Kasuistiken

Rechtsmedizin2011 21:308312
DOI 10.1007/s00194-011-0743-3
Online publiziert:13. Mrz 2011
Springer-Verlag 2011

E.Doberentz Y.Albalooshi C.Schyma B.Madea

Institut fr Rechtsmedizin, Universittsklinikum Bonn

Unbehandeltes Erysipel
Ein seltener Todesfall

Jede Infektionserkrankung kann letal verlaufen. Vor allem bei nichtdiagnostizierter oder nichtbehandelter
Erkrankung knnen Komplikationen
auftreten und Ursache eines pltzlichen natrlichen Todes sein. Rechtsmedizinische Obduktionen tragen
zur Klrung dieser Todesflle bei.

Fallbeschreibung
Vorgeschichte
Eine 46Jahre alte Frau wurde von ihrem
Ehemann leblos auf dem Bett vorgefunden, woraufhin er sofort einen Notarzt
alarmierte. Dieser konnte jedoch nur
noch den Tod feststellen. Dem Notarzt
fielen Verdickungen und dunkle Flecken
im Bereich des Halses und der rechten
Brustseite auf, was zur Informierung der
Ermittlungsbehrden fhrte.
Der Ehemann gab an, dass sich seine
Frau seit 15Jahren geweigert habe, einen
Arzt aufzusuchen. Sie habe sich bei Beschwerden mit Krutertee selbst behandelt. Medikamente habe sie nicht regelmig eingenommen. Seit einigen Tagen habe sie ber eine schmerzhafte Hautvernderung am Hals geklagt. Die Familie habe
sie zu einem Arztbesuch gedrngt, sie habe sich aber strikt geweigert.

Sektionsbefunde
Makroskopische Befunde

Leichnam einer 97,2kg schweren und

163cm groen Frau. Die rechte Halsseite, die Schulter und das Dekollet waren
grnlich fleckig verfrbt. Die rechte Ohrmuschel war entzndlich verndert. ber
dem rechten Unterkieferast fanden sich
4 lochartige, bis zu 1cm durchmessende
Hautdefekte bei sehr ausgednnter Haut

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(.Abb.1), aus denen sich v.a. bei Druck

auf das umgebende Gewebe rahmiges,
bel riechendes Sekret entleerte. Nach
Prparation des subkutanen Gewebes
zeigte sich unter den Hautdefekten eine
abgekapselte Abszesshhle (.Abb.2).
Von hier aus erstreckte sich eine vom
rechten Ohr ber die Halsvorderseite
entlang des rechten Kopfwendermuskels
bis auf die vordere Brustwand verlaufende grnlich-graue, rahmig sulzig-breiige
Durchtrnkung v.a. des subkutanen Fettgewebes mit Verteilung des eitrigen Sekrets zwischen smtlichen Gewebsschichten (.Abb.3). Das Gewebe war teils verbacken und nekrotisch. Bei der inneren
Besichtigung fanden sich eine Ausweitung des rechten Herzvorhofs und ein alter Vorderwandinfarkt bei stenosierender
Koronarsklerose. Es zeigte sich eine Hepatomegalie (Lebergewicht 4310g) mit feinknotig zirrhotischem Umbau. Die Milz
war deutlich vergrert (Gewicht 960g)
und das Gewebe verfestigt. Die Bauchspeicheldrse war verfestigt und verfettet.
Es stellten sich ein linksseitiger Nebennierenrindenknoten und eine Aortensklerose dar.

Histologische Untersuchung

Es zeigten sich eine entzndliche, teils

nekrotisierende Infiltration der Dermis
(.Abb.4) und des subkutanen Gewebes
sowie eine geringfgige berschreitung
der Entzndung ber die Muskelfaszien
hinaus in die quergestreifte Skelettmuskulatur im Infektionsbereich (.Abb.5).
Die Herzmuskulatur wies kleine disseminierte Infarktareale der linken Vorderwand auf. Es stellte sich ein miges interstitiell-alveolres Lungendem mit Blutstauung der Gefe dar. In der Leber war
eine diffuse kleinknotige, portale Zirrhose mit fein- bis mitteltropfiger Leberzell-

verfettung und lymphomonozytrer Infiltration der bindegewebig transformierten Periportalregionen als Zeichen der inflammatorischen Progredienz nachweisbar (. Abb.6). Das Milzgewebe war
blutgestaut mit Fibrose der roten Pulpa.

Chemisch-toxikologische
Untersuchung

Die Untersuchung verlief negativ. Die

Blutalkoholkonzentration betrug 0,00.
Laborchemisch wurde ein erhhter Glykohmoglobin- (HbA1c-)Wert im Blut
von 7,1% ermittelt.

Mikrobiologische Untersuchung

An Abstrichen aus dem Infektionsgebiet

lieen sich Enterokokken nachweisen.

Todesursache
Festgestellt wurde ein Endotoxinschock
bei phlegmons-abszedierendem Erysipel mit nekrotisierender Fasziitis.

Diskussion
Hautinfektionen werden v.a. durch Streptokokken und Staphylokokken hervorgerufen. Neben dem Erysipel gehren zu
den typischen bekannten Hautinfektionen: Ekthym, Impetigo, Follikulitis, Furunkulose sowie Phlegmone und nekrotisierende Fasziitis.
Beim Ekthym handelt es sich um eine
Hauterkrankung berwiegend im Bereich
der Beine, die v.a. durch Superinfektion
kleinerer Hautverletzungen durch -hmolysierende Streptokokken entsteht. Es
treten typischerweise linsen- bis mnzengroe, scharfrandige, oberflchliche
Hautgeschwre auf. Die Impetigo ist eine
hochinfektise bakterielle Infektion (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyoge-

Zusammenfassung Abstract
nes) der Epidermis, die v.a. bei Neugeborenen und Kindern vorkommt und
im Gesicht sowie an den Beinen lokalisiert ist [20, 21]. Es bildet sich ein Ekzem
mit groen oder kleinen Blasen, die sich
zu Pusteln entwickeln und beim Aufplatzen verkrusten. Die Follikulitis ist durch
eine schmerzhafte Entzndung des ueren Anteils eines Haarfollikels in der Dermis gekennzeichnet; sie kann am ganzen
Krper auftreten und wird v.a. durch Staphylococcus aureus verursacht [20, 21]. Die
Entzndung kann auf den gesamten Haarbalg, auf das umliegende Gewebe der Dermis und in die Tiefe (subkutanes Fettgewebe) bergreifen und damit zur Ausbildung eines Furunkels fhren [7]. Schmelzen mehrere solcher Furunkel zusammen,
entstehen groflchige Karbunkel [5]. Im
englischsprachigen Raum werden Erysipele, Phlegmonen (diffus ausbreitende Infektion des Bindegewebes) und auch die
nekrotisierende Fasziitis (Ausbildung von
ausgedehnten Nekrosen von Fettgewebe
und Faszie) unter dem Begriff cellulitis
zusammengefasst [7].
Das Erysipel (Wundrose oder Rotlauf) ist eine schnell fortschreitende Entzndung der Dermis. Klassische Erreger des Erysipels sind -hmolysierende
Streptokokken der GruppeA (Streptococcus pyogenes; [16, 19, 20, 21]). Selten werden Erysipele durch andere Erreger, wie
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica und Haemophilus influenzae hervorgerufen. Im vorgestellten
Fall ergab die mikrobiologische Untersuchung eines tiefen Wundabstrichs (nekrotisches Unterhautfettgewebe) aus dem
Infektionsgebiet das Vorhandensein von
Enterokokken (Streptokokken der GruppeD). Es wurden keine weiteren Erreger
festgestellt. In einer Untersuchung von
Krasagiakis et al. [8] fand sich bei einem
von 14Patienten eine Kobesiedlung von
Darmkeimen (Enterococcus faecalis), und
bei einem anderen Patienten gelang sogar
ein isolierter Nachweis von Escherichia coli [15] ohne anderweitige Keimbesiedlung.
Hinweise auf eine Gasbrandinfektion (zu
90% der Flle durch Clostridium perfringens) ergaben sich im vorgestellten Fall
nicht. Typisch ist bei dieser Infektion das
Auftreten eines Hautemphysems mit Blasen, livid-marmorierter Haut, gasdurch-

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E.Doberentz Y.Albalooshi C.Schyma B.Madea

Unbehandeltes Erysipel. Ein seltener Todesfall

Zusammenfassung
Durch kleine Hautverletzungen, v.a. am Gesicht, an Armen oder Beinen, knnen Keime in der Regel -hmolysierende Streptokokken eindringen und ein Erysipel hervorrufen. Diese Entzndung der Haut geht mit
schweren klinischen Symptomen einher. Es
wird ber den Todesfall einer 46Jahre alt gewordenen Frau berichtet, die schon seit vielen Jahren rztliche Behandlungen abgelehnt
und sich mit Hausmitteln selbst therapiert
hatte. Trotz heftigster Schmerzen und entzndlichen Vernderungen am Hals hatte sie
sich geweigert, einen Arzt aufzusuchen, und
war zu Hause verstorben. Bei der rechtsmedizinischen Obduktion zeigte sich eine massi-

ve phlegmons-abszedierende Entzndung,
ausgehend von einem Areal ber dem rechten Unterkieferast. Todesursache war ein Endotoxinschock bei phlegmons-abszedierendem Erysipel mit nekrotisierender Fasziitis.
Bei frhzeitiger rztlicher Konsultation, richtiger Diagnosestellung und Therapie htte der
Tod vermieden werden knnen. Die Sektionsbefunde werden vorgestellt und diskutiert.
Schlsselwrter
Erysipel Phlegmone Abszess Schock,
toxischer

Untreated erysipelas. A rare cause of death

Abstract
Pathogens, usually beta-hemolytic streptococci can penetrate through small skin lesions, especially on the face, arms or legs and
promote the development of erysipelas. This
inflammation of the skin normally is normally accompanied by severe clinical symptoms.
The death of a 46-year-old woman who had
refused medical treatment for many years is
reported. In the case of any illness she had
treated herself with home remedies. Despite intense pain and inflammatory changes in the neck, she refused to seek medical

care and died at home. At forensic autopsy

there was a massive cellulitis originating from
an area above the right mandible. The cause
of death was endotoxic shock caused by a
phlegmonous erysipelas and probably necrotizing fasciitis. With early medical consultation death could have been avoided. The autopsy findings are presented and discussed.
Keywords
Erysipelas Phlegmon Abscess Shock, toxic

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Abb. 18Grnverfrbung der Haut ber dem rechten Unterkieferast mit

lochartigen Hautdefekten, aus denen sich putrides Sekret entleert

Abb. 28Abszessbedingte, subkutane, perimandibulre Taschenbildung

unter den Hautdefekten des rechten Unterkiefers

Abb. 38Phlegmons-abszedierende Ausbreitung der Entzndung in

das subkutane Gewebe des rechten Dekollets. A Blick in die rechte Brusthhle, B Hals

Abb. 48Haut aus dem Infektionsgebiet (rechte Halsseite) mit zahlreichen

entzndlichen Infiltrationsherden in Dermis und subkutanem Fettgewebe
(HE-Frbung, Vergr.40:1). Unten rechts: granulozytr-phlegmons-abszedierende Entzndung im sukutanen Fettgewebe (HE-Frbung, Vergr.100:1)

Abb. 58Entzndliche Infiltration des subfaszialen Gewebes der Brustmuskulatur. (HE-Frbung, Vergr.40:1)

Abb. 68Leberzellverfettung bei kleinknotiger Leberzirrhose und entzndlicher Infiltration der Periportalfelder (HE-Frbung, Vergr.100:1)

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setztem Gewebe, grau-rot verfrbter, gekocht imponierender Muskulatur und

schwrzlich schaumigem Sekret [11].
Die Infektionserreger gelangen ber
kleine Eintrittspforten, wie z.B. kleine
Hautwunden, Insektenstiche, Herpes-simplex-Infektionen, Geschwre, Punktionsmale, kleine Kratzer oder Rhagaden in das
Gewebe und knnen innerhalb weniger
Stunden typischerweise eine scharf begrenzte, berwrmte Rtung, Schwellung
und Spannung der Haut hervorrufen, die
sich unbehandelt schnell flammenfrmig
ausbreitet [21]. Die Infektion tritt v.a. an
den Beinen, aber auch im Gesicht und an
den Armen sowie selten an der Nabelschnur bei Neugeborenen auf [2, 10, 15,
16, 19]. Typisch sind schwere Krankheitssymptome mit starken Schmerzen, Kopfschmerzen, Fieber und Schttelfrost, auch
Schwindel [13, 21]. In einer Untersuchung
von Chong u. Thirumoorthy [6] gaben
40% von 20 erkrankten Patienten jedoch
keine signifikanten Schmerzen an.
Das Erysipel spricht auf eine antibiotische Therapie gut an. Bei adquater,
schneller Therapie betrgt die Mortalittsrate weniger als 1% [2]. In einer retrospektiven Untersuchung von Smolle et al.
[15] an insgesamt 766Patienten mit Erysipel gab es keinen Todesfall. Das Erysipel heilte auch unbehandelt oftmals von
selbst aus. Im hier vorgestellten Fall war
anmanestisch bekannt, dass die Infektion
wenige Tage bestanden und die Frau ber
Schmerzen geklagt hatte. Aufgrund des
ausgeprgten Befunds ist jedoch eine lngere Krankheitsdauer, auch mit afrebrilem
Verlauf bei abgekapseltem Abszess, in Betracht zu ziehen. Zu den schwerwiegenden Komplikation des Erysipels zhlt die
Entwicklung eines bullsen, hmorrhagischen, phlegmons-abszedierenden oder
nekrotischen Erysipels [16, 19]. Komplikationen kommen bei Erysipelen im Gesicht
wesentlich seltener vor als an den Beinen
[15]. In der Untersuchung von Smolle et
al. [15] entwickelten sich in 20% der Flle (766Patienten) lokale Komplikationen;
hierbei war die bullse Erysipelform (an
den Beinen) die hufigste Komplikation.
Im vorgestellten Fall imponierte die
perimandibulre Taschenbildung als Abszesskapsel. Das Gewebe war in diesem Bereich weitreichend zerstrt. In diesem Bereich ist der Ursprung der Entzndung

gelegen. Abszessbildungen treten bei der

schweren Verlaufsform des Erysipels auf.
Die vernderte Ohrmuschelform weist auf
eine Entzndung des Ohrmuschelgewebes und der Knorpelhaut (Perichondritis)
hin, die bei Erysipelen vorkommt [9]. Die
Prparation des periaurikulren Gewebes zeigte eine entzndlich-eitrige Infiltration. Bei einem abszedierenden Erysipel
knnen eine phlegmonse Ausbreitung
in tiefere Gewebsschichten mit schneller
Ausbreitung ins subkutane Gewebe und
die Ausbildung von ausgedehnten Nekrosen von Fettgewebe und Faszie resultieren
(nekrotisierende Fasziitis; [8, 9]). Makroskopisch konnten Nekrosen des Fettgewebes und histologisch eine entzndliche
berschreitung der Muskelfaszien festgestellt werden. Die Erkrankung nimmt
einen so foudroyanten Verlauf, dass eine
chirurgische Intervention dringend notwendig wird. Die Mortalitt der nekrotisierenden Fasziitis betrgt 5070% [8, 9].
Bei massiver Ausbreitung der Entzndung
knnen sich eine Meningitis sowie Endokarditis entwickeln, und es kann ein Endotoxinschock auftreten; bei fulminanten
Weichteilinfektionen kommt es zur Sepsis mit konsekutivem Multiorganversagen
und zum septischen Schock [12, 18]. Septikmien sind jedoch selten. In nur weniger als 5% der betroffenen Patienten knnen Blutkulturen angezchtet werden [3].
Es werden saisonale Tendenzen der
Auftretenswahrscheinlichkeiten von Erysipelen beobachtet. Hufig entwickeln
sich Erysipele der Kopfregion aufgrund
der hheren Rate an Atemwegsinfektionen in den Wintermonaten [4, 10, 14] und
Erysipele der Beine in den Sommermonaten [10]. Pavlotsky et al. [10] beschrieben,
dass Frauen signifikant hufiger Erysipele der Kopfregion aufwiesen, Mnner hingegen hufiger an den Beinen.
Erysipelen werden v.a. bei Frauen in
den mittleren Lebensjahren beobachtet
[8, 15]. Des Weiteren sollen Kinder (insbesondere Neugeborene) und alte Menschen hufig betroffen sein [5, 16]. Pavlotsky et al. [10] stellten hingegen fest,
dass der Altersdurchschnitt von 574Patienten mit Erysipel 58Jahre betrug; hierbei waren nur 7Patienten unter 18Jahre
und die Mehrzahl der Betroffenen unter
75Jahre alt.

Zu den Risikofaktoren der Entwicklung eines Erysipels gehren Alkoholismus, Immunsupression (Human-immunodeficiency-virus-Erkrankung,
Kortisontherapie und Zustand nach Chemotherapie) Lymphdem, vense Insuffizienz sowie periphere arterielle Verschlusskrankheit, bergewicht, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und chronische Fupilzinfektionen, Infektionen der
oberen Atemwege sowie Leber- und Nierenerkrankungen [1, 2, 15]. Im vorgestellten Fall lagen mehrere Risikofaktoren vor.
Es fanden sich eine Leberzirrhose, eine
Strung des Blutzuckerhaushalts mit prmortal erhhten Glykohmoglobinwerten (HbA1c-Wert von 7,1%) und erhebliches bergewicht mit einem Body-MassIndex von 36,6kg/m2.

Fazit
Das Erysipel ist eine schwere Erkrankung, die aufgrund einer bakteriellen Invasion der Haut ber kleine Eintrittspforten, insbesondere bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren, auftritt. Todesflle sind selten, da in der Regel rztliche Hilfe in Anspruch genommen wird.
Bei ausbleibender rztlicher Behandlung in der heutigen Gesellschaft sicher ungewhnlich kann das Erysipel
von selbst ausheilen. Bei Vorliegen von
Risikofaktoren, wie einer alkoholbedingten Leberzirrhose, Diabetes mellitus und
Adipositas, ist das Risiko der Entwicklung einer phlegmens-abszedierenden
Entzndung und einer sich von subkutan ausbreitenden Entzndung [mit lokal begrenzter Entzndung des Unterhautfettgewebes (Pannikulitis), Fasziitis,
Myositis] erhht. Diese Patienten bedrfen einer besonderen rztlichen berwachung. Kommt es zu Komplikationen,
kann eine Ausbreitung der Entzndung
zum Tod fhren.

Korrespondenzadresse
Dr.E.Doberentz
Institut fr Rechtsmedizin,
Universittsklinikum Bonn
Stiftsplatz 12, 53111Bonn
edoberentz@uni-bonn.de
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Vogeler, Marcus

Ethik-Kommissionen Grundlagen, Haftung und Standards

Heidelberg: Springer 2011, 639 S.,
(ISBN 978-3642179495), 119.95 EUR
Die vorliegende
Arbeit wurde 2010
als juristische
Promotionsarbeit
in Gttingen verfasst und gibt den
juristischen Wissensstand bis 2009
wieder, zum Teil ist
auch Literatur und
Rechtssprechung bis 2010 bercksichtigt.
Der Autor konnte sich dabei auch auf praktische Erfahrungen durch Mitarbeit in der
Ethik-Kommission der MH Hannover sttzen.
Nach einem einleitenden Kapitel ber die
historische Entwicklung der Medizinischen
Forschung, beschftigt sich Vogeler eingehend mit Regelungswerken, die in Deutschland noch vor dem 3. Reich existierten, dann
mit dem Nrnberger Kodex von 1947 und
der Deklaration von Helsinki in ihren unterschiedlichen Fassungen. Er gibt dann einen
berblick ber Medizinische Forschungsstandards, unter anderem zum Thema
Studiendesigns und Biostatistik. Es folgt eine
Darstellung der historischen Entwicklung der
Etablierung von Ethikkommissionen in den
USA und Deutschland und der Rechtsstellung
und Funktion der ffentlich rechtlichen und
privaten EKs. Schlielich werden Urteile zu
deren Haftung aus dem Ausland und zwei
einschlgige Urteile aus Deutschland vorgestellt. Der Hauptteil der Arbeit befasst sich
mit Haftungsfragen unter deutschen Rechtsverhltnissen, je nach der Art des Inhalts der
Forschungsantrge, also nach AMG, MPG,
im Rahmen der Beratungsfunktion nach der
Berufsordnung und nach der Strahlenschutzund Rntgenverordnung. Die Darlegungen
sind sehr detailliert und verlangen zum Verstndnis juristische Spezialkenntnisse zum
Haftungs- und Verwaltungsrecht. Abgehandelt werden Regressverhltnisse und persnliche Haftung der Kommissionsmitglieder
bei Schdigung von Versuchsteilnehmern,
von Sponsoren und Prfern. Genannt seien
beispielhaft Kapitel zur Amtshaftung, zur gesamtschuldnerischen Haftung, zur Frsorge-

pflicht des Dienstherrn bei der Einschrnkung

der persnlichen Haftung der Kommissionsmitglieder durch Versicherung. Abschlieend
folgen ein Kapitel zur Teilrechtsfhigkeit
ffentlich-rechtlicher Ethikkommissionen
und eine Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse in 53 Einzelthesen. Fr
jeden Rechtsmediziner, der selbst in einer
Ethikkommission mitwirkt oder sie leitet, ist
das Werk von groer Wichtigkeit. Auch wenn
in Deutschland bisher nur zwei einschlgige
Urteile - davon eines mit Abweisung der
Klage - zur Haftung von EKs ergangen sind,
wird einem beim Studium dieser Arbeit klar,
wie komplex die Rechtsfragen bei einer mglichen Haftung sind, wenn es bei der Kommissionsarbeit zu Sorgfaltspflichtversten
kommt.
W. Eisenmenger (Mnchen)