Epidemiologia, Etiopatogenia,
Diagnstico e Estadiamento Clnico
PauloEduardo
EduardoR.
R.S.S.Novaes
Novaes
Paulo
Planejamento
Computadorizado
Anatomia topogrfica x
planos de tratamento
39
40
Epidemiologia, Etiopatogenia ,
Diagnstico e Estadiamento Clnico
HISTOLOGIA E
HISTRIA NATURAL
O carcinoma espino-celular representa de
85% a 90% dos carcinomas invasivos do colo.
Seguem em frequncia o adenocarcinoma, o
carcinoma adeno-escamoso e mais raramente os
sarcomas. Carcinomas cervicais infiltram os
tecidos vizinhos invadindo os paramtrios, a
vagina, a bexiga, o reto e podem tambm
disseminar por via linftica aos linfonodos
plvicos, para-articos e por via hematognica
aos orgos distantes. A disseminao linftica
geralmente progressiva e previsvel, com apenas
12% dos pacientes demonstrando doena paraartica na ausncia de envolvimento linftico
plvico. O percentual de comprometimento
linfonodal plvico e para-artico aumenta com
a progresso da doena. A disseminao
hematognica incomum nos estgios iniciais
mas tambm o risco aumenta nos estgios
avanados. Carlson et al reportam 4,7% de
metstases para o estgio Ib, 9,2% no estgio II e
20,4% nos estgios III e IV.
ANATOMIA E
DRENAGEM LINFTICA
O colo a poro cilndrica do tero em
contato com a vagina. Mede cerca de 2 a 4cm de
comprimento e relaciona-se anteriormente com
a bexiga, posteriormente com o reto e
superiormente com o corpo uterino. O colo
uterino projeta-se na vagina criando quatro bolsas
41
AVALIAO
DA PACIENTE
Estadiamento
Fatores prognsticos
42
Estgio I
Estgio II
Ia
Ia1
Ia2
Ib
Ib1
Ib2
IIa
IIb
Estgio III
IIIa
IIIb
Estgio IV
IVa
IVb
MODALIDADES
TERAPUTICAS
Estgios Ib e IIa
43
Estgio IIb
Estgio IV
44
TCNICA DE
RADIOTERAPIA
Braquiterapia
Radioterapia externa
45
Resultados
ASSOCIAO DE
RADIO E QUIMIOTERAPIA
A capacidade da radioterapia curar o
carcinoma de colo localmente avanado
limitada pelo volume tumoral pois a dose
requerida excede os limites de tolerabilidade dos
tecidos normais vizinhos. A principal causa de
morte a doena no controlada na pelve.
Muitas tentativas tem sido feitas para melhorar
o resultados da radioterapia. Os implantes
intersticiais de paramtrios, por exemplo,
possibilitaram o aumento do controle plvico
porm a sobrevida no se alterou, pelo
desenvolvimento de enfermidade metasttica. A
experincia com o emprego de quimioterapia
neo-adjuvante demonstrou que o carcinoma de
colo apresentava diferentes graus de resposta a
diferentes agentes isolados ou em combinao,
facilitava a realizao da braquiterapia pela
reduo tumoral prvia, porm tambm no
trouxe melhora nos resultados. Oito de nove
estudos publicados em cancer cervical e uma
meta-anlise de 31 trials randomizados em cancer
de cabea e pescoo no mostraram benefcio
significativo para quimioterapia neo-adjuvante
e radioterapia.
Estratgias envolvendo o uso
concomitante de quimioterapia e radiao
passaram a ser utilizadas a partir da dcada de
80, a partir do estabelecimento em estudos fase
1-2 que cisplatina, fluoracil e mitomicina podiam
ser combinados com segurana irradiao da
pelve. A administrao de quimioterapia
concomitante radioterapia tem vantagens sobre
o uso de radioterapia isolada. Os dois tratamentos
podem interagir aumentando a ndice de morte
celular sem atrasar o curso de radioterapia ou
aumentar o tempo total do tratamento, o que
pode acelerar a proliferao de clulas tumorais.
Complicaes do Tratamento
46
Resultados dos
Estudos Cooperativos
47
48
49
50
Planejamento
Computadorizado
Maria Armanda Pinto Abrantes
RADIOTERAPIA
PLANEJAMENTO
COMPUTADORIZADO
COM TELETERAPIA
51
Sistema de Localizao
e Fixao do Paciente
Simulao do Tratamento
Tomografia Computadorizada
Fig. 3: Planejamento
efetuado no simulador
com tcnica de 4
campos, onde parte dos
tecidos sadios foram
bloqueados.
52
Contorno do Paciente
Ressonncia Magntica
Sistemas
Modificadores do Feixe
Filtro em cunha
Em certos planejamentos tais como, 4
campos, e pendular a utilizao de filtro em
cunha (normalmente 15 ou 30 ), pode
melhorar a distribuio da dose no volume-alvo
e nos rgos de risco.
53
ESPECIFICAO DOS
VOLUMES DE INTERESSE
Volume Alvo do
Planejamento (PTV)
Volume da Massa
Tumoral (GTV)
- PT V
C o m G T V n o Interio r
Volume Tratado
Fig. 5 : ILUSTRAO
ESQUEMATICA DOS
DIFERENTES VOLUMES
DEFINIDOS PELO ICRU 50
PARA FEIXES DE FTONS.
54
Volume Irradiado
rgos de Risco
ALTERNATIVAS DE
COMBINAES DE
CAMPOS E FEIXES
Fig 7a
Fig 7b
Fig 7c
55
CONTROLE
DE QUALIDADE
PLANEJAMENTO
COMPUTADORIZADO
COM BRAQUITERAPIA
DE ALTA TAXA DE DOSE
RESULTADOS E
CONCLUSES
Como refere na literatura a tcnica
preferida para o tratamento do colo do tero
com quatro campos isocntricos: um anterior,
um posterior, um lateral direito e um lateral
esquerdo. Os equipamentos de teleterapia com
ftons de energia superior a 6 MV, devem ser
utilizados para permitir uma distribuio mais
homognea da dose.
Tcnicas adequadas de tratamento com
unidade de cobalto 60 so importantes
alternativas nos servios onde no esto
disponveis aparelhos com energia superior.
Com relao ao tratamento com raios
gama do cobalto 60, vimos que de acordo com a
tcnica utilizada, os rgos de risco podem
receber mais dose do que o volume alvo de
planejamento, por exemplo: no caso de
tratamento com campos paralelos opostos em
que o reto e a bexiga recebe dose maior do que o
colo do tero.
Com a tcnica de quatro campos
isocntricos consegue-se dar uma dose mais
homognea no volume alvo de planejamento e
poupar a parede anterior da bexiga e a parede
posterior do reto com a utilizao de tamanhos
de campos adequados.
Deve-se tambm levar em conta a
contribuio individual de cada campo (pesos),
principalmente em pacientes obesas. Os pesos
devem ser diminudos nos campos laterais para
reduzir a contribuio da dose em colo de fmur,
bem como a dose na entrada dos campos laterais.
Com pacientes muito obesas outras estratgias
podem ser utilizadas tais como: realizar o
tratamento com tcnica SSD, ou aumentar o
nmero da campos de quatro para seis.
Vantagens da Braquiterapia
de Alta Taxa de Dose:
Tratamento ambulatorial
Menor tempo de irradiao
Menor tempo de imobilizao
Reprodutibilidade da distribuio da dose
no volume alvo
Otimizao da dose nos rgos crticos
Radioproteo do staff
56
Aparelho Utilizado
Simulao do Tratamento
Aps a insero do aplicador na paciente,
so colocados fontes falsas para a simulao do
tratamento. A aquisio das imagens devem ser
realizadas na prpria sala de tratamento com um
simulador ou com um aparelho de Raio-X. A
simulao realizada com o dispositivo da fig.
10 que chamamos de BOX. Ele colocado em
torno da paciente e so realizadas duas
radiografias, uma em AP e a outra em Perfil.
uma maneira prtica de se obter as imagens e
ideal para quem no tem simulador e sim um
aparelho de raio-x. Ele possui marcas radiopacas
que so utilizadas pelo sistema de planejamento
para a correo da magnificao e tambm
servem para corrigir pequenos desvios de
posicionamento.
Iridium 192
10 Ci ( 370 GBq)
40.70 mGy m2/h
5.0 mm
1.1 mm
3.5 mm
0.6 mm
Aplicador Utilizado
O aplicador utilizado do tipo anel (ring).
Apresenta um retrator retal localizado na poro
posterior, que posicionado dentro da vagina. So
disponveis em diversas angulaes de sonda e
diferentes dimetros do anel. As peas so fixas
entre si, formando um conjunto praticamente
uniforme nos mltiplos tratamentos. O aplicador
fixo um sistema de fixao localizado fora da
paciente chamado base plate, para impedir que o
mesmo sai da posio de tratamento(Figura 9).
57
___
_________
balo
7 cm 3
ponto de referncia
da bexiga
fontes
intra-uterinas
fontes
intravaginais
parede po sterior
da vagina
0,5 cm
SISTEMA DE
PLANEJAMENTO
58
Controle de Qualidade
do Planejamento
Na garantia da qualidade
planejamento necessrio o seguinte:
do
59
60
Anatomia topogrfica x
planos de tratamento
ANATOMIA
Anatomia de
superfcie da parede plvica
e da articulao do quadril
61
Anatomia do contedo
plvico em relao ao tero
62
Fig. 4: Representao
esquemtica dos rgos genitais
femininos, viso posterior aps
seco coronal do tero.
63
Fig. 5: a) Acima, as vsceras plvicas em viso superior, com o peritneo intacto. b) Abaixo,
representao esquemtica de uma seco a nvel do colo, evidenciando como os vasos
sangneos so conduzidos pelos ligamentos (indicados somente esquerda).
64
Anatomia radiolgica
Radiografia
65