UNAM FES Iztacala, Mdico Cirujano, Ciclo 6, Semestre 6, HGZ 194 Lic.

Ignacio Lpez Tellez Rotacin: Pediatra, Grupo: 2603, Dra. Ortega Alumnas:
Martnez Aguilar Valeria, Olvera Snchez Fernanda Vianney
Historia Clnica Pediatra
Unidad mdica: HGZ 194 Lic. Ignacio Lpez Tellez
Expediente: 312
Fecha de Elaboracin: 13 de febrero de 2015
Hora de Elaboracin: 1:40 pm
Tipo de interrogatorio: Indirecto
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Emiliano Garca Vzquez
Edad: 1 mes 14 das
Gnero: Masculino
Lugar y Fecha de nacimiento: Clnica Naucalpan, 02/01/2015
Domicilio: Cerrada de Zeus, Colonia Olimpiada, 68, Naucalpan
Nombre del Responsable: Mayra Vzquez Basilio
Parentesco: Madre
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre de 42 aos de edad, portador de hipertensin de recin diagnstico y
pre-diabetes, sin toxicomanas, chofer de combi.
Madre de 26 aos de edad, en unin libre, estudiante de licenciatura, con un
ingreso al mes de $5000, trabajando 40 horas a la semana, aparentemente
sana sin toxicomanas.
Abuela y abuelo maternos y paternos portadores de Diabetes Mellitus Tipo II e
Hipertensin Arterial Sistmica de larga evolucin.
Diagnstico de Familia
Familia conformada por el paciente y ambos padres, nuclear, funcional y con la
dinmica de esposo proveedor, hijo en casa bajo cuidado del padre y de la
abuela mientras la mam estudia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Antecedentes prenatales
Madre con dos gestaciones, a los 18 aos finalizando en aborto inducido a las 3
semanas de gestacin y la segunda a los 26 aos con control prenatal desde el
primer mes en medio privado, con un total de 9 consultas, curs con dos
infecciones de vas urinarias a los 2 meses y medio y siete meses ambas
tratadas con Cefotaxima, se aliment los primeros tres meses del embarazo

con yogurth y galletas saladas debido a que era lo nico que toleraba a la va
oral por presentar hiperhemesis gravdica lo que le provoc una perdida
ponderal de 6 kilogramos en tres meses, terminando el embarazo con una
ganancia ponderal de 7 kilogramos.
Antecedentes perinatales
Paciente obtenido por va abdominal debido a ruptura uterina a las 36 semanas
de gestacin, en medio privado, sin complicaciones durante la extraccin y con
lquido amnitico y placenta de caractersticas normales. Paciente que no llora
ni respira al nacer y que amerito de ventilacin con presin positiva, dando su
primera inspiracin a 2 minutos despus de su nacimiento, con calificacin de
Apgar 7/9 y Silverman 1.
Antecedentes posnatales: No amerito estar en incubadora y se egres en
binomio.
Alimentacin: Alimentado a seno materno durante el perodo de incapacidad
de la madre (3 semanas) y despus con frmula NAN 1.
Hbitat: Habita en medio urbano, en casa rentada de cemento y loza, con
cuatro cuartos, dispone de servicio de luz, agua, gas y drenaje, convive con
madre y padre, zoonosis negativa.
Higiene: Recibe bao y cambio de ropa diario.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Alrgicos, traumticos, transfusionales y quirrgicos negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual el da 11/02/2015, cuando la madre lo nota
plido por la tarde y en la noche regurgita su alimento en varias ocasiones
progresando a intolerancia a la va oral, el da 12/02/2015 presenta 9
evacuaciones diarreicas abundantes en 16 horas de color amarilla, no ftidas,
sin moco ni sangre, vmito en 4 ocasiones en 5 horas de contenido alimenticio
por lo que acude a facultativo donde se registra temperatura de 38 C y quien
toma laboratorios reportando Hemoglobina de 9.5, Leucocitosis de 19.9 a
expensas de Linfocitos, posteriormente valorados por mdico pediatra quien
refiere que el paciente requiere hospitalizacin inmediata por lo que acude al
servicio de urgencias de este hospital.
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: Temperatura: 37C, FC: 142 lpm, FR: 54 rpm, Peso: 3.060 kg.

Masculino de edad aparente a la real, bien conformado, aparentemente con

buen estado nutricional, lo encuentro en cuna radiante bajo sueo fisiolgico,
con fase 1 de ventilacin y sonda orogstrica a derivacin drenando secrecin
mucoide, acompaado de la madre, apertura ocular espordica, sin presencia
de movimientos anormales, con taquipnea.
Piel y faneras: Piel plida, con moderado estado de deshidratacin, con
temperatura conservada, sin lesiones ni cicatrices, sin acrocianosis y con uas
largas.
Cabeza: Normocfalo, con adecuada implantacin de cabello, fontanela
anterior normotensa, suturas abiertas.
Ojos: Simtricos, pupilas normoreflecticas.
Odos: Adecuada implantacin del pabelln auricular.
Nariz: Mucosa rosada, sin edema ni secreciones,
permeable.
Boca y faringe: Labios secos con descamacin, sin presencia de cianosis
central.
Paladar: ntegro de aspecto normal.
Cuello: Forma cilndrica, sin dolor a la palpacin, con trquea central, sin
adenomegalias.
Trax: Simtrico, con amplexin y amplexacin normales, taquipnea, campos
pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores.
Corazn: 142 lpm, ruidos cardiacos de buen tono, frecuencia e intensidad, sin
soplos.
Abdomen: Abdomen distendido con presencia de cicatriz umbilical sin
alteraciones, sin hernia umbilical, con peristalsis aumentada, sin hiperestesia
ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpacin superficial ni profunda, sin hepato ni
esplenomegalias, sin tumoraciones.
Extremidades: ntegras, sin displasia acetabular, con movimientos conservados
y normales.
Genitales: Sin deformidades ni hernias, pene sin fimosis, testculos en bolsa
escrotal.
Ano rectal: Sin atresia ni fisuras, permeable y de aspecto normal.

Vascular perifrico: Pulso rpido, sin variacin de una extremidad a otra, sin
cambios en la coloracin, con llenado capilar inmediato.
Neurolgico: Paciente en sueo fisiolgico, sin movimientos anormales, con
reflejo de bsqueda, prensin, succin deglucin presentes y normales.
Muscular: Con buen tono muscular.
Columna vertebral: Sin alteraciones, sin signos menngeos.

DIAGNSTICOS
Gastroenteritis infecciosa, deshidratacin severa, sepsis, anemia hipocrmica,
acidosis metablica.
ANLISIS
En este caso la gastroenteritis infecciosa es la base de la mayora de los
diagnsticos, ya que debido a la diarrea y el vmito que present el paciente
fue lo que causo estado severo de deshidratacin donde podemos encontrar
signos como el llanto sin lgrimas.
La gastroenteritis puede ser a la vez la causa de la sepsis, ya que no podemos
decir que sea una sepsis neonatal tarda por que el beb ya no entra en el
rango de clasificacin de esta.
El tratamiento que se le dio al paciente fue pasar al Plan C de hidratacin y
cubrir con doble esquema de antibitico Cefotaxima y Amikacina, adems se le
pas 1 concentrado globular para mejorar las cifras de hemoglobina.