Anda di halaman 1dari 12

Teknik Pembedahan Reparasi Tendon

Reparasi tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus
atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan mempertahankannya selama masa
penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama
pasca operasi. Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi,
yang hanya dapat dilakukan bila tensile strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength
adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang
bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktor faktor yang berpengaruh terhadap
tensile strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan.
A. TEKNIK JAHITAN TENDON
Terdapat bermacam-macam jenis penjahitan tendon fleksor yang telah diteliti.
Urbaniak membaginya menjadi 3 kelompok.
1. Kelompok pertama (interrupted suture) adalah jahitan yang sederhana, yang
gaya tariknya paralel terhadap gelendong kolagen (collagen bundles),
tegangan

jahitan

ditransmisikan

langsung

ke

ujung

tendon

yang

berseberangan.
2. Kelompok kedua adalah penjahitan yang tegangannya ditransmisikan
langsung menyebrangi pertemuan kedua tendon melalui benang jahit,
kekuatan regangannya (tensile strength) bergantung pada kekuatan penjahitan
itu sendiri, sebagai contoh adalah teknik Bunnel.
3. Pada kelompok ketiga, penjahitan ditempatkan perpendicular terhadap
gelendong kolagen (collagen bundles), dan kemudian dikencangkan,
contohnya dalah jahitan Puuvertaft (fish-mouth weave). Urbaniak menyatakan
bahwa teknik jahitan kelompok pertama, menghasilkan kekuatan regang yang
paling lemah, sehingga tidak dianjurkan untuk perbaikan tendon. Teknik
jahitan kelompok ketiga, menghasilkan kekuatan regang yang paling kuat, tapi
mempunyai kekuranga yaitu jahitannya menumbung (bulky). sedangkan
kelompok kedua berada diantara keduanya.
Beberapa peneliti menyatakan bahwa teknik jahitan intratendinous crisscross
(Bunnel; Kleinert modification of Bunnel) cenderung untuk merusak sirkulasi intratendinous.
Wray dan Weeks menggunakan fleksor ayam. Keduanya membandingkan rupture rate dan
tensile strength dari tendon jahitan Bunnel, Kessler, dan Tsuge. Mereka menyimpulkan

bahwa keseluruhan teknik tersebut menunjukkan hasil yang kurang lebih sama. Sehingga
kebanyakan ahli bedah menganjurkan suatu core suture seperti pada teknik Kessler atau
modifikasinya. Teknik ini memberikan tensile strength yang memuaskan yang dapat
dipertahankan selama fase awal penyembuhan. Teknik ini juga menghindarkan jahitan
memotong dan keluar dari tendon dan sangat berguna pada daerah jari-jari. Harus diingat
bahwa tidak satupun suture material maupun teknik yang dapat memelihara perbaikan tendon
terhadap gerakan aktif tidak terbatas pada periode awal pasca operasi. Kebanyakan peneliti
mengemukakan bahwa kekuatan perbaikan tendon sangat berkurang pada 10 hari pertama.
Setelah itu kekuatan perbaikan meningkat secara bertahap sampai pada akhir minggu ke 10
12 dapat diaplikasikan daya yang cukup kuat selama program rehabilitasi.

B. END TO END SUTURE


1) GRASPING SUTURE
Bunnells criss-cross adalah contoh klasik dari jenis jahitan ini. Teknik ini jarang
dipakai lagi, karena dianggap jahitan criss-crossnya akan mengganggu sirkulasi
intratendinous.
Teknik Kleinert yang merupakan modifikasi dari Bunnell, dianggap lebih aman
terhadap sirkulasi karena jahitan ini hanya satu kali menyilang, dan secara teknis lebih mudah
melakukannya.
Teknik Kessler merupakan modifikasi dari teknik Mason Allen. Teknik ini efektif
untuk perbaikan tendon di jari dan tangan. Kekurangannya adalah simpulnya berada di
permukaan luar tendon sehingga menghalangi gliding tendon.
Modifikasi Kessler merupakan jahitan dengan dua buah core suture yang ditambah
dengan continous epitendinous suture pada tempat ruptur. Teknik ini digunakan hanya
mengunakan satu buah benang jahit dan simpulnya diletakan di permukaan dalam tendon
yang terpotong. Kekurangannya adalah benang jahitan sulit untuk menggelincir melalui
tendon untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terpotong. Jarum melalui permukaan
yang terpotong, keluar dari permukaan tendon, kemudian jahitan masuk tendon kembali
secara tranversal, keluar di sisi sebelahnya. selanjutnya, jarum melalui permukaan tendon

yang terpotong menyeberang ke potongan tendon lawannya, keluar tendon, masuk ke tendon
kembali secara tranversal, masuk kembali ke tendon yang terpotong, tendon diaproksimasi
dan disimpulkan.
Teknik Tajima menggunakan dua benang jahit yang double arm (dua jarum). dengan
demikian benangnya dapat dipakai dengan tarikan tendon melalui selubung tendon dan di
bawah pulley di lokasi-lokasi sulit. Keuntungan lainnya adalah simpulnya terletak di dalam
permukaan tendon yang terpotong.
Teknik Strickland merupakan modifikasi gabungan dari teknik Kessler dan Tajima.
Pada teknik ini selain terdapat dua buah simpul di permukaan dalam tendon yang terpotong
juga terdapat empat simpul yang diketatkan di dalam tendon, pada empat tempat saat jahitan
akan melintang/tranversal.
Teknik Kubota menggunakan four strand core suture, dikombinasikan dengan cross
stitch circumferential suture. Pada dasarnya core suture-nya adalah core suture Kessler yang
diulang satu kali. Mula-mula jarum masuk secara tranversal ke tendon membuat locking,
kemudian ke luar dari permukaan tendon yang terpotong, menyebrang, membuat locking,
masuk tranversal, membuat locking, ke luar permukaan tendon yang terpotong, menyebrang,
dan selanjutnya prosesnya diulang, pada daerah lebih luar dari core suture yang pertama,
kemudian dibuat simpul. Setelah core suturenya terbentuk, dilanjutkan dengan cross stitch
pada ujung-ujung tendon yang terpotong. Jahitan dimulai dari tepi tendon, arah miring,
kedalaman sekitar 1 mm, kemudian jahitan tranversal ke arah tepi tendon, menyeberang ke
ujung tendon lawannya dengan arah miring, tranversal ke arah tepi tendon, menyeberang. Hal
ini dilakukan berulang-ulang sampai seluruh lingkar tendon terjahit. Silfverskiold meneliti
jahitan cross stitch ini dibandingkan dengan modifikasi Kessler dengan circumferential
suture dia mendapatkan jahitan cross stitch lebih kuat 117% dibandingkan dengan modifikasi
Kessler. Dasar ini dipakai oleh Kubota dalam pemilihan jahitan epitendinous-nya.

Gambar 9. Kessler grasping suture

Gambar 10. Bunnel suture

Gambar 11. Beberapa teknik penjahitan tendon

Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah Kessler, menggunakan dua core
suture (jahitan inti) dan dikombinasikan dengan simple epitendineal circumferential
suture (jahitan epitendineal sederhana) yang mengelilingi tendon. Risitano, Silverskiold,
Singer, dan Kubota menyatakan teknik jahitan tersebut tidak cukup kuat untuk menahan
gaya yang dihasilkan akibat latihan gerak dini aktif pasca penyambungan, sehingga
diperlukan teknik jahitan lain.
Teknik Kessler telah mengalami berbagai modifikasi, mulai dari banyaknya
simpul, letak simpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannya jahitan epitendineus
running suture. Ismiarto menemukan bahwa, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna
secara statistik pada tensile strength teknik jahitan modifikasi Kessler 2 strand
dibandingkan dengan teknik Kubota 2 strand. Teknik modifikasi Kessler dapat dikerjakan
lebih cepat dan secara teknis lebih mudah dibandingkan Kubota.

Matthew membandingkan 8-strand pada repair tendon ke tendon dengan 2-strand


atau 4-strand pada anjing. Pada minggu ke tiga dan ke empat setelah operasi didapatkan
bahwa, repair yang menggunakan 8-strand memiliki ultimate force dan rigiditas yang
lebih besar dibandingkan dengan teknik yang lain.
Eksperimen Hirpara dengan menggunakan teknik 2 strand Penington modifikasi
Kessler, 4 strandmodifikasi cruciate core repair, dan 6 strand savagerepair menunjukkan
bahwa, dengan bertambahnyacore suture akan meningkatkan tensile strength.Selain itu
eksperimen tersebut menunjukkan bahwa,6 strand Savage memiliki tensile strength yang
palingkuat dan 4 strand cruciate secara signifikan lebih kuatjika dibandingkan dengan 2
strand Pennington.Kegagalan pada 2 strand Penington modifikasi Kesslersetengahnya
karena pullout benang. Keuntunganprinsip dari penggunaan Penington 2 strandmodifikasi
Kessler adalah karena pengerjaannyalebih sederhana dibandingkan dengan yang
lainnya.Sehingga dapat dipilih sebagai teknik jahitan pada cedera tendon multiple ataupun
pada reimplantasi dimana pada kasus tersebut mobilisasi dini sering tidak memungkinkan
oleh karena itu dengan karakteristik tensile strength yang paling rendahpun bukan
merupakan pertimbangan.
Hirpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan 6 strand
memang memiliki tensile strength yang paling tinggi, namun pengerjaannya tidak praktis
dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga pemilihan teknik ini terbatas pada kasus
tendon yang besar dan bukan cedera tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada
cedera tendon pada jari jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari
lain dan memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan
tensile strength yang kuat.10
Teknik jahitan 4 strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih kuat secara
signifikan jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington, dengan pengerjaan yang sedikit
lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk sebagian besar cedera pada tendon
karena memiliki tensile strength yang kuat memungkinkannya untuk melakukan gerakan
menggenggam aktif .10

Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi
tendonsejauh 0,75-1cm
2. Membentuk locking
3. Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya
4. Membentuk locking
5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 - 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
11. Dilakukan aproksimasi tendon, kemudiandibuat simpul
12. Dilakukan epitenon sutute denganmenggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 2 Strand


Dikutip dari: Clare

Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand


1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalamtendon yang terpotong, keluar dari tepi
tendonsejauh 0,75 1 cm
2. Membentuk locking

3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah


tepitendon seberangnya
4. Membentuk locking
5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi
tendon seberangnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

Gambar Teknik modifikasi Kessler 4 Strand


Dikutip dari: Singer

Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand


1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi
tendon sejauh 0,75 - 1 cm
2. Membentuk locking
3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi
tendon seberangnya
4. Membentuk locking
5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi
Tendon seberangnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
11. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya

12. Membentuk locking


13. Jahitan melintas di tengah permukaan tendonyang terpotong ke arah tepi
Tendon seberangnya
14. Membentuk locking
15. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
16. Dilakukan epitenon suture dengan menggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 6 Strand

2) DOUBLED RIGHT-ANGLED SUTURE


Untuk menjahit ujung tendon yang compang-camping tanpa menyebabkan
pemendekan, digunakan teknik doubled right-angled suture. Teknik ini berguna pada daerah
proksimal dari telapak tangan. Meskipun aposisi dari kedua ujung tendon tidak sebaik teknik
end to end yang sudah dijelaskan, tapi teknik ini lebih mudah untuk dilakukan, terutama
pada kasus ruptur tendon multipel.

Proses Penyembuhan Tendon


Penyembuhan tendon terjadi secara intrinsik maupun ekstrinsik. Penyembuhan
intrinsik yang memasok kira kira seperempat dari volume tendon.
Penyembuhan ekstrinsik adalah hasil dari stimulasi jaringan peritendinous untuk
berproliferasi dan memasok kebutuhan sel dan kapiler yang dibutuhkan untuk proses
penyembuhan. Proses ini bertanggung jawab untuk pembentukkan adhesi tendon
untuk semua struktur yang berdekatan dari luka menjadi satu dan terbentuk scar. Telah
terbukti secara eksperimental bahwa suplai darah intrinsic tidak cukup untuk
mendukung penyembuhan utama tendon dalam banyak kasus. Penyembuhan tendon
di dalam selubung lebih lama dibandingkan penyembuhan bagian tendon di luar
selubung.

Urutan penyembuhan tendon :


Fase Inflamasi (0 10 hari)
Urutan biologis ini sama dengan penyembuhan luka pada umumnya, kecuali
dalam kasus ini, penyembuhan berlangsung lebih lambat. Bahkan, pada lima sampai
tujuh hari setelah terluka, tendon menjadi lebih lemah.
Fase Proliferasi (4 21 hari)
Sebuah kalus fibrovaskular terbentuk di sekitar tendon dan menyatukan semua
struktur luka menjadi satu bagian.
Fase Maturasi / Pematangan (28 120 hari)
Orientasi longitudinal dari fibroblast dan fiber dimulai. Pada 45 hari, kolagen
lisis dan pembentukkan kolagen mencapai kesetimbangan.Pada 90 hari,
pembentukkan awal bundle kolagen terlihat dan pada 120 hari bundle ini tampak
seperti yang terlihat pada tendon normal.
Saat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan latihan gerakan pasif
dini ( LGPD ) pada tendon pasca penyambungan akan mempercepat penguatan tensile
strength , adesi lebih minimal, perbaikan ekskursi, nutrisi yang lebih baik dan perubahan
pada lokasi penyambungan yang lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang
diimobilisasi.

Latihan gerak

berdampak positif pada penyembuhan tendon

dengan

meningkatkan difusi nutrien dari cairan sinovial, meningkatkan produksi kolagen. Untuk itu
diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat ( gap resistant suture technique ) diikuti
dengan latihan yang terkontrol.
Faktor faktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang menghambat ekskursi
pada penyambungan tendon diantaranya

kerusakan jaringan saat trauma awal dan saat

pembedahan, iskemia tendon, imobilisasi jari, adanya jarak pada lokasi yang disambung
serta eksisi selubung tendon.
Penyembuhan tendon setelah trauma akut sama seperti jaringan lunak yang lain
melalui proses inflamasi, proliferasi dan remodeling. Respon inflamasi timbul akibat invasi
sel dari luar yang meningkatkan terbentuknya jaringan granulasi dan vaskularisasi pada
beberapa hari setelah trauma. Akhir minggu ke-1 terjadi migrasi fibroblas dari paratenon,
terjadi proses reparasi dan sintesis kolagen. Orientasi sel dan komponen kolagen masih
bersifat random dan tegak lurus axis longitudinal, setelah terjadinya fase remodeling

komponen ini menjadi lebih teratur dan tersusun paralel sesuai aksis tendon. Fase ini berakhir
sampai dengan 6-12 bulan yang ditandai dengan maturasi kolagen yang terbentuk. Jika
tendon tidak mengalami stres, proses remodeling ini tidak terjadi. Stres terarah ini akan
meningkatkan sekresi kolagen dan ikatan antar serat kolagen sehingga meningkatkan
kekuatannya.
Pada tendon yang mempunyai selubung tendon (tendon sheath), sel-sel untuk proses
penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang terpotong atau dari selubung tendon dan
akan membentuk parut.
Penyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi tendon yang
baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik sehingga ujung tendon yang putus
dapat tersambung rapat. Hal ini bergantung jenis benang yang digunakan (suture material),
kekuatan yang dihasilkan dengan teknik penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya
(knotting). Teknik operasi harus dapat menjaga kemungkinan rusaknya vaskularisasi tendon.
Pasca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif tendon untuk mengurangi
terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan tendon.