Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT

Mutiara Hati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto
Tlp (0321) 7223400, 363442
SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
Terima kasih kami sampaikan atas partisipasi yang Anda berikan untuk mengisi kuesioner.
Tanggal wawancara
:..
a. Nama
:
3) Radio/ tv
b. Jenis kelamin
:L/P
4) Internet/ website
c. Kunjungan ke
:
kali
5) Koran
d. (3 tahun terakhir)
6) Rujukan
e. Anda mengetahui RS Mutiara Hati dari :
7) Lain-lain
1) Teman/keluarga
f. Umur
:
2) Brosur
g. Ruang perawatan :

tahun

h.
i.
j.

Petunjuk pengisian kuesioner:


Untuk semua pernyataan, silahkan beri tanda centang () di kolom jawaban yang tersedia
SP: sangat puas P: puas
TP: tidak puas
STP : sangat tidak puas
k. RAWAT INAP
l.
n.
o.
N
m. PERNYATAAN
S
P
r.
1
x.
2
ad.
3
aj.
4
ap.
5
av.
6
bb.
7
bh.
8
bn.
9
bu.
1
ca.
2
cg.
3
cm.
4
cs.
5
cy.
6
df.
1
dl.
2
dr.
3
dx.
4
ed.
5
ej.
6
ep.
7
ev.
8
fb.
9
fh.
1
fn.
1

v.

w.

Sikap perawat (senyum, sapa, salam)

t.

y.

Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan

z. aa.

ab.

ac.

ae. Penyampaian informasi oleh perawat

af. ag.

ah.

ai.

ak. Penampilan perawat

al. am. an.

ao.

aq. Sikap dokter (senyum, sapa, salam)

ar. as.

at.

au.

aw. Ketepatan waktu visite dokter

ax. ay.

az.

ba.

bc. Ketanggapan/ respon dokter terhadap pasien

bd. be.

bf.

bg.

bi. Penyampaian informasi oleh dokter

bj. bk.

bl.

bm.

bo. Penampilan dokter

bp. bq.

br.

bs.

bw. bx.

by.

cb. Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan

cc. cd.

ce.

cf.

ch. Penyampaian informasi oleh perawat

ci. cj.

ck.

cl.

cn. Sikap dokter (senyum,sapa, salam)

co. cp.

cq.

cr.

ct. Kecepatan dan ketanggapan dokter dalam memberikan pelayanan

cu. cv.

cw.

cx.

cz. Penyampaian informasi oleh dokter

da. db.

dc.

dd.

de. UMUM
dg. Sikap petugas pendaftaran (senyum, sapa salam)

dh. di.

dj.

dk.

dm. Kecepatan dan ketanggapan petugas pendaftaran dalam melakukan


pelayanan
ds. Penyampaian informasi oleh petugas pendaftaran meliputi penjadwalan
operasi
dy. Penampilan petugas pendaftaran

dn. do.

dp.

dq.

dt. du.

dv.

dw.

dz. ea.

eb.

ec.

ee. Sikap petugas kasir (senyum, sapa, salam)

ef. eg.

eh.

ei.

ek. Kecepatan dan ketanggapan petugas kasir dalam melakukan pelayanan

el. em. en.

eo.

eq. Penyampaian informasi oleh petugas kasir meliputi rincian biaya


pengobatan
ew. Penampilan petugas kasir

er. es.

et.

eu.

ex. ey.

ez.

fa.

fc. Kebersihan kamar mandi

fd. fe.

ff.

fg.

fi. Kelengkapan dan kenyamanan fasilitas ruang perawatan

fj. fk.

fl.

fm.

fo. Pelayanan parkir

fp. fq.

fr.

fs.

ft. Komentar dan saran:


fu.
fv.
fw.
fx. Nama petugas
fy. Paraf pasien
fz.
ga.

:
:
gb. TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA

gc.

q.
S

s.

bt. KAMAR OPERASI


bv. Sikap perawat (senyum, sapa, salam)

u.

p.
T

bz.

gd.
ge.