MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL NIO.

BASES TERICAS Y GENERALIDADES

Marcelli, D. (1996)

2| LO NORMAL Y LO PATOLGICO
La cuestin de lo que es normal y lo que es patolgico afecta ms a los filsofos que a los
mdicos; a estos ltimos les preocupa ms saber lo que pueden o no pueden hacer por sus
pacientes que si son normales o patolgicos. Si bien esa actitud pragmtica est justificada
en el campo de la medicina somtica, no ocurre lo mismo en el campo de la psiquiatra, que se
encuentra rodeado de problemas ticos, culturales, sociales, polticos, etc. El psiquiatra, en el
ejercicio de su especialidad, no puede abstraerse del contexto, que delimita y define en parte su
mtodo de trabajo. El psiquiatra infantil se halla interpelado por las mismas razones, pero se
aade la incertidumbre frente al proceso del desarrollo del nio y por el lugar familiar y el social
predeterminado que ste ocupa.
En efecto, al psiquiatra infantil se le pide que examine a un nio que, por lo general, no lo solicita
por s mismo; y se le ruega que corrija una conducta juzgada como inadecuada por la familia, la
escuela, los vecinos o el asistente social a partir de criterios a menudo externos y de adaptacin.
Por su lado, este psiquiatra tiene en cuenta en su evaluacin factores muy diferentes: capacidad
de sublimacin de un sector, importancia de las contracatexis defensivas, flexibilidad o rigidez
del conjunto del funcionamiento mental, evaluacin del nivel de conflictividad en funcin de la
edad, etc.
Los criterios de normalidad no pueden pues limitarse a una identificacin de la conducta que ha
motivado la solicitud del examen, si resumirse en una simple tabla de interpretacin de
sntomas.

LO NORMAL Y LO PATOLOGICO: PROBLEMAS GENERALES

Segn Canguilhem, resulta evidente que lo normal y lo patolgico constituyen los dos trminos
indisociables de una misma pareja antittica: uno puede definirse sin el otro. El problema es an
ms complicado debido a la fcil confusin fontica entre los trminos anormal (del latn
norma, escuadra) y anmalo del griego liso, sin asperezas).Deben, por lo tanto,
precisarse las relaciones entre anomala, lo a anormal y lo patolgico.
Existen cuatros posibles definiciones distintas del trmino normal, y cada una de ellas se refiere
a un punto de vista diferente:

Lo
Lo
Lo
Lo

normal
normal
normal
normal

referido a la salud, opuesto a enfermedad.

como media estadstica.
como ideal; utopa que debemos alcanzar o al menos perseguir.
como un proceso dinmico; capacidad de volver a un cierto equilibrio.

Confundir lo normal y salud, oponiendo a estos trminos los de anormal y en enfermedad,

constituye evidentemente una posicin esttica que no corresponde a la dimensin dinmica de
la mayora de las enfermedades. Por ejemplo, el diabtico antes de una descompensacin o el
asmtico antes de una crisis son perfectamente normales en el sentido de ausencia de sntomas.
La enfermedad no puede reducirse a sus signos lesionales; debe invertir tambin una
potencialidad de recobrar la salud, que es la que nos aproximara a la definicin de normal como
proceso.
Establecer una similitud entre lo normal y la media estadstica significa en primer lugar
confundir lo anormal y la anomala, o sea, confinar al campo de lo patolgico todo lo que no se
encuentra en la zona media de la campana de Gauss: podemos decir que las personas de baja
estatura o las personas superdotadas en el plano intelectual son patolgicas? En psiquiatra, es
necesario tener adems en cuenta la presin cultural, con lo que toda conducta que se aparente
a la media corre el riesgo de ser considerada anormal. Segn esto, durante la ocupacin nazi en
Francia todos los miembros de la resistencia habran de ser considerados anormales, o lo mismo
ocurrira con todas las personas que denominamos progresistas.
Considerar lo normal como un modelo o una utopa significa instaurar ipsofacto un sistema de
valores y una normalidad ideal; tal vez aqulla en la que suean los polticos, los administrativos

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o los padres y educadores para sus nios. Si este ideal viene definido por el grupo social, volver
a confundirse de nuevo con la norma estadstica. Si dicho ideal es en cambio un sistema de valor
personal (ideal del Yo), es necesario saber todava cmo funciona, ya que actualmente es muy
conocida una cierta enfermedad de idealismo (patologa narcisista), lo que vuelve a definir un
funcionamiento mental normal.
Convertir lo normal en un proceso de adaptacin o una capacidad de reaccin para recuperar un
equilibrio perdido anteriormente implica introducir una evaluacin dinmica. Sin embargo, en el
campo psicosocial, una definicin de este tipo podra reducir el concepto de normalidad a un
estado de aceptacin, de sumisin o de conformismo a las exigencias sociales. La capacidad de
adaptacin, o lo que se ha denominado adaptabilidad, seria para algunas personas un mejor
criterio que la adaptacin misma. No obstante, deben definirse todava los criterios de esta
capacidad, con el riesgo que entraa de remitir de nuevo a la definicin de lo normal al concepto
de media estadstica o al de utopa.
Como vemos, no existe una definicin simple y satisfactoria de lo normal. Cada uno de los
marcos de referencia considerados presenta excepciones en las que se insina lo patolgico. En
la realidad, lo normal y lo patolgico dependen tanto uno del otro como lo hacen en la biologa
gentica el azar y la normalidad (J. Monod). La necesidad de reproduccin ejerce una necesaria
presin normativa, mientras que la posibilidad de evolucin implica una desviacin aleatoria.
Sin embargo, el medico no se enfrenta aqu a un problema terico sino a una eleccin prctica:
ante un paciente concreto, debe intervenir o abstenerse de hacerlos? El paidopsiquiatra se
enfrenta a este dilema ms que cualquier otro especialista, ya que en el estudio sintomtico
actual del nio no permite prejuzgar en modo alguno su futuro estado adulto. El paidopsiquiatra
debe, pues, encontrar otro sistema de evaluacin ms all de las conductas sintomticas.

PROBLEMA DE LO NORMAL Y LO PATOLGICO EN PSICOPATOLOGIA

INFANTIL
Mientras que durante mucho tiempo el ejercicio de la paidopsiquiatra se limit a la prctica de
algunas terapias en consultorios privados, la cuestin de lo normal y lo patolgico fue
secundaria. Por el contrario, la considerable expansin de la prctica psidopsiquitrica y de sus
aplicaciones a la higiene mental de la poblacin, as como su indudable eficacia y el importante
coste social que supone, ha implicado la necesidad de efectuar acciones estratgicas. Ya ha
quedado atrs la poca en que resultaba deseable que todos los nios siguieran un psicoanlisis
profilctico. Esta postura encerraba de hecho un profundo error en cuanto a la misma funcin del
anlisis del nio, error justificado en aquel tiempo por la confusin de las inexactitudes
existentes en el campo especifico del psicoanlisis y la educacin (v. los debates entre Melanie
Klein y Anna Freud en la dcada de 1930). No obstante, en nuestra poca la higiene mental debe
preocuparse tambin, no de su rendimiento en estricto sentido comercial, sino de su eficacia. Por
esta razn, algunas evaluaciones estadsticas a gran escala deben incitar a la reflexin:

La frecuencia de las debilidades denominadas lmite vara en funcin de la edad. Dicha

frecuencia disminuye de manera considerable en la edad adulta; quiere ello decir que la
inteligencia aumenta con la edad? O simplemente significa que los criterios de
evaluacin aplicados al nio slo tienen en cuenta su estado? En trminos ms polticos,
no es simplemente el hecho de acudir a la escuela lo que designa a cierto nmero de
alumnos como dbiles? (la norma escolar no se corresponde con la norma estadstica del
desarrollo) (v. discusin sobre el cociente intelectual en el cap. 9, apartado Evaluacin de
funciones cognitivas).
La desigual y constante proporcin de sexos en la poblacin consultante en
paidopsiquiatra constituye un problema importante: 70% de nios, 30% de nias.
Debemos concluir de ello que el hecho de ser nio es ms patolgico que el ser nia, o
que la normalidad ideal y/o social se corresponde mejor a las capacidades y necesidades
de las nias? Este problema resulta an ms agudo cuando se tiene en cuenta que la
distribucin por sexos de la poblacin psiquitrica es la opuesta (mayora de mujeres).
Vase la discusin sobre la psicopatologa de la diferencia de sexos.

Ms all de cualquier enfoque individual, estas simples constataciones estadsticas justifican ya

una reflexin sobre el campo de la actividad del paidopsiquiatra. Esta reflexin queda resumida

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en el siguiente interrogante: los nios que visita el paidopsiquiatra representan la futura
clientela potencial de la consulta del psiquiatra de adultos, o se trata de pacientes bsicamente
distintos? Los estudios epidemiolgicos sugieren que la segunda hiptesis es la ms probable. Se
abren entonces nuevos interrogantes para explicar esta diferencia. Es imputable a la eficacia de
la accin de los paidopsiquiatras? Se debe a la solicitud de visitas para nios que, de forma
temporal, no se ajustan a un modelo ideal del desarrollo (creado por los padre y pedagogos),
pero que posteriormente sern adultos son una buena salud mental? Resulta evidente que estas
preguntas son fundamentales cuando se habla a nivel de higiene mental de la poblacin.
Por el contrario, cuando hablamos de un nio en particular, la evaluacin de lo que es normal o
patolgico debe plantearse de un modo distinto. En necesario reconocer el sntoma, evaluar su
valor y funcin dinmica e intentar situarlo en el seno de la estructura; por ltimo, esta
estructura debe valorarse en el marco de la evolucin gentica y del entorno del nio. Toda
intervencin en psiquiatra infantil se basa en esta cudruple evaluacin: sintomtica,
estructural, gentica y ambiental.

Normalidad y conducta sintomtica.

La primera preocupacin de un paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es evaluar su
carcter patolgico o anormal. En realidad, los trminos de esta alternativa no son muy
adecuados. Sera preferible reemplazarlos por la pregunta siguiente: la conducta manifiesta (ya
sea mentalizada o actuada) presenta en el seno del funcionamiento mental del nio un poder
patgeno o asume por el contrario un papel organizador? En efecto, la distincin entre una
conducta normal y una conducta patolgica vuelve a introducir en el campo del funcionamiento
mental una solucin de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existe. Wildcher
remarc acertadamente que el profesional se comporta demasiado a menudo como si existieran
dos tipos heterogneos de conductas: un primer tipo caracterizado por las conductas propias del
campo patolgico, y un segundo tipo caracterizado por las conductas propias de la normalidad.
La experiencia clnica ms simple demuestra hasta qu punto esta actitud resulta falaz. Tanto si
se trata de operaciones de pensamiento interno (fobia, pensamiento obsesivo) como de
conductas externas (paso al acto, tartamudez, etc.), se encuentra siempre un hilo de continuidad
subyacente a las diversas conductas humanas, desde aquellas que son testimonio de las
preformas organizadoras del psiquismo hasta las que se observan en los estados patolgicos
estructurados. El estudio de las fobias o de las conductas ritualizadas (v. cap. 16) lo demuestra.
Incluso en el caso de una conducta aparentemente desviada, como la tartamudez, existe una
fase del desarrollo en la que la tartamudez podra calificarse de fisiolgica (v. cap.6)
La descripcin semiolgica y la observacin de una conducta no resultan pues suficientes para
definir un papel patgeno u organizador, por lo que debe aadirse adems la realizacin de una
evaluacin dinmica y econmica. El punto de vista econmico consiste en evaluar en qu
medida la conducta incriminada no es ms que una formacin reactiva o, al contrario, en qu
medida existe tambin vinculada a ella una catexis de sublimacin; en otras palabras, en qu
medida el Yo est parcialmente amputado de las funciones por el compromiso sintomtico? O,
por el contrario, hasta qu punto es capaz de reintroducir esta conducta en su potencial de
intereses o de catexis diversas? El punto de vista dinmico y gentico intenta evaluar la eficacia
con la que la conducta sintomtica liga la angustia conflictiva y permite as la prosecucin del
movimiento madurativo o, por el contrario, si se muestra ineficaz para vincular esta angustia, de
tal manera que reaparece sin cesar, suscita nuevas conductas sintomticas y obstaculiza el
proceso madurativo. Estos dos enfoques de un sntoma, el econmico por un lado y el gentico
por el otro, deben complementarse.
En realidad nos remiten al enfoque estructural y al enfoque gentico.
Nos queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de toda conducta desviada en
el sentido de la norma estadstica. En realidad, todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas
muestran que la ausencia de todo sntoma en un nio es una eventualidad tanto ms rara
cuanto ms difundidas se hallan las exploraciones clnicas y la evaluacin mediante test
psicolgicos.
Sin embargo, ciertos nios crecen sin presentar aparentemente tales sntomas y, por lo tanto, no
acuden a consulta. Para la gran mayora de estos nios, esta normalidad sintomtica es

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probablemente el reflejo de su salud mental. No obstante, en algunos, esta normalidad
superficial no es ms que el conformismo adaptativo, una organizacin en falso-self segn
Winnicott, una sumisin a las presiones y exigencias del entorno. Estos nios conformistas, que
se adaptan tan solo en superficie, se muestran incapaces de construir una organizacin psquica
interna coherente y de elaborar los inevitables conflictos del desarrollo. A ttulo de ejemplo,
durante las crisis graves de la adolescencia que ponen en tela de juicio los fundamentos de la
identidad narcisista (depresin grave o episodio psictico agudo), no es raro constatar en los
antecedentes infantiles de estos pacientes un blanco aparente, una especie de normalidad
insulsa y sin relieve. Estos nios han atravesado todas las situaciones conflictivas sin problemas
aparentes: eran amables, prudentes, dciles y no suponan ningn problema. Ciertamente,
estas frases de los padres pueden ser defensivas, es decir, pueden ocultar un rechazo o una
negacin de las dificultades pasadas, si bien es una proporcin importante de los casos resulta
claro que la infancia se ha desarrollado con una uniformidad asintomtica, lo que no debe ser
sinnimo de salud mental.

Normalidad y punto de vista estructural

Ms all de la evaluacin sintomtica, es necesario referirse pues a la estructura mental. Freud,
uno de los primero en hacerlos, al descifrar la significacin inconsciente de las conductas
mentales demostr que la conducta del insensato estaba tan cargada de sentido como la del
individuo sano, Ms adelante, basndose en la eficacia del psicoanlisis ms que en la
significacin de la conducta, introdujo una lnea de divisin entre los individuos que presentan
una organizacin mental de tipo psictico (los psiconeurticos narcisistas de Freud) y los que
tienen una estructura neurtica.
Segn Freud, no existe ninguna diferencia entre la persona sana y la persona neurtica. Ambas
presentan el mismo tipo de conflicto edpico, utilizan los mismos tipos de defensas (represin,
desplazamiento, aislamiento y conversin), y han atravesado los mismo estadios madurativos en
la infancia. La nica diferencia entre el individuo neurtico sano y el individuo neurtico sufre
reside en la intensidad de sus pulsiones, del conflicto y de las defensas, intensidad de la que dan
cuenta los puntos de fijacin neurticos y la relativa rigidez de las defensas. La compulsin de
repeticin, caracterstica esencial del neurtico enfermo, representa el elemento de carcter
mrbido ms distintivo. La definicin de la normalidad como proceso adaptativo se aplica
bastante bien a este cuadro, y la salud puede definirse como la capacidad de utilizar la gama
ms amplia posible de mecanismos psquicos en funcin de las necesidades.
En el nios, las relaciones entre el complejo de Edipo como estado madurativo del desarrollo y la
neurosis como organizacin patolgica estn lejos de poder considerarse simples (v. discusin en
el cap. 15), pero todos los autores estn de acuerdo en reconocer que la nica diferencia es
cuantitativa (funcin econmica del sntoma).
Sumergindose en lo ms profundo y lo ms precoz de la organizacin del psiquismo infantil, M.
Klein describi por su parte la fase esquizoparanoide. En el curso de esta fase, los fantasmas y
los mecanismos defensivos erigidos contra la angustia resultante de estos fantasmas son
anlogos en todos los aspectos y siempre de acuerdo con M. Klein- a los observados pacientes
psicticos: fantasmas de devoracin sdica y de aniquilamiento en el transcurso de la escena
primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin persecutiva, etc.
La angustia inevitable proviene de estos conflictos arcaicos y es en parte mantenida por los
mecanismos defensivos arcaicos. La neurosis del nio no es otra cosa que un buen mtodo para
curar angustias arcaicas. Aqu no existe an la distincin cualitativa fundamental entre el
desarrollo normal y el desarrollo patolgico tal como se entiende en el campo de los estados
psicticos. La nica diferencia es cuantitativa: la intensidad de las pulsiones agresivas puede en
efecto provocar una angustia tal que la evolucin madurativa quede bloqueada. Los diversos
estaos patolgicos no son muy diferentes de los estados madurativos normales que
corresponden al nivel alcanzado en el momento de la manifestacin de la neurosis. A este
respecto, M. Klein subraya la importancia de la inhibicin de las tendencias epistemoflicas y de
represin de la vida imaginaria.
Estas breves referencias tericas a Freud y M. Klein pretenden demostrar que la lnea de divisin
entre lo normal y lo patolgico no puede trazarse tampoco teniendo nicamente en cuenta la
estructura mental del
nio. La utilizacin de trminos propios de la patologa (fase

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esquizoparanoide, defensa manaca, posicin depresiva) para designar estadios normales y
niveles madurativos necesarios durante el crecimiento del nio demuestra hasta qu punto la
referencia estructural por s sola es insuficiente.
En este punto, es preciso reflexionar acerca de la nocin de estructura mental en la psicologa
infantil. Ms an que en el adulto, la definicin de la estructura mental de un nios est llena
de incertidumbres, ya que es imposible percibirla con siempre con la misma nitidez. En efecto, la
delimitacin de las conductas patolgicas es ms incierta y los posibles vnculos entre diversas
conductas perecen siempre menos constantes que en la patologa adulta. La constante
intrincacin de los movimientos de progresin y de regresin difumina adems cualquier
contorno demasiado preciso. El hecho de que el funcionamiento psquico se encuentre inacabado
no permite referirse a un modelo estable y terminado. La existencia de momento es crticos en el
desarrollo explica que puedan producirse trastornos estructurales durante largo tiempo. Adems,
la dependencia prolongada con respecto al entorno puede provocar transformaciones
imprevisibles. Todos estos factores que hemos enumerado brevemente explican frecuentemente
dificultad, y posiblemente tambin los errores que se producen, al intentar definir demasiado
rigurosamente una estructura psquica del nio.
No obstante, esta reserva admitida en el mbito terico plantea problemas en el mbito clnico.
Sobre qu bases y criterios podemos delimitar la patologa mental del nio? Cmo podemos
comprender e integrar entre s las diversas conductas patolgicas observadas?
Desde este punto de vista, el lugar ocupado por los problemas instrumentales en psicopatologa
infantil resulta esclarecedor. A ttulo de ejemplo, tomaremos el caso de sntoma dislexiadisotografa (para su descripcin clnica v. cap.6)
Algunos autores consideran este sntoma como el testimonio de una lesin neurofisiolgica en
una concepcin no muy alejada del as teoras lesionales anatomoclnicas del a psiquiatra del
siglo XIX. Esta posicin, verdadera peticin de principio, es tan indemostrable como irrefutable:
la dislexia es el sntoma de la enfermedad de dislexia, entidad autnoma caracterizada por una
lesin especfica.
Otros autores comprenden la dislexia como el testimonio de un proceso especfico de inhibicin
epistemoflica que refleja la persistencia de un conflicto edpico activo y la represin secundaria.
La dislexia es uno de los sntomas de neurosis infantil.
Para otros autores, la dislexia resulta de la inmadurez de una funcin instrumental y no es ms
que la prolongacin excesiva de una etapa normal que se encuentra al inicio de todo aprendizaje
de la lectura y de la escritura (en especial, en el momento del aprendizaje de los logotomos, con
frecuentes asimilaciones, inversiones y contradicciones). La dislexia es pues un problema
transitorio del desarrollo, preocupante slo por sus consecuencias secundarias (fracaso escolar,
oposicin del nio etc.)
Por ltimo, existen tambin autores que consideran que la dislexia no es ms que un reflejo de la
inadaptacin de las exigencias escolares o de la incompetencia del pedagogo frente a las
posibilidades de los nios. La dislexia-disotografa es el testimonio de la enfermedad de la
escuela, de sus estructuras y de su contenido.
Veamos as a propsito de la conducta fcilmente reconocible, las diversas tentativas para
integrarla en un conjunto conceptual ms amplio, en referencia a un:

Marco
Marco
Marco
Marco

lesional
estructural
del desarrollo
ambiental

Por otra parte, estas aproximaciones tericas no son necesariamente incompatibles entre s.
Esto explica la dificultad de toda tentativa de clasificacin en psicopatologa infantil y su carcter
siempre insatisfactorio. Sin embargo, algunas entidades descriptivas pueden recibirse con una
cierta regularidad; tales reagrupaciones semiolgicas deben interpretarse simplemente como
una asociacin de conductas bastante regularmente correlacionadas y cuyo aislamiento se
justifica tan slo por su frecuencia.

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Normalidad y punto de vista del desarrollo: disarmona e inmadurez

El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen al teln de fondo siempre cambiante a
la que el psiquismo del nio se debe adaptar. Este crecimiento presenta dos vertientes que la
escuela americana de psicologa del Yo de Hartman ha distinguido al separar los procesos de
maduracin de los procesos de desarrollo.
Procesos de maduracin. Representan el conjunto de factores internos que presiden el
crecimiento. Estos factores tienen un peso considerable en el nio. Adems de los factores
somticos del crecimiento, existen lo que Anna Freud denomina las fuerzas progresivas del
desarrollo: el nio intenta imitar a su padre, a sus hermanos o hermanas de mayor edad, aun
maestro o simplemente a los mayores. Desea poseer sus atributos o sus caractersticas, y
menosprecia al mismo tiempo a los ms pequeos, sobre todo si se encuentran justamente por
debajo de l.
Procesos de desarrollo. Incluyen el conjunto de interacciones entre el nio y su entorno. Los
factores externos pueden desempear un papel positivo o negativo en el crecimiento.
Aun cuando el valor heurstico de esta distincin es evidente, en la prctica clnica no es fcil
separar los procesos de maduracin y los procesos de desarrollo debido a su permanente
interaccin mutua. En efecto, es preciso abandonar la postura estereotipada y falsa desde el
punto de vista cientfico que consiste en convertir el crecimiento del nio en un proceso
genticamente programado en su totalidad desde el nacimiento. Las investigaciones realizadas
en psicofisiologa han demostrado claramente la importancia de las interacciones entre la
dotacin de base y el aporte ambiental.
Si se exceptan estas interacciones constantes con el entorno, los procesos de maduracin no
deben considerarse procesos del desarrollo regular y armonioso, ni tampoco, ni tampoco una
progresin que pueda tener lugar sin heridas ni conflictos, ya que ello constituira algn tipo
hipottico de desarrollo normal. Como subraya Widlcher, las fuerzas de resistencia al cambio
son considerables en el nio. En todo momento, est realizando un sistema de equilibrio y la
compulsin de repeticin acta con fuerza. Los conflictos forman parte inherente del desarrollo,
ya se trate de conflictos externos, interiorizados o internos, como precisa Anna Freud, o bien de
la intromisin en el desarrollo de conflictos de desarrollo o de conflictos neurticos, como
semana H. Nagera.
Tal como hemos visto en los prrafos anteriores, la evaluacin de la angustia ligada a estos
conflictos, de los compromisos y sntomas que resultan de ella e incluso la evaluacin de la
organizacin estructural sincrnica no bastan para distinguir lo normal de lo patolgico. La
capacidad de progresin que preserva la conducta sintomtica y que autoriza la organizacin
estructural o, por el contrario, su poder de fijacin y/o regresin slo puede apreciarse a travs
de una perspectiva diacrnica.
La intensidad y el carcter patgeno de estos puntos de fijacin y de las regresiones pueden
comportar distorsiones del desarrollo cada vez ms importantes. Anna Freud propone adems
como criterio de apreciacin de lo patolgico el estudio de la disarmona entre las lneas de
desarrollo. Esta autora define varias lneas de desarrollo, cada una de las cuales representa un
eje especfico del crecimiento del nio; lnea de desarrollo que va del estado de dependencia al
estado de autonoma afectiva y a las relaciones de objeto de tipo adulto; lnea de desarrollo de la
independencia corporal (del amamantamiento a la alimentacin racional o de la incontinencia al
control de esfnteres); lnea de desarrollo del cuerpo al juguete y del juguete al trabajo, etc.
Para A. Freud, la patologa puede nacer de la disarmona de nivel madurativo entre estas lneas.
Este concepto de disarmona tiene un xito importante; es utilizado en numerosas
interpretaciones psicopatolgicas y tiende incluso a convertirse en un nuevo marco de referencia
sincrnico, lo que representa ciertamente una utilizacin totalmente distorsionada de este
concepto. Es evidente que cada vez que escriben organizaciones disarmnicas, tanto si la
disarmona reside en el desarrollo como en la organizacin cognitiva (v. sobre este tema la
discusin y las descripciones clnicas recopiladas en el cap. 18, Fronteras de la nosografa).
Pero incluso desde este enfoque, conviene dar prueba de discernimiento en la distincin entre lo
normal y lo patolgico, la utilizacin de largas bateras de test demuestra constantemente que
se llega siempre al descubrimiento de una serie cuyo nivel est en discordancia con las otras:

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cuanto ms extensa es la batera, mas adopta el perfil una lnea quebrada con malos resultados
en algunas pruebas (C. Chiland). El desarrollo armonioso representa ms un ideal, una norma
utpica, que una realidad clnica y, por otra parte, no existe ninguna solucin de continuidad
entre la disarmona mnima, que permite el mantenimiento de un desarrollo satisfactorio dentro
del marco de la normalidad, y una disarmona ms importante, que obstaculiza dicho desarrollo y
aboca al nio a un cuadro patolgico determinado.
En psicopatologa infantil, para las conductas clnicas que se sitan en el lmite entre lo normal y
lo patolgico, se utiliza con frecuencia otra nocin, que se refiere de manera implcita a un
modelo ideal o estadstico del desarrollo normal: se trata del concepto de inmadurez.
A partir de la inmadurez se han aislado numerosos cuadros clnicos teniendo en cuenta bases
etiopatognicas muy diversas. Los autores que utilizan este concepto justifican la referencia a un
proceso de maduracin puramente neurofisiolgico en razn de los signos observados en el
electroencefalograma, que se agrupan bajo la denominacin de trazado inmaduro o
dismaduro; se trata de un trazado globalmente lento para la edad (pero se podra ser fisiolgico
en nios ms pequeos), que presenta una sensibilidad exagerada a la hiperipnea y frecuentes
signos de irritacin u ondas lentas de predominancia occipital. La interpretacin de un trazado
de este tipo hace referencia explcita a una norma de frecuencia estadstica que concierne a la
evolucin de la electrognesis cerebral del nio pequeo. La cuestin estriba en conocer el grado
de correlacin existente entre estas desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologa
descrita con el nombre de inmadurez.
En la clnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organizacin psicomotora, con la
esfera afectiva o la emocional. A partir de la inmadurez psicomotora, Dupr ha definido en
primer lugar, con el nombre de debilidad motora, un cuadro clnico, para construir a
continuacin una teora etiopatognica cuya ltima transformacin parece ser la nocin minimal
brain dysfuncion (v. cap.18, Trastorno por dficit de atencin-hiperactividad). Desde las
dispraxias ms graves hasta las torpezas gestuales banales, pasando por la inestabilidad, la
divisin entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o una disfuncin planteada
ms como una peticin de principio que como una realidad clnica.
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de conductas marcadas en especial por
la dificultad de controlar emociones, su intensidad y su labilidad, la dificultad de tolerar la
frustracin, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad, la sugestibilidad, etc.
Encontramos aqu de nuevo un conjunto de rasgos descritos en diversas organizaciones
patolgicas, en especial la psicopata y la histeria, tanto en la clnica del adulto como del nio.
Como ocurre con la debilidad motora, algunos autores ven en estos rasgos la huella de una
lesin o una disfuncin. En una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y emocional nos
remite a las nociones de tolerancia de la frustracin y de capacidad de pasar al acto, que, de
acuerdo con A. Freud, constituyen uno de los elementos de la evaluacin de lo normal y de lo
patolgico, pero tambin la nocin de fuerza del Yo, ampliamente utilizada por los
psicoanalistas de la escuela de Hartmann.

Normalidad y entorno
Winnicott dijo de manera muy acertada que un nio no existe sin su madre; ambos, madre e hijo,
forman un todo sobre el cual debe enfocarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Esta
realidad resulta tambin vlida para el nio algo mayor y para el adolescente. La evaluacin de
lo normal y lo patolgico en el funcionamiento del nio no debera ignorar el contexto ambiental,
paterno, fraternal, escolar, residencial, amistoso, religioso, etc.
Numerosas conductas juzgadas como patolgicas por el entorno aparecen en realidad ya como
signos de una sana protesta, ya como el testimonio de la patologa del medio. En condiciones
ambientales patolgicas pueden aparecer conductas como el robo (v. cap. 10) o la mentira (v.
cap. 10 Patologa de las conductas sociales) o comportamientos aparentemente ms
organizados, como el delirio inducido (v. cap. 20, Patologas afectivas y mentales de los
padres).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener en cuenta el contexto. La misma
conducta puede tener un sentido muy diferente segn aparezca en un nio que se beneficia de

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un aporte familiar positivo o, por el contrario, en un nio que vive en medio de una
desorganizacin general, como ocurre en el caso de las familias-problema (v. cap. 20, Carencia
afectiva).
Sin embargo, la evaluacin de la repercusin de las condiciones externas en el seno de la
estructura psicolgica del nio no resulta sencilla. La nocin de patologa reactiva no debe llevar
a imaginar que un sntoma pueda responder de manera total o permanente aun simple
condicionamiento o una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Es adems necesario evaluar
el grado de interiorizacin de esta conducta y su poder patgeno sobre la organizacin psquica
actual del nio. En esta lnea se encuentran los conceptos de problema reactivo, pero tambin
las nociones de vulnerabilidad y de competencia (v. cap. 19). As, querer definir en funcin del
entorno a un nio normal y aun nio patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo
que nos conduce a las diversas posibles definiciones de la normalidad e ilustra as el riesgo de
una reflexin cerrada en s misma cuando se aborda este problema en un plano puramente
terico.

2. LO NORMAL Y LO PATOLGICO
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