Historia Clinica No.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS

ODONTOLOGICOS, E INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES, DERIVADOS DE LA RELACION DOCENCIA SERVICIO FACULTAD DE
ODONTOLOGIA.
(Otorgado en cumplimiento de la Ley 35 de 1989)

Convenio:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE:
CALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL:
FECHA:
CIUDAD:

1.

Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma, por medio del
presente documento, en nombre propio o en mi calidad del representante legal del paciente en pleno y normal
uso de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi consentimiento al odontlogo (a)
______________________________________ y el estudiante _____________________________________,
asi como de los auxiliares y tcnicos en ejercicio legal de su profesin, practiquen el siguiente tratamiento
odontlogico y/o intervencin quirurgica a traves de los siguientes procedimientos:
El pronstico del tratamiento a realizar es: Bueno:______, Regular:_______, Malo:______

2.

Asi mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la practica de conductas o procedimientos
odontolgicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando el resultado del tratamiento asi lo
requiera.

3.

Se informa de la existencia de riesgos asi:

Generales:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Especificos:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

O de aquellos Imprevisibles que por su misma caracteristica no se pueden advertir razonablemente.

4.

Como paciente o representante legal, declaro que conozco y comprendo en su totalidad la explicacin antes
dada y la posibilidad de que estos eventos se presenten en el desarrollo del curso del tratamiento y/o del
postoperatorio y acepto todos los riesgos que conlleva los tratamientos a realizar. Acepto que la Odontologa no
es una ciencia exacta y que con la intervencin autorizada se buscara la utilizacin de los medios idoneos para
el caso y los resultados no dependen exclusivamente del odontlogo.

5.

Declaro que la informacion suministrada al odontlogo(a) y/o estudiante, con respecto a las condiciones de salud
del paciente son ciertas.

6.

El consentimiento y autorizacin que anteceden han sido otorgados previa evaluacion que del paciente ha hecho
el/la odontlogo(a) y/o estudiante con el objetivo de identificar sus condiciones clinico-patolgicas y previa
advertencia que el odontlogo(a) y/o estudiante ha hecho al paciente y su representante legal con respecto a los
riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la intervencin y que
han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.

7.

Se me ha explicado que esta es una relacion docencia servicio en la que los procedimientos a realizar son
ejecutados por estudiantes de la Facultad de Odontologa bajo la supervision de uno o varios Odontlogos y por
lo tanto acepto los tiempos y exigencias que el servicio requiera para el desarrollo correcto del plan de
tratamiento a ejecutar por parte del estudiante o estudiantes asignados a mi caso particular.

8.

Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea administrada por parte del (la)
estudiante encargado(a) con la asesoria del profesional que tiene a su cargo el paciente, por el mdico
anestesiologo escogido o aceptado por el Odontlogo(a), si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar
el tipo de anestesia que considere mas aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes del mismo y
el tipo de intervencion que he autorizado o eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que
para el caso comporta la administracion de ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la
historia clnica. He recibido satisfactorias explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado
me han sido aclaradas.

9.

He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento
puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decision del suscrito tomada antes de la intervencin o
realizacion del tratamiento.

10. Autorizo que con proteccion de mi identidad pueda utilizarse la informacion consignada en mi historia clnica al
igual los examenes de laboratorio, de patologia, las radiografias, fotografias y modelos de estudio, con fines de
enseanza, investigacion, y/o divulgacion cientfica por parte de los miembros de la comunidad academica de la
Facultad de Odontologia.

11. El paciente debe cumplir las citas previstas para los controles en las condiciones asignadas por los profesionales
a cargo. El incumplimiento de las citadas condiciones exime a la Facultad de las condiciones negativas que ello

produzca en el tratamiento. El profesional responsable del tratamiento determinara si el (la) paciente, al requerir
nueva valoracin, debe reiniciar el tramite en el programa de atencin de la Facultad.

Certifico que el presente documento ha sido leido y aceptado por mi en su integridad.

___________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE
(Representante Legal, mayor de edad)
C.C. No.

________________________________________________
FIRMA ESTUDIANTE ENCARGADO PACIENTE

_________________________________________
FIRMA DEL ODONTOLOGO
REGISTRO MEDICO

DENEGACION DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo ____________________________________ identificado con Documento de identidad Nmero _______________

de________________,actuando
en
nombre
propio
o
como
representante
legal
del
paciente
___________________________________________, declaro que he sido informado(a) de la naturaleza y riesgos del
procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacion para su realizacin, haciendome
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision.
Procedimiento Denegado:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Fecha:_______________Hora:______________

_____________________________________________ _______________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Firma del Odontologo
C.C.
C.C.