CLINICA DERMATOLOGICA, 02.10.

2013
Virus che danneggiano la cute.

PROF. MENNI

CLAUDIA CIVIDINI

I virus possono danneggiare la cute in tre modi:

1. Inoculazione diretta (molluschi, verruche, Herpes Simplex)
2. Infezione sistemica (virosi esantematica)
3. Diffusione da focolaio interno (Herpes Recidivante, Varicella Zoster)
Oggi tratteremo gli Herpesvirus.
Questa famiglia comprende 8 virus a DNA bi catenario; questi virus sono in grado di latentizzare in cellule
quiescenti senza causarne la morte e possono recidivare se riattivati da stimoli endogeni (alterazioni del
sistema immunitario) o esogeni (reinfezioni).
Herpesvirus
Manifestazioni cutanee
Herpes Simplex
Herpes Simplex 1 e 2
Varicella - zoster
Varicella, zoster
Citomegalovirus
Esantemi, ulcerazioni
Epstein Barr
Mononucleosi infettiva
HHV 6
Exanthema subitum (sesta malattia)
HHV 7
Pityriasis rosea? Exanthema subitum
HHV 8
Sarcoma di Kaposi
Herpes simplex
tra le infezioni virali pi diffuse, quasi esclusivamente muco cutanea. Lagente eziologico lHerpes Simplex
(HSV) di cui sono noti due tipi antigenici: HSV di tipo 1, responsabile del comune herpes labiale, e lHSV di tipo
2, tipicamente riscontrato nellherpes genitale e nellherpes neonatale (infezione peripartum).
Linfezione si trasmette attraverso il contatto diretto interumano (saliva e secrezioni genitali).
Linfezione primaria da HSV 1 avviene tipicamente durante let infantile, allinterno dellambiente familiare;
linfezione primaria da HSV 2 avviene dopo la pubert ed a trasmissione sessuale.
Nel 90% dei casi il primo contatto asintomatico, nel 10%, invece, possiamo avere manifestazioni
clinicamente rilevanti.
Herpes Simplex tipo 1
Manifestazioni rilevanti dopo il primo contatto con il virus:
Gengivostomatite erpetica primaria
Bambino (tipicamente di et compresa tra 1 e 5 anni) si presenta con febbre alta e malessere generale,
inappetenza e disfagia, linfadenopatia cervicale e mandibolare. Non gli sono stati somministrati farmaci dalla
madre. (Chiedere sempre se qualcuno in famiglia ha avuto manifestazioni erpetiche pi o meno
recentemente).
Esame Fisico: sulla lingua e sulla mucosa orale (se il pzt riesce ad aprire la
bocca) si osservano piccole ulcere molto dolenti ricoperte da
pseudomembrane.
Nella regione periorale si vedono vescicolo pustole giallastre con rossore di
fondo, alcune delle quali gi in evoluzione crostosa.
In un soggetto non immunizzato la patologia si manifesta in modo pi
grave, con sintomi sistemici e maggiore probabilit di complicanze
Guarigione: la sintomatologia migliora in 3 5 giorni e si ha completa guarigione in un paio di settimane.
Diagnosi differenziale: impetigine, stomatite aftosa, malattia mani piedi bocca, eritema polimorfo,
gengivite acuta necrotizzante.

 Cheratocongiuntivite erpetica
Clinica: esteso edema palpebrale con presenza di vescicole, alcune delle
quali in evoluzione crostosa; abbondante secrezione sierosa congiuntivale,
arrossamento sclerale.
Sono presenti febbre e linfadenopatia auricolare.
Complicanze: coinvolgimento corneale con formazione di cicatrice
permanente. La diagnosi e la terapia devono essere tempestive!
In caso di fenomeno recidivante, la manifestazione meno intensa, sebbene
le complicanze siano sempre possibili.
Infezione cutanea primaria
Altres nota come Patereccio erpetico, caratterizzata da rossore ed edema, con
presenza di vescicole, anche in fase erosiva o crostosa, che si manifestano
tipicamente a livello digitale. Possono recidivare in seguito a traumi (boxeur).
Si risolve spontaneamente con Restitutio ad integrum.
Eczema erpetico (eruzione vari celliforme di Kaposi)
Si sviluppa solitamente in seguito a dermatite atopica, pemfigo foliaceo o micosi
fungoide. Nel 15 20 % dei casi interessa pazienti con meno di 6 anni.
Clinica: si presenta come uneruzione acuta e generalizzata di vescico pustole
emorragiche, a evoluzione crostosa con trasudato siero ematico. Si manifesta con febbre
alta, linfadenopatia e malessere generalizzato.
Pu durare settimane e pare associato a una leggera immunodeficienza dovuta ad
attivazione eccessiva di linfociti T suppressor.
Conferma diagnostica
Test citodiagnostico di Tzank: un esame rapido e affidabile (per
personale esperto) per determinare la diagnosi di herpes simplex,
herpes zoster e pemfigo. Lo striscio di materiale cellulare viene
prelevato dal fondo e dalle pareti della vescicola rotta con un bisturi
e colorato con soluzione di Wright o colorazione di Giemsa. Cellule
giganti multinucleate (nellimmagine) sono presenti nell'herpes
simplex, nell'herpes zoster e nella varicella, ma non nella vaccinia. Il
pemfigo pu essere diagnosticato per la presenza di cellule
acantolitiche, con grandi nuclei e scarso citoplasma e una perduta
adesivit intercellulare.
Test di immunofluorescenza (IF): utilizza la microscopia a fluorescenza ed di notevole ausilio nella
diagnosi e nel controllo di alcune patologie cutanee. I test di immunofluorescenza indiretta
(valutazione del siero per anticorpi circolanti) rivelano che il siero dei pazienti con pemfigo o
pemfigoide bolloso contiene anticorpi specifici per i diversi strati dell'epidermide. Nel pemfigo il titolo
degli anticorpi circolanti correlato alla gravit della malattia. Nei test di immunofluorescenza diretta
(valutazione cutanea del paziente per deposito di anticorpi in vivo), i campioni di biopsie su pazienti
affetti da pemfigo, pemfigoide, dermatite erpetiforme, herpes gestationalis, LES e lupus eritematoso
discoide (LED), confermano i modelli diagnostici del deposito anticorpale. Pertanto il test di
immunofluorescenza diretta, nella maggior parte di queste patologie, risulta di migliore aiuto
diagnostico rispetto all'ordinario esame istologico. (N.B. sono test veloci e semplici).
Colture per i virus: sono pi sensibili e facili da interpretare di quanto non lo sia il test di Tzanck e
l'identificazione dell'agente patogeno viene solitamente effettuata nell'arco di 2 o 3 giorni. Se si
sospetta un'infezione virale, il liquido proveniente dalle vescicole pu essere posto in speciali mezzi di
coltura da trasporto nella maggior parte dei centri medici.

 PCR
Siero conversione: ricerca di anticorpi specifici. utile solo dopo 15 20 giorni dallinfezione.
N.B. Quando un pzt immunodepresso contrae lHSV per la prima volta, manifesta ampie lesioni ulcerative e
bolle croniche.
Dopo linfezione primaria
Si sviluppa una risposta immunitaria sia umorale che cellulo mediata.
Il virus persiste allinterno di gangli sensitivi.
Il 10 20% dei soggetti presenta infezioni ricorrenti dovute a depressione immunitaria (intensa fatica fisica,
febbre, traumi, esposizione prolungata alla luce solare diretta, stress psicofisico).
Recidiva di HSV tipo 1
Tipicamente si tratta del comune herpes labiale; si sviluppa sempre nella stessa sede ed caratterizzato dalla
presenza di vescicole disposte a grappolo, bruciore e dolore, spesso puntorio, in regione labiale o orale (pu
presentarsi sulle guance o sugli zigomi se il virus ha latentizzato nel ganglio del nervo facciale).
scatenata da fattori precipitanti e guarisce spontaneamente in 5 10 giorni.
Herpes Simplex tipo 2
la pi comune malattia a trasmissione sessuale.
La prima infezione pu dare:
1. Infezione asintomatica portatore sano
2. Infezione primaria con:
a. Vulvovaginite (nella donna) e balanopostite (nelluomo) erpetiche
b. Manifestazioni anali.
c. Linfadenopatia, febbre, malessere generale, dolori muscolari e locali,
perdite uretrali o vaginali; raramente tenesmo o grave disuria.
(Guarigione in 15 20 giorni)
Clinica: linfezione primaria la forma clinicamente pi grave, con comparsa
sulla cute e/o mucosa eritemato edematosa, di vescicole rotondeggianti a
grappolo o coalescenti con contenuto da limpido a purulento. In 4 -6 giorni le
manifestazioni si aprono in abrasioni umide e lucide, che in 15 giorni
evolvono in croste senza esiti cicatriziali.
Il virus latentizza nei gangli sensitivi sacrali, quindi pu dare recidive.
Nel soggetto immunodepresso causa ulcere croniche recidivanti.
Terapia (HSV 1 e 2)
Si prediligono farmaci ad uso locale che sono meno problematici e agiscono pi rapidamente di quelli
sistemici. In dermatologia si utilizzano preparazioni liquide, semisolide e solide. bene ricordare che pi
leccipiente grasso, pi il principio attivo pu entrare in profondit; anche se pu peggiorare la situazione in
caso di infiammazione.
Le forme lievi non richiedono terapia.
La formulazione topica si usa per le recidive in forma lieve ed utile per le cheratiti erpetiche.
Nelle forme pi gravi si usa Aciclovir (chemioterapico antierpetico) per uso topico o per via endovenosa
(eruzione varicelliforme di Kaposi, forme primarie in immunocompromessi, herpes neonatale, encefalite
erpetica).
Si pu instaurare una chemioprofilassi per evitare recidive, soprattutto negli immunodepressi, ma anche in
pazienti immunocompetenti con unelevata frequenza di recidive (soprattutto genitali) o se complicate da
eritema polimorfo.

Herpesvirus varicellae
La varicella e lherpes zoster sono causati dallo stesso virus (VZV).
Varicella
La varicella la manifestazione dellinfezione primaria; con un picco di
incidenza tra i 2 e i 10 anni, si acquisisce per aerosol.
Clinica: si presenta con vescicole, spesso ombelicate, sparse e diffuse su
tutto il corpo (esantema infantile)
La produzione di anticorpi non impedisce la persistenza del virus allinterno
dei gangli sensitivi dei nervi cranici o spinali.
Lincubazione dura 14 giorni. Dopo un paio di giorni caratterizzati da febbre
e malessere, si assiste alla comparsa di vescicole a contenuto sieroso,
limpido che evolvono poi in vescicole ombelicate a contenuto torbido. Segue
evoluzione crostosa senza esiti cicatriziali.
Le lesioni compaiono in gittate successive per qualche giorno e si localizzano
principalmente al capo, al tronco e agli arti. Spesso si associa sintomatologia pruriginosa.
Le complicanze interessano gli adulti, gli immunocompromessi, i feti e i neonati.
Herpes zoster
La riattivazione del virus sporadica e causata da alterazioni del sistema
immunitario, nuove esposizioni a virus esogeni particolarmente virulenti soprattutto
negli anziani, pazienti con emopatie e neoplasie maligne e pazienti
immunocompromessi.
Clinica: caratterizzata da una fase prodromica che dura fino a 2 3 settimane con
febbre, malessere generale, bruciore e dolore puntorio nel dermatomero interessato
dalla riattivazione, con interessamento dei linfonodi loco regionali.
Segue la comparsa di vescico bolle a contenuto limpido disposte a grappolo su base eritemato edematosa;
a volte le vescicole confluiscono in ampie bolle policicliche.
Si assiste a gittate successive per diversi giorni con evoluzione crostosa e guarigione in 2 4 settimane
(possono residuare discromie o cicatrici ipocromiche).
Lherpes zoster raro nei bambini, nei quali si manifesta senza fase prodromica.
Zoster oftalmico: interessa frequentemente locchio con: congiuntivite,
cheratite, uveite, iridociclite. La presenza di lesioni sulla punta del naso
indicativa di interessamento oculare.
Zoster oticus: dato dallinteressamento del ramo sensitivo
del nervo facciale, riguarda lorecchio esterno, con
coinvolgimento di condotto uditivo, conca, fossa tonsillare e palato molle adiacente.
Se allinteressamento cutaneo, si associano otalgia e paralisi del facciale avremo la triade
caratteristica della Sindrome di Ramsay Hunt.
Nei pazienti immunocompromessi possono presentarsi le varianti emorragica, sine
herpete e varicellosus.
Zoster negli anziani: caratterizzato da nevrite posterpetica (post zosteriana) e nevralgia (dolore
urente continuo associato a iperestesie, oppure dolore puntorio con accessi parossistici)
Diagnosi differenziale: Herpes Simplex, necrosi dello scalpo da arterite di Horton (ulcere tonde).
Terapia: Aciclovir a dosi elevate (soprattutto in immunodepressi) per prevenire infezioni batteriche
secondarie. Nello zoster oftalmico si pu ricorrere ad anestesie del nervo trigemino per ridurre il dolore; per
controllare il dolore urente e continuo (herpes degli anziani) si possono somministrare antidepressivi triciclici.