No.
Urut
Nama Lengkap
(Nama Besar,Marga dan Nama Kecil)
No.
Urut
12
Pendidikan
Umum
Terakhir
13
Jenis
Kelamin
L/P
3
Hubungan dengan
Kepala Keluarga
4
Kelahiran
Tgl/Bulan/Tahun
Tempat
Umur
Mata
Pencaharian
Pekerjaan
Tambahan
Akte Kelahiran
(No & Tanggal)
14
15
16
17
No. Induk
Kependudukan
( NIK )
18
Akseptor KB
PIL/KONDOM/
SUNTIK/DLL
19
Status
Perkawinan
Agama
Gol
Darah
Kewarganegaraan /
Etnis / Suku
10
11
Cacat
Menurut
Jenis
20
Status
Kepemilikan
Rumah
21
Jumlah
Penghasilan
Per Bulan
22
Jumlah
Pengeluaran
Per Bulan
23
No.
Urut
Kepemilikan
Lahan Pertanian
Tanaman Pangan
Produksi Komoditas
Tanaman Pangan
Pemasaran
Hasil Tanaman
Pangan
Prodiksi
Komoditas
Buah-Buahan
Pemasaran Hasil
Buah-Buahan
Produksi
Tanaman
Obat
Pemasaran
Hasil Tanaman
Obat
Kepemilikan
Perkebunan
Produksi
Komoditas
Perkebunan
Pemasaran
Hasil
Perkebunan
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
No.
Urut
Pemilikan
Lahan
Hutan
Hasil
Hutan
Pemasaran
Hasil Hutan
Produksi
Ternak
Pengolahan
Hasil Ternak
Pemasaran Hasil
Ternak
Alat
Produksi
Perikanan
Prodiksi
Perikanan
Pemasaran Hasil
Perikanan
Produksi
Bahan
Galian
Pemasaran
Hasil
Galian
Sumber Air
Minum
Kualitas Air
Minum
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
No.
Urut
Pemanfaatan
Sumber
Daya Air
Lembaga
Pemerintahan
Yang Diikuti
Lembaga
Kemasyarakatan
Yang Diikuti
Lembaga
Politik
Yang Diikuti
Lembaga
Ekonomi
Yang Diikuti
Lembaga
Pendidikan
Yang Diikuti
Aset Tanah
49
50
51
52
53
54
55
56
No.
Urut
Kualitas Ibu
Hamil
Kualitas Bayi
61
62
63
Kualitas Persalinan
Tempat
Pertolongan
64
Aset
Transportasi
Umum
Aset
Sarana
Produksi
57
58
Aset Perumahan
Dinding
Lantai
Aset Lainya
Atap
59
60
Cakupan
Imunisasi
Penderita
Sakit
Perilaku
Hidup
Bersih
Pola Makan
Kebiasaan Berobat
65
66
67
68
69
70
71
No.
Urut
Kerukunan
Perkelahian
Pencurian
Penjarahan
Perjudian
Pemakaian
Miras/Narkoba
Pembunuhan
Penculikan
Kejahatan
Seksual
Kekerasan Dalam
Keluarga
Pajak &
Retribusi
Masalah
Kesejahteraan
Keluarga
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
/ RW.
JUMLAH PENDUDUK
USIA
LAKI-LAKI
BAYI 0 - 11 BULAN
PEREMPUAN
BALITA 1 - 5 TAHUN
PENDIDIKAN
KK LAKI-LAKI
SEDANG SD/MIA
KK PEREMPUAN
TAMAT SD/MIA
LK
PR
LK
PR
LK
PR
MELAYU
DAYAK
TIONGHUA
JAWA
LAINYA
AGAMA
LK
PR
ISLAM
KATHOLIK
PROTESTAN
HINDU
AKSEPTOR KB
BUDHA
SUNTIK
PIL
IMPLAN
DLL
KETUA RT
..