Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA

No.
Urut

Nama Lengkap
(Nama Besar,Marga dan Nama Kecil)

No.
Urut
12

Pendidikan
Umum
Terakhir
13

Jenis
Kelamin
L/P
3

Hubungan dengan
Kepala Keluarga
4

Kelahiran
Tgl/Bulan/Tahun

Tempat

Umur

Mata
Pencaharian

Pekerjaan
Tambahan

Nama Bapak / Ibu

Akte Kelahiran
(No & Tanggal)

14

15

16

17

No. Induk
Kependudukan
( NIK )
18

Akseptor KB
PIL/KONDOM/
SUNTIK/DLL
19

Status
Perkawinan

Agama

Gol
Darah

Kewarganegaraan /
Etnis / Suku

10

11

Cacat
Menurut
Jenis
20

Status
Kepemilikan
Rumah
21

Jumlah
Penghasilan
Per Bulan
22

Jumlah
Pengeluaran
Per Bulan

23

No.
Urut

Kepemilikan
Lahan Pertanian
Tanaman Pangan

Produksi Komoditas
Tanaman Pangan

Pemasaran
Hasil Tanaman
Pangan

Prodiksi
Komoditas
Buah-Buahan

Pemasaran Hasil
Buah-Buahan

Produksi
Tanaman
Obat

Pemasaran
Hasil Tanaman
Obat

Kepemilikan
Perkebunan

Produksi
Komoditas
Perkebunan

Pemasaran
Hasil
Perkebunan

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

No.
Urut

Pemilikan
Lahan
Hutan

Hasil
Hutan

Pemasaran
Hasil Hutan

Produksi
Ternak

Pengolahan
Hasil Ternak

Pemasaran Hasil
Ternak

Alat
Produksi
Perikanan

Prodiksi
Perikanan

Pemasaran Hasil
Perikanan

Produksi
Bahan
Galian

Pemasaran
Hasil
Galian

Sumber Air
Minum

Kualitas Air
Minum

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

No.
Urut

Pemanfaatan
Sumber
Daya Air

Lembaga
Pemerintahan
Yang Diikuti

Lembaga
Kemasyarakatan
Yang Diikuti

Lembaga
Politik
Yang Diikuti

Lembaga
Ekonomi
Yang Diikuti

Lembaga
Pendidikan
Yang Diikuti

Aset Tanah

49

50

51

52

53

54

55

56

No.
Urut

Kualitas Ibu
Hamil

Kualitas Bayi

61

62

63

Kualitas Persalinan
Tempat

Pertolongan
64

Aset
Transportasi
Umum

Aset
Sarana
Produksi

57

58

Aset Perumahan
Dinding

Lantai

Aset Lainya
Atap

59

60

Cakupan
Imunisasi

Penderita
Sakit

Perilaku
Hidup
Bersih

Pola Makan

Kebiasaan Berobat

Status Gizi Balita

Jenis Penyakit Yang


Diderita

65

66

67

68

69

70

71

No.
Urut

Kerukunan

Perkelahian

Pencurian

Penjarahan

Perjudian

Pemakaian
Miras/Narkoba

Pembunuhan

Penculikan

Kejahatan
Seksual

Kekerasan Dalam
Keluarga

Pajak &
Retribusi

Masalah
Kesejahteraan
Keluarga

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

REKAPITULASI DATA DASAR KELUARGA


RT.

/ RW.

JUMLAH PENDUDUK

USIA

LAKI-LAKI

BAYI 0 - 11 BULAN

PEREMPUAN

BALITA 1 - 5 TAHUN

JUMLAH KEPALA KELUARGA :

PENDIDIKAN

KK LAKI-LAKI

SEDANG SD/MIA

KK PEREMPUAN

TAMAT SD/MIA

LK

PR

LK

PR

TIDAK TAMAT SD/MIA


ETNIS / SUKU

LK

PR

SEDANG SLTP / MTS

MELAYU

TAMAT SLTP / MTS

DAYAK

TIDAK TAMAT SLTP / MTS

TIONGHUA

SEDANG SMA / ALIYAH

JAWA

TAMAT SMA / ALIYAH

LAINYA

TIDAK TAMAT SMA / ALIYAH


SEDANG PERGURUAN TINGGI

AGAMA

LK

PR

TAMAT PERGURUAN TINGGI

ISLAM

TIDAK TAMAT PERGURUAN TINGGI

KATHOLIK

TIDAK PERNAH SEKOLAH

PROTESTAN
HINDU

AKSEPTOR KB

BUDHA

SUNTIK

PIL

IMPLAN

DLL

KETUA RT

..