pacientes em terapia nutricional enteral.
Assim, nota-se que os mdicos no esto sabendo como prescrever
medicamentos esse tipo de paciente em terapia enteral j que no prescrevem
formas alternativas lquidas ou ento desconhecem as noes sobre a administrao
de medicamentos em pacientes com sonda.
Dos pacientes analisados, 32,4% deles apresentaram no mnimo uma troca de
sonda. Os motivos de trocas podem ser atribudos a obstrues nas sondas, causadas
principalmente por administraes inadequadas de medicamentos ou ento por
72
outros motivos, como posicionamento inadequado da mesma e desconforto do

paciente com a sonda.
Os pacientes que tiveram mais de cinco medicamentos prescritos pela sonda e
que usaram esta por mais de dez dias tiveram 4,8 e 2,6 vezes mais chances de trocar
a sonda, respectivamente. Sendo assim, estes foram considerados fatores de risco
para possveis complicaes com a sonda, e entre elas, a troca da mesma.
Foi observado que cada auxiliar tem seu mtodo pessoal de trabalho e que,
muitas vezes, no est de acordo com as tcnicas recomendadas. A derivao feita
de diversas maneiras, utilizando-se o gral e pistilo (63%), somente o pistilo (18%)
ou seringas (8%) para a realizao da triturao das formas slidas. Para a diluio
da preparao, utilizada tanto gua destilada (22%) como gua da torneira (78%).
A mesma variao de tcnicas e materiais utilizados ocorreu para outros
procedimentos relacionados com o preparo desses medicamentos no posto de
enfermagem.
Dos 60 auxiliares acompanhados, somente 4 profissionais se preocuparam em
preparar e administrar separadamente os medicamentos prescritos aos pacientes. O
no seguimento dessa conduta pode resultar em futuras complicaes na SNE, j
que a mistura de medicamentos, tanto em um copo descartvel quanto na prpria
sonda, possibilita interaes.
A recomendao bsica de lavar a sonda antes e aps a administrao de
medicamentos foi pouco freqente (20% dos auxiliares), sendo esta uma das
principais regras para se evitar as obstrues da sonda.
Nos resultados obtidos neste estudo, pode-se verificar uma alta incidncia do
uso de formas farmacuticas slidas em detrimento das lquidas. Este uma das
principais causas que faz com que a prtica clnica no hospital no seja realizada de
acordo com os dados disponveis na literatura sobre a administrao de
73
medicamentos em pacientes com SNE, causando transtornos tanto para o paciente

quanto para os profissionais da sade envolvidos com o tratamento.
Outro dado importante observado foi uma falta de padronizao nas aes
dos auxiliares de enfermagem. Esses profissionais realizavam suas tarefas sem terem
um treinamento especfico para o cuidado dos pacientes em nutrio enteral. O
HCPA deve proporcionar este tipo de exerccio para que as tcnicas de preparo e
administrao de medicamentos em pacientes com SNE sejam feitos de maneira
correta e tambm segura.
7. CONSIDERAES FINAIS
77
Esse estudo mostra que existe uma diferena entre o conhecimento da prtica
recomendada pela literatura especfica para medicamentos administrados por meio
de sondas de nutrio enteral e a prtica clnica usual. Os resultados obtidos nesse
estudo podem subsidiar o processo de educao permanente para todos os
profissionais da sade, propiciando melhorias no tratamento aos pacientes em
terapia enteral nos hospitais.
Apesar da ampla informao que se tem produzido nos ltimos anos sobre a
administrao de frmacos por sondas de alimentao, ainda hoje ocorrem
problemas, os quais podem comprometer o suporte nutricional ou a eficcia do
tratamento farmacolgico. Estes problemas incluem modificaes na dosagem das
formulaes, incompatibilidades entre as frmulas enterais e medicamentos,
diminuio de absoro dos frmacos e dos nutrientes, interaes medicamentoalimento, obstruo da sonda e reaes adversas, entre outros.
Com o aumento do uso da via enteral como um meio de administrao de
frmacos no cuidado paliativo, importante para os profissionais da sade estarem
atentos s complicaes potenciais deste mtodo.
Para prevenir os problemas relacionados administrao de medicamentos
por meio de sondas, necessrio estimular estudos de utilizao de medicamentos
em pacientes com nutrio enteral, principalmente sobre a associao entre tcnicas
inadequadas de administrao e obstruo das sondas. A elaborao de protocolos
pode contribuir na administrao medicamentosa, auxiliando na correta escolha da
forma farmacutica, do medicamento e da tcnica de administrao, alm de avaliar
incompatibilidades, interaes e reaes presentes.
H a necessidade de um planejamento para a criao de futuras reas de
preparo e de monitorizao de medicamentos no hospital, garantindo assim a
centralizao do manejo dos frmacos administrados para pacientes na terapia
enteral.
78
Torna-se necessrio tambm o acompanhamento dos profissionais da sade

que preparam e administram os medicamentos aos pacientes em terapia enteral, para
assegurar a eficcia do tratamento, prevenir riscos maiores ao paciente e tambm
para evitar maiores gastos hospitalares. Assim, pode-se cumprir com as normas j
estabelecidas pelas sociedades atuantes na rea.
8. REFERNCIAS
81
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Artmed, 1997. 664 p.: il.
9. ANEXOS
87
ANEXO I
FICHA DE COLETA DE DADOS DE PRECRIO MDICA (1 ETAPA)
1.
Dados de Identificao do Paciente:
Nmero do registro hospitalar:
Idade:
Sexo:
Andar/Ala:
Especialidade de internao:
Data de internao hospitalar:
Data de alta hospitalar:
Data de baixa da SNE:
Data de alta da SNE:
Motivo do fim do acompanhamento:
2.
Dados Relacionados ao Medicamento:
Medicamentos totais usados:

Medicamento
Classificao ATC
Nmero de trocas de sondas:
Tipo de forma farmacutica
88
ANEXO II
FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PROCEDIMENTOS DA ENFERMAGEM

NA UNIDADE DE INTERNAO
Unidade:
Turno:
I. Dados sobre o pessoal de enfermagem observado:
Auxiliar de enfermagem:
Idade do auxiliar:
Tempo de servio como auxiliar total:
Tempo de servio como auxiliar no HCPA:
Local de formao:
Carga horria de trabalho:
Faculdade:
Trabalha em outro lugar:
II. Dados sobre as tcnicas utilizadas pelos auxiliares de enfermagem:

1) Forma utilizada para administrar o medicamento:
1. triturao da forma slida
2. derivao vinda da farmcia
3. forma lquida
4. diluio direta da forma slida
2) Local de preparo do medicamento na unidade:

1. copo descartvel
2. gral
3. outro recipiente
89
3) Forma de triturao:
1. gral e pistilo
2. somente pistilo
3. outra
4. no houve triturao
4) Nmero e denominaes dos medicamentos colocados na mesma preparao:
5) Mtodo de diluio da forma farmacutica slida:

1. com gua da torneira
2. com gua para injeo/ SNE
3. outra
6) Realizao de lavagem da SNE quando da administrao do medicamento:

1. somente antes
2. somente depois
3. antes e depois
4. no lavada
8) Nmero e denominaes dos medicamentos administrados juntos:
9) Informaes adicionais:
90
ANEXO III
FICHA DE COLETA DE DADOS DO PACIENTE (2 ETAPA)
Nmero de registro hospitalar:

Sexo:
Idade:
Andar/Ala:
Leito:
Especialidade de internao:
Motivo do fim do acompanhamento:
Dados Relacionados ao Medicamento:
Medicamentos totais usados:
Medicamentos usados pela sonda:

Medicamento
Classificao ATC
Tipo de forma farmacutica
91
1)
Via de acesso da sonda nasoenteral (SNE):
1.nasogstrica
2)
2. nasoduodenal
3.gastrostomia
4.jejunostomia
Intervalo de administrao da nutrio enteral:
1. contnua
2. a cada 24 hs
3. a cada 12 hs
4. a cada 8 hs
6. a cada 3 hs
3)
Calibre da sonda:
1.8F
4)
2. 10F
2. manual
Nmero de trocas da SNE:
1. uma vez
6)
4. 16 F
Gotejamento da nutrio:
1. bomba de infuso
5)
3. 12F
2. duas vezes
3. trs vezes
Intercorrncias com a sonda:
1. obstruo
2. retirada
3. outra
4. mais vezes
5 . a cada 4 hs
92
ANEXO IV
PARECER DE APROVAO DA PRIMEIRA ETAPA DO ESTUDO.
93
ANEXO V
PARECER DE APROVAO DA SEGUNDA ETAPA DO ESTUDO.
94
ANEXO VI
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO.
95
ANEXO VII
Orientaes para uma correta administrao de medicamentos em pacientes

fazendo uso de sondas de nutrio enteral:
- Quando a nutrio administrada de forma contnua, deve-se interromper a
infuso de 15 - 20 minutos antes e depois da administrao do medicamento. Se a
nutrio dada de forma intermitente, para evitar a interao com a frmula enteral,
deve-se administrar os medicamentos nos intervalos da infuso.
- Administrar preferencialmente, quando possvel, formas farmacuticas lquidas
(xarope, soluo oral, suspenso oral...).
- Verificar a osmolaridade das preparaes lquidas. Preparaes hiperosmolares
ou muito viscosas devem ser diludas com 60 90 ml de gua, verificando sempre
se o paciente no est em reteno hdrica.
- Administrar, logo aps sua preparao, o contedo de cpsulas gelatinosas ou
duras reconstitudas com 10 15 ml de gua ou o comprimido triturado at a forma
de p diludo em 15 30 ml de gua, quando a forma farmacutica lquida no
estiver disponvel, verificando sempre se o paciente no est em reteno hdrica.
- Antes de triturar o comprimido, verificar se a triturao no compromete a
eficcia e a estabilidade da substncia ativa.
- No triturar e administrar comprimidos de ao modificada, de revestimento
entrico e sublingual.
- Ajustar a dosagem e/ou intervalo, quando substituir uma preparao slida de
ao prolongada por um medicamento lquido ou de ao imediata.
- Administrar o medicamento lentamente por meio de seringas sem agulha.
96
- Lavar a sonda com 20 50 ml de gua antes (para evitar resqucios da frmula

enteral) e depois da administrao de um medicamento, ajudando assim a arrastar o
frmaco at o tubo digestivo, minimizando sua aderncia parede da sonda e
mantendo a permeabilidade da mesma.
- No misturar, na mesma seringa, medicamentos diferentes. Administrar
separadamente os medicamentos e lavar com 5 10 ml de gua entre um e outro.
Administrar os frmacos em ordem crescente de viscosidade.
- A administrao de anticidos realizada sempre em ltimo lugar para evitar
interaes, esperando-se um perodo de 15 minutos depois da administrao do
ltimo frmaco.
- No adicionar medicamentos dieta enteral. Solues de eletrlitos
hipertnicos podem ser adicionadas, caso sejam compatveis com a formulao.
(VIGURIA et al, 2001; TIEDRA et al, 2004; VEGA et al, 1998; DICKERSON,
2004; THOMSON et al, 2000; ENGLE & HANNAWA, 1999).
97
ANEXO VIII
Relao dos medicamentos mais prescritos por SNE na primeira etapa

do estudo.
Classificao
ATC
A02BC01
Medicamento
Freqncia das ff
Omeprazol
N02BE01
Paracetamol
C09AA01
A06AB58
B01AC06
N02AA59
Captopril
Docusato +
Bisacodil
AAS
Codena
Cpsula = 82
(68,5%)
Comp. sol = 36
(30,5%)
Comp. = 107
(96,4%)
Sol. Oral = 4 (3,6%)
Comprimido
Drgea
N05BA01
C03CA01
A02BA02
Diazepan
Furosemida
Ranitidina
H02AB07
J01EE01
B03BB01
C01AA05
Prednisona
Sulfametoxazol +
Trimetoprima
cido Flico
Digoxina
J02AC01
Fluconazol
C10AA01
N03AB02
Sinvastatina
Fenitona
J01CR02
Amoxicilina +
Clavulonato
Amitriptilina
Hidroclorotiazida
Enalapril
N06AA09
C03AA03
C09AA02
Comprimido
Comp. = 67 (97,1%)
Sol. oral = 2 (2,9%)
Comprimido
Comprimido
Drgea = 34 (97,1%)
Xarope = 1 (2,9%)
Comprimido
Comp. = 30 (90,9%)
Susp. oral = 3 (9,1%)
Comprimido
Comp. = 31 (100%)
Elixir peditrico
(0%)
Cpsula = 30 (100%)
Susp. oral (0%)
Comprimido
Comp. = 26 (100%)
Susp. oral (0%)
Cpsula = 24 (96%)
Susp. oral = 1 (4%)
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Freqncia
% de
total
pacientes
118
37,46
111
35,24
84
77
26,67
24,44
70
69
22,22
21,90
57
42
35
18,09
13,33
11,11
33
33
10,48
10,48
31
31
9,84
9,84
30
9,52
27
26
8,57
8,25
25
7,94
25
24
23
7,94
7,62
7,30
98
A07DA03
B05XA01
C07AA05
P01AB01
A06AA01
A11EA
C07AB02
C07AB03
N06AB03
B01AA03
C03DA01
V03AE01
A03AF01
J01MA02
M01AE02
N05CD03
N03AF01
A06AD11
A12AA04
C01BD01
C01DA08
H02AB02
R06AB02
A11HA02
C02AC01
C08DA01
J01MA06
Loperamida
Cloreto de
Potssio
Propranolol
Metronidazol
Comprimido
Drgea = 11 (55%)
Xarope = 9 (45%)
Comprimido
Comp. = 15 (83,3%)
Susp. oral = 3
(16,7%)
* Lquido
Drgea = 17 (100%)
Sol. oral (0%)
Comp. = 15 (93,8%)
Sol. oral = 1 (6,2%)
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Comprimido
P
21
20
6,67
6,35
19
18
6,03
5,71
17
17
3,49
3,49
16
5,08
16
16
15
15
14
5,08
5,08
4,76
4,76
4,44
Comp. = 10 (83,3%)
Sol. oral = 2 (16,7%)
Ciprofloxacino
Comprimido
Naproxeno
Comprimido
Flunitrazepam
Comprimido
Carbamazepina
Comp. = 11 (91,7)
Susp. oral = 1 (8,3%)
Lactulose
* Sol. Oral
Carbonato de
Cpsula = 11 (100%)
Clcio
Susp. oral (0%)
Amiodarona
Comprimido
Isossorbida
Comp. = 10 (90,9%)
Cps. Lib. Gradual =
1 (9,1%)
Dexametasona
Comp. = 11 (100%)
Elixir peditrico
(0%)
Dexclorfeniramina Comp. = 11 (100%)
Xarope (0%)
Vitamina B6
Comprimido
Clonidina
Comprimido
Verapamil
Comprimido
Norfloxacino
Comprimido
12
3,81
12
12
12
12
3,81
3,81
3,81
3,81
11
11
3,49
3,49
11
11
3,49
3,49
11
3,49
11
3,49
10
10
10
10
3,17
3,17
3,17
3,17
leo Mineral
Vitamina do
complexo B
Metoprolol
Atenolol
Fluoxetina
Varfarina
Espironolactona
Poliestireno
Sulfonato de
Clcio
Metoclopramida
99
J01MA12
J04AC01
J04AK01
P02CA03
Levofloxacino
Isoniazida
Pirazinamida
Albendazol
V03AB28
J05AB01
N04BA02
A10BB01
C02DB02
H03AA01
N03AE01
cido Folnico
Aciclovir
Levodopa +
Carbidopa
Glibenclamida
Hidralazina
Tiroxina
Clonazepam
R06AD02
B03AA07
Prometazina
Sulfato Ferroso
J01AA02
N05AA01
Doxiciclina
Clorpromazina
N05AD01
Haloperidol
J04AC51
A04AR06
A11DA01
J04AB02
Isoniazida +
Rifampicina
Dimenidrato
Vitamina B1
Rifampicina
N02AA01
N03AG01
Morfina
cido Valprico
A06AB02
A10BA02
B01AC05
B05CB01
Bisacodil
Metformina
Ticlopidina
N-acetilcistena
C02CA04
J01CA01
Doxazosina
Ampicilina
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comp. = 10 (100%)
Susp. oral (0%)
Comprimido
Comprimido
Comprimido
10
10
10
10
3,17
3,17
3,17
3,17
10
9
9
3,17
2,86
2,86
Comprimido
Drgea
Comprimido
Comp = 8 (100%)
Sol. Oral (0%)
Comprimido
Drgea = 6 (85,7%)
Sol. Oral = 1
(14,3%)
Comprimido
Comp. = 6 (85,7%)
Sol. Oral = 1
(14,3%)
Comp. = 3 (42,9%)
Sol. Oral = 4
(57,1%)
Cpsula
8
8
8
8
2,54
2,54
2,54
2,54
8
7
2,54
2,22
7
7
2,22
2,22
2,22
1,90
Comprimido
Comprimido
Cpsula = 4 (66,7%)
Susp. Oral = 2
(33,3%)
* Sol. oral
Comp. = 3 (50%)
Xarope = 3 (50%)
Drgea
Comprimido
Comprimido
Granulado =4 (80%)
Xarope = 1 (20%)
Comprimido
Cpsula = 5 (100%)
6
6
6
1,90
1,90
1,90
6
6
1,90
1,90
5
5
5
5
1,59
1,59
1,59
1,59
5
5
1,59
1,59
100
J01CA04
Amoxicilina
J01DA06
Cefuroxima
N03AA02
Fenobarbital
N04AA02
R03DA04
G04AC01
Biperideno
Teofilina
Nitrofurantona
J04AK02
M03BX01
N03AX12
N05AH02
N05AX08
N06AB06
P02CA02
A02DA01
Etambutol
Baclofeno
Gabapentina
Clozapina
Risperidona
Sertralina
Tiabendazol
Dimeticona
A03FA04
A11HA03
C02AB01
C08CA01
J01EC02
J02AC02
J02AX01
L04AA05
L04AA06
M04AA01
N05AH03
N05BA06
P01BD01
P02CF01
A11CC04
A11GA01
C08CA01
J01DA01
Bromoprida +
Vitamina E
Metildopa
Anlodipino
Sulfadiazina
Itraconazol
Flucitocina
Tacrolimus
Micofenolato
Alopurinol
Olanzapina +
Lorazepam
Pirimetamina
Ivermectina +
Calcitriol
Vitamina C
Nifedipino
Cefalexina
J01FA10
J01FF01
J04BA02
Azitromicina +
Clindamicina
Dapsona +
Sol. Oral (0%)

Cpsula = 4 (80%)
Susp. Oral = 1 (20%)
Comp. = 4 (80%)
Susp. Oral = 1 (20%)
Comp. = 4 (80%)
Sol. Oral = 1 (20%)
Comprimido
Cps. Lib. gradual
Drgea = 4 (100%)
Susp. Oral (0%)
Comprimido
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comp. = 3 (100%)
Sol. Oral (0%)
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Cpsula = 2 (100%)
Susp. Oral (0%)
Cpsula
Cpsula
Comprimido
1,59
1,59
1,59
5
5
4
1,59
1,59
1,27
4
4
4
4
4
4
4
3
1,27
1,27
1,27
1,27
1,27
1,27
1,27
0,95
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,95
0,63
0,63
0,63
0,63
2
2
2
0,63
0,63
0,63
101
M01AB05
M01AC01
M01AE01
N05AA02
Diclofenaco
Piroxicam
Ibuprofeno
Levomepromazina
N05AC02
N05AL01
N06BA04
S01EC01
A02AA04
Metadona
Sulpiride +
Metilfenidato
Acetazolamida
Hidrxido de
Magnsio
Cimetidina
Ziprosidona +
cido
Ursodexlico
Nistatina
Glicazida +
Clopidrogel +
Bicarbonato de
Sdio
Manitol
Pentoxifilina +
Felodipina +
Pravastatina
Medrxiprogestero
na
Fludrocortisona
Prednisolona
Claritromicina
A02BA01
A02BC02
A05AA02
A07AA02
A10BB09
B01AC04
B05CB04
B05CX04
C04AD03
C08CA02
C10AA03
G03AC06
H02AA02
H02AB06
J01FA09
L02BG03
L04AA01
cido Fusdico +
Cetoconazol
Voriconazol +
Acetato de
megestrol +
Anastrozol
Ciclosporina
M01AB01
N03AG04
N03AX11
N04BC01
Indometacina
Vigabatrina
Topiramato +
Bromocriptina
J01XC01
J02AB02
J02AC03
L02AB01
Comprimido
Cpsula
* Sol. Oral
Comp. = 2 (100%)
Sol. Oral (0%)
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
* Susp. Oral
2
2
2
2
0,63
0,63
0,63
0,63
2
2
2
2
1
0,63
0,63
0,63
0,63
0,32
Comprimido
Cpsula
Comprimido
1
1
1
0,32
0,32
0,32
* Susp. Oral
Caps. Lib. Gradual
Comprimido
* Susp. Oral
1
1
1
1
0,32
0,32
0,32
0,32
* Susp. Oral
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
1
1
1
1
1
0,32
0,32
0,32
0,32
0,32
Comprimido
* Sol. Oral
Comp. = 1 (100%)
Susp. Oral (0%)
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
1
1
1
0,32
0,32
0,32
1
1
1
1
0,32
0,32
0,32
0,32
Comprimido
Cpsula = 1 (100%)
Sol. Oral (0%)
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Comprimido
1
1
0,32
0,32
1
1
1
1
0,32
0,32
0,32
0,32
102
N05BA09
N05BA12
N05BB01
N05CC01
N05CD02
N05CG01
N06AA02
N06AA04
N06AB04
N06AB05
N07AA02
P01CA02
P02CA01
R05DB03
Clobazam +
Alprazolam
Hidroxizine +
Hidrato de Cloral
Nitrazepam
Zolpidem +
Imipramina
Clomipramina
Citalopram +
Paroxetina
Piridostigmina
Benzonidazol +
Mebendazol +
Clobutinol
Comprimido
Comprimido
Cpsula
* Sol. Oral
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Drgea
Cpsula
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comp. Solvel
* Sol. Oral
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Comp. = comprimido
Sol. Oral = soluo oral
Susp. Oral = suspenso oral
Ff=forma farmacutica
AAS = cido acetilsaliclico
* medicamento somente disponvel na forma farmacutica lquida.
+
medicamento no padronizado no HCPA.
* Foram prescritos 158 medicamentos diferentes no total.
0,32
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10. BIOGRAFIA
Dados Pessoais
Nome: Joana Heydrich
Filiao: Herbert Carlos Heydrich e Alice Kraemer
Data de Nascimento: 17 de novembro de 1980
Naturalidade: Porto Alegre, RS
Nacionalidade: Brasileira
Email: joanaheydrich@yahoo.com.br
Formao Acadmica
Curso Superior: Farmcia
Local: Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Perodo: 1999-2003
nfase: Indstria
Perodo: 2004-at o presente
Ps-Graduao: Mestrado em Cincias Farmacuticas

Perodo: 2004-2006
Ttulo: Utilizao de medicamentos em usurios de sondas de nutrio enteral
internados em um hospital universitrio.
106
Publicao Cientfica
Influncia da via de administrao sobre a atividade antiinflamatria da

frao flavonodica de Achyrocline satureioides (Marcela) XXII Concurso
Acadmico de Pesquisa Cientfica CAPEC (agosto de 2001), Faculdade de
Farmcia da UFRGS;
Avaliao da eficincia de diferentes mtodos de extrao na obteno de

uma frao enriquecida em flavonides a partir de inflorescncias de
Achyrocline satureioides (Marcela) Farmaplis (dezembro de 2001)
Florianpolis, Santa Catarina;
Obteno e avaliao da atividade antiedematognica de frao enriquecida

em flavonides obtida a partir de inflorescncias de Achyrocline satureioides
(Marcela) - XIII Salo de Iniciao Cientfica SIC (maro de 2002), Porto
Alegre. Prmio de Destaque;
Obteno e avaliao da atividade antiedematognica de frao enriquecida

em flavonides obtida a partir de inflorescncias de Achyrocline satureioides
(Marcela) 9 Jornada Nacional de Iniciao Cientfica (julho de 2002),
Goinia, Gois;
Avaliao da atividade antioxidante in vivo de frao flavonodica de

Achyrocline satureioides (Marcela) XIV Salo de Iniciao Cientfica
SIC (dezembro de 2002), Porto Alegre. Prmio de Destaque;
Antioxidant, pro-oxidant and cytotoxic effects of Achyrocline satureioides

extracts M. Polydoro, K. C. B. de Souza, M. E. Andrades, E. G. da Silva,
F. Bonatto, J. Heydrich, F. Dal-Pizzol, E. E. S. Schapoval, V. L. Bassani, J.
C. Moreira. Life Sciences (artigo publicado na revista Life Sciences, v.74, p.
2815-2826, 2004).
107
Avaliao da atividade antioxidante in vivo de frao flavonodica de

Achyrocline satureioides (Marcela) XXIII Concurso Acadmico de
Pesquisa Cientfica CAPEC (janeiro de 2003), Faculdade de Farmcia da
UFRGS.
Administrao de medicamentos em sondas de alimentao enteral coorientao de trabalho de concluso em Farmcia na Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (dezembro de 2004).
Estudo da utilizao de medicamentos em pacientes que fazem uso de

sondas de nutrio enteral V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira
de Farmcia Hospitalar, So Paulo (maio de 2005).

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PADRO DE PRESCRIO, PREPARO E ADMINISTRAO DE

Dissertao apresentada por

Orientadora: Professora Doutora Isabela Heineck

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias

Professora Doutora Maria Beatriz Cardoso Ferreira

Professora Doutora Mrcia Koja Breigeiron

Bibliotecria responsvel: Margarida Maria C. F. Ferreira-CRB10/480

2.1. Objetivos gerais..........................................................................................

2.2. Objetivos especficos.................................................................................

2.2.1. Etapa 1.....................................................................................................

2.2.2. Etapa 2.....................................................................................................

3. REVISO DO TEMA ..................................................................

3.1. Estudos de Utilizao de Medicamentos....................................................

3.2. Nutrio Enteral.........................................................................................

3.3. Sondas de Alimentao Enteral.................................................................

3.4. Administrao de Medicamentos por Meio de Sondas..............................

3.5. Intervalo de Administrao de Medicamentos...........................................

3.6. Interaes e Incompatibilidades entre Medicamentos e Sondas de

4.1. Etapa 1........................................................................................................

4.2. Etapa 2........................................................................................................

4.3. Aspectos ticos...........................................................................................

5. RESULTADOS E DISCUSSO ...............................................................

5.1. Etapa 1........................................................................................................

5.2. Etapa 2........................................................................................................

5.2.1. Caractersticas dos pacientes, dos medicamentos e a relao com a

5.2.2. Descrio do preparo e da administrao dos medicamentos a partir da

ANEXO I Ficha de coleta de dados da prescrio mdica (1 etapa)............

ANEXO II Ficha de coleta de dados dos auxiliares de enfermagem.............

ANEXO III Ficha de coleta de dados da prescrio mdica (2 etapa).........

ANEXO IV Parecer de aprovao da primeira etapa do estudo....................

ANEXO V Parecer de aprovao da segunda etapa do estudo......................

ANEXO VI Termo de consentimento informado..........................................

ANEXO VII Orientaes para uma correta administrao de

ANEXO VIII Relao dos medicamentos mais utilizados via SNE na 1

As sondas de alimentao constituem uma via alternativa para a

Key Words: enteral tube feeding, medications, way of administration,

A impossibilidade de fornecer nutrientes necessrios para atender s

Quando os pacientes que fazem uso de sondas de alimentao enteral no

O principal problema relatado quando se opta por essa via de administrao

procedimentos padronizados e rotinizados em relao ao uso de sondas de nutrio

2.1. Objetivos gerais

Estimar o nmero de pacientes que fizeram uso de nutrio enteral no HCPA

Identificar as caractersticas dos pacientes que fizeram uso de sondas de

nutrio enteral no HCPA.

Identificar e avaliar as formas farmacuticas dos medicamentos prescritos aos

pacientes em uso de nutrio enteral.

Estimar o nmero de medicamentos prescritos por paciente e o nmero de

medicamentos prescritos por sonda.

Identificar os medicamentos mais prescritos pelos mdicos aos pacientes para

uso por sonda ou oral.

Verificar a freqncia de trocas de sondas nos pacientes em nutrio enteral.

Relacionar o nmero de medicamentos de forma farmacutica slida

prescritos aos pacientes com a freqncia de trocas.

Relacionar o nmero de dias de uso da sonda com a freqncia de trocas.

Descrever a forma como foram preparados os medicamentos a serem

administrados por sonda no posto de enfermagem.

Descrever a forma como os medicamentos foram administrados aos pacientes

com sondas de nutrio enteral pelos auxiliares de enfermagem.

Avaliar estas prticas com base em dados e recomendaes encontradas na

O levantamento dos referenciais tericos foi efetuado nas seguintes bases de

FAPESP/CAPES/Intitute for Scientific Information (ISI) (1970-2006) E SCIENCE

3.1. Estudos de Utilizao de Medicamentos