pediatra psicosocial
Depresin y suicidio
Carrie Hatcher-Kay, PhD,*
y Cheryl A. King, PhD
Objetivos
Introduccin
La mayora de los jvenes ocasionalmente se siente melanclica, triste o irritable. No obstante, cuando este estado de nimo deja de ser temporal, se combina con otros sntomas o
interfiere con el funcionamiento cotidiano, es importante considerar la posibilidad de un
trastorno depresivo. La depresin mayor (DM) se manifiesta con un estado de nimo depresivo o irritable o con la disminucin del inters o el placer durante al menos 2 semanas. Esto
se asocia con cambios en el funcionamiento cognitivo y fsico. El trastorno distmico (TD)
es un tipo de depresin menos grave con sntomas crnicos, que se prolonga por al menos
un ao. Este artculo se concentra en estos tipos especficos de trastornos depresivos.
Epidemiologa
Los trastornos depresivos se pueden identificar en los nios de todas las edades, pero se vuelven ms prevalentes en la adolescencia. De hecho, los estudios de por vida muestran que los
15-19 aos y los 25-29 aos son las edades en las que con ms frecuencia se inician los sntomas depresivos. El aumento ms pronunciado de la prevalencia se observa entre las adolescentes y adultas jvenes. Aproximadamente el 2% de los nios en edad escolar y el 4-6%
de los adolescentes sufren una DM en algn momento de su vida. Las tasas de prevalencia
de por vida hacia el final de la adolescencia oscilan entre el 20% y el 25%.
Antes de la pubertad, la distribucin por sexo de los trastornos depresivos es de aproximadamente 1:1. Posteriormente, la relacin nias:varones cambia a 2:1, y contina en la
edad adulta. Una combinacin de cambios hormonales y sociales durante la pubertad puede
explicar la diferencia en las tasas de depresin entre los sexos.
Causas
La depresin tiene una base gentica y ambiental compleja. Todos los estudios sobre adoptados, mellizos y familias mencionan el impacto de los factores genticos, que aparentemente establecen la vulnerabilidad biolgica a la depresin de una persona joven. Con frecuencia, sin embargo, situaciones vitales difciles o experiencias estresantes, como el divorcio de
los padres, el cambio de escuela o el rompimiento de una relacin, precipitan un episodio
depresivo. Otros factores de riesgo ambientales son el maltrato (abuso sexual, maltrato fsico o abandono). Los caminos hacia la depresin son complejos y variables. Algunos trastor-
Associate Professor of Psychiatry; Chief Psychologist; Director, Child & Adolescent Depression Program, University of Michigan
Medical School, Ann Arbor, MI, EE.UU.
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Por lo menos
una de estas dos
caractersticas
est presente
3 4 de estas
caractersticas
deben estar
presentes, segn
est presente
una o ambas de
las dos primeras
y
Aumento o disminucin del apetito,
aumento o prdida de peso,
incapacidad de lograr el aumento
de peso esperable
Insomnio o hipersomnia
Agitacin psicomotriz/inquietud o
retardo
Falta de energa o fatiga
Sentimientos de inutilidad o exceso
de culpa
Indecisin, falta de concentracin y
memoria
Pensamientos recurrentes de
muerte o suicidio
Sntomas
70% de los jvenes con DM sufre otro episodio depresivo dentro de los 5 aos; al mismo tiempo, los jvenes
con trastornos depresivos tienen un riesgo 4 veces
mayor de sufrir un trastorno depresivo en la adultez. Se
puede esperar que aproximadamente el 50% de los nios
y adolescentes con DM tenga episodios depresivos recurrentes en la vida adulta. El inicio precoz y los episodios
recurrentes tambin se han descrito como una causa de
depresin resistente al tratamiento ms adelante en la
vida, con mltiples episodios ms prolongados, graves y
difciles de tratar. Estos episodios tienden a asociarse
con mayor nmero de hospitalizaciones, ausentismo y
menor rendimiento laboral.
Los trastornos depresivos en los jvenes se asocian con un
deterioro funcional en distintos aspectos de la vida diaria,
como tensin en las relaciones familiares y con los pares, y
problemas de asistencia y rendimiento en la escuela. Los
jvenes afectados generalmente tienen ideas suicidas y un
riesgo mayor de intento de suicidio y suicidio consumado.
Aspectos clnicos
Este sntoma
es esencial
depresin y suicidio
Al menos
debe existir
un sntoma
adicional
Deben estar presentes por lo menos dos de los sntomas simultneamente, como estado de nimo
depresivo o irritable la mayor parte del da casi todos los das, durante, al menos, un ao. Estos
sntomas no deben estar ausentes durante ms de 2 meses en el ao del trastorno, no pueden
ser atribuidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad general y deben
provocar malestar y deterioro clnicamente significativos.
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Conducta teraputica
Reconocimiento/evaluacin
Los nios y adolescentes rara vez buscan ayuda profesional. Por lo tanto, los padres, maestros, pediatras y otros
profesionales que tienen contacto regular con ellos
desempean un papel fundamental en la identificacin de
jvenes con depresin. Pocos jvenes usan la palabra
deprimido; menos jvenes an suelen comunicarle a
alguien que pueden estar atravesando una depresin clnica. Por ende, es til preguntarles si se han sentido mal,
tristes, aburridos o irritados. Los signos de depresin
clnica que inicialmente son visibles para otros son el
retraimiento de las actividades, los problemas en el rendimiento escolar, los cambios en los patrones de sueo y la
tristeza o irritabilidad.
El Grupo de Estudios de los Servicios Preventivos de
los EE.UU. (Unites States Preventive Services Task Force)
recomend recientemente dos preguntas para detectar la
depresin en los adultos: En las ltimas 2 semanas, se
ha sentido desanimado, deprimido o desesperanzado? y
ha sentido poco inters o placer al hacer cosas? El Grupo
de Estudios determin que las pruebas sobre la eficacia de
la deteccin rutinaria en nios y adolescentes no son con206 Pediatrics in Review, en espaol
Tratamiento
Los objetivos iniciales del tratamiento son garantizar la
seguridad del joven y establecer una alianza teraputica
efectiva con l y los padres. Esta alianza facilitar la comunicacin permanente y la continuacin de la atencin.
Tambin son importantes las consultas con los maestros y
otros profesionales. Si se centra la atencin en la educacin del paciente y su familia y se adopta un enfoque de
colaboracin para el tratamiento, se puede aumentar el
grado de adherencia del joven al tratamiento.
La psicoeducacin es un componente clave del tratamiento. Ms all de esto, las perspectivas sobre la primera
lnea de tratamiento varan. La eleccin sobre tratamientos psicoteraputicos o psicofarmacolgicos o una combi-
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PSICOTERAPIA. En estudios controlados se ha documentado la eficacia a corto plazo de la terapia cognitivoconductista (TCC) y de la terapia interpersonal (TIP) en
los jvenes con depresin. Generalmente, ambos son tratamientos de tiempo limitado que comprenden colaboracin entre el terapeuta y el adolescente o descubrimiento
guiado. La TCC se concentra en el propio entendimiento
de los estados de nimo negativos y en la identificacin y
modificacin de patrones de pensamiento negativos y distorsionados. Tambin destaca las habilidades para resolver
problemas, las habilidades de comunicacin y el desarrollo de patrones de conducta ms adaptativos. La TIP
intenta mejorar el funcionamiento interpersonal del joven
aumentando el autoconocimiento y la capacidad de solucionar problemas, comunicarse y manejar las dificultades
en las relaciones. Se concentra en un problema interpersonal seleccionado como el duelo, una transicin proble-
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Una vez que se logra la remisin de los sntomas durante 6-12 meses, la etapa de mantenimiento puede durar un
ao o un tiempo indefinido. Los objetivos son facilitar el
desarrollo saludable y prevenir una recidiva o recurrencia.
Esto se puede lograr mediante visitas mensuales o trimestrales, segn la gravedad y cronicidad del episodio actual,
la frecuencia de episodios anteriores, los trastornos concomitantes, la motivacin del paciente y el contexto (e.g.,
sistemas de sostn, tensin familiar y psicopatologa).
VARIANTES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. Un trastorno depresivo puede ser resistente al tratamiento debido
a la dosis inadecuada o a la duracin del tratamiento farmacolgico ensayado; la duracin inadecuada o la inadaptacin a una psicoterapia determinada; la falta de adherencia;
una enfermedad simultnea que complica el cuadro; un TB
no detectado; circunstancias vitales crnicas o graves y errores de diagnstico o tratamiento. Las estrategias psicofarmacolgicas para tratar una depresin resistente al tratamiento
se deben aplicar sistemticamente en combinacin con la
educacin y el apoyo de la familia e incluyen optimizacin,
cambios, potenciacin y combinaciones. En estos casos de
resistencia, siempre se recomienda consultar a un psiquiatra.
Si se detecta o se sospecha un TB, se justifica administrar
un estabilizador del estado de nimo (e.g., carbonato de
litio, valproato o carbamacepina), en especial porque los
antidepresivos pueden provocar mana en los jvenes con
riesgo de sufrir esta enfermedad. En aproximadamente el
30-50% de los adultos, los estabilizadores del estado de
nimo solos producen efectos antidepresivos moderados.
En estos tratamientos, los antidepresivos pueden ser complementos tiles. La depresin psictica puede requerir
una combinacin de antidepresivos y antipsicticos o
TEC. Los neurolpticos se deben disminuir gradualmente
despus de la remisin de los sntomas psicticos, debido
al riesgo de discinesia tarda. Puede ser preferible un antip-
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Ideas suicidas
Mayor prevalencia entre las nias
18-25% nias
11-14% varones
Intentos de suicidio
Mayor prevalencia entre las nias
11% nias
4-6% varones
Suicidio (estadstica oficial de los EE.UU. en 1999)
Mayor prevalencia entre los varones
13,3 cada 100.000 (varones de 15 a 19 aos)
2,8 cada 100.000 (nias de 15 a 19 aos)
sictico atpico. No obstante, no se han estudiado los efectos a largo plazo de estas medicaciones en los jvenes.
Psicopatologa/trastornos psiquitricos*
Trastorno depresivo/bipolar
Abuso de alcohol/sustancias
Trastorno de la conducta
Caractersticas psicolgicas
Agresin, impulsividad
Desesperanza
Factores de estrs familiares e interpersonales
Psicopatologa de los padres, abuso de sustancias
Maltrato fsico/abuso sexual, violencia, conflicto
Orientacin homosexual
Disponibilidad de medios
Armas de fuego
Sustancias qumicas txicas
Medicaciones
* Pese a que es menos comn entre vctimas jvenes de suicidio, la mayora de
los trastornos psiquitricos (e.g., esquizofrenia, trastornos de ansiedad) se asocia
con un mayor riesgo de suicidio.
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FACTORES PSICOSOCIALES. Se considera que los factores de estrs ambiental o familiar, en particular los antecedentes de abandono o de maltrato fsico o emocional o de
abuso sexual, constituyen factores de riesgo importantes
de comportamiento suicida. Los conflictos interpersonales y las prdidas (e.g., peleas, separaciones, muertes) tambin son factores de riesgo. Adems, la desesperanza, la
impulsividad, la conducta agresiva y la agitacin son
caractersticas psicolgicas asociadas con un riesgo mayor
de conducta suicida.
Los homosexuales, las lesbianas y los bisexuales adolescentes tienen mayor riesgo de comportamiento suicida.
Las encuestas recientes en la poblacin general indican
que aproximadamente el 42% de estos jvenes tiene ideas
suicidas y que el 28% ha realizado uno o ms intentos de
suicidio en el ltimo ao. Muchos de los factores de riesgo entre estos jvenes coinciden con los de los jvenes
210 Pediatrics in Review, en espaol
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Bibliografa sugerida
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for
the assessment and treatment of children and adolescents with depressive
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:63S-83S
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters
for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal
behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:24S-51S
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment
of depression in children and adolescents: a placebo-controlled,
randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:
1205-1215
Hovey JD, King CA. The spectrum of suicidal behavior. En: Marsh DT,
Fristad M, eds. Handbook of Serious Emotional Disturbance. Nueva York,
NY: John Wiley & Sons; 2002:284-303
Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR. Mood disorders in children and
adolescents: an epidemiological perspective. Biol Psychiatry 2001;49:1002-1014
Rudd MD, Joiner TE, Jobes DA, King CA. The outpatient treatment of
suicidality: an integration of science and recognition of its limitations.
Professional Psychology: Research and Practice 1999;30:437-446
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Cuestionario de autoevaluacin
1. Una adolescente afroamericana de 15 aos llega al servicio de urgencias tras ingerir 30 comprimidos de paracetamol de 500 mg.
La sobredosis se produjo hace una hora, despus de una discusin con su novio, que rompi con ella. La adolescente intent
suicidarse hace aproximadamente 6 meses. Desde que sus padres se separaron, hace aproximadamente 2 aos, consume
marihuana y alcohol. Cul de los siguientes factores aumenta ms el riesgo de suicidio de esta adolescente?
A. El intento anterior.
B. La raza y sexo.
C. El uso de drogas y alcohol.
D. La separacin de sus padres.
E. El mtodo empleado.
2. Cul de los siguientes factores disminuye ms el riesgo de suicidio de la paciente de la pregunta anterior?
A. El intento anterior.
B. La raza y sexo.
C. El uso de drogas y alcohol.
D. La separacin de sus padres.
E. El mtodo empleado.
3. Un adolescente de 17 aos acude a una consulta por primera vez. Su familia se mud al vecindario hace 3 meses, despus de que
su padre perdiera el empleo por venta de la empresa. El padre sigue desempleado. El adolescente tiene dificultades escolares; era
un excelente alumno en la escuela anterior. Recientemente, le dijo a su madre que el mundo estara mejor sin l. Cul de los
siguientes factores es menos probable que sea un factor de riesgo de suicidio en este nio?
A. Acceso a las armas de fuego.
B. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
C. Depresin.
D. Homosexualidad.
E. Abuso de sustancias.
4. Segn el DSM de la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association), cul de los siguientes criterios es
esencial para el diagnstico de trastorno distmico?
A. Estado de nimo depresivo o irritable.
B. Sentimientos de desesperanza.
C. Insomnio o hipersomnia.
D. Baja autoestima.
E. Falta de concentracin.
5. Est atendiendo a una adolescente de 18 aos en su ltimo ao del secundario tras tres intentos de suicidio. Observa en ella
afecto aplanado, sensacin de que no existen razones para vivir, adelgazamiento de ms de 5 kg en 2 semanas y que pasa la
mayor parte del da en la cama quejndose de que est exhausta. Cul de las siguientes medicaciones tiene ms probabilidades
de ser eficaz para su tratamiento?
A. Inhibidor de la monoaminooxidasa.
B. Neurolptico.
C. Psicoestimulante.
D. Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina.
E. Antidepresivo tricclico.
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