Anda di halaman 1dari 5
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA 4 Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, 0. Yogyakarta Telp Fax. (0274) 617601 itoviworw-potteKkesjogia.ac.id ‘e-mail: poltakkes.depkes.yogya@gmail. com No — : DM.01.04/1,1/0494 /2015 Yogyakarta, 12 Februari 2015 Lamp : 1 bendel Hal: Bantuan Pendidikan CSR PT Bank BPD DIY Tahun 2015 Kepada Yth. 1, Ketua Jurusan Analis Kesehatan Ketua Jurusan Gizi Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Jurasan Keperawatan Ketua Jurusan Keperawatan Gigi awaeD Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan Poitekkes Kemenkes Yogyakarta Di- Yogyakarta Sesuai surat dari PT Bank BPD DIY nomor 0833/DJ 0403 tanggal 9 Februari 2015 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan bahwa PT Bank BPD DIY pada tahun 2015 akan menyalurkan Dana Corporate Social Responsibility (CSR) untuk bantuan dana pendidikan (beasiswa) kepada 4 (empat) mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Bantuan pendidikan tersebut sebesar Rp 3,000,000,- (tiga juta rupiah) per semester yang akan diberikan sampai mahasiswa lulus. Adapun persyaratan calon penerima beasiswa Bank BPD DIY terlampir. Berkas usulan calon penerima beasiswa diterima paling lambat tanggal 25 Februari 2015. erlu kami sampaikan bahwa usulan dari 6 jarusan akan diseleksi di tingkat direktorat dan akan ipilih 4 orang mahasiswa calon penerima beasiswa yang akan dikirimkan ke PT Bank BPD Diy. Demikian, atas perhatiannya diucpakan terima kasih. Shi T. MPH’ A)02122003 A. Persyaratan pengajuan calon penerima beasiswa PT Bank BPD DIY 1. avayp Permohonan tertulis dari Ketua Jurusan Fotokopi KTM yang dilegalisir oleh Ketua Jurusan Fotokopi KTP yang telah dilegalisir Fotokopi Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Fotokopi transkrip nilai /KHS semester 1 yang telah dilegalisir oleh Ketua Jurusan Curriculum vitae calon penerima bantuan dana pendidikan mahasiswa yang ditandatengani oleh penerima bantuan Surat pemyataan dari calon penerima bantuan dana pendidikan mahasiswa yang menyatakan-bahwa sedang tidak menerima bantuan dana pendidikan atau beasiswa dari pihak lain yang diketahui oleh ketua jurusan Surat keterangan penghasilan orangtua pada saat mhasiswa mendaftar di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta # Berkas persyaratan pengajunan beasiswa tersebut disusun sesuai urutan diatas dan dibuat 2 rangkap kemudian dimasukan dalam stop merah, © Berkas tersebut diantar sendiri oleh mahasiswa yang bersangkutan ke Ka, Urs Kemahasiswaan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, * Sistem seleksi dilokukan melalui seleksi adminstrasi (kelengkapan berkas usulan) dan survei ke rumah calon penerima beasiswa, B. Ketentuan beasiswa PT Bank BPD DIY 1 Beasiswa diberikan sampai mahasiswa ulus Setiap semester pihak Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta menyampaikan kepada PT Bank BPD DIY terkait mahasiswa penerima beasiswa tersebut dalam rangka evaluasi untuk pemberian beasiswa semester selanjutnya Hal-hal yang dapat membatalkan dan atau menghentikan penerimaan beasiswa antara Jain namun tidak terbatas sebagai berikut a. Mahasiswa keluar atas permintaan sendiri atau dikeluarkan dari universitas oleh sebab apapun juga b. Nilai IPK pada saat penyaluran tahap berikutnya lebih rendah atau sama dengan 2,75 ©. Mahasiswa tersebut mendapatkan beasiswa dari pihak lain atas usaha sendiri maupun melalui Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta d. Mahasiswa tersebut menikah |. Apabila terdapat mahasiswa dengan kondisi seperti point 3 di atas, maka pihak Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta dapat menyampaikan data calon penerima beasiswa yang baru. SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Kepala Desa... Alamat Dengan ini menerangkan bahwa : Nama ; Alamat Selaku orang tua d Nama Jenis Kelamin Tempat/ Tgl Lahir Alamat : Memiliki penghasilan sebagai Petani sebesar Rp. 1.500.000,- per bulan pada saat ‘anaknya tersebut mendaftar di perguruan tinggi. Surat keterangan ini dibuat dalam rangka persyaratan untuk menerima beasiswa, Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Desa td SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah Nama Jenis Kelamin ‘Tempal Tel Lahir Alamat Asal Perguruan Tinggi: No Mahasiswa Dengan ini ményatakan bahwa Saya sedang tidak menerima bantuan dana pendi atau beasiswa dari pihak manapun pada saat ini Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Steman,.. ‘(Nama Perguruan Tinggi) waterat fp 6.000 (Ketua Jurusan-) (Nama Mahasiswa) BERKAS USULAN BANTUAN PENDIDIKAN PROGRAM CSR PT BANK BPD DIY TAHUN 2015 NIM SEMESTER /1PK PROGRAM STUDI OY | JURUSAN - ee ASALPT POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA, JL. TATA BUMI NO. 3 BANYURADEN, GAMPING, SLEMAN, DIY TELP 0274 617601 ‘NO HP. i ALAMAT (SESUAIKTP) KELENGKAPAN BERKAS : No | Berkas i Fotokopi KTM yang dilegalisir oleh Ketua Jurusan 2 | Fotokopi KTP yang telah dilegalisir 3 | Fotokopi Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Hi 4 | Fotokopi transkrip nilai /KHS semester T yang telah dilegalisir oleh Ketua Jurusan |S [Curriculum vitae calon penerima bantuan dana pendidikan mahasiswa yang ditandatangani oleh penerima bantuan @ | Surat pernyataan dari calon penerima bantuan dana pendidikan mahasiswa yang menyatakan bahwa sedang tidak menerima bantuan dana pendidikan atau beasiswa dari pihak lain yang diketahui oleh ketua jurusan Surat keterangan penghasilan orangtua pada saat mhasiswa mendaftar di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta