Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur
: Wahyu/ laki - laki/ 10 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan
: Pelajar SD
c. Alamat
: Jl Pramuka no.11 Padang
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan
: Belum Menikah
b. Jumlah Anak
: Anak pertama dari 2 bersaudara
c. Status Ekonomi Keluarga : Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang
saudara kandung dengan pendapatan ayah pasien
Rp 2.400.000/bulan yang bekerja sebagai karyawan
Swasta.
d. KB
: Tidak ada
e. Kondisi Rumah
:
- Rumah permanen, 3 kamar tidur , WC dalam rumah.
- Ventilasi udara dan sirkulasi udara baik
- Perkarangan cukup luas
- Listrik ada, sumber air dari PDAM dan sumber air minum : air gallon
- Sampah di angkut petugas
- Jumlah penghuni 4 orang, pasien, ayah,ibu serta 1 orang saudara kandung
- Kesan : higine dan sanitasi baik
f. Kondisi Lingkungan Keluarga
- Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Hubungan dengan keluarga baik
- Faktor stress dalam keluarga (-)
4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga
- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
5. Keluhan Utama
Nyeri saat menelan sejak 1 hari yang lalu.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri saat menelan sejak 1 hari yang lalu, keluhan baru dirasakan pertama kali
pasien belum pergi berobat sebelumnya.
1

Demam lebih kurang 3 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil

dan tidak disertai keringat.


Batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu, dahak berwarna putih.
Keluhan sekret yang terasa mengalir dari hidung turun ke tenggorokan tidak ada.
Nyeri telinga tidak ada, pendengaran berkurang tidak ada, telinga berair tidak ada,

telinga berdenging tidak ada.


Bengkak di leher tidak ada.
Keluhan berkurangnya pendengaran dan keluar sekret dari telinga tidak ada.
Pasien mempunyai kebiasaan makan permen, coklat dan minum es.
Riwayat terbangun malam hari karena sesak disangkal.
7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: CMC
Nadi
: 89x/ menit
Nafas
: 21x/menit
TD
: 110/80 mmHg
Suhu
: 37,6 0C
BB
: 26 Kg
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Kulit
: Turgor kulit baik.
Telinga
: Status lokalis THT
Hidung
: Status Lokalis THT
Gigi dan Mulut
: Status lokalis THT
Dada
Paru
Inspeksi

: simetris ki=ka

Palpasi

: fremitus ki=ka

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Jantung

Perkusi

:
Kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD
Atas

: RIC II

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Perut tidak tampak membuncit


: Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
: Timpani
: BU (+) N

Abdomen

Anggota gerak

: reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem


tungkai -/-

STATUS LOKALIS THT


Telinga (ADS) : Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan
Kelainan
Palatum mole +
Simetris/tidak
Arkus faring
Warna
Edema
Bercak/eksudat
Dinding Faring
Warna
Permukaan
Tonsil
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan
dg pilar
Karies/radiks
Gigi
Kesan
Warna
Bentuk
Lidah
Deviasi
Masa

Dekstra
Simetris
Merah muda
T3

Sinistra
Simetris
Merah muda
Hiperemis
Rata
T3
Hiperemis
Rata
Tidak melebar
-

Caries (-)
Hygiene mulut baik
Merah muda
Simetris
3

Caries (-)
Merah muda
Simertis
-

8. Laboratorium Anjuran : Tidak dilakukan


9. Diagnosis Kerja
:
Tonsilofaringitis akut
10. Manajemen
a. Preventif :
- Menghindari makan makanan es/ dingin dan makanan serta minuman yang
-

bersifat merangsang tenggorokan (makanan pedas dan berbumbu)


Tingkatkan higienitas mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari terutama

setelah makan permen, coklat serta makanan manis lain sebelum tidur.
Makan obat secara teratur terutama konsumsi obat harus tuntas (terutama

ANTIBIOTIK).
- Asupan nutrisi sehat dan gizi seimbang untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
b. Promotif :
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya
c. Kuratif
:
-

Parasetamol tab 500 mg (3 x1)

Amoksisilin tab 500 mg (3 x 1)

Vitamin B komplek 3x1

d. Rehabilitatif :
-

Istirahat cukup

Kontrol kembali ke puskesmas setelah 3 hari untuk melihat keefektifan


pengobatan