Anda di halaman 1dari 15

Anamnesa

Anamnesa

pasien trauma

seringkali singkat dan diarahkan mengidentifikasi

mekanisme dan hal-hal tentang terjadinya cedera. Trauma dapat dibagi dengan mekanisme
cedera menjadi 2 kategori, tumpul dan penetrasi.
Untuk trauma tumpul, Penting mengidentifikasi mekanisme dan kecepatan trauma.
Trauma kepala dan ekstremitas cedera sangat umum pada anak-anak. Cedera akselerasideselerasi umumnya terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian.
Organ abdomen paling rentan terhadap cedera termasuk hati, limpa, dan loop berisi cairan
dari

usus

kecil.

Trauma tumpul yang disebabkan kecepatan rendah menyebabkan kompresi ke daerah trauma.
Trauma jenis ini seringkali nyebabkan cedera hati atau limpa pada trauma tumpul abdomen,
fraktur pada tulang rusuk, dan crush injury pada ekstremitas. Kontusio paru sering terjadi.
Trauma penetrasi

dapat kebetulan atau mapun disengaja. Pengetahuan tentang

benda yang menusuk atau senjata yang digunakan adalah bagian penting dari informasi.
Untuk luka tusuk, ukuran dan panjang objek harus diketahui. Pada luka tembak, parahnya
cedera disebabkan jumlah energi peluru ke jaringan. Oleh karena itu tingkat cedera dapat
diukur dengan kaliber senjata api yang digunakan.
Informasi penting lainnya yang dapat membantu dalam penilaian pasien dengan
trauma termasuk waktu cedera, pengobatan yang sudah diterima sebelum ke RS, gejala-gejala
pasien yang lain, karakter rasa sakit, dan jumlah kehilangan darah. Di samping, informasi
tentang riwayat penyakit dahulu, obat-obatan, alergi, status imunisasi. Penting untuk
menanyakan kapan terkhir anak makan atau minum

Selalu waspada kemungkinan kekerasan terhadap jika pola cedera tidak konsisten dengan
mekanisme yang dijelaskan atau jika beberapa luka dengan waktu penyembuhan yang
berbeda ditemukan.

Pemeriksaan Fisik
Initial evaluation of the pediatric trauma patient should follow the well-known
ABCDE mnemonic recommended by the American College of Surgeons: A irway (with
cervical-spine control), B reathing, C irculation, D isability, and E xposure.[12] The secondary
survey follows this initial assessment. Imaging studies may be indicated.
Remember that pediatric patients with trauma are anatomically and physiologically
different from adult patients with trauma.[13]
Evaluasi awal pasien trauma anak harus mengikuti ABCDE mnemonic yang
direkomendasikan oleh American College of Surgeons. Yaitu Airway (dengan kontrol
serviks-tulang), Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure [12] mengikuti esta
sekunder survei penilaian awal. Mungkin Diindikasikan studi pencitraan.
Ingat Bahwa pasien anak trauma dengan anatomi dan fisiologis yang berbeda dari
pasien dewasa dengan trauma. [13]

Airway
Obstruksi jalan napas merupkan penyebab kematian yang paling cepat pada pasien
dengan trauma. Situasi dimana peelindungan patensi jalan napas diperlukan ialah pada pasien

yang tidak sadar, mencegah pasien aspirasi, memberikan hiperventilasi untuk menurunkan
ICP
Berikan suplementasi oksigen pada semua pasien dengan trauma. Bila pasien
memiliki tanda-tanda distres napas atau ventiilasi yang tidak adekuatm, segera lakukan
patensi jalan napas. Pasien dengan intubasi juga disarankan diberikan NGT (NasoGastric
Tube) untuk dekrompesi dan mencegah resiko aspirasi. Selalu jaga cervikal spine dalam
tindakan kita

Breathing
Ketika mengamankan jalan napas, periksa untuk memastikan bahwa kedua paruparu mengembang. Pastikan ekspansi dada simetris dan bunyi nafas dapat auskultasi di
kedua bidang paru-paru. Jika tabung endotrakeal dipasang maka dengarkan epigatrium untuk
memastikan bahwa intubasi tidak salah masuk ke esofagus. Periksa dada untuk sucking
wound, flail chest, dan emfisema subkutan.

Circulation
Kita harus menilai adanya nadi dan kekuatanya, warna kulit, kapilari refill time, dan
tekanan darah. Memberikan tekanan langsung untuk setiap perdarahan yang terlihat.
Bila mungkin, berikan 2 intravena (IV) jalur dengan menggunakan kateter besar. Jika akses
perifer tidak mungkin, pertimbangkan memasang jalur central (CVC) atau jalur intraosseous
(pada anak <6 y). Denyut jantung adalah indikator yang lebih baik akan shock sirkulasi
dibanding tekanan darah. Karena tekanan darah tidak akan turun sampai 25-30% dari volume
darah anak hilang.

Kristaloid isotonik hangat (misalnya, larutan natrium klorida isotonik dan solusi laktat

Ringer) adalah cairan resusitasi pilihan. Berikan bolus awal 20 mL / kg untuk menangani
syok. Jika masih syok dapat diberikan bolus berulang sampai 3 bolus. Jika hemodinamik
masih tidak stabil, gunakan 10 mL / kg PRC (sel darah merah terpak) untuk resusitasi. Jika
darah jenis tertentu tidak tersedia, darah O-negatif menjadi pilihan. Pasien dapat terus
memiliki tanda-tanda syok hipovolemik jika resusitasi cairan tidak bisa mengikuti dengan
perdarahan yang terjadi.

Parameter-usia yang tepat adalah sebagai Berikut:

Umur 0-6 bulan - Berat 3,6 kg, denyut jantung 160-180 denyut / menit,

tekanan darah sistolik 60-80 mm Hg, laju pernapasan 60 kali / menit


Bayi - Berat 12 kg, denyut jantung 160 kali / menit, tekanan darah sistolik 80

mm Hg, laju pernapasan 40 kali / menit


Preschool berusia - Berat 16 kg, denyut jantung 120 kali / menit, tekanan darah

sistolik 90 mm Hg, laju pernapasan 30 kali / menit


Remaja - Berat 35 kg, denyut jantung 100 kali / menit, tekanan darah sistolik
100 mm Hg, laju pernapasan 20 kali / menit

Disability
Pemeriksaan neurologis yang cepat harus dilakukan pada setiap pasien anak dengan trauma.
Skala Koma Glasgow bisisa digunakan pada anak-anak. Namun, komponen lisan harus diubah untuk
anak-anak muda dari 4 tahun, sebagai berikut

Kata-kata yang tepat, senyum sosial, mengikuti dan memandang - skor verbal 5
Menangis tetapi dapat ditenangkan - skor verbal 4
Terus-menerus menangis - skor verbal 3
Tidak tenang, gelisah - skor verbal 2

Tidak ada respon- skor verbal 1

Nilai gerakan ekstremitas pasien. Jika pasien koma, dapat dilakukan pemeriksaan gerakan
dalam menanggapi rangsangan sakit. Carilah tingkat sensorik jika pasien kooperatif. Temtukan

apakah ada refleks Babinski. Jangan mensedasi atau memparalisis pasien sampai pemeriksaan
neurologis yang baik Dilakukan (biasanya selama survei sekunder).

Exposure
Pakaian pasien harus dilepaskan dan seluruh tubuh terlihat. Rasio luas permukaan
tubuh dibanding berat lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Selimut
dan Tindakan pemanasan tambahan harus diberikan untuk menjaga suhu tubuh pasien.

Secondary survey
Survei sekunder melakuan pemeriksaan

dari kepala sampai kaki mengikuti

penilaian awal. Pemeriksaan kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan fokus pada luka
wajah dan patah tulang, hemotympanum, rupture membran timpani, otorea cairan
serebrospinal (CSF), rhinorrhea CSF, epistaksis, hematoma septum, gigi longgar, dan
maloklusi rahang
Pemeriksaan saraf cranial mencakup reaktivitas pupil, Gerakan okular, dan simetri
wajah (misalnya, mengangkat alis). Pemeriksaan leher adalah untuk mengidentifikasi daerahdaerah yang memiliki nyeri tekan, deformitas prosesus spinosus, distensi vena jugularis, dan
deviasi trakea.
Dada Harus diraba, dan patah tulang rusuk diidentifikasi. Evaluasi tanda-tanda
trauma tumpul atau penetrasi, pneumotoraks, hemotoraks, flail chest harus sudah
teridentifikasi saat ini jika belum ditemukan saat survei primer. Pemeriksaan abdomen
meliputi auskultasi bising usus dan palpasi untuk mendeteksi nyeri tekan.

Selalu mencari tanda-tanda trauma tumpul atau penetrasi. Evaluasi panggul untuk
nyeri tekan dan ketidakstabilan. Penilaian neurovaskular dari ekstremitas dan identifikasi
patah tulang, dislokasi, memar dan harus dilakukan.

Tertiary survey
Meskipun survei primer dan sekundersudah dilakuan secara hati-hati, 2-50% dari
cedera masih terlewatkan. Cedera yang terlewatkan lebih sering pada pasien trauma tumpul
dibandingkan dengan trauma penetrasi. Oleh karena itu survey tersier dilakuan untuk
mengidentifikasi semua cedera.
Survei tersier mengidentifikasi dan mengenali dan mencatat semua cedera dan
dilaksanakan setelah resusitasi trauma awal dan intervensi operatif, Biasanya dalam waktu 24
jam dari cedera. Survei ulang harus dilakukan ketika pasien terjaga, responsif, dan dapat
berkomunikasi

pada

tingkat

yang

sesuai

dengan

usia.

[14]

Survei tersier Melibatkan berikut:

Kajian Komprehensif rekam medis (mekanisme, komorbiditas terkait)


Ulangi survei primer dan sekunder
Ulasan dari semua data laboratorium
Ulasan dari semua studi radiografi Dengan radiologi menghadiri

Pemeriksaan Penunjang
Focused abdominal sonography for trauma. (FAST)
Upaya untuk menekankan peran Focused Abdominal Sonography for Trauma
(FAST) pada trauma anak sedang berlangsung. Sejauh ini, FAST tampaknya merupakan
utilitas terbesar pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan trauma tumpul abdomen.
Dalam kelompok pasien ini FAST berpotensi dapat menunjukkan ada atau tidak adanya

cairan intraperitoneal bebas. Namun, seperti dengan tes apapun, kualitas penelitian dan
interpretasi dari gambar tergantung operator

Radiography
Radiografi tulang belakang leher dinilai dengan foto anteroposterior (AP) dan
lateral. Selin itu dada AP dan panggul juga perlu dilakuakan foto. Kita khrus mendapatkan
imaging secepat mungkin tanpa menunda resusitasi.
Computed tomography (CT) kepala diperlukan jika pasien memiliki riwayat
kehilangan kesadaran, bukti cedera kepala pada pemeriksaan fisik. Magnetic resonance
imaging (MRI) pada tulang belakang

mungkin diperlukan untuk menilai cedera tulang

vertebra atau tulang belakang. [15] perut dan CT panggul Diindikasikan jika distensi
abdomen atau nyeri ada pada pemeriksaan, rontgen dada menggambarkan udara bebas, atau
jika intra cedera -abdominal memerlukan perhatian.

Pencitraan ekstremitas dan penelitian lain dapat ditunda Sampai

semua kondisi

yangberpotensi mengancam jiwa ditangani.

Laboratory tests
Dalam setiap pasien dengan trauma yang signifikan secara klinis, dilakuan hitung
darah lengkap dan tes urine. Tes tambahan: seperti panel elektrolit, panel koagulasi, dan
blood

typing serta cross match sampel darah diindikasikan pada pasien tertentu.

Transaminase serum, amilase, dan lipase mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi
cedera perut. Hematuria dapat dideteksi pada urinalisis.

Preoperative Management
Establishing NPO status
Pasien yang mengalami pembiusan memiliki resiko muntah dan menyebabkan
aspirasi isi perut. Sehingga kita hasrus memastikan pasien berpuasa dalam waktu tertentu. Nil
per os Status (NPO, tidak ada yang melalui mulut) penting untuk pelaksaan nastesi dan
dilaksanakan sesuai pedoman.
Pedoman umum adalah sebagai Berikut:

Makanan padat - Bayi yang baru lahir dan bayi berusia kurang dari 6 bulan

Harus puasa selama 4 jam sebelum operasi.

Pasien yang lebih tua dari enam bulan harus puasa selama 6 jam sebelum
operasi

Cairan - Semua pasien Harus puasa cairan 3 jam sebelum operasi.

Anesthetic evaluation
Beberapa hal yang pelu dievaluasi oleh tim anaestesi dalam pre operatif
management. Seperti prosedur operasi yang akan berlangsung. Apakah akan ada perubahan
posisi pasien saat operasi, apakah akan ada manipulasi pembuluh darah besar atau paru2.
Selain itu apakah pasien pernah mengalami komplikasi pembiusan jika pernah menjalani
operasi sebelumnya, malignant hipertermia, ataupun kelainan pembekuan
Saluran pernafasan bagian atas juga harus dievaluasi ulang. Adanya infeksi pada
saluran napas bagian atas akan menyebabkan meningkatnya kemungkinan laring edema.
Tanda-tanda infeksi saluran napas bagian atas harus selalu diperhatikan saat preoperatif

Medication

Riwayat pengobatan saat ini [22]


Pasien yang menjalami terapi kortikosteroid untuk waktu yang lama Mungkin tidak
dapat merespon stres operasi karena penekanan kronis aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Selama periode perioperatif, pasien harus diberikan kortikosteroid dosis tambahan sebanding
dengan beban operasi. [23, 24, 25)
Pasien dengan obatl antihipertensi harus dipantau seccara ketat untuk hipotensi
intraoperatif.
Obat lain harus dilanjutkan pada periode perioperatif termasuk antiepilepsi, obat-obatan
untuk asma, dan imunosupresan. Obat Itu Harus dihentikan sebelum operasi termasuk
antikoagulan,

aspirin,

obat

anti-inflammatory

drugs

(NSAID),

dan

diuretik.

Mengenai obat pra operasi, pedoman persiapan bowel adalah sebagai Berikut:

Berikan solusi polietilen glikol-elektrolit (GoLYTELY) 50 mL / kg melalui


mulut (PO) atau melalui nasogastric tube (NGT) Jika usus tidak bersih

setelah 4 jam, dapat diberikan tambahan 25 mL / kg.


Berikan 5% dekstrosa dalam 0,2% larutan natrium klorida ditambah kalium

klorida (KCl) 20 mEq / L sebagai cairan maintenance IV.


Setelah polietilen glikol solusi-elektrolit diberikan, tambahkan neomycin dan
eritromisin, masing-masing dengan dosis 15 mg / kg PO setiap 90 menit

selama 3 dosis
Jika diperlukan berikan 2 dosis 1% per rektum atau enema neomisin-melalui
stoma atau fistula mukosa Ketika solusi polietilen glikol-elektrolit
membersihkan usus. Untuk enema neomisin, berikan 10 mL / kg pada bayi,
anak-anak kecil di 100-150 mL 150-200 mL pada anak-anak yang besar, dan
200-300 mL pada remaja.

Pertimbangkan sedasi. Yang biasa pasien cemas pada periode pra operasi
segera Mungkin Mengingat Dengan midazolam sedasi.

Obtaining consent
Mendapatkan persetujuan dari orang tua atau wali untuk prosedur memerlukan dokter untuk
membahas indikasi untuk prosedur, dijelaskan prosedur, Jelaskan alternatif prosedur, dan menyatakan
Risiko potensial dan Komplikasi. Perdarahan dan infeksi harus selalu Disebutkan, Bersama Dengan
setiap

Risiko

lainnya

yang

melekat

pada

operasi

Menjadi

dilakukan.

Ketika Tepat Guna, Libatkan anak dalam diskusi tentang operasi dan proses persetujuan. Pastikan
Bahwa anak memiliki pemahaman yang sesuai dengan usia mengapa operasi harus dilakukan dan apa
yang Melibatkan partisipasi dari pihak-nya. Anak-anak penasaran dan Mei Sering ada pertanyaan dan
Kekhawatiran, Yang Harus ditangani secara serius.

Postoperative Management
Pain management
Nyeri merupakan masalah umum dalam evaluasi pasien pasca operasi. [26, 27] Kita
harus membedakan antara kecemasan dan rasa sakit. Nyeri pada pasien yang telah menjalani
prosedur minor (misalnya, hernia repair) dapat dikontrol dengan analgesik oral seperti
acetaminophen, ibuprofen, atau oksikodon / acetaminophen.
Pain Control setelah operasi besar (misalnya, laparotomi, torakotomi) lebih
kompleks. Pertimbangkan penggunaan intravena analgesia (IV) yang dikontrol oleh pasien
(PCA) atau analgesi yang dikontrol orangtua atau perawat (PNCA). Pada pasien tertentu,
analgesia epidural dapat digunakan dan dipilih Transisi ke obat penghilang rasa sakit oral
Harus dilakukan Ketika pasien mentoleransi diet.

Control of postoperative nausea and vomiting


Mual dan muntah pasca operasi adalah masalah yang umum Ditemui pada periode
pasca operasi. jalur fisiologis pemicu muntah cukup kompleks. Empat kelas obat dapat
digunakan untuk mengelola masalah ini adalah: antikolinergik, antihistamin, antagonis
reseptor dopamin D2, dan 5-HT 3 antagonis reseptor
Distensi lambung juga dapat menyebabkan mual. Kondisi ini patut dicurigai jika
pasien tidak terpasang NGT. Pasien yang telah menjalani operasi perut Mungkin juga
memiliki perut distended akibat ileus gastrointestinal. Dalam banyak kasus, dekompresi
lambung dapat mengurangi mual jika ini adalah penyebabnya.

Resuscitation
Status hemodinamik dan output urin adalah indikator yang baik seberapa baik pasien
teresusitasi. Pasien anak yang normotensif dan tidak takikardi menandakan teresusitasi
dengan baik. Pasien anak dengan takikardia dan / atau hipotensi mungkin menandakan
hipovolemik. kecemasan dan rasa sakit dapat juga meningkatkan denyut jantung dan tekanan
darah.
Pasien dengan banyak cairan di ruang ketiga memerlukan pemantauan sangat
berhati-hati dari status cairan mereka. Output urine merupakan ukuran yang obyektif dari
status volume. Output urine dari 2 mL / kg / jam merupakan standar pada neonatus dan bayi,
sedangkan 1 mL / kg / jam pada anak-anak yang lebih tua.
Bila pasien hipovolemik maka dilakukan diresusitasi Dengan 10 mL / kg bolus
cairan isotonik seperti larutan ringer laktat atau normal saline. Setelah euvolemic diberikan
cairan maintenance IV. Jika resusitasi gagal setelah dilakuakan resusitasi belulang maka

alasan lain terjadinya hipotensi Harus dipertimbangkan, termasuk perdarahan yang sedang
berlangsung dan sepsis.

Laboratory studies
Kebanyakan pasien tidak perlu studi laboratorium pada periode pasca operasi. Hitung darah
lengkap, jumlah trombosit, dan koagulasi panel yang sedang berlangsung Harus diperiksa jika
kehilangan darah adalah masalah utama. Harus diperiksa Elektrolit Bila ada pergeseran cairan yang
signifikan atau kehilangan cairan. Bila ada kecurigaan infeksi dapat dilakukan

evaluasi untuk

leukositosis serta kultur.

1.

Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM, eds. Current Pediatric

Diagnosis and Treatment. 15th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001.
2.

Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, eds. Surgery of Infants and Children:

Scientific Principles and Practice. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997.


3.

Raffensperger JG, ed. Swenson's Pediatric Surgery. 5th ed. Norwalk, Conn:

Appleton & Lange; 1990.


4.

Siberry GK, Iannone R, eds. The Harriet Lane Handbook. 15th ed. St Louis,

Mo: Mosby; 2000.


5.

Chen LE, Minkes RK, Langer JC. Pediatric surgery on the Internet: is the truth

out there?. J Pediatr Surg. Aug 2000;35(8):1179-82. [Medline].

6.

Bickley LS, Hoekelman RA, Bates B. Bates' Guide to Physical Examination

and History Taking. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
7.

Asprey DP. Evaluation of children with heart murmurs. Lippincotts Prim Care

Pract. Sep-Oct 1998;2(5):505-13. [Medline].


8.

Baron MJ, Gunter J, White P. Is the pediatric preoperative hematocrit

determination necessary?. South Med J. Dec 1992;85(12):1187-9. [Medline].


9.

Patel RI, DeWitt L, Hannallah RS. Preoperative laboratory testing in children

undergoing elective surgery: analysis of current practice. J Clin Anesth. Nov 1997;9(7):56975. [Medline].
10.

Roizen MF. More preoperative assessment by physicians and less by

laboratory tests. N Engl J Med. Jan 20 2000;342(3):204-5. [Medline].


11.

Schweizer P, Warth H, Leriche C. Studies to be conducted before projected

operations from the pediatric surgeon's point of view. Eur J Pediatr Surg. Jun 1991;1(3):1358. [Medline].
12.

Tepas JJ 3rd, Wesson DE, Harris BH. Evaluation and management of the

injured child. American College of Surgeons Committee on Trauma. Bull Am Coll Surg. May
1995;80(5):36-9. [Medline].
13.

Schiff JS, Moore B, Louie J. Pediatric trauma--unique considerations in

evaluating and treating children. Minn Med. Jan 2005;88(1):46-51. [Medline].

14.

Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed

injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma. Jun 1998;44(6):1000-6; discussion
1006-7. [Medline].
15.

Mirvis SE. MR Imaging for Assessing Acute Vertebral Trauma. Semin

Musculoskelet Radiol. 1998;2(1):27-44. [Medline].


16.

Baker S, Barlow S, Cochran W, Fuchs G, Klish W, Krebs N, et al. Overweight

children and adolescents: a clinical report of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. May
2005;40(5):533-43. [Medline].
17.

Inge TH, Donnelly LF, Vierra M, Cohen AP, Daniels SR, Garcia VF.

Managing bariatric patients in a children's hospital: radiologic considerations and limitations.


J Pediatr Surg. Apr 2005;40(4):609-17. [Medline].
18.

O'Brien SH, Holubkov R, Reis EC. Identification, evaluation, and

management of obesity in an academic primary care center. Pediatrics. Aug


2004;114(2):e154-9. [Medline].
19.

Capitano B, Quintiliani R, Nightingale CH, Nicolau DP. Antibacterials for the

prophylaxis and treatment of bacterial endocarditis in children. Paediatr Drugs.


2001;3(10):703-18. [Medline].
20.

Spira R, Lepage P, Msellati P, Van De Perre P, Leroy V, Simonon A, et al.

Natural history of human immunodeficiency virus type 1 infection in children: a five-year


prospective study in Rwanda. Mother-to-Child HIV-1 Transmission Study Group. Pediatrics.
Nov 1999;104(5):e56. [Medline].

21.

Bowley DM, Rogers TN, Meyers T, Pitcher G. Surgeons are failing to

recognize children with HIV infection. J Pediatr Surg. Feb 2007;42(2):431-4. [Medline].
22.

Drugs in the peri-operative period: 1--Stopping or continuing drugs around

surgery. Drug Ther Bull. Aug 1999;37(8):62-4. [Medline].


23.

Drugs in the peri-operative period: 2--Corticosteroids and therapy for diabetes

mellitus. Drug Ther Bull. Sep 1999;37(9):68-70. [Medline].


24.

Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Peri-operative steroid supplementation.

Anaesthesia. Nov 1998;53(11):1091-104. [Medline].


25.

Shaw M. When is perioperative 'steroid coverage' necessary?. Cleve Clin J

Med. Jan 2002;69(1):9-11. [Medline].


26.

Blount RL, Loiselle KA. Behavioural assessment of pediatric pain. Pain Res

Manag. Jan-Feb 2009;14(1):47-52. [Medline]. [Full Text].


27.

Soliman IE, Apuya JS, Fertal KM, Simpson PM, Tobias JD. Intravenous

versus epidural analgesia after surgical repair of pectus excavatum. Am J Ther. Sep-Oct
2009;16(5):398-403. [Medline].
28.

Rahman MH, Beattie J. Post-operative nausea and vomiting. The

Pharmaceutical Journal. 2004/11;273:786-788.