Anda di halaman 1dari 14

IKTERUS OBSTRUKTIF

Mini Referat
Fakhrurrozy Nasron
030.10.100
Bagian penyakit dalam

I.

PENDAHULUAN
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera, atau jaringan lainnya akibat penimbunan

bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan
fungsi hati, saluran empedu, dan penyakit darah. Bila kadar bilirubin darah meningkat
melebihi 2mg% maka ikterus akan terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin
indirect (unconjugated) ataupun direct (conjugated). Ikterus secara lokasi masalahnya terbagi
kepada tiga yaitu ikterus prahepatik, pasca hepatik (obstruktif) dan ikterus hepatoselular.

II. ETIOLOGI
Pada ikterus obstruktif, terjadi hambatan pada aliran empedu sehingga menyebabkan
terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi. Selain itu, asam empedu dan kolesterol turut
meningkat akibat penyumbatan ini.
Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan ini antara lain atresia biliaris
yang merupakan keadaan paling sering yaitu kegagalan pembentukan duktus biliaris sehingga
pengaliran bilirubin keluar ke usus terganggu. Kegagalan pembentukan saat pertumbuhan
dalam janin ini pula merupakan pengaruh dari berbagai faktor antaranya adalah kecemasan

ibu hamil yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan tertentu saat kehamilan. Kondisi lain
yang dapat menyebabkan ikterus obstruktif adalah kista koledokal (Choledochal Cyst) dan
perforasi spontan dari duktus biliaris ekstrahepatik.
Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis
intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah
hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun
sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus
dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi
terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau
pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.

III. INSIDEN & EPIDEMIOLOGI


Secara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500 kelahiran hidup, dan daripada jumlah
tersebut, sebanyak 68% adalah intrahepatik dan 32% adalah ektrahepatik. Dan dari sejumlah
kasus ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan
defisiensi l-antitripsin (gangguan metabolisme).

IV. ANATOMI HEPAR


Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25%
berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat
kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati
berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari
iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah
transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari
system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System

porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang
cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus
kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan
fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai
kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah
dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara
mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk
heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena
sentralis.

Gambar: Anatomi hati

IV. PATOGENESIS
Fisiologi Pembentukan Bilirubin
Sekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem
monosit- makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar
50 ml darah dan menghasilkan 250 350 mg bilirubin. Sekitar 15 20 % pigmen empedu

total tidak bergantung pada mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dari
sumsum tulang ( hematopoiesis tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin mula-mula
dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi
kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk
melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air,
dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan
dengan albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati.
Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga langkah : ambilan, konjugasi,
dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol
sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat dikatalisis oleh enzim
glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam
lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir
dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel
ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke
dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang
disebut sterkobilin atau urobilnogen. Zat zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah
kecil diekskresi dalam urine.

GAMBAR : Metabolisme bilirubin normal

Ikterus Obstruktif
Pada ikterus obstruktif, proses yang telah dijelaskan di atas terganggu dimana terdapat
bendungan/sekatan di saluran empedu. Bendungan ini menyebabkan bilirubin terkonjugasi
yang larut dalam air tidak dapat keluar, sebaliknya ia mengalami regurgitasi kembali ke
dalam sel hati dan memasuki peredaran darah. Dari pembuluh darah, bilirubin akan
diekskresikan oleh ginjal sehingga kadar bilirubin dalam urin akan meningkat. Sebaliknya,
disebabkan berkurangnya kuantitas bilirubin yang lolos ke usus, maka tinja akan berwarna
dempul akibat tiada / berkurangnya stercobilin. Akibat dari penimbunan ini juga, kulit dan
sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal.
Dari aspek lokasinya, ikterus obstruktif dapat dibagi menjadi dua yaitu intrahepatik
bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus koledokus; serta ekstrahepatik bila
penyumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.

1. Atresia Bilier
Atresia bilier adalah suatu keadaan dimana saluran yang membawa cairan empedu
dari hati ke kandung empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang secara normal.
Penyebab terjadinya atresia bilier masih belum diketahui, tetapi terdapat beberapa
faktor yang mungkin dapat memicu terjadinya atresia bilier :
1. Infeksi virus atau bakteri setelah lahir, misalnya Cytomegalovirus, rotavirus.
2. Gangguan sistem kekebalan tubuh
3. Mutasi genetik
4. Gangguan perkembangan hati dan saluran empedu saat perkembangan janin
5. Paparan pada zat-zat toksik

2. Batu Empedu
Batu empedu biasanya menimbulkan gejala-gejala sebagai akibat dari inflamasi atau
obstruksi karena migrasi ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Gejala yang paling
spesifik dan karakteristik adalah kolikbilier. Nyeri viseral ini bersifat nyeriyang hebat,
menetap atau berupa tekanan di epigastrium atau di abdomen kuadran kanan atas yang sering
menjalar ke daerah inter-skapular, skapula kanan atau bahu. Kolik bilier dimulai tiba-tiba dan
menetap dengan intensitas berat selama 1-4 jam dan menghilang pelahan-lahan atau dengan
cepat.
Episode kolik ini sering disertai dengan mual dan muntah-muntah dan pada sebagian
pasien diikuti dengan kenaikan bilirubin serum bilamana batu migrasi ke duktus koledokus.
Adanya demam atau menggigil yang menyertai kolik bilier biasanya menunjukkan
komplikasi seperti kolesistitis, kolangitis atau pankreatitis. Kolik bilier dapat dicetuskan
sesudah makan banyak yang berlemak. Pemeriksaan laboratorium dan Ultrasonografi atau
CT Scan abdomen menunjukkan bahwa bilamana kolihanya disebabkan oleh batu kandung

empedu yang tersangkut di duktus sistikus tanpa proses peradangan dikandung empedu
(tanpa kolesistitis akut) dan tanpa adanya batu empedu di duktus koledokus maka tidak akan
didapatkan kelainan laboratorium yakni lekositosis (-), gangguan fungsi hati (-).
Bilamana sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien
demam. Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di
dalam kandung empedu dan tanda-tanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding
yang menebal dan udematus. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke duktus
koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi disaluran empedu maka laboratorium akan
menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase
alkali yang meninggi, transaminase serum; bilirubin total juga meningkat.
Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas normal atau
sedikit meninggi. Ultrasonografi/CTScan abdomen akan menemukan pelebaran saluran
empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. Bilamana telah didapatkan kolangitis
maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas. Bilamana terdapat
pankreatitis bilier, amilase/lipase serum akan meningkat sekali, di samping adanya lekositosis
dan gangguan fungsi hati.

3. Kanker Pankreas
Kanker pankreas merupakan penyebab paling sering terjadinya ikterus obstruktif.
Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan baik oleh pasien dan
dokter, sehingga sering terlambat didiagnosis, dengan akibat pengobatan lebih lanjut akan
sulit dan angka kematian sangat tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu
hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas
karena juga dijumpai pada penyakit dengan gangguan fungsi saluran cerna. Keluhan awal
biasanya berlangsung lebih dari 2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama pasien

kanker pankreas yang paling sering dijumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus
(terutama pada kanker kaput pankreas), dan ini mencolok pada stadium lanjut. Jumlah macam
dan kualitas keluhan pasien tergantung pada letak, besar, dan penjalaran kanker pankreas.
Sakit perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada pasien kanker pankreas.
Hampir 90% kasus dengan keluhan sakit perut, dan sebagai keluhan utama pada 80% kasus.
Lokasi sakit perut biasanya pada ulu hati, awalnya difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit
perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterik superior.
Rasa sakit dapat menjalar kebelakang punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke
retroperitoenal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf spalnknikus. Sakit perut yang berat
menunjukkan kanker lanjut yang meluas ke jaringan sekitarnya dan sudah tidak dapat di
reseksi. Berat badan turun lebih 10% dari berat ideal umum dijumpai pada pasien kanker
pankreas. Pada mulanya terjadi secara bertahap, kemudian menjadi progresif. Penurunan
berat badan disebabkan berbagai faktor, antara lain asupan makanan kurang, malabsorbsi
lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor a
Dan interleukin-6) .Ikterus obstruktif terjadi karena obstruksi saluran empedu oleh tumor
dijumpai pada 80-90 kanker kaput pankreas dan sering terjadi lebih awal. Ikterus dapat terjadi
pada kanker dibadan dan ekor pankreas stadium lanjut (6-13%), akibat metastasis dihati atau
limfonodi di hilusyang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada kanker kaput
pankreas biasanya disertaidengan sakit perut, tetapi bukan kolik. Hal ini berbeda dengan
ikterus tanpa nyeri painless jaundice) yang sering dijumpai pada kanker duktus koledokus
atau kanker ampula vateri.
Tanda klinis pasien pasien kanker pankreas sangat tergantung pada letak tumor dan
perluasan/stadium kanker. Pasien pada umumnya dengan gizi kurang serta anemik dan
ikterik (terutama pada kanker kaput pankreas). Pada pemeriksaan abdomen teraba tumor
masa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor retroperitonium. Dapat

dijumpai icterus dengan pembesaran kandung empedu (Courvoisier sign), hepatomegali,


splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada vena porta atau vena lienalis, atau akibat
metastasis hati yang difus), asites (karena invasi/infiltrasi kanker ke peritonium. Kelainan lain
yang kadang dijumpai adalah hepatomegali yang keras dan berbenjol (metastasis hati), nodul
peri umbilikalis (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena danmigratory thromboplebitis
(Trousseaus syndrome), perdarahan gastrontestinal (karena erosi duodenum atau perdarahan
varises akibat kompresitumor pada vena porta), dan edema tungkai (karena obstruksi vena
kafa inferior).
Pemeriksaan Laboratorium
Kelainan laboratorium pada kanker pankreas biasanya tidak spesifik. Pada pasien
kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan
hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan keran penyakit kankernya dan nutrisi yang
kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin
terkonjugasi (direk), alkalifosfatase, g-GT, waktu protromin memanjang, tinja akholik, dan
bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain adalah berhubungan dengan komplikasi
kanker pankreas, antara lain kenanikan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja
berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan
sebagainya.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker
pancreas antara lain petanda tumor CEA (carcinoembryonic antigen) dan Ca 19-9
(carbohydrateantigenic determinant 19-9), gastroduodenografi, duodenografi hipotonis,
ultrasonografi, CT (computed tomography), skintigrafi pankreas, MRI, ERCP (Endoscopic
Retrograde CholangioPancreaticography), ultrasonografi endoskopik, angiografi, PET
(Positron EmissionTomography), bedah laparoskopi dan biopsi. Kenaikan CEA didapatkan

pada 85% kasus kanker pankreas, akan tetapi hal yang sama dijumpai pada 65% kanker lain
dan penyakit jinak. Dibandingkan penanda tumor lainnya Ca19-9 dianggap yang paling baik
untuk diagnosis kanker pankreas, karena mempunyai sensitivitas dan spesitivitas tinggi (80%
dan 60-70%). Akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar
tumor > 3cm, dan merupakan batas limit reseksi tumor. Ca 19-9 juga meningkat pada
pankreatitis, hepatitis dan sirosis.
USG abdomen merupakan pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan keluhan sakit
perut/ulu hati yang menetap atau berulang dan ikterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan
karakteristik tumor, diameter saluran empedu dan duktus pankreatikus, dan letak obstruksi. Disamping itu
dapat diketahui ada tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan hati, serta jarak tumor dengan pembuluh
darah. Akan tetapi pemeriksaan USG sangat tergantung pada keterampilan pemeriksa, keadaan pasien, dan
kecanggihan alat USG. Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada tidaknya kelainan dan invasi tumor pada
pembuluh darah.

Diagnosis dan Pentahapan penyakit


Sampai sat ini belum ada metode skrining dan diagnosis dini yang efektif pasien
kanker pankreas. Hal ini disebabkan gejala klinis awal kanker pankreas yang non spesifik,
rendahnya sensitifitas Ca 19-9 dan pemeriksaan USG dan CT pada kanker stadium dini.
Sebagian besar pasien terlambat didiagnosis, sehingga mempersulit pengobatan pasien
dimana tidak dapatdilakukan operasi kuratif reseksi. Pada pasien dengan kecurigaan klinis
kanker pankreas, misalkan sakit perut, dianjurkan untuk pemeriksaan Ca 19-9, USG abdomen
dan radiografi saluran cerna atas. Bila tidak didapatkan informasi padahal keluhan menetap,
dianjurkan untuk pemeriksaan CT abdomen. Pada masa kini CT abdomen adalah metode
diagnostik yang efektif, terpilih dan paling banyak diapakai dalam klinis untuk diagnosis dan
pentahapan kanker pankreas pre operatif. Pentahapan kanker pankreas yang akurat sangat

penting dalam pengelolaan pasien, yaitu untuk memprediksi tindakan operasi (reseksi kuratif
atau paliatif). Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain: metastasis
ke hati dan peritonium, invasi pada organ sekitar (lambung,kolon), melekat atau oklusi pada
pembuluh darah peri-penkreatik. Konfirmasi histopatologik kanker pankreas mutlak
diperlukan. Gambaran radiologik danendoskopik makin meningkatkan akurasi pentahapan
pre-operatif, terutama menentukan invasi lokal dan nodul metastasis sekitar pankreas. Pada
pasien yang tidak dapat direseksi atau kontraindikasi operasi, dapat dilakukan biopsi atau
aspirasi jarum kecil dengan bantuan USGatau CT. Klasifikasi berdasarkan TNM, T1 terbatas
pancreas, <2 cm, T2 terbatas pancreas, >2cmT3 meluas ke duodenum atau saluran empedu,
T4 meluas ke v.porta, v.mesenterik anterior,a.mesenterika superior, lambung, limpa dan
kolon, N0 tidak ada mestastasis kelenjar limferegional, N1 mestastasis kelenjar limfe
regional, M0 tidak ada metastasis jauh, M1 metastasis jauh (hati, paru).
Diagnosis Banding
Hepatitis Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen dari
kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis,pancreatitis
kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek sistemik relatif besar, dan
dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan pemeriksaan laboratorium penunjang
dan pencitraan, Sebagian besar dapat dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan
sulit, bahkan bila perlu harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus
intraoperatif untuk memastikannya.
Pengobatan
Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien kanker pankreas, yaitu bedah reseksi
kuratif, bedah paliatif, kemotreapi paliatif, radiasi paliatif dan simtomatik. Pengobatan
yang paling efektif pada kanker pankreas adalah bedah reseksi komplit terhadap tumor. Akan

tetapi hanya dapat dilakukan pada 10-15% kasus kanker pankreas, biasanya pada kanker
kaput pankreas dengan gejala awal ikterus. Terdapat berbagai pilihan metode bedah yang
disesuaikan dengan kondisi tumor/pasien dan pengalaman dokter bedahnya. Walaupun dapat
dilakukan bedah reseksi kuratif, akan tetapi angka kelestarian hidup 5 tahun hanya 10%.
Sebagian besar pasien (85-90%) hanya dapat dilakukan bedah paliatif untuk membebaskan
obstruksi bilier, dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan stent perkutan dan pemasangan
stent perendoskopik. Stenting endoskopik lebih baik daripada bedah pintas bilier dalam hal
morbiditas, mortalitas akibar tindakan, dan kematian 30 hari. stenting endoskopik lebih
baik daripada perkutan, dalam hal membersihkan ikterus dan kematian 30 hari. Pengobatan
kemoterapi pada kanker pankreas stadium lanjut masih jauh dari memuaskan. Kemoterapi
tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang usia pasien dan atau meningkatkan
kualitas hidup. Beberapa kemoterapi tunggal seperti 5 FU, motimisin C, dapat memperkecil
besar tumor, akan tetapi tidak atau hanya sekali sedikit memperpanjang usia pasien (kurang
20 minggu). Pemberian radioterapi telah dicobakan dengan berbagai cara, antara lain
kombinasi 5 FUdengan radioterapi, kemoradioterapi pre operasi, atau waktu operasi.
Pengelolaan kontrol rasa sakit pada pasien kanker pankreas diberikan secara bertahap
tergantung berat ringan sakit dan respon pasien. Sakit ringan dan sedang dapat dimulai
dengan pemberian analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan obat anti inflamasi non
steroid. Bila gagal atau sakit berat diberikan obat analgesik narkotik seperti morfin, kodein,
meperidin, dan sebagainya. Pengobatan simtomatik lainnya berupa dietetik dan substitusi
enzim pankreas pada malnutrisi, pengobatan terhadap diabetes, dan sebagainya.
Prognosis
Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%.
Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pascareseksi memiliki angka
survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival median berkisar 13-20 bulan.

Walaupun dilakukan operasi radikal pankreatiko duodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien
yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang
mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi
lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa metastasis paska
operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila dengan metastasis masa
survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari kondisi umum dan keparahan
penyakitnya.

Anda mungkin juga menyukai