LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A.

Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Pengertian

Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan

neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A. Price, 2006;1110)

Stoke adalah salah satu penyabab kematian dan kecatatan neurologis yang
utama di Indonesia dan syndrome klinis yang awalanya timbulnya mendadak,
progresi cepat, berupa neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata
ditimbulkan oleh gangguan peredaran darah otak nontroumatik. ( Kapita
Selekta jilid 2, 2000)

Stroke non hemoragik adalah gangguan peredaran darah di otak atau dikenal
dengan stroke iskemik yang merupakan kematian jaringan otak karena
pasokan darah yang tidak adekuat. Gangguan fungsi saraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala
atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. (www.google.com)

Gambar 1. Iskemia Jaringan Otak karena penyumbatan pembuluh

darah oleh thrombus

2. Epidemiologi/ Insiden Kasus

Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika Serikat.
Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah lebih dari

200.000. insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000 per tahun,
dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Dua per tiga kasus stroke terjadi pada
orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data dari seluruh dunia,
statistiknya bahkan lebih mencolok yaitu bahwa penyakit jantung koroner dan
stroke adalah penyebab kematian tersering pertama dan kedua dan menempati
urutan kelima dan keenam sebagai penyebab kecacatan. ( Sylvia A. Price, 2006 )
3. Penyebab / Faktor Predisposisi

Tombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) oklusi vaskuler

hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit, fibrin, sel
eritrosit, dan leukosit. Thrombus yang lepas dan menyangkal pembuluh darah
lebih distal disebut embolus
-

Aterosklerosis

Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa

Robeknya arteri : karotis, vertebralis ( spontan atau

traumatic )
-

Gangguan darah : polisitemia, hemoglobinopati ( penyakit

sel sabit )

Embolisme (bekuan darah atau material lain) kelainan dari arteri ukuran
besar atau sedang yang disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di
intracranial

oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan

darah, kolesterol, lemak, fibrin, trombosit, udara, tumor, metastase, bakteri,

benda asing
-

Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokardium,

penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung, katup prostetik,
kardiomiopati iskemik.

Sumber tromboemboli aterosklerotik di arteri : bifurkasio

karotis komunis, arteri vertebralis distal.

Hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.

Vasospasme serebrum setelah PSA

Iskemik (penurunan aliran darah ke otak)

Factor resiko :
Hipertensi

Gambar 2. Hipertensi merupakan faktor risiko terjadinya Stroke.

Perdarahan / hemoragik
-

Hipertensi

Aneurisma Berry atau trauma kepala

Malformasi arteriovena /MVA ( tetapi jarang terjadi )

4. Patofisiologi
Darah merupakan suatu suspense yang terdiri dari plasma dengan berbagai
macam sel di dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang mengalir
ke otak adalah 50-60 ml/100gram otak/menit atau 700 -840 ml/menit. Faktorfaktor yang mempengaruhi aliran darah otak adalah :
a. Faktor sistemik

TD sistemik normalnya naik turun karena adanya termoregulasi

Diameter pembuluh darah resistensi vascular terbesar terjadi di

pembuluh darah kecil lumen menyempit akan mengganggu aliran darah
otak

Kualitas darah :

Viskositas darah Hct naik, viskositas darah naik resistensi

serebrovaskuler naik aliran darah otak turun

Eritrosit peningkatan agregasi RBC dan penurunan deformitas eritrosit

Platelet

b. Faktor intrinsik

Autoregulasi kemampuan pembuluh darah arteriol

otak untuk

mempertahankan aliran darah otak meskipunterjadi perubahan pada tek

perfusi otak. Autoregulasi baik bila systole 60-200, diastole 60-120
c. Faktor biokmiawi

CO2 naikvasodilatasiresistensi serebral turun ALIRAN DARAH

OTAK naik

O2 turun <50 mmhg vasodilatsi ALIRAN DARAH OTAK naik

H+ turun(asidosis) daerah iskemik akan berubah jadi infark

Ion K mencapai ruang ekstravaskuler saat aktivasi kortikal dan

mencapai otot-otot PD melalui difusi bertanggung jawab trhp
peningkatan perfusi regional

Gambar 3. Trombus yang menyumbat aliran pembuluh darah.

5. Klasifikasi
a. Stoke iskemik non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum
mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub araknoid
atau langsung ke jaringan otak.
6. Gejala klinis:
-

Hemiplegia

Hemipharesis

Disatria / disfungsi bahasa

Kehilangan memori jangka pendek maupun panjang /lupa

Kesulitan dalam pemahaman

Disorientasi, waktu, tempat, orang.

7. Pemeriksaan Fisik

Sistem pembuluh perifer. Lakukan auskultasi pada arteria karotis untuk

mencari adanya bising (bruit) dan atau tanda vital.

Jantung. Lakukan pemeriksaan jantung lengkap dimulai dengan auskultasi

jantung dan EKG 12-sadapan. Murmur dan disritmia merupakan hal yang
harus dicari, karena pasien dengan fibrilasi atrium, infark miokardium akut,
atau penyakit katup jantung dapat mengalami embolus obstruktif.

Retina. Bisa ada tidaknya pendarahan retina.

Ekstrimitas. Evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda

embolus perifer.

Pemeriksaan neurologik

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan
adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan
TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunukkan
adanya hemoragic subarachnoid atau perdarahan intrakranial. Kadar protein
total meninggkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi
b. Pemeriksaan radiology :
-

Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke secara

spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi
atau ruptur

CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan

adanya infark.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic, mal

formasi arteriovena (MAV)

Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena

(masalah sistem arteri karotis, arteriosklerotik)

EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombisis serebral, klasifikasi partial
dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

9. Diagnosis / Kriteria Diagnosis

Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis
Sistem skor untuk membedakan jenis stroke

- Skor stroke siriraj : (2,5Xderajat kesadaran)+(2Xvomitus)+(2Xnyeri

kepala)+(0,1Xtekanan diastolik)-(3Xpertanda ateroma)-12.
- Skor >1

: perdarahan suprapentorial

- Skor-1s.d 1

: perlu CT-Scan

- Skor <-12

: infark serebri

- Derajat kesadaran
- Vomitus

: 0=kompos mentis, 1=somnollen, 2=sopor/koma

: 0=tidak ada, 1= ada

- Nyeri kepala : 0=tidak ada, 1= ada

- Ateroma
penyakit

: 0=tidak ada, 1= salah satu atau lebih, diabetes, angina,

pembuluh darah

10. Teraphy atau Tindakan Penanganan

-

Terapy Farmakologi
Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic, meskipun
heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi
untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan berat molekul
rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat
menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. HBMR ini masi
dalam tahap percobaan, tetapi uji klinik sangat baik dan cukup memberi
harapan. Heparinoids harus diberikan dalam 24 jam sejak awitan gejala-gejala
dan diberikan secara intravena, seperti halnya pemberian heparin. Obat ini
memberikan efek anti trombotik, namun menyebabkan perubahan yang tidak
signifikan dalam masa protrombin pasien serta masa tromboplastin parsial.

Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya stroke
karena

oklusi

pembuluh

darah.

Sebagian

pasien

dengan

panyakit

aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi calon

yang akan mengalami pembedahan. Endarterektomi dapat memberikan
keuntungan pada pasien dengan penyempitan pembuluh.
Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis arteri
ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal ke
tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan
intrakranial adalah anastomosis arteri temporalis superior ke arteri serebral
mediana (STA-MCA). Sehungga terbentuk kolateral ke area otak yang
diperdarahi oleh arteri serebra mediana. Banyak tindakan anastomosis STAMCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke dimasa mendatang
pada orang-orang dengan iskemia serebral fokal umilateral yang menunjukkan
TIA.

B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.

PENGKAJIAN
a.

Pengkajian Primer
Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.

Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.

Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

b.

Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif:
o

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:
o

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),

kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

Sirkulasi
Data Subyektif:
o

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung

, endokarditis bacterial), polisitemia.

Data obyektif:
o

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

Integritas ego
Data Subyektif:
o

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.

Kesulitan berekspresi diri.

Eliminasi
Data Subyektif:
o

Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara

usus(ileus paralitik)

Makan/ minum
Data Subyektif:
o

Nafsu makan hilang.

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

Obesitas (faktor resiko).

Sensori Neural
Data Subyektif:
o

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan,

kesemutan/kebas,

sisi

yang

terkena

terlihat

seperti

lumpuh/mati.
o

Penglihatan berkurang.

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif.

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.

Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
o

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:
o

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

Respirasi
Data Subyektif:
o

Perokok (factor resiko).

Keamanan
Data obyektif:
o

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh.

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri.

Interaksi social
Data obyektif:
o

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000).
b. Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan penurunan refleks batuk, penurunan kesadaran.

2.

Perubahan

perfusi

jaringan

serebral

b.d

terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah

serebral, edema serebral.
3.

Kerusakan

mobilitas

fisik

b/d

kerusakan

neuromuscular d/d hemiplegia dan hemiparesis.

4.

Gangguan proses pikir b/d rusaknya fungsi

intelektual kortikal yang lebih tinggi b/d kesulitan dalam pemahaman, lupa/
hilangnya memori.

5.

Kerusakan komunikasi verbal b/d kelemahan

sistem muskulo skeletal fasial b/d hemiparesis ataksik/disatria

6.

Gangguan sensori persepsi b/d perubahan

sensori persepsi b/d disorientasi terhadap tempat, orang, visual.

7.

Resiko

kerusakan

integritas

kulit

b/d

hemiplegia
c. Rencana Tindakan
Dx
Bersihan jalan

Tujuan
Setelah

Intervensi
Mandiri :

Madiri :

Rasional

nafas tidak efektif

diberikan

1. Kaji dan pantau

1. Untuk mengetahui

berhubungan

asuhan

pernapasan, reflek

kemampuan pasien dalam

dengan

keperawatan

batuk dan sekresi.

batuk

penurunan refleks

selama x

2. Posisikan tubuh dan

batuk, penurunan

jam, diharapkan

kepala untuk

drainase/secret, mencegah

kesadaran.

jalan nafas

menghindari

lidah jatuh dan menumbat

pasien bersih

obstruksi jalan napas

jalan nafas

dengan criteria

dan memberikan

2. Meningkatkan aliran

hasil :

pengeluaran sekresi

Pasien

yang optimal.

memperlihatkan

3. Lakukan suction

3. Menurunkan resiko aspirasi

kepatenan jalan
napas.

atau asfiksia
4. Auskultasi dada

* Ekspansi dada
simetris.

setiap 4 jam

jalan napas

5. Berikan oksigenasi

* Bunyi napas
bersih saat

4. untuk mendengarkan bunyi

sesuai advis

dalam pertukaran gas

6. Pantau AGD dan Hb

auskultasi.

5. Memaksimalkan oksigen

sesuai indikasi.

6. Hipoksemia ada pada

berbagai derajat,tergantung

* Tidak terdapat

pada jumlah obstruksi jalan

tanda distress

nafas,fungsi

pernapasan.

kardiopulmunal,ada/tidak

* GDA dan

adanya syok. Alkalosis

tanda vital

respiratori dan asidosis

dalam batas

metaboli dapat juga terjadi

Perubahan perfusi

normal.
Setelah

Mandiri:

jaringan serebral

diberikan

1. Tentukan factor factor 1. Memudahkan

b.d terputusnya

asuhan

yang

aliran darah :

keperawatan

dengan

penyakit oklusi,

selama .x

individu/

perdarahan,

jam diharapkan

koma / penurunan

spasme pembuluh

pasien

perfusi serebral dan

darah serebral,

menunjukan

potensial PTIK

edema serebral

peningkatan

2.

berhubungan
situasi

dalam

menentukan

intervensi

selanjutnya

penyebab

Monitor

dan 2. Status mental dan kesadaran

perfusi dengan

catat

status

dapat berubah-ubah setiap

criteria hasil :

neurologist

secara

waktu secara drastic

Terpelihara
dan
meningkatny

teratur.
3.

Monitor
tanda vital

3. Hipoksemia
tanda

menurunkan

kemammpuan

untuk

berpartisipasi dalam aktifitas

a tingkat

tanpa

dispnea

kesadaran,

takikardia dan distritnia dan

kognisi dan

kemungkinan

fungsi

Parameter

sensori /

dalam menentukan respon

motor.

post klien terhadap aktifitas

Menampakan

yang

di

berat,
hipotensi.

ini

membantu

inginkan

dan

stabilisasi

kemempuan

tanda vital

dalam perawatan diri.

dan tidak ada

PTIK.

berparisipasi

4. Melatih kemampuan pasien

4.

Bantu

Peran pasien

meningkatakan

menampakan

fungsi,

tidak adanya

bicara

kemunduran /

mengalami gangguan 5. Memberikan posisi nyaman

kekambuhan.

fungsi
5.

termasuk
jika

pasien
bagi pasien.

Kepala
dielevasikan perlahan
lahan

pada

posisi

netral.
Pertahankan
baring

tirah

sediakan

lingkungan
tenang

yang
,

atur Kolaborasi :

kunjungan

sesuai 1. Memaksimalkan

indikasi.

oksigen

Kolaborasi :
1. Berikan

sedaan

untuk

pertukaran

gas.
suplemen 2. Hipertensi

oksigen

sesuai

indikasi

memerlukan
yang

2. Berikan

medikasi

sesuai indikasi :

yang

penanganan

hati-hati

karena

penanganan yang berlebihan

meningkatakan

resiko

Antihipertensi

terjadinya

Vasodilator

kerusakan jaringan

perifer,

lama

perluasan

missal cyclandelate,

Vasodilator digunakan untuk

isoxsuprine.

memperbaiki

sirkulasi

kolateral atau menurunkan

vaso spasme
Kerusakan

Setelah

mobilitas fisik b/d diberikan

Mandiri :

Mandiri :

1. kaji kemampuan

1.

kerusakan

asuhan

secara

neuromuscular

keperawatan

kerusakan

awal

dapat

dengan

cara

informasi

d/d

hemiplegia selama x

dan hemiparesis

jam, diharapkan
jalan nafas

fungsional

mengidentifika
si kekuatan/kelemahan dan

teratur.
2. Ubah

memberikan
mengenai

pemulihan.
posisi

2.

menurunkan

pasien bersih

minimal setiap 2

resika

dengan criteria

jam

trauma/iskemia jaringan.

hasil :

3. Lakukan latihan

terjadinya

3.

meminimalkan

Kekuatan

rentang gerak aktif

atropi otot, meningkatkan

dan

dan

sirkulasi,

fungsi

pasif

pada

bagian

semua ekstremitas

tubuh yang

saat masuk.

terkena atau

4. Evaluasi

membantu

mencegah kontraktur.
4.

kontraktur
fleksi dapat terjadi akibat

kompensasi

penggunaan dari /

dari otot fleksor lebih kuat

kembali

kebutuhan

dibandingkan dengan otot

meningkat.

Bantu

alat
untuk

ekstensor.

pengaturan posisi
dan atau pembalut
selama

periode

paralysis spastic
5. tinggikan tangan

5.

dan kepala.

meningkatkan
aliran

balik

membantu

vena

dan

mencegah

terbentuknya edema.
6. posisikan
pada

lutut

6.

posisi

mempertahank
an posisi fungsional

ekstensi.
7. pertahankan

7.

mencegah

kaki pada posisi

rotasi

netral

pinggul.

dengan

gulungan

eksternal

pada

atau

bantalan trokanter.
8. Bantu
mengembangkan

8.

dalam melatih kembali jalan

keseimbangan

saraf, meningkatkan respons

duduk

proprioseptik dan motorik.

9. observasi daerah
yang

terkena

termasuk

warna,

edema atau tanda

lain dari gangguan

9.

jaringan
mengalami

tujuan

yang

edemalebih

mudah mengalami rauma

dan
lambat.

sirkulasi
10. susun

membantu

penyembuhannya

dengan
pasien/orang

10.

terdekat

untuk

Meningkatkan

harapan

terhadap

berpartisipasi

perkembangan

dalam

memberikan

aktivitas/latihan

control/kemandirian

dan

dan
perasaan

mengubah

posisi.
Kolaborasi :
1. berikan

tempat

tidur dengan matras

bulat, temapt tidur
air , alat flotasi atau

kolaborasi :
1.

tempat tidur khusus

distribusi merat berat badan

2. konsultasikan
dengan

Meningkatkan
yang menurunkan tekanan

ahli

pada tulang-tulang.

fisioterapi
2.

Program
khusus

dapat

menemukankebutuhan yang
3. bantulah

berarti/

menjaga

denganstimulasi

kekurangan tersebut dalam

elektrik,

seperti

keseimbangan,

TENS

sesuai

dan kekuatan.

indikasi
4. berikan

3.
obat

Dapat
membantu

relaksan otot

koordinasi

memulihkan

kekuatan otot.

4.

Mungkin
diperlukan

untuk

menghilangkan
pada

spatisitas

ekstremitas

yang

tenrganggu.
Gangguan proses Setelah
pikir b/d rusaknya diberikan
fungsi intelektual asuhan

Mandiri:
1. Kaji

tingkat

gangguan proses

1.

Mengetahui
kondisi dan sebagai patokan

kortikal

yang keperawatan

lebih tinggi d/d selama x

kesulitan

dalam jam, diharapkan

pikir

dalam menyusun intervensi.

2. Bentuk program
latihan

2.

kembali

pemahaman, lupa/ jalan nafas

persepsi kognitif

hilangnya

pasien bersih

dan orientasilitas.

memori.

dengan criteria

Melatih
kembali dam merangsang
persepsi secara perlahan.

3.

Memimnulkan

3. Berikan

sikap

rasa semangat sembuh pada

hasil :

rercaya

serta

pasien.

Kinerja dan

dukungan

fungsi

berpengharapan.

dan

bagian yang
sakit
Kerusakan

meningkat
Setelah

Mandiri :

komunikasi

diberikan

1. kaji

verbal

b/d asuhan

Mandiri :
tipe

dan

1.

derajat disfungsi.

membantu
menentukan

daerah

dan

kelemahan sistem keperawatan

derajat kerusakan serebral

muskulo skeletal selama x

yang

fasial

d/d jam, diharapkan

dalam

beberapa

hemiparesis

jalan nafas

seluruh

tahap

ataksik/disatria

pasien bersih

2. bedakan

dengan criteria

afasia

hasil :

disatria

Pasien

antara
dengan

kesulitan

pasien
atau
proses

komunikasi.
2.

intervesi yang
dipilih tergantung pada tipe

3. mintalah

pasien

mampu

untuk

mengidentifi

perintah sederhana,

penilaian terhadap adanya

kasikan

ulangi

kerusakan sensorik (afisia

pemahaman

kata/kalimat

tentang

sederhana

masalah

4. tunjukkan

komunikasi

dan

mengikuti

kerusakannya.
3.

dengan

minta

yang

melakukan

sensorik)

objek
pasien

4.

melakukan

untuk menyebutkan

penilaian terhadap adanya

nama

kerusakan motorik (afisia

benda

tersebut.
5. berikan

motorik)
metode

komunikasi

5.

alternative

memberikan
komunikasi
kebutuhab

6. bicaralah

dengan

keadaan

tentang
berdasarkan

deficit

yang

nada

normal

hindari

dan

mendasarinya

percakapan

6.

yang cepat

pasien

tidak

perlu merusak pendengaran

, dan meninggikan suara
dapat menimbulkan marah

7. anjurkan

pasien/menyebabkan

pengunjung/orang

kepedihan

terdekatmempertaha

7.

nkan usahanya untuk

mengurangi
isolasi social pasien dan

berkomunikasi

meningkatkanpenciptaan

dengan pasien.

komuniksi yang efektif

8. hargai kemampuan
pasien

sebelum

terjadi

penyakit,

8.

hindari

kemampuan
pasien

pembicaraan yang

harga

merendahkan pada

merasakan

diri,

kemampuan

pasien atau membuat

hal-hal

untuk

sebab
intelektual

pasien sering kali tetap

yang

baik

menentang
kebanggaan pasien.
Kolaborasi :
1.konsultasikan
dengan rujuk ke ahli
wicara

kolaborasi :
1.

pengkajian
secara
kemampuan

individual
bicara

dan

sensori, motorik dan kognitif

berfungsi

untuk

mengidentifikasi
kekurangan/
Gangguan
sensori
b/d
sensori

Setelah

persepsi diberikan
perubahan asuhan
persepsi keperawatan

terapi
Mandiri :

Mandiri :
1. lihat
proses

kebutuhan

kembali
patologis

kondisi individual.

1.

kesadaran

akan

tipe/daerah yang terkena

membantu

dalam

d/d

disorientasi selama x

mengkaji/ mengantisipasi

terhadap tempat, jam, diharapkan

deficit

orang, visual.

perawatan.

jalan nafas
pasien bersih

2. evaluasi

adanya

2.

spesifik

munculnya

dengan criteria

gangguan

pengllihatan

hasil :

pengelihatan.

berdampak

dan

gangguan
dapat
negatif

Tingkat

terhadap

kesadaran

pasien untuk menerima

dan

lingkungan

fungsi

kemampuan
dan

perseptual

mempelajari

kembali

tidak

keterampilan motorik dan

memburuk

meningkatkan

risiko

terjadinya cedera.
3. dekati pasien dari

3.

pemberian pengenalan

daerah

terhadap

adanya

penglihatan yang

orang/benda

norma.

membantu

dapat
masalah

persepsi, mencegah pasien

dari terkejut.
4. ciptakan

4.

lingkugan

yang

menurunkan/membatasi
jumlah

stimulasi

sederhana,

penglihatan yang mungkin

pindahkan

dapat

perabotan

yang

kebingungan

membahayakan.
kesadaran

sensorik,

terhadap

interpretasi lingkungan.
5.

5. kaji

menimbulkan

penurunan
terhadap

seperti

kesadaran

sensorik

kerusakan

dan

perasaan

membedakan

kinetic berpengaruh buruk

panas/dingin,

terhadap

tajam/tumpul

dan

posisi

keseimbangan

tubuh/otot

bagian
rasa

keseimbangan

posisi

tubuh
/

dan
posisi

tubuh dan kesesuaian dari

persendian.

gerakan
mengganggu

yang
ambulasi,

meningkatkan

risiko

terjadinya trauma.
6.

membantu

melatih

6. berikan stimulasi
terhadap

kembali

rasa

jaras

untuk

sensorik

mengintegrasikan

sentuhan,

seperti

persepsi dan intepretasi

berikan

pasien

stimulasi.

suatu benda untuk

menyentuh,
meraba.

7.

7. lindungi
dari

pasien

meningkatkan
keamanan

pasien

suhu

yng

menurunkan

berlebihan,

kaji

terjadinya trauma.

yang
risiko

adanya
lingkungan

yang

membahayakan.
8. bicara

dengan

8.

pasien

mungkin

tenang, perlahan,

mengalami

dengan

dalam rentang perhatian

menggunakan,

atau masalah pemahaman.

kalimat

keterbatasan

yang

pendek.
Pertahankan
kontak mata.
9. lakukan

9.

validasi

membantu pasien untuk

mengidentifikasi

terdapat persepsi.

ketidak

konsistenan dari persepsi

dan

integrasi

integritas

stimulus

mungkin
distorsi

dan
dan

menurunkan
persepsi

pada

realitas
Resiko kerusakan Tidak

terjadi Mandiri :

integritas kulit b/d kerusakan

hemiplegia

integritas
pada pasien

1. Inspeksi
kulit

area

kulit,

seluruh

1.

catat

Kulit cenderung
rusak

karena perubahan

adanya kemerahan,

sirkulasi

pembengkakan.

imobilisasi

2. Lakukan

dan

masase

dan lubrikasi pada

kulit

perifer

dengan

2.

meningkatkan
sirkulasi dan melindungi

lotion/minyak.Lind

permukaan

ungi sendi dengan

dekubitus

kulit

dari

menggunakan
bantalan

busa,

wool.
3. Lakukan perubahan
posisi

3.

sesering

sirkulasi pada kulit dan

mungkin di tempat

mengurangi tekanan pada

tidur/sewaktu

daerah

duduk.
4. Bersihkan

dan

keringkan

kulit

khususnya

pada

daerah

tulang

4.

Kulit

yang

bersih dan kering tidak

dengan

akan

mengalami

kerusakan

Jaga alat tenun

terbebas

yang

menonjol.

kelembaban
5.

Meningkatkan

dari

lipatan dan kotoran

5.

Mencegah
adanya iritasi pada kulit.

d. Evaluasi
No.
1.

Diagnosa
Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif S :berhubungan dengan penurunan O :
refleks

batuk,

penurunan

kesadaran.

jalan nafas pasien bersih

Pasien memperlihatkan kepatenan

jalan napas.

Ekspansi dada simetris.

Bunyi napas bersih saat auskultasi.

Tidak

terdapat

tanda

distress

pernapasan.

GDA dan tanda vital dalam batas

normal.

A : Tujuab tercapai
2.

Perubahan

perfusi

P : Pertahankan kondisi
jaringan S :-

serebral b.d terputusnya aliran O :

darah

perdarahan,

penyakit
spasme

oklusi,
pembuluh

pasien menunjukan peningkatan perfusi

dengan criteria hasil :

darah serebral, edema serebral

Terpelihara dan meningkatnya tingkat

kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor.

Menampakan stabilisasi tanda vital dan

tidak ada PTIK.

Peran pasien menampakan tidak adanya

kemunduran /kekambuhan

A : Tujuan tercapai
3.

P :Pertahankan kondisi
Kerusakan mobilitas fisik b/d S : -.
kerusakan

neuromuscular

d/d O:

hemiplegia dan hemiparesis.

Pasien

mencapai

peningkatan

mobilisasi

Kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang

terkena

atau

kompensasi

kembali meningkat.
A : Tujuan tercapai sebagian.
4.

Gangguan

proses

rusaknya

fungsi

pikir

P : Lanjutkan intervensi
b/d S : -

intelektual O :

kortikal yang lebih tinggi d/d

kesulitan dalam pemahaman, lupa/

Proses piker pasien mulai rasional

dan membaik

hilangnya memori.

Kinerja dan

fungsi bagian yang

sakit meningkat
A : Tujuan belum tercapai
5.

P : Lanjutkan intervensi
Kerusakan komunikasi verbal b/d S : kelemahan

sistem

skeletal fasial d/d

muskulo O :

hemiparesis

ataksik/disatria

Pasien mampu mengidentifikasikan

pemahaman

tentang

masalah

komunikasi

Pasien mampu mengidentifikasikan

pemahaman

tentang

masalah

komunikasi
A : Tujuan tercapai.
6.

P : Pertahankan kondisi.
Gangguan sensori persepsi b/d S : perubahan sensori persepsi d/d O:
disorientasi

terhadap

tempat,

Tingkat

kesadaran

dan

fungsi

orang, visual

perseptual pasien membaik

Tingkat

kesadaran

dan

fungsi

perseptual tidak memburuk

A : Tujuan tercapai.
7.

P : Pertahankan kondisi.
Resiko kerusakan integritas kulit S : b/d hemiplegia

O: Pasien tidak mengalami kerusakan

integritas kulit pada pasien
A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis.
Edisi 6. Jakarta : EGC.
------. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
Jakarta: EGC
Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta : Prima
Medika.
Smeltzer. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Vol. 2.
Jakarta: EGC.
Wikipedia. 2009. Stroke Nonhemoragik. www.wikipwdia.com. Diakses pada tanggal 17
Januari 2015.