VIOLENCIA FAMILIAR: Es posible prevenirla?

Catedra de Med Familiar

Universidad del Zulia, Maracaibo, VENEZUELA
VIOLENCIA: El uso intencional de la fuerza fsica o el poder contra uno mismo, hacia otra
persona, grupos o comunidades, y que tiene como consecuencias probables: lesiones fsicas,
daos psicolgicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte. Dos elementos
deben tenerse en cuenta en la definicin: la reiteracin o habitualidad de los actos violentos y la
situacin de dominio del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la
vctima1.
VIOLENCIA DE GNERO
Definicin: todo acto de violencia que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento
fsico, sexual o psicolgico para la mujer nia, adolescente y adulta, as como las amenazas de
tales actos, la coercin o la privacin arbitraria de la libertad, si se producen en la vida pblica
como en la privada1.
Maltrato fsico:
Es una pauta de ataques y amenazas fsicas utilizadas para controlar a otra persona. Abarca:
apuetear, golpear, asfixiar, morder, arrojar objetos contra la otra persona, patear, empujar y
utilizar un arma, como un revlver o un cuchillo y puede culminar con la muerte de la mujer.
Abuso sexual:
Es el maltrato o el control sexuales de una compaera. Esto puede incluir exigencias para entablar
relaciones sexuales usando la coaccin o el desempeo de algunos actos sexuales, obligarla a
tener relaciones sexuales con otras personas, tratarla de manera sexualmente menospreciada y/o
insistir en relaciones sexuales en condiciones de riesgo. El acoso sexual, los abusos sexuales de
menores, la prostitucin forzada y la trata de personas, los actos violentos contra la integridad
sexual de las mujeres como la mutilacin genital y las inspecciones obligatorias de virginidad1.
El abuso emocional y verbal: Es el maltrato y el menoscabo del autorrespeto de la compaera.
Puede incluir crticas, amenazas, insultos, comentarios despreciativos y manipulacin por parte
del atacante.
El abuso psicolgico: Es el uso de diversas tcticas para aislar a la compaera y socavar su
autoestima, de modo que dependa ms del atacante y le tema. Puede incluir actos como:
Negarse a permitir que la mujer trabaje fuera del hogar
Retener el dinero o negar el acceso al dinero
Aislar a la mujer de su familia y sus amigos
Amenazar con daar a personas y cosas que la mujer ama
Verificar constantemente qu est haciendo la mujer
ANTECEDENTES:
La violencia de gnero y contra las mujeres fue analizada por el movimiento feminista
internacional desde los aos 602. Poco a poco fue quedando claro cmo se concentraba una parte
sustancial, pero no nica, de esta violencia, en el lugar que se crea ms seguro para las mujeres:
en la familia.
Este fenmeno mundial, fue cobrando importancia en Naciones Unidas y en cadenas de
instituciones, sobre todo acadmicas. Las mujeres en todo el mundo abrieron centros, albergues,
instancias de apoyo y tambin exigieron mecanismos judiciales para sancionar la violencia en su
contra. En 1993, la Conferencia Mundial de Naciones Unidas sobre Derechos Humanos,
reconoci por primera vez que la violencia contra las mujeres era una grave violacin a los
Derechos Humanos3.

El reconocimiento explcito de los derechos humanos de las mujeres incluy los derechos
sexuales y reproductivos, estableciendo que las mujeres pueden ejercer libremente su sexualidad
y adoptar decisiones sobre su reproduccin sin tener que padecer discriminacin, coercin ni
violencia. Naciones Unidas lanz la Campaa Mundial "Una Vida sin Violencia, es un Derecho
Nuestro", en 1998, y se comenz a romper el silencio en torno a un hecho que afecta la vida,
segn estimaciones, del 50 por ciento de la poblacin femenina en Amrica Latina4.
En el mbito internacional, diversas conferencias destacaron el tema de los derechos
humanos de las mujeres y delinearon acciones de poltica pblica para erradicar y prevenir la
violencia de gnero lo que ha impulsado el reconocimiento de la problemtica en la mayora de los
pases.
ESTADISTICAS:
La violencia de gnero es un fenmeno que tiene costos alarmantes para la sociedad, que
genera daos irreparables en las personas que la viven y la sufren. Afecta a una gran parte de la
poblacin femenina en el mundo. A nivel internacional, los estudios muestran prevalencias
variables, que van del 10% a ms del 40%5-7. Actualmente, La Convencin Interamericana sobre la
Prevencin, Sancin y Erradicacin de la Violencia contra las Mujeres obliga a los gobiernos a
implementar y dar seguimiento a leyes y polticas para sancionar la violencia contra las mujeres.
Se estima que cada 15 segundos en algn lugar del mundo una mujer es agredida,
maltratada, probablemente es mutilada o asesinada, por ese simple hecho: por ser mujer. Segn
el Banco Mundial la violencia que sufren las mujeres causa la prdida de cinco por ciento de los
das de vida de stas mujeres, sobre todo entre los 14 y 49 aos.
En Amrica Latina, la violencia sexual contra las mujeres es uno de los problemas ms
graves de salud pblica y derechos humanos en la regin. Estudios de la OPS/OMS muestran que
ms del 36% de las chicas y el 29% de chicos han sufrido abuso sexual infantil 1. Una significativa
proporcin de mujeres jvenes dijeron que su primer contacto sexual se produjo bajo coercin y
hasta una tercera parte de las adolescentes ha sufrido una iniciacin sexual forzada. Segn estos
mismos datos, en algunos pases, casi una de cada cuatro mujeres casadas confes haber sido
vctima de violencia sexual por parte de su pareja. A esto se suma el trfico de mujeres y nias
con fines de explotacin sexual, que es otro factor de la propagacin del VIH/SIDA1.
A escala mundial, Colombia es el tercer pas de origen en cuanto a trfico de mujeres.
Aproximadamente, 35.000 mujeres salen de Colombia al ao, a travs de Ecuador, para escapar
de la violencia en su propio pas, y all las reclutan para que trabajen como prostitutas en Asia y
Europa. Mientras que se estima que ms de 50.000 mujeres de Repblica Dominicana estn
trabajando en el exterior en la prostitucin1.
En Venezuela la violencia contra la mujer reviste magnitudes y consecuencias sociales
serias. El 95% de los casos atendidos por jueces de Paz son hechos de violencia intrafamiliar. Se
carece de datos estadsticos 8.
En Mxico, uno de cada 4 hogares vive situaciones violentas de manera cotidiana en forma
de maltrato emocional, intimidacin o abuso sexual. El maltrato emocional se presenta en el
99.2% de los hogares, mientras que en 1.1% ocurre abuso sexual y el 70.2% de los hogares que
padecen esta problemtica tiene la expectativa de que vuelva a ocurrir9.
En Argentina, en una de cada 5 parejas hay violencia. En el 42 % de los casos de mujeres
asesinadas, el crimen lo realiz su pareja. El 30 % denuncia que el maltrato se prolong por ms de
11 aos. El 54 % de las mujeres golpeadas estn casadas, tienen hijos el 84 % y terminaron la
secundaria el 30 %. En los ltimos 30 aos, se registraron en promedio, 6000 denuncias anuales por
delitos sexuales. Se calcula que slo se denuncian el 10 % de los casos, con lo que se infiere que si
todos se denunciasen, habra 60.000 casos anuales, o sea 16 casos diarios10
En Per, el 46 por ciento corresponde al rango de 16-25 aos de edad y son vctimas
sexualmente activas. El 25 por ciento de los agresores son hombres con los que la vctima haba
tenido o mantena una relacin sentimental. El 90% de las madres adolescentes entre 12 y 16 aos

haban sido violadas por sus padres. El 40% de los victimarios se encuentra prfugo, por encima de
un 33% que actualmente permanece detenido11.
En Bolivia, 61% de las victimas fueron agredidas por el cnyuge, y 23% de ellas fueron
violadas. En Nicaragua, 95% de las agresiones ocurren en el domicilio, 53% se encuentra bebido,
el 47% el motivo de la paliza fueron los celos. El 30% fue hospitalizada de estas el 15% requiri
una intervencin quirrgica12.
En Espaa, una macroencuesta 13, con una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 aos,
indica que el 12,4% de las mujeres estn en situacin objetiva de violencia en el entorno familiar.
HISTORIA NATURAL DEL PROBLEMA: CICLO DE LA VIOLENCIA
Por lo general el primer episodio es sorpresivo e inesperado, pero luego va aumentando la
frecuencia y la mujer queda con miedo a un nuevo episodio. La repeticin de los ciclos dejan a la
mujer cada vez ms aislada, con estrechos mrgenes para su libertad, tanto por la vigilancia del
agresor, como por la autoinculpacin, as como la revictimizacin que le ofrece la sociedad e
incluso el sistema de salud12.
El episodio de violencia por lo general va seguido por un perodo de Luna de miel donde
existen promesas de que no se volver a repetir. Luego aparece un episodio de tensin donde
se culpa a la mujer de generar la violencia, que indefectiblemente llega, el resultado es que se
enferman fsica y emocionalmente hasta llegar en ocasiones a la muerte. Las mujeres este crculo
de violencia reflejan sntomas de depresin, estrs y sentimientos de culpabilidad, contribuyendo
todo ello a mantenerlas en el asilamiento social y la dependencia hacia el agresor.
Cuando las mujeres viven violencia, cuando son hostigadas o violadas, pueden
identificarse algunas consecuencias: sufren de un sndrome que involucra miedo, creencia de que
son ellas las culpables, poco apetito, disminuye su autoestima y suelen tener poca iniciativa.
Durante algn periodo pueden adoptar conductas sumisas mezcladas con miedo al tratar de evitar
las humillaciones, golpes y los conflictos de toda ndole, de tal forma que el crculo de la violencia
con frecuencia contina por muy largos periodos lo cual repercute en diferentes reas de su vida:
su salud, el trabajo, las relaciones sociales o las relacin con sus hijas e hijos14.
Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer maltratada
La violencia domstica (VD) se produce en parejas de cualquier clase social, en todas las
culturas y en cualquier grupo de edad, pero el perfil con mayor riesgo de ser mujer maltratada es
el que posea alguna de las siguientes caractersticas15-16

La vivencia de VD en su familia de origen,

Bajo nivel cultural y socioeconmico
El aislamiento psicolgico y social
La baja autoestima, la sumisin y la dependencia
El consumo de alcohol o drogas y el desequilibrio de poder en la pareja.
El embarazo es una situacin de mayor vulnerabilidad y para algunas mujeres el inicio de
la violencia. Hay hombres que viven el embarazo como una amenaza para su dominio.

No hay que olvidar, sin embargo, que dado el bajo ndice de deteccin, probablemente
muchas mujeres que no responden a ese perfil son tambin vctimas de maltrato.
Factores de riesgo de ser hombre maltratador
Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural, pero algunos factores o
situaciones se han relacionado con ser hombre maltratador 15: la experiencia de violencia en su
familia de origen, el alcoholismo y el desempleo son los factores ms claramente relacionados con
conductas maltratantes en algunos estudios17
Un estudio seleccion 100 maltratadores, procedentes de una muestra total de 840
hombres violentos en los hogares sometidos a tratamientos y pertenecientes a un estudio
multicntrico en cuatro ciudades norteamericanas. El 82% de los sujetos llegaron al programa por

va judicial. A todos ellos se les ha aplicado el MCMI-III (Inventario Clnico Multiaxial de Millon). El
anlisis de los perfiles sugiri la existencia de seis perfiles de personalidad diferenciados, dos de
los cuales (paranoide y lmite) (el 15% de la muestra) son graves y vienen acompaados
frecuentemente de trastornos del eje I (depresin mayor por ejemplo) del DSM-IV; otros dos son
de gravedad media (narcisista y antisocial) (el 29%); y, por ltimo, otros dos son de gravedad baja
(narcisista / adaptado y evitador / depresivo) (el 56% del total). Estos dos ltimos, al ser leves,
presentan alteraciones adaptativas, pero no encajan directamente con los criterios diagnsticos
estrictos de un trastorno de personalidad18.
Las posturas del hombre violento son19:
1. Negacin y minimizacin: incluso frente a los profesionales. Es frecuente escuchar:
"Puede que alguna vez la haya empujado", "slo le pegu dos veces en mi vida". "Porque
le grit fuerte mire el lo que hizo. Me puso una denuncia por violencia familiar, dice que yo
le pego". Cuando reconoce su violencia lo hace en un pequeo grado: "Es cierto doctor, el
otro da le pegu por primera vez por lo cual estoy arrepentido, pero creo que nunca ms
volver a suceder".
2. La justificacin: es otro componente tpico y el argumento de la provocacin es clsico. "Es
cierto doctor, a veces le grito o la insulto, pero es porque ya me tiene harto con sus
provocaciones", "Mi mujer tambin es violenta pero de palabra, yo no s por qu no se
hace ver por un psiquiatra". De esta manera el hombre logra poner la culpa en lo externo y
no responsabilizarse por sus actos. Puede hacerlo tambin a travs de otras justificaciones
"tengo muchos problemas econmicos y no me alcanza la plata, por eso estoy nervioso y
contesto mal", "nosotros nos llevamos bien pero es mi suegra la que siempre se mete en
nuestra vida", "mi esposa tiene poco carcter, entonces yo reacciono mal".
3. Establece un cerco controla las actividades de la mujer. Generalmente el hombre trata de
aislar a su grupo familiar y a su pareja del contacto con otras familias y por tanto limitar el
contacto social al mnimo produciendo as un "cerco" sobre la mujer. "No s por qu te vas
a ver con tus amigas, seguro son todas putas", "No quiero que vayamos a lo de tu vieja,
los fines de semana son para descansar en familia", etc.
RETRASO EN LA DENUNCIA:
De cada 20 casos de mujeres golpeadas se diagnostica uno. A pesar que el diagnostico y
las intervenciones han aumentado, aun no se dispone de planes de rastreo e intervencin
apropiados. Es fundamental que los mdicos de familia estn preparados para poder diagnosticar,
tratar y derivar oportunamente.
A pesar que la violencia es comn en todos los grupos, el rastreo debe ser realizado en casos
de12:
1. Repetidas consultas con recalamos vagos, actitud evasiva, turbada o avergonzada.
2. Embarazo
3. Abortos no provocados
4. Daos inexplicables
5. Comentarios de que la madre o una amiga le recomendaron visitar al medico
6. Ideas o intento de suicidio
7. Abuso de alcohol o drogas.
A continuacin se analizaran algunos hechos que pueden ayudar a reflexionar cuales son las
bases del problema y quizs donde se pueda hallar ya solucin20.
Relaciones familiares:
Hablar de violencia nos lleva a colocar en el centro de la problemtica a la infancia donde
factores socioeconmicos, socioculturales y psicosociales se interrelacionan entre s para dar
lugar a la produccin y reproduccin de relaciones interpersonales violentas, en familias que
funcionan como escuelas de formacin para futuras relaciones de obediencia y sometimiento. La
confusin nace y crece en el seno de familias de estructuras jerrquicas, verticalistas y autoritarias
que facilitan el abuso de poder entre gneros y generaciones; el poder impregna las prcticas
educativas de sus miembros y funcionan con dinmicas en las que se pone acento en los deberes

de los subordinados y nunca en los derechos las cuales tiene su origen en estrategias polticas y
econmicas que hacen que la infancia crezca con una oscura conciencia de sus capacidades y
sus derechos.
El derecho de correccin por parte de la autoridad est naturalizado y se tiene en alta
estima, en la mayora de los patrones educativos, de igual manera el respeto unidireccional a
quin tiene el poder y la anulacin de derechos a los ms dbiles.
Un entrenamiento en la obediencia sin crtica y sin estmulo reflexivo es lo que anula la
percepcin del s mismo, disminuye la autoestima, impide el juicio crtico y favorece la creencia de
que la violencia es un mtodo aceptable para imponer criterios generando posteriores
comportamientos violentos.
Ejercer una actitud crtica develando los mitos y estereotipos culturales en los cuales
hemos sido educados es imprescindible cuando hablamos de que es necesaria para prevenir la
violencia y abrir paso a una sociedad ms saludable, reflexionando acerca de modelos
alternativos ms democrticos y no autoritarios del funcionamiento familiar, legitimando los
derechos sexuales y reproductivos y asumiendo una actitud clara con respecto al repudio de todo
hecho violento.
El amor
No creo que amor haga dao, en todo caso es el desamor que daa, pero a veces se
confunden tanto que le ponemos el nombre de amor a la dependencia, a la culpa, al temor, la
dependencia, al ejercicio del poder, al sometimiento, etc, etc...
Hechos dramticos y lacerantes, cotidianamente nos golpean cuando hablan quienes no
tienen voz, y muestran desencarnadamente una realidad que poco tiene que ver con el amor, pero
sin embargo muchas de esas realidades se sostienen en nombre de l. "El porque te quiero te
pego", se empieza a aprender en la relacin parental, "el por tu propio bien" va distorsionando el
sentido del vnculo afectivo, "mejor que llores vos hoy, que yo maana", nos entrena en la
obediencia sin crtica, anula la percepcin del s mismo, disminuye la autoestima y convierte a los
seres en adeptos incondicionales de la violencia anudada con el amor
Educacion sexual , gneros y maltrato infantil
En los hogares es aprendida la manera diferente de criar a los a nios y a las nias. El
discurso social hace que los varones aprendan rpidamente una masculinidad asociada a la
agresin, la conquista y el ejercicio del poder arbitrario con las mujeres y la niez. La virilidad debe
ser expresada por la fuerza que manifiesta el grito, el golpe, la violacin.
Estas conductas no slo son reflejo de la figura paterna, sino tambin las ansias de
recuperar el poder perdido en la infancia a manos de sus progenitores maltratadores, cuando los
sentimientos de desolacin y desamparo lo enfrentaban a la conviccin de estar totalmente
desprotegido. Tendr que demostrar que es un hombre y para serlo tiene que demostrar que no es
un nio, ni una mujer, ni un homosexual. La inseguridad y precariedad de esta identidad hace que
busque desesperadamente una seguridad que solo encuentra en el sometimiento de otros seres.
As, mientras en los hombres las consecuencias del abuso y el maltrato vivido en la
infancia va a proyectarse hacia afuera, en las mujeres, las graves injusticias y agresiones infligidas
en la infancia tendr otro destino, dada la imposibilidad de defenderse y articular su rabia y dolor,
estas experiencias no podrn ser integradas a su personalidad y la hostilidad conciente o
inconciente se dirigir contra s misma, bien contra su cuerpo (anorexia, bulimia, automutilacin) o
hacia quin considera parte de ella misma, su descendencia.
De esta manera Gnero es la herramienta que nos ayuda a comprender que estas
diferencias no son naturales, no estn basadas en el sexo, sino en la cultura, cmo se fue
construyendo a lo largo del desarrollo de la humanidad un entramado de relaciones entre hombres
y mujeres de acuerdo a mandatos y reglamentos que se fueron imponiendo a cada uno. Para ellas
la vida privada, la sumisin y el silencio, para ellos la vida pblica, el poder y la voz. Por eso hoy
sabemos que pueden cambiarse y por ello buscar soluciones, no para conseguir la igualdad, sino
para reparar la injusticia, pues estas diferencias aprendidas, han generado discriminacin,
discordia, abuso de poder y opresin sobre la mitad de la poblacin mundial.
Mujer es igual a madre

Es comn tanto en nias como nios que sufren desamparo, maltrato, abuso, que dirijan la
bronca hacia sus madres desdibujndose la figura del agresor. El mito de la Madre es lo que
impide que se pueda ver claramente la persistencia de una estructura perversa y enferma que es
inherente a este tipo de institucin familiar que produce y reproduce relaciones interpersonales
violentas.
Muchas adolescentes hambrientas de afecto son vctimas de este discurso social acerca
de la idealizacin de la maternidad entramado con los nutrientes del amor romntico transmitidos
por revistas, canciones, novelas y telenovelas. Y muchas de ellas ven en el embarazo temprano la
solucin para salir del fuego inicial de la violencia de su familia de origen que la mayora de las
veces las lleva a una repeticin de la situacin de la que intentaban salir, esta vez con la violencia
de su pareja y as ven suceder sus embarazos como algo que les pasa sin poder tomar decisin
alguna al respecto. Educadas en la no-posesin de sus cuerpos viven su sexualidad y genitalidad
con un bajsimo protagonismo, excluidas de sus derechos sexuales y reproductivos, en su rol de
madres muchas veces intentan superar la infancia vivida, con tan pocas herramientas, que
terminan reproduciendo el desolador patrn al que estuvieron expuestas.
Desequilibrio de poder en la pareja:
Es descrito en la literatura que la violencia de pareja ocurre principalmente en los dos
primeros aos de matrimonio y en el primer embarazo. Analizar las fases del matrimonio puede
ofrecer una ruta para prevenir y detectar precozmente indicios de violencia en la pareja.
El modelo metafrico de Bader y Pearson 21, describe las etapas por las que atraviesa la
pareja en el curso de sus historias de relacin y, aunque con limitaciones para algunas culturas,
ofrece una perspectiva til en algunas parejas para entender de que manera repentina surgen
tensiones entre ellos, que resultan del cambio de sus necesidades y requerimientos respectivos a
la relacin. As se describen cuatro fases:
Fase Simbitica o proceso de enamoramiento o luna de miel: las parejas ven sus
similitudes, enfatizan semejanzas y evitan las diferencias. Los problemas pueden surgir cuando
por un lado, se pierde la individualidad y se produce miedo al abandono y pasividad, ypor el otro
cuando un miembro de la pareja desarrolla una dependencia hostil la cual aterrado(a) para
terminar la relacin y no lo suficientemente maduro(a) para poner fin a los enojos, maldiciones,
furia y batallas. La pareja permanece atorada en crculos interminables de dolor provocados
mutuamente.
Fase Diferenciacin: los miembros de la pareja comienzan a verse como individuos separados,
necesitan espacio y desean reestablecer sus propios lmites. Las dificultades surgen si uno de los
miembros tiene no avanza a esta etapa y se aferra al otro resistindose a la separacin por miedo
al abandono o a la traicin, mientras el otro siente enojo y culpa.
Fase Practica: Se inicia con un distanciamiento mayor entre la pareja. Dirigen su atencin hacia
la autonoma y la individualizacin. Por lo general, esto ocurre con la venida del primer hijo y el
desarrollo laboral y profesional. Los disturbios pueden ocurrir si algn miembro de la pareja no
supera la fase simbitica y sintindose abandonado y traicionado intensifica el enredo mientras el
que esta en la fase practica pierde la necesidad por el otro y trata de escapar. Por otro lado, puede
ocurrir que ambos en fase prctica vivan batallas y peleas turbulentas de poder y miedo a que una
intimidad mayor les haga perder su yo.
Fase de reacercamiento: Cuando existe un sentimiento de identidad bien desarrollado, los
miembros de la pareja tienen la oportunidad de resolver sus conflictos y producir un
enriquecimiento mutuo. En esta fase las tensiones son externas, ya que tienen un claro
sentimiento de identidad personal, no estn amenazados por la cercana ni por las actividades
compartidas. La indiferencia o falta de voluntad pueden ser una amenaza en esta etapa
El profesional que recibe a la mujer maltratada.
El profesional se vale de vas racionales cuando aborda a la familia; es decir, usa las
teoras que ha aprendido sobre el tema y pretende asumir una postura libre de sentimientos,
objetiva y cientfica, frente al caso en cuestin. Por otro lado, y al mismo tiempo (de ah la
complejidad!), se vale de su propia subjetividad, acepta la incertidumbre, cuestiona la racionalidad
y le da paso a vivir la experiencia y tomar conciencia sobre lo que l siente frente al caso que est
orientando; es decir, presta atencin a los estados afectivos que en l surgen como respuesta al

material que aflora durante una sesin y los utiliza como gua para la comprensin de la violencia
que se produce en ese grupo familiar22
Cuando el profesional es capaz de integrar estas dos vas de conocimiento, la racional y la
subjetiva, de manera coherente, se afirma que se ha acercado ms al fenmeno.
Un estudio realizado a mdicos de familia 23 investig el porqu del miedo a abrir la caja
de Pandora al preguntar por la existencia de violencia domstica. Las causas ms frecuentes
encontradas fueron: a) el 20% por miedo a lo imprevisible, a la prdida de control de la situacin,
al preguntar sobre violencia en el hogar; b) el 50% por limitaciones de tiempo, falta de preparacin
sobre el tema, miedo a ofender a la paciente, sensacin de incapacidad y miedo a no saber cmo
abordarlo o cmo preguntar; c) el 42% temor a no poder controlar el comportamiento de la
vctima; d) el 39% porque se identifican con sus pacientes; e) algunos cuestionaron la credibilidad
de la mujer. Razones similares se han aducido en estudios posteriores.
La actitud de los profesionales tiene mucho que ver con su capacidad de deteccin. La
falta de sensibilidad hacia el problema, los prejuicios hacia la mujer, la simplificacin
diagnstica, etiquetando el problema sin ahondar en su verdadero origen, son barreras que
dificultan la deteccin y el abordaje profesional adecuado ante una situacin de maltrato.

INTERVENCIN DEL MDICO DE FAMILIA

Qu puede hacer el mdico de familia desde el punto de vista de la prevencin, en el
contexto de nuestra actividad ordinaria en la consulta? Cul es su papel en los distintos tipos de
prevencin primaria, secundaria y terciaria?24
Prevencin primaria
En papel del sanitario en prevencin primaria de la VD es limitado por la dificultad
intrnseca para abordar las causas del problema. Es en la familia, en el sistema educativo y en la
sociedad donde se debe educar a los nios en el respeto, la tolerancia y la igualdad entre sexos y
clases.
Sin embargo, el profesional sanitario puede realizar algunas actividades de prevencin
primaria: estar alerta para identificar personas con mayor riesgo de sufrir VD (mujeres con perfil de
riesgo de VD) o situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad para la misma, intervenir en estas
situaciones mediante medidas de educacin, prevencin, confrontacin y apoyo psicosocial en
cada fase del ciclo de vital de la familia y el matrimonio de la mujer por cualquier motivo de
consulta. (reforzar la red social, el contacto con grupos de ayuda mutua y asociaciones no
profesionales); actuando en este nivel rompemos tambin el crculo de la violencia
transgeneracional.
Prevencin secundaria
Existe una preocupacin unnime respecto a la baja deteccin de la VD y al retraso en el
diagnstico, con las consecuencias que estos hechos conllevan. La Asociacin Medica
Amaricana25, en su Gua para el diagnstico y tratamiento de la VD, refiere lo siguiente: El
mdico puede ser la nica persona fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos
profesionales tienen una oportunidad nica y la responsabilidad de intervenir.
El mdico de familia tiene un papel relevante en la deteccin precoz del maltrato; su
accesibilidad, la continuidad en la atencin, el conocimiento del contexto familiar y la alta
frecuentacin le sitan en un lugar estratgico para el diagnstico precoz.
En una revisin sistemtica de 20 estudios (de Estados Unidos, Australia y Nueva
Zelanda). identificados en tres bases de datos (Medline, Embase y CINAHL) hasta febrero de
2001, reporta que un 43%-85% de las mujeres participantes en 4 estudios consideraron aceptable
que en los servicios sanitarios se implantasen programas de deteccin de violencia domstica. En

cuanto a los profesionales sanitarios, en dos estudios, el 75% de los mdicos y la mitad de las
enfermeras de los servicios hospitalarios de urgencia opinaron en contra de la deteccin de la
violencia domstica. Tambin se comprob una mayor tasa de deteccin de violencia domstica
tras instaurar programas de cribado, sin embargo sobre la efectividad de las medidas
emprendidas tras la deteccin de casos de violencia domstica no se obtuvieron resultados
concluyentes, salvo mayor tasa de derivacin a servicios no sanitarios26.
Existe un gran nmero de test para realizar cribado de violencia de pareja, sin embargo la
mayora resultan intrusivos y prolongados. Un estudio evalu la validez de la pregunta te sientes
segura en casa? Comparado con la Escala Tctica de conflicto como gold estndar. Se realiz en
un grupo de mujeres voluntarias entre 18 y 36 aos, encontrndose que la sensibilidad fue de
8.8% y la especificidad de 91.2%27.
La Canadian Task Force on Preventive Health Care28 y la US Preventive Services Task
Force establecen una recomendacin tipo C al no haber suficientes evidencias a favor o en
contra del uso de instrumentos especficos de cribado para la deteccin de la VD. No obstante,
estos organismos manifiestan que se puede recomendar a los mdicos permanecer alerta en
busca de sntomas de maltrato e incluir algunas preguntas acerca de ste como parte de la
historia rutinaria en pacientes adultos. Tambin justifica este consejo por la alta prevalencia de
maltrato no detectado en mujeres, el valor potencial de esta informacin en la atencin al
paciente, el bajo coste y el poco riesgo de dao de este cribado.
29

Cmo ha de ser la entrevista en estos casos?

Ante la existencia de factores de riesgo o signos o seales de alerta de VD, podemos
formular preguntas facilitadoras; stas han ser graduales y en funcin de la respuesta, continuar:
La veo preocupada. Cmo van las cosas en su familia? Tiene algn problema con su esposo
o con los hijos? Cmo se siente tratada en casa? Esperar respuesta. Se ha sentido alguna vez
maltratada? Se siente segura? Ha sentido miedo? Ha sido violentada o agredida fsicamente,
sexualmente? Controla sus salidas? Le controla el dinero? Le ha amenazado alguna vez?
Tiene armas en casa? Ha contado su problema a algn familiar o amigo?.
La mejor manera de acercarse, en principio, es mantener una charla respetuosa que evite
la crtica, ya que lo fundamental es escuchar. Hay que resistir a la tentacin de brindar recetas con
soluciones prcticas del tipo si te dice tal cosa, haz esto, porque esos consejos no dan resultado.
Tambin es til brindar informacin acerca de los lugares donde se puede pedir ayuda. Las
instituciones brindan un doble respaldo, se trabaja la parte emocional en grupos o en forma
individual y, adems, prestan un asesoramiento legal. Al salir de una relacin violenta se entra a
un estado de incredulidad en el que le resulta imposible comprender cmo pas tanto tiempo en
medio de ese clima oscuro. El ancla fundamental que ayuda a una mujer a superar la agresin es
el cario y la valoracin recibidos previamente en su vida. Cuando esa mujer consigue rescatar a
la persona que fue encuentra el modo de reconstruirse en el presente. Es complicado que
comprendan que se trata de un maltrato injustificado y que no forma parte de las relaciones
sanas.

Prevencin terciaria
Si se llega al diagnstico, es preciso hacer una valoracin inicial de la situacin de riesgo
inmediato: riesgo vital por las lesiones (fsico), riesgo potencial de homicidio o de nuevas
agresiones (social) y riesgo de suicidio (psicolgico). Hay que valorar si se trata de una situacin
aguda o crnica y establecer un plan de actuacin (teniendo en cuenta la opinin de la mujer, la
situacin de los hijos, los apoyos sociales con los que cuenta), para lo cual hoy disponemos de
recursos que en general el trabajador social puede poner en marcha, bien directamente o a travs
de distintas instituciones.

Cuando la vctima sufra trastorno por ansiedad o depresin, debemos ser cuidadosos con
la prescripcin de psicofrmacos como tratamiento exclusivo, pues pueden mermar su capacidad
de reaccin o de autodefensa que le permita salir de la situacin.
Si no se trata de una situacin de riesgo inmediato, se debe informar a la paciente sobre su
situacin, los recursos, las alternativas, etc., y valorar la necesidad de derivarla a otros
profesionales (psiclogos, asociacin de vctimas de malos tratos), elaborar un plan de proteccin
o de huida, informarle en caso de que desee formular una denuncia y programar el seguimiento.
La actuacin a seguir por parte del profesional de atencin primaria se recoge en el algoritmo de
la figura 130.
Si se ha detectado maltrato en la mujer y sta tiene hijos, se deben contactar, por el riesgo
tanto por ser testigos de la violencia como por la posibilidad de ser tambin vctimas de la
agresin. Se debe sospechar cuando se observe negligencia, abandono o agresividad hacia el
nio o conductas inapropiadas del nio hacia la madre (sobreproteccin o agresividad).
El tratamiento global de la violencia domstica adems prever la actuacin con el agresor,
que con frecuencia comparte mdico con la vctima y por ellos no debemos eludir la actuacin con
l. Sabemos que un 30% de las mujeres maltratadas contina viviendo con su agresor. Tratar slo
a la vctima no sera suficiente. Tratar y hacer un seguimiento al maltratador puede ayudar a
romper el ciclo de la violencia en la familia. En muchos casos la mujer se separar del marido
violento, pero con frecuencia ste formar una nueva pareja en la que con mucha probabilidad se
reproducir la situacin anterior. La inclusin en programas o tratamientos de rehabilitacin no
debe eximir al agresor del cumplimiento de las penas que pudieran haberle sido impuestas

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FIGURA 1. Actuacin a seguir por parte del profesional de atencin primaria