Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN
Sendi temporomandibula terdiri dari prosesus kondilus merupakan bagian
yang bergerak dan berartikulasi dengan eminensia artikular yang membentuk
aspek anterior dari fossa glenoid . Dalam keadaan normal, saat membuka mulut,
kondilus berputar terhadap diskus dan akan bergeser ke anterior dan ke bawah
sepanjang eminensia artikularis (rotasi), selanjutnya diskus akan bergeser
mengikuti gerakan kepala kondilus, gerakan ini yang disebut dengan translasi.
Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi
temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur. Pada abad ke-5
SM, Hippocrates menggambarkan kondisi dan penatalaksanaan kasus ini. Kasus
ini merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus
bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot
pengunyahan.
Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme otot
yang berat. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan menekan mandibula
ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk
meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Metode reduksi yang diperkenalkan
oleh Hippocrates masih digunakan hingga saaat ini. Penatalaksanaan dengan cara
bedah diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang
untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Sendi temporomandibula merupakan struktur anatomis yang rumit karena
berhubungan dengan pengunyahan, penelanan, bicara dan postur kepala. Sendi ini
terdiri dari prosesus kondilus yang merupakan bagian bergerak dan berartikulasi
dengan eminensia artikularis yang membentuk aspek anterior dari fossa
glenoidalis. Diantara struktur tulang tersebut terdapat meniscus artikularis (diskus
artikularis) yang terbentuk dari jaringan ikat fibrous yang avaskuler dan tanpa
persyarafan. Sendi terbagi menjadi dua kavitas yang yaitu kavitas superior yanf
terletak antara fossa mandibula dan permukaan superior diskus, dan kavitas
inferior yang terletak antara kondilus mandibula dan permukaan inferior diskus.
Permukaan dalam kavitas dikelilingi lapisan synovial yang menghasilkan cairan
sinovial dan mengisi kedua kavitas sendi. Secara lebih jelas anatomi sendi
temporomandibula dapat dilihat pada gambar 1 di bawah ini.

Gambar 1. Anatomi sendi


temporomandibula (kiri:
pandangan sagital), (kanan:
pandangan koronal). A) Fibrokartilago B) Cairan sinovial C) Diskus
artikularis D) Lateral pterygoid ligament E) Capsule joint F)
Fibrokartilago G) Kondilus mandibula H) Cairan sinovial I) Synovial
membrane J) Meatus akustikus eksterna K) Mandibular fossa 9.

Mekanika Pergerakan Mandibula


2

Pergerakan mandibula merupakan hal yang kompleks. Hal ini merupakan


gabungan dari rotasi dan translasi yang terjadi secara tiga dimensi. Untuk dapat
mengerti dengan baik kompleksitas pergerakan ini, perlu kiranya mempelajari
pergerakan yang terjadi pada sendi temporomandibular secara tersendiri.
Tipe Pergerakan
Terjadi dua jenis pergerakan dalam sendi temporomandibular (TMJ). Dua jenis
pergerakan ini adalah rotasi dan translasi.
a. Pergerakan rotasi
Dalam sistem mastikasi rotasi terjadi ketika mulut membuka dan menutup pada
titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus. Dengan kata lain gigi terpisah dan
dapat teroklusi kembali tanpa adanya perubahan posisi dari kondilus.
Pada sendi temporomandibular, rotasi terjadi sebagai pergerakan dalam kavitas
inferior sendi. Dengan demikian rotasi adalah pergerakan anatara permukaan
superior kondilus dengan permukaan inferior dari diskus artikularis. Pergerakan
rotasi dari mandibula dapat terjadi pada tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan
sagital. Pada setiap bidang hal ini terjadi pada sebuah sumbu yang akan dijelaskan
pada masing-masing pembahasan.
Aksis horizontal dari rotasi
Pergerakan mandibula di sekitar aksis horizontal adalah pergerakan membuka dan
menutup mulut. Pergerakan ini disebut sebagai hinge movement dan merupakan
satu-satunya yang masih dianggap sebagai pergerakan rotasi murni.

Aksis vertikal dari rotasi


3

Pergerakan mandibula di sekitar aksis frontal terjadi ketika satu kondilus bergerak
ke anterior

Aksis sagital dari rotasi


Pergerakan mandibula dalam aksis sagital terjadi ketika satu kondilus bergerak
kea rah inferior.

b. Pergerakan Translasi
Translasi dapat didefinisikan sebagai pergerakan dimana setiap titik dari objek
yang bergerak secara simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada
sistem mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak maju seperti pada
protrusi. Baik gigi, kondiulus dan ramus semuanya bergerak pada arah yang sama
ke derajat yang sama.
Translasi terjadi pada kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior
diskus artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis. (antara kompleks
diskus kondilus dan fosa artikularis)

Selama pergerakan normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara
simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada satu atau lebih aksis,
setiap aksis bertranslasi (berubah orientasinya)

Pergerakan Tiga Dimensi


Ketika otot mulai berkontraksi dan menggerakkan mandibula ke arah kanan,
kondilus kiri terdorong ke luar dari posisi relasi sentralnya. Ketika kondilus kiri
mengelilingi di anterior dari aksis frontal kondilus kanan, ia berhadapan dengan
lengkung posterior dari eminensia artikularis yang menyebabkan pergerakan
inferior dari kondilus di sekeliling aksis sagital dengan resultan kemiringan pada
aksis frontal. Sebagai tambahan kontak dengan gigi anterior menimbulkan
pergerakan inferior yang sedikit lebih besar di bagian anterior dari mandibula dari
bagian posterior, yang akan menghasilkan pergerakan membuka pada aksis
horizontal. Karena kondilus kiri bergerak ke anterior dan inferior, aksis horizontal
juga berpindah anterior dan inferior.
Contoh ini menggambarkan selama pergerakan lateral yang sederhana, gerak
terjadi pada setiap aksis, (sagital, horizontal, vertical) dan secara simultan setiat
aksis mengubah kemiringan untuk mengakomodasi pergerakan aksis lainnya.
Semua ini terjadi dalam envelope of motion dan dikontrol oleh sistem
neuromuskulatur untuk mencegah perlukaan pada struktur oral.
B. Definisi
Dislokasi TMJ atau dislokasi mandibula adalah pergeseran condylus dari
lokasinya yang normal di fossa mandibularis. 3,4

C. Klasifikasi dan Etiologi


Terdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme
traumatik atau nontraumatik.
Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa
articularis tulang temporal:
1. Dislokasi anterior
Pada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi
anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior
biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot
saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus
masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus
pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibularis
tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis.
Spasme muskulus masseter, temporalis, dan pterygoid menyebabkan
trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa
temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral atau bilateral. Dislokasi
tersebut dibedakan menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik.
- Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun
biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti
menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang.
Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik.
- Dislokasi kronik akut disebabkan oleh mekanisme yang sama pada
pasien dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal
(kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat disloasi
sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas.
- Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani
sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam
waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi terbuka.
- Dislokasi posterior biasanya terjadi akibat trauma fisik langsung pada
dagu. Condylus mandibularis tertekan ke posterior ke arah mastoid.
Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi
pada dislokasi tipe ini.

- Dislokasi superior terjadi akibat trauma fisik langsung pada mulut


yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada
posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior
dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio
serebri, atau gangguan pendengaran.
- Dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula. Condylus
bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada
permukaan temporal kepala.
D. Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor risiko dislokasi TMJ, antara lain:
1.
2.
3.
4.

Fossa mandibularis yang dangkal


Condylus yang kurang berkembang sempurna
Ligamen TMJ yang longgar
Penyakit jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom EhlersDanlos

E. Epidemiologi
Dislokasi mandibular merupakan keluhan yang jarang pada bagian gawat
darurat. Sebuah penelitian melaporkan dislokasi TMJ terjadi sebanyak 37 kasus
pada periode 7 tahun, pada sebuah rumah sakit dengan 100.000 kasus emergensi
per tahun. Dislokasi mandibula anterior merupakan yang paling sering terjadi dan
biasanya akibat penyebab nontraumatik.
Pada sebuah penelitian terhadap 96 kasus dislokasi TMJ, didapatkan
bahwa dislokasi akut merupakan yang paling sering terjadi (47,9%), diikuti oleh
dislokasi kronik (30,2%), dan dislokasi kronik rekuren (21,9%). Penyebab
dislokasi yang tersering ialah menguap terlalu lebar (45,8%), diikuti oleh
kecelakaan lalu lintas (13,5%). Jenis dislokasi yang paling sering terjadi adalah
dislokasi anterior bilateral (89,6%).
F. Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis kronologis dan komprehensif dan
pemeriksaan fisik pasien, meliputi anamnesis dan
7

pemeriksaan gigi, penting untuk mendiagnosis kondisi


kondisi spesifik untuk menentukan pemeriksaan lebih
lanjut, jika ada, dan untuk memberikan terapi spesifik.
a. Pasien mungkin memiliki riwayat penggunaan komputer
berlebihan (dihubungkan dengan terjadinya gangguan TMJ)
b. Satu pertiga pasien memiliki riwayat masalah psikiatri
c. Pasien mungkin memiliki riwayat trauma fasial, perawatan
gigi yang buruk, dan atau stress emosional.
d. Pasien dengan gangguan makan kronik menyebabkan
prevalensi tinggi gangguan TMJ.
e. Banyak pasien dengan gangguan TMJ juga mengalami
nyeri leher dan bahu.
f. Dokter sebaiknya menanyakan tentang clenching di siang
hari atau malam hari. Clenching di siang hari memiliki
asosiasi yang kuat dengan dislokasi TMJ dibandingkan
dengan bruksisme malam hari.
g. Pasien akan mengeluhkan gejala berikut:
Nyeri: nyeri biasanya periaurikuler, dihubungkan dengan
mengunyah, dan menyebar ke kepala tetapi tidak
seperti sakit kepala. Mungkin unilateral pada sisi
dislokasi TMJ, kecuali pada rheumatoid arthritis. Nyeri:
biasanya sering dideskripsikan sebagai nyeri yang
dalam disertai dengan nyeri tajam yang intermiten

seiring dengan gerakan rahang


Klik, pop dan snap: Suara ini biasanya dihubungkan
dengan nyeri pada dislokasi TMJ. Klik dengan nyeri
pada dislokasi disk anterior disebabkan oleh reduksi
mendadak dari pita posterior ke posisi normal. Klik
terisolasi sangat umum pada populasi umum dan bukan

faktor risiko terjadinya kelainan TMJ.


Episode terkunci dan pembukaan rahang yang
terbatas; Keadaan terkunci dapat terbuka atau
tertutup, open lock adalah ketidakmampuan untuk
menutup mulut dan terlihat saat dislokasi anterior
8

kondilus mandibular di depan tonjolan artikuler. Jika


tidak dikurangi segera maka sangat menyakitkan.
Closed lock adalah ketidakmampuan untuk membuka

mulut karena nyeri atau perubahan lokasi sendi.


Nyeri kepala: Nyeri dislokasi tidak seperti nyeri kepala
biasa. Dislokasi TMJ mungkin menjadi pencetus pada
pasien untuk mengalami sakit kepala, dan saat
berkaitan dengan dislokasi TMJ akan cenderung untuk
menjadi berat secara alamiah. Beberapa pasien
mungkin memiliki riwayat nyeri kepala yang tidak
berrespon terhadap pengobatan. Pencetus dari kelainan
TMJ tidak boleh disingkirkan pada pasien tersebut
karena diagnosis penting dalam pengobatan nyeri
kepala ini.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Observasi
Postur kepala saat menghadap ke depan (dapat menunjukkan dislokasi

kondilus posterior)
Maloklusi rahang, gigi abnormal, dan gigi yang copot
Ketegangan otot atau spasme otot leher ipsilateral

b. Pemeriksaan
Rentang gerakan sendi. Pemeriksa memeriksa
pembukaan dan penutupan rahang serta deviasi lateral
bilateral. Rentang normal gerakan untuk pembukaan
mulut adalah 5 cm dan gerakan lateral mandibula
adalah 1 cm. Pasien sering mengurangi pembukaan
mulut.

Palpasi: Palpasi terbaik TMJ adalah lateral sebagai lekukan tepat di


bawah sudut zigomatikum, 1-2 cm di depan tragus. Aspek posterior
sendi dipalpasi melalui kanal auditori eksternal. Sendi sebaiknya
9

dipalpasi baik pada posisi terbuka maupun tertutup dan baik lateral
maupun posterior. Saat palpasi, pemeriksa sebaiknya merasakan
spasme otot, konsistensi otot atau sendi, dan bunti sendi. Otot yang
dipalpasi sebagai bagian dari pemeriksaan TMJ lengkap yaitu
masseter, temporalis, pterygoid medial, pterygoid lateral, dan
sternokleidomastoid. Pada disfungsi dan nyeri miofasial terisolasi,
klik dan kelembutan sendi bisanya tidak ditemukan.2
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X
Secara umum, sinar x pada daerah gigi dan mulut dapat dibagi menjadi
dua golongan:
a. Sinar X intraoral
Sinar X intraoral merupakan sinar X dental yang paling umum
digunakan. Alat ini memberikan detail dan gambaran kavitas,
memeriksa kesehatan akar gigi dan tulang di sekitar gigi, memeriksa
status perkembangan gigi dan memantau kesehatan umum dari tulang
dan rahang.
i. Bitewing
Pada pemeriksaan ini pasien menggigit suatu paper tab dan
menunjukkan bagian mahkota pada gigi atas dan gigi bawah
bersama
ii. Periapikal
Periapikal menunjukkan satu atau dua gigi yang lengkap mulai dari
mahkota hingga akar.
iii. Palatal (disebut juga oklusal)
Sinar x palatal atau oklusal menangkap keseluruhan gigi atas dan
bawah pada satu tembakan sementara film diletakkan pada
permukaan gigitan dari gigi.
b. Sinar X ekstraoral
Sinar X ekstraoral menunjukkan gigi, tetapi fokus utamanya adalah
rahang dan tengkorak. Alat yang termasuk golongan ini tidak
menyediakan detail yang ditemukan pada sinar X intraoral sehingga
tidak digunakan untuk mendeteksi kavitas atau mengidentifikasi
masalah gigi per gigi. Alat ini digunakan untuk melihat gigi impaksi,

10

memantau tumbuh-kembang rahang dalam hubungannya dengan gigigeligi dan mengidentifikasi masalah potensial antara gigi dan rahang
beserta TMJ.
i. Panoramik
Sinar x panoramik membutuhkan suatu alat khusus untuk berotasi
mengelilingi kepala. Sinar x menangkap keseluruhan rahang dan
gigi-geligi dalam satu tembakan. Alat ini digunakan untuk
merencanakan terapi bagi implan gigi, memeriksa gigi geraham
bungsu, dan mendeteksi masalah rahang. Panoramik tidak bagus
dalam mendeteksi kavitas, kecuali kerusakannya sangat parah dan
dalam.
ii. Tomogram
Tomogram menunjukkan lapisan khusus atau potongan dari mulut
sementara yang lain dibuat buram. Jenis sinar X ini bermanfaat
untuk memeriksa struktur yang sulit dilihat secara jelas, misalnya
karena struktur lainnya sangat dengan dengan struktur yang akan
dilihat.
iii. Proyeksi Sefalometri
Menunjukkan keseluruhan sisi kepala. Jenis sinar X ini bermanfaat
untuk memeriksa gigi-geligi dengan hubungan terhadap rahang dan
profil individu. Ahli ortodonti menggunakan jenis sinar X ini untuk
mengembangkan rencana terapi ini.
iv. Sialografi
Sialografi melibatkan visualisasi kelenjar saliva setelah injeksi
pewarnaan. Pewarnaannya disebut agen kontras radioopak yang
diinjeksikan menuju kelenjar saliva sehingga organ tersebut dapat
dilihat melalui film sinar X.
2. Computed Tomography
Disebut juga CT-scan. menunjukkan struktur interior tubuh sebagai
gambaran tiga dimensi. Jenis sinar x ini digunakan untuk mengidentifikasi
masalah pada tulang wajah, seperti tumor atau fraktur.
3. MRI (Magnetic Ressonance Image)

11

MRI baik untuk menunjukkan delineasi dari posisi diskus dan jaringan
lunak dari TMJ. Perforasi diskus dan adhesi sendi tidak dapat ditunjukkan
oleh MRI
G. Penatalaksanaan
Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang
berat dari otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual
dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk
menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali
kondilus di dalam fosa (Gambar 3). Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan
tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah
terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini
sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi
dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk
menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri,(Gambar 4). Apabila cara
tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan
relaksasi yang memadai.

Gambar 3. Cara manual mengembalikan Sendi Temporomandibula


yang mengalami dislokasi

12

Gambar 4. Anestesi blok 0,5 cc, menggunakan jarum kecil ( 25 - 30


gauge ) 0,75 inci di bawah kulit
Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat diimobilisasi selama
beberapa hari dengan head-chin strap atau fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi
agar kapsul mempunyai kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan
penyesuaian kembali keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali
disebabkan kapsul yang masih lemah.
Dislokasi yang disebabkan oleh kapsul yang longgar, terdapat
kecenderungan terjadi dislokasi berulang. Pada kondisi tersebut, perawatan bedah
menjadi indikasi. Penatalaksanaan dengan cara bedah dapat diindikasi untuk
dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang
baru terjadi pertama kali.
Metode dasar bedah untuk perawatan dislokasi mandibula berulang
menurut Sarnat & Laskin, meliputi:
1) mengencangkan mekanis kapsul.
2) mengikat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang terfiksasi.
3) membuat hambatan mekanis pada jalur kondilus.
4) menghilangkan hambatan jalur kondilus.
5) mengurangi tarikan otot.

13

Berbagai prosedur bedah telah digunakan untuk perawatan dislokasi


mandibula yang berulang. Pada umumnya teknik bedah ini didesain untuk
membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, seperti dengan meletakkan
posisi diskus di anterior kondilus, menambah ketinggian (augmentasi) eminensia
artikularis dengan graft tulang autogenous, osteotomi arkus zigomatikus dan
selanjutnya difiksasi di medial tuberkulum artikular (down-fracturing), memasang
bahan implant didalam eminensia artikular, capsular placation, memotong tendon
temporalis, menyusun kembali tendon temporalis, miotomi pterigoideus lateralis
dan pendalaman fosa gelenoidalis dengan pemotongan diskus. Alternatif lain
meliputi eminektomi dan kondilotomi.
Miotomi Pterigoideus Lateral
Prosedur ini dilakukan dengan alasan untuk mengurangi atau
menghilangkan daya otot yang dianggap berperan dalam menarik mandibula
kedalam posisi dislokasi. Miotomi menghilangkan aksi superior belly otot
pterigoideus lateralis. Namun demikian prosedur ini jarang digunakan.
Meletakkan Posisi Diskus di Anterior Kondilus
Metode Konjetzny didesain untuk membuat closed lock dengan diskus.
Prosedur ini menghasilkan fiksasi diskus di posisi anterior kondilus. Ligamen
posterior diskus dilepas dan perlekatan anterior dipertahankan. Diskus ditarik ke
anterior dan inferior dan diletakkan vertikal di depan kondilus dengan menjahit
diskus ke otot pterigoideus lateralis dan kapsul.

14

Gambar 5. Penjahitan diskus di anterior kondilus untuk menghambat


translasi dalam prosedur Konjetzny
Eminektomi
Pada tahun 1951, Hilmar Myrhaug memperkenalkan eminektomi untuk
perawatan dislokasi mandibula berulang. Metode perawatan yang digambarkan
sebelumnya didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, jadi
mencegah kondilus dari keadaan terkunci di anterior eminensia artikularis dan
terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Menurut Myrhaug bahwa
dislokasi madibula berulang terutama terjadi pada penderita dengan deep overbite
disertai dengan kondisi tuberkulum artikularis yang tinggi/curam. Myrhaug
mengusulkan untuk mengurangi eminensia artikularis sehingga menyebabkan
kondilus dapat bergerak bebas.
Insisi aurikular digunakan untuk pendekatan aminensia artikularis. Insisi
vertikal dibuat kedalam fascia temporal di atas arkus zigomatikus di regio fosa
glenoidalis dan tuberkulum artikularis dibuka dengan diseksi subfasial dan
subperiosteal. Ruang sendi superior dibuka dan dengan memanipulasi mandibula,
mekanik sendi meliputi posisi diskus dicari. Tuberkulum artikularis dan eminensia
dibuang dengan bantuan pahat meliputi bagian paling medial dari eminensia.
Tempat reseksi dicari dengan elevator kecil dan semua tepi yang kasar dibuang
dengan bor. Ligamen temporomandibula dan kapsul sendi dijahit ke arkus
zigomatikus dengan 3-4 lubang pengeboran dan jaringan lunak di atasnya ditutup
lapis demi lapis. Drain dipasang dan diletakkan di atas kapsul sendi dan fascia
temporalis yang dilepas pada hari pertama atau kedua pasca bedah. Pasien
diinstruksi diet makanan lunak selama 2 minggu. Mobilisasi sendi dapat dimulai
pada minggu kedua setelah pembedahan.
Prosedur Blocking
Prosedur blocking untuk menghalangi translasi didesain untuk membuat
suatu penghambat terhadap kondilus dalam jalur pembukaannya. Pembedahan
dalam prosedur ini dapat dengan menambah ketinggian eminensia artikularis

15

dengan osteotomi (down-fracturing), graft tulang dan pemasangan implant metal


4,19

. Dari banyak prosedur yang saat ini digunakan oleh ahli bedah, down-

fracturing arkus zigomatikus dan graft tulang untuk menambah ketinggian


eminensia merupakan metode yang paling populer dan sangat sering digunakan.
Pada tahun 1943, Leclerc dan Girard melakukan osteotomi vertikal pada
arkus zigomatikus di anterior tuberkulum artikularis dan menurunkan bagian
dorsalnya untuk menghambat atau menahan gerakan kondilus ke anterior yang
berlebih. Prosedur blocking Leclerc dan Girard telah dimodifikasi oleh Gosserez
dan Dautrey dengan membuat osteotomi oblik pada arkus zigomatikus mulai dari
arah kranial posterior ke kaudal anterior di regio tuberkulum artikularis. Arkus
zigomatikus selanjutnya digerakkan di sutura zigomatikotemporalis dengan
gerakan berulang perlahan-lahan sambil menambah tekanan sehingga dapat
dicegah terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior sutura. Arkus
ditekan dan diletakkan di sebelah medial tuberkulum. Elastisitas arkus pada
eminensia menahan daya arkus ke atas. Karena menggunakan potongan oblik,
oleh sebab itu tidak diperlukan lagi memasang bony wedge untuk menstabilisasi
fragmen seperti yang digambarkan oleh Boudreau dan Tidemann atau Sailer dan
Antonini.
Kegagalan prosedur Dautrey sangat mungkin disebabkan oleh dua faktor.
Pertama, tidak adanya pertemuan arkus zigomatikus yang dipatahkan ke bawah
dengan kaput kondilus yang terletak medial. Kedua, terjadi resorpsi pada
eminensia yang dipatahkan ke bawah.

16

Gambar 6. Osteotomi oblik arkus zigomatikus menurut Gosserez


dan Dautrey. Segmen tulang yang diturunkan ditahan
medial dengan tuberkulum artikular
Augmentasi Kombinasi
Prosedur augmentasi kombinasi (combined augmentation) memberikan
dua mekanisme untuk mencegah dislokasi terjadi kembali. Pertama, graft tulang
untuk menambah ketinggian eminensia dan kedua, pelat kecil yang berfungsi
sebagai penghambat mekanis untuk gerakan kondilus ke anterior, khususnya jika
graft tulang mengalami resorpsi.
Prosedur augmentasi kombinasi mempunyai beberapa keuntungan, yaitu:
1. memberikan augmentasi fisiologis pada eminensia dengan graft tulang kortikokanselous.
2. fiksasi miniplate rigid mencegah pergeseran graft.
3. fiksasi intermaksila pasca bedah seperti dianjurkan oleh Rehrman tidak
diperlukan.
4. pelat kecil yang dimodifikasi dapat beraksi sebagai barir mekanik setelah graft
tulang mengalami resorpsi.
Menurut Smith, satu-satunya kekurangan dalam prosedur ini adalah tempat
pembedahan tetapi, morbiditas yang dihasilkan terjadi minimal jika pembukaan
krista iliaka diupayakan minimal dan hanya potongan kecil korteks krista yang
diambil. Prosedur augmentasi kombinasi digunakan untuk kasus prosedur Dautrey
yang gagal dan harus dipertimbangkan untuk kasus yang menunjukan arkus
zigomatikus yang terletak terlalu ke lateral dengan kaput kondilus dalam

17

pemeriksaan radiografi pra bedah karena penggunaan prosedur Dautrey pada


kasus ini tidak efektif.
Eminoplasti dengan miniplate
Implant metal telah digunakan oleh beberapa ahli untuk membatasi
gerakan kondilus. Plat tulang yang dipasang pada arkus zigomatikus secara
khusus sangat berguna dalam perawatan dislokasi mandibula berulang. Prosedur
ini dikenal dengan miniplate eminoplasty, merupakan teknik yang mudah dan
tidak membatasi pergerakan fungsional rahang pasca bedah. Resorpsi tulang
dengan risiko terjadinya kembali dislokasi yang sering diamati setelah prosedur
down-fracturing arkus zigomatikus dapat dihindari. Teknik pembedahan
dilakukan dengan pendekatan preaurikuler. Miniplate titanium berbentuk T
dipasang dan difiksasi pada arkus zigomatikus dengan tiga buah sekrup tulang.
Lengan vertikal plat diletakkan dibawah dan sedikit anterior dari eminensia
artikularis. Tidak ada pembedahan sendi temporo mandibula tambahan sebagai
kombinasi eminoplasti.
Tingginya insidensi fraktur pelat merupakan masalah utama dalam metode
miniplate eminoplasty. Menurut Kuttenberger dan Hardt bahwa kekuatan mekanis
miniplate titanium berbentuk T yang digunakan dalam penelitiannya tidak cukup
untuk menahan daya kontinyu yang dihasilkan dari pergerakan kondilus. Semua
fraktur terjadi pada pertemuan lengan horizontal dan vertikal pelat yang mungkin
merupakan sifat lemah logam tersebut. Karena banyaknya kejadian fraktur pelat,
miniplate eminoplaty sebaiknya tidak dianggap perawatan pilihan untuk dislokasi
mandibula. Pada kasus dislokasi mandibula rekuren, prosedur ini dapat dipakai
jika prosedur lain gagal atau untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler.

18

Gambar 7. Model yang menunjukkan hubungan antara miniplate dan


kaput kondilus

BAB III
KESIMPULAN
Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi
temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur. Kasus ini
merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus
19

bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot


pengunyahan.
Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang
berat dari otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual
dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk
menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali
kondilus di dalam fosa. Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan tanpa
membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah
terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini
sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi
dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk
menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Apabila cara tersebut tidak
efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan relaksasi yang
memadai.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Tucker MR & Ochs MW. 2003. Management of Temporomandibular
Disorders, In : Peterson LJ et al, Contemporary Oral and Maxillofacial
Surgery, 4th ed, St Louis. Mosby Company
2. Keith D.A, 1998. Surgery of the Temporomandibular Joint. Boston,
Blackwell Scientific Pub.
3. Okeson JP. 1995. Nonsurgical Treatment of Internal derangements, In :
Daniel M et al, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics os North
America,vol 7, 1995, WB Saunders Co.
4. Merrill, R.G. 1988. Mandibular Dislocation. In: Keith, D.A (Ed). Surgery
of The Temporomandibular Joint. 4th ed. Boston: Blackwell Scientific
Publications
5. Norman, J.E. 1990. Dislocation. In: Norman, J.E and Bramley, P. (Ed). A
Textbook and Colour Atlas of The Temporomandibular Joint. DiseaseDisorders-Surgery. London: Wolf Medical Publications.
6. Vasconcelos BC, Porto GG, Lima FT: Treatment of chronic mandibular
dislocations using miniplates: follow-up of 8 cases and literature review.
Int J Oral Maxillofac Surg 2009, 38:933-936
7. Sarnat, B.G and Laskin, D.M. 1992. Surgical Considerations. In: Sarnat,
B.G and Laskin, D.M. (Ed). The Temporomandibular Joint: A Biological
Basis For Clinical Practise. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders
8. Singh V., Verma A., Kumar I., Bhagol : Reconstruction of ankylosed
temporomandibular joint: Sternoclavicular grfating as an approach to
management. Int. J. Oral Maxillofacial. Surg. 2011; 40: 260-265
9. Miloro M, et. al. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery.
2004. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc
10.Rose, L, Hendler, BH, Amsterdam, JT. Temporal mandibular
disorders and odontic infections. Consult 1982; 22:110.

11. Undt, G., Kermer, C., and Rasse, M. 1997. Treatment of Recurrent
Dislocation of The Temporomandibular Joint, Part II : Eminectomy. Int. J.
Oral Maxillofac. Surg. 26:98-102.

REFERAT
21

DISLOKASI MANDIBULA

DISUSUN OLEH:
RAJA RIJAL EFENDI NASUTION
( 09310188 )
DOKTER PEMBIMBING
dr.David Tambun,Sp.B

KKS ILMU BEDAH RSUD DR.DJOELHAM BINJAI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI
2014
KATA PENGANTAR

22

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga
referat ini yang berjudul DISLOKASI MANDIBULA dapat diselesaikan.
Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai salah satu syarat dalam kegiatan
Kepaniteraan Klinik Senior dibagian Ilmu Bedah RSUD Dr.RM.Djoelham Binjai.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr.David Tambun,Sp.B
selaku pembimbing dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan referat ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan dan saran guna
menyempurnakan penulisan ini. Semoga penulisan referat ini dapat bermanfaat
bagi kita semua.
Binjai, Desember 2014

Penulis

23