Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT UMUM

XXX

PROSEDUR TETAP
REKAM MEDIS

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


( RM 2 )
DOKUMEN
05.2/RM/006/III/2014
TANGGAL TERBIT
14 Maret 2014

REVISI
-

HALAMAN
1/3

DITETAPKAN
DIREKTUR

PENGERTIAN

Pasien gawat darurat adalah pasien yang datang berkunjung ke


Instalasi Gawat Darurat untuk memeriksa status kesehatannya
dan untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan gejala
kesakitan yang dialami oleh pasien secara tiba-tiba (dalam
keadaan gawat dan darurat).
Lembaran Instalasi Gawat Darurat disediakan untuk diisi oleh
perawat maupun dokter untuk mencatat atau mendokumentasikan
pelayanan yang dilakukan bagi setiap pasien yang berkunjung.
Lembaran ini hanya untuk satu kali kunjungan.

TUJUAN

Tersedianya catatan tentang data identitas umum, sosial pasien


status orang yang mengantar, triase status, anamnese hasil
pemeriksaan fisik, status lokalisasi bedah hasil pemeriksaan
penunjang, pemeriksaan khusus, rencana pelayanan diagnosa,
tindakan pelayanan dan therapie beserta tindakan pelayanan dan
kesimpulan
1. Lembaran rekam medis disediakan untuk diisi oleh petugas
pendaftaran pasien admithing countert oleh perawat dan
dokter yang melayani pasien
2. Kondisi pasien sangat menentukan dimana dan kapan
pencatatan identitas pasien dilakukan untuk pasien gawat dan
darurat tindakan life saving diutamakan, setelah kegawatan
pasien teratasi barulah pencatatan dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat namun secara administrasi seluruh pasien harus
terdaftar teregistrasi di admission countert
3. Pengisian rekam medis ini harus lengkap sesuai format yang
telah ada
Pelaksana admission countert yang bertugas melaksanakan :
1. No. RM : diisi dengan nomor rekam medis sesuai nomor urut
atau nomor rekam medis yang tertera pada kartu identitas
berobat jika pasien pengunjung lama.
2. Nama : tulis nama pasien sesuai KTP/ SIM/ PASPOR atau
identitas lain yang masih berlaku.
3. Kelamin : tulis tanda V pada kotak yang sesuai.

KEBIJAKAN

P
R
O
S
E
D
U
R

4. Tanggal : tulis tanggal, bulan, tahun lahir pasien.

P
R
O
S
E
D
U
R

P
R
O
S

5.
6.
7.
8.

2. Umur : tulis umur pasien dalam tahun, bulan, hari.


Bangsa : tulis suku kebangsaan pasien sesuai KTP
Agama : tulis tanda V pada kotak yang telah disediakan.
Pekerjaan : tulis tanda V pada kotak yang sesuai dengan
pekerjaan pasien
9. Alamat : tulis alamat, bila pasien beralamat di Medan.
Tulis alamat sesuai bila pasien beralamat diluar Medan , tulis
secara lengkap meliputi RT/ RW/ kecamatan/ kodya/
Kabupaten
Tulis nomor HP/ Telp pasien.
10. Tanggal masuk : tulis tanggal, bulan, tahun, jam pasien tiba di
IGD.
11. Jenis Kunjungan : tulis tanda V pada kotak yang sesuai pada
jenis kunjungan pasien
12. Orang yang mengantar :
- Tulis nama orang yang mengantar
- Beri tanda V pada kotak status hubungan dengan pasien
- Tulis alamat orang yang mengantar
- Nomor telepon/HP orang yang mengantar
13. Permintaan visum : tandai ada atau tidak dan berasal dari
mana. Tulis tanggal, jam : ketika pasien divisum
I.Triage status :
A. Beri tanda V pada kotak kesadaran
Beri tanda V pada kotak pernafasan
Beri tanda V pada kotak sirkulasi
B. Tindakan Resusitasi
Tindakan Resusitasi : beri tanda V pada kotak jalan
nafas(airway)
Beri tanda V pada kotak bantuan napas (breathing)
Beri tanda V pada kotak sirkulasi (circulation)
II. Anamnese :
Beri tanda V pada kotak anamnese
Tulis anamneses pasien secara singkat,tepat dan akurat
III.
Pemeriksaan jasmani :
- Kesadaran : tulis kesadaran pasien sesuai dengan
tingkatan sadar penuh, Mentis/ Apatis/ Somnolent/ Delirum/
Soporonis atau Coma
- Tekanan darah : tulis tekanan darah
-

Nadi : tulis nadi


Tegangan : tulis tegangan
Tinggi badan : tulis tinggi badan
Berat Badan : tulis berat badan
Kepala : tulis keadaan kepala
Telinga : tulis keadaan telinga
Hidung : tulis keadaan hidung
Mulut : tulis keadaan mulut
Gigi : tulis keadaan gigi
Lidah : tulis keadaan lidah
Tenggorokan : tulis keadaan tenggorok

E
D
U
R

UNIT TERKAIT

- Leher : tulis keadaan leher


- Dada : tulis keadaan dada
- Jantung : tulis keadaan jantung
- Paru : tulis keadaan paru
- Hepar : tulis keadaan hepar
- Lien : tulis keadaan lien
- Ginjal : tulis keadaan ginjal
- Perut : Jantung : tulis keadaan perut
- Turgor : tulis keadaan turgor
- Kandungan : tulis keadaan kandungan
- Genitalia : tulis keadaan genitalia
- Ekstremitas atas : tulis keadaan ekstremitas atas
- Ekstremitas bawah : tulis keadaan ekstremitas bawah
14. Tulis nama dokter dan tanda tangan / paraf dokter
-

Admiting Counter
Intalasi Gawat Darurat
Dokter

Anda mungkin juga menyukai