( RM 2 ) DOKUMEN 05.2/RM/006/III/2014 TANGGAL TERBIT 14 Maret 2014
REVISI -
HALAMAN 1/3
DITETAPKAN DIREKTUR
PENGERTIAN
Pasien gawat darurat adalah pasien yang datang berkunjung ke
Instalasi Gawat Darurat untuk memeriksa status kesehatannya dan untuk mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan gejala kesakitan yang dialami oleh pasien secara tiba-tiba (dalam keadaan gawat dan darurat). Lembaran Instalasi Gawat Darurat disediakan untuk diisi oleh perawat maupun dokter untuk mencatat atau mendokumentasikan pelayanan yang dilakukan bagi setiap pasien yang berkunjung. Lembaran ini hanya untuk satu kali kunjungan.
TUJUAN
Tersedianya catatan tentang data identitas umum, sosial pasien
status orang yang mengantar, triase status, anamnese hasil pemeriksaan fisik, status lokalisasi bedah hasil pemeriksaan penunjang, pemeriksaan khusus, rencana pelayanan diagnosa, tindakan pelayanan dan therapie beserta tindakan pelayanan dan kesimpulan 1. Lembaran rekam medis disediakan untuk diisi oleh petugas pendaftaran pasien admithing countert oleh perawat dan dokter yang melayani pasien 2. Kondisi pasien sangat menentukan dimana dan kapan pencatatan identitas pasien dilakukan untuk pasien gawat dan darurat tindakan life saving diutamakan, setelah kegawatan pasien teratasi barulah pencatatan dilakukan di Instalasi Gawat Darurat namun secara administrasi seluruh pasien harus terdaftar teregistrasi di admission countert 3. Pengisian rekam medis ini harus lengkap sesuai format yang telah ada Pelaksana admission countert yang bertugas melaksanakan : 1. No. RM : diisi dengan nomor rekam medis sesuai nomor urut atau nomor rekam medis yang tertera pada kartu identitas berobat jika pasien pengunjung lama. 2. Nama : tulis nama pasien sesuai KTP/ SIM/ PASPOR atau identitas lain yang masih berlaku. 3. Kelamin : tulis tanda V pada kotak yang sesuai.
KEBIJAKAN
P R O S E D U R
4. Tanggal : tulis tanggal, bulan, tahun lahir pasien.
P R O S E D U R
P R O S
5. 6. 7. 8.
2. Umur : tulis umur pasien dalam tahun, bulan, hari.
Bangsa : tulis suku kebangsaan pasien sesuai KTP Agama : tulis tanda V pada kotak yang telah disediakan. Pekerjaan : tulis tanda V pada kotak yang sesuai dengan pekerjaan pasien 9. Alamat : tulis alamat, bila pasien beralamat di Medan. Tulis alamat sesuai bila pasien beralamat diluar Medan , tulis secara lengkap meliputi RT/ RW/ kecamatan/ kodya/ Kabupaten Tulis nomor HP/ Telp pasien. 10. Tanggal masuk : tulis tanggal, bulan, tahun, jam pasien tiba di IGD. 11. Jenis Kunjungan : tulis tanda V pada kotak yang sesuai pada jenis kunjungan pasien 12. Orang yang mengantar : - Tulis nama orang yang mengantar - Beri tanda V pada kotak status hubungan dengan pasien - Tulis alamat orang yang mengantar - Nomor telepon/HP orang yang mengantar 13. Permintaan visum : tandai ada atau tidak dan berasal dari mana. Tulis tanggal, jam : ketika pasien divisum I.Triage status : A. Beri tanda V pada kotak kesadaran Beri tanda V pada kotak pernafasan Beri tanda V pada kotak sirkulasi B. Tindakan Resusitasi Tindakan Resusitasi : beri tanda V pada kotak jalan nafas(airway) Beri tanda V pada kotak bantuan napas (breathing) Beri tanda V pada kotak sirkulasi (circulation) II. Anamnese : Beri tanda V pada kotak anamnese Tulis anamneses pasien secara singkat,tepat dan akurat III. Pemeriksaan jasmani : - Kesadaran : tulis kesadaran pasien sesuai dengan tingkatan sadar penuh, Mentis/ Apatis/ Somnolent/ Delirum/ Soporonis atau Coma - Tekanan darah : tulis tekanan darah -
Nadi : tulis nadi
Tegangan : tulis tegangan Tinggi badan : tulis tinggi badan Berat Badan : tulis berat badan Kepala : tulis keadaan kepala Telinga : tulis keadaan telinga Hidung : tulis keadaan hidung Mulut : tulis keadaan mulut Gigi : tulis keadaan gigi Lidah : tulis keadaan lidah Tenggorokan : tulis keadaan tenggorok
E D U R
UNIT TERKAIT
- Leher : tulis keadaan leher
- Dada : tulis keadaan dada - Jantung : tulis keadaan jantung - Paru : tulis keadaan paru - Hepar : tulis keadaan hepar - Lien : tulis keadaan lien - Ginjal : tulis keadaan ginjal - Perut : Jantung : tulis keadaan perut - Turgor : tulis keadaan turgor - Kandungan : tulis keadaan kandungan - Genitalia : tulis keadaan genitalia - Ekstremitas atas : tulis keadaan ekstremitas atas - Ekstremitas bawah : tulis keadaan ekstremitas bawah 14. Tulis nama dokter dan tanda tangan / paraf dokter -