Anda di halaman 1dari 13

MAKALAH PBL

Marfan Syndrome
Jessica Lawrence*
102010227
B1
17 September 2013

Alamat Korespondensi:

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510
Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),
Fax: (021) 563-1731
Email: jck_lwrnc@yahoo.com

PENDAHULUAN
Sindrom Marfan adalah gangguan jaringan ikat yang disebabkan terutama oleh mutasi
heterozigot pada gen yang mengkodekan fibrillin-1. Kondisi ini pertama kali dijelaskan pada
1896 oleh Perancis dokter anak antoine Bernard-Jean Marfan. Sejak saat itu, mata yang
berbeda, tulang, jantung, pulmonary, kulit, dan neurologis kelainan telah ditambahkan ke
deskripsi penyakit ini untuk menggambarkan apa yang sekarang kita sebut Marfan syndrome.
Diagnosis sindrom Marfan dapat menantang karena banyak macam-macamnya yang
tergantung dengan usia, beberapa terlihat pada populasi umum, substansial variabilitas
genetik umumnya diamati dan akhirnya, ada tumpang tindih dengan gangguan jaringan ikat
lainnya. Karena sindrom Marfan dikaitkan dengan kematian yang prematur pada pasien yang
tidak diobati, diagnosis yang dini dan benar sangat penting.1

PEMBAHASAN
Rumusan masalah

Ibu R 38 tahun menderita suatu lens dislocation dengan miopia tinggi


Pada pemeriksaan fisik didapatkan jari-jari ibu R panjang, sangat lentur, dan elastis
Pada pemeriksaan echocardiografi, didapatkan suatu aneurisma aorta ascendens
dengan diameter < 3cm.

Hipotesis
Ibu R 38 tahun menderita Marfan Syndrome.
Anamnesis
Anamnesa adalah suatu kegiatan Tanya jawab antara dokter dengan pasien yang
bertujuan untuk mencari informasi dari pasien dan membantu dokter untuk menentukan
tindakan apa yang akan dilakukan selanjutnya. Pada kasus-kasus dengan kelainan genetic kita
dapat melakukan anamnesa kepada pasien ataupun orangtuanya guna menggali informasi
yang selanjutnya akan berguna untuk hasil pemeriksaan kita.

Beberapa anamnesa yang bisa dilakukan antara lain :

Menanyakan identitas pasien


Keluhan pada pasien
Keluhan tambahan lainnya
Riwayat penyakit dahulu (termasuk penyakit-penyakit genetik lainnya)
Riwayat keluarga (termasuk pohon keluarga)
Riwayat obat.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien marfan sebagian besar dilakukan dengan inspeksi.
Berikut tanda-tanda yang didapatkan pada inspeksi:
Ditemukan panjang tangan dan kaki tidak seperti manusia biasa (arachnodactyly). Dapat juga
ditemukan kelainan bentuk dada seperti pectus excavatum deformity, kelainan tulang

belakang seperti scoliosis, hyperextensable joint, high palatum, wrist sign positive (walker),
thumb sign positive (steinberg).1
Pada kelainan kulit dapat ditemukan striae dan hernia pada daerah inguinal.

Gambar 1. Arachnodactyly: long


and slender fingers.
Reprinted with permission from
Chua CN, Rauz S. Success in MCQs
for final FRCOphth/MRCOphth.
Vol 2. London: BMJ Publishing;
1998. www.mrcophth.com/cataract/
ectopialentis.html.

Gambar 2. Pectus carinatum.

Gambar 3. Highly arched palate


associated with Marfans syndrome.
Reprinted with permission from Chua
CN, Rauz S. Success in MCQs for final
FRCOphth/MRCOphth. Vol 2. London:
BMJ Publishing; 1998.
www.mrcophth.com/cataract/
ectopialentis.html.

Gambar 4. Positive (walker) wrist


sign.

Gambar 5. Positive (steinberg) thumb sign.

Pemeriksaan Penunjang
Untuk menunjang diagnosis sindrom Marfan maka pemeriksaan yang dapat dilaksanakan
adalah sebagai berikut:
1. Echocardiogram
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat bagaimana keadaan jantung, katup jantung
dan aorta.
2. Electrocardiogram (EKG)
Tes ini untuk memeriksa denyut jantung dan irama jantung.
3. Slit lamp eye examination
Tes ini dilakukan untuk melihat apakah mata mengalami lens dislocation.
4. CT scan atau MRI
Pemeriksaan ini untuk melihat apakah terdapat dural ectasia, masalah punggung
bagian bawah yang sering dialami oleh penderita sindrom Marfan.
5. Linkage analysis
Tes genetika molekuler untuk memeriksa gen FBN1 dan untuk identifikasi carrier.1

Gambar 6. Ectopia lentissupranasal subluxation of the lens.


(Reprinted with permission from
Chua CN, Rauz S. Success
in MCQs for final
FRCOphth/MRCOphth. Vol 2.
London: BMJ Publishing; 1998.
www.mrcophth.com/cataract/
ectopialentis.html.

Working diagnose
Sindrom Marfan adalah penyakit jaringan ikat yang diwariskan secara autosomal
dominan dan terutama disebabkan oleh mutasi pada gen FBN1. Gen ini mengkodekan
fibrillin-1, glikoprotein yang merupakan konstituen utama dari mikrofibril dari matriks
ekstraseluler. Kebanyakan mutasi yang unik dan mempengaruhi asam amino tunggal dari
protein. Pengurangan atau abnormalitas dari fibrillin-1 mengarah ke kelemahan jaringan,
meningkatkan sinyal transforming growth factor (TGF ), kehilangan interaksi antara selmatriks, dan akhirnya mengarah ke manifestasi fenotipik berbeda sindrom Marfan. Karena
deskripsi FBN1 sebagai gen yang terpengaruh pada pasien dengan gangguan ini, kemajuan
besar telah dibuat dalam pemahaman patogenesis. Namun, diagnosis pasien dengan sindrom
Marfan harus dilakukan sesuai dengan kriteria Ghent dan memerlukan penilaian klinis
komprehensif pada beberapa sistem organ. Pengujian genetik dapat berguna dalam diagnosis
kasus-kasus tertentu.1,2
Gambar 7. Kelainan pada Sindrom Marfan.

Differential Diagnose
Aneurisma Aorta
Aneurisma Aorta adalah dilatasi dinding
arteri terlokalisir pada aorta, dilatasi
yang terjadi pada dinding aorta ini
menyebabkan

melemahnya

dinding

aorta. Aneurisma akan menjadi semakin


besar menurut hukum laplace. Tegangan
atau tekanan pada dinding berkaitan
langsung dengan radius pembuluh darah
dan

tekanan

intraarteri.

Dengan

melebarnya dan bertambahnya radius


pembuluh darah, tekanan dinding juga
meningkat

sehingga

menyebabkan

dilatasi dinding pembuluh darah hingga


suatu saat akan terjadi rupture seiring
dengan

meningkatnya

ukuran

aneurisma.3
High Miopia
Myopia adalah suatu keadaan dimana panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar
atau kekuatan pembiasan media refraktif yang terlalu kuat. Pada miopia, titik fokus sustem
optik media penglihatan terletak di depan makula lutea. Hal ini dapat disebabkan: sistem
optik (pembiasan) terlalu kuat, media refraktif atau bola mata yang terlalu panjang, miopia
aksial atau sumbu. Pasien dengan myopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat,
sedangkan bila melihat jauh kabur atau disebut juga dengan rabun jauh. Sedangkan yang
dimaksud dengan high myopia adalah myopia dengan dioptric lebih besar dari 6 dioptri. Pada
mata dengan miopia tinggi akan terdapat kelaianan pada fundus okuli seperti degenerasi
makula, degenerasi retina bagian perifer, dengan miopik kresen pada papil saraf optik.
Penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan miopia adalah terjadinya ablasi retina dan
juling.4

Etiologi
Sindrom Marfan disebabkan oleh perubahan dalam gen yang mengontrol bagaimana
tubuh membuat fibrillin, komponen penting dari jaringan ikat yang memberikan kontribusi
untuk kekuatan dan elastisitas.
Terjadi sama pada pria dan wanita, yang memiliki risiko 50% mengarah pada gen
anak-anak mereka. Sindrom Marfan muncul pada saat lahir, tetapi tidak dapat didiagnosis
sampai masa remaja atau lewat dari itu. Semua orang dengan sindrom Marfan memiliki gen
yang rusak yang sama, tetapi tidak semua orang mengalami gejala yang sama pada tingkat
yang sama.5

Epidemiologi
Sindrom Marfan adalah salah satu penyakit berpotensi mematikan yang paling umum
diwariskan pada model hukum Mendel. Kejadian yang sebenarnya dari sindrom Marfan sulit
ditentukan karena beberapa manifestasinya menjadi lebih jelas berhubungan dengan usia dan
beberapa gejala sering terlihat pada populasi pada umumnya. Prevalensi yang diperkirakan
dari sindrom Marfan berkisar dari 1 dalam 5.000 hingga 1 dalam 10.000 bayi baru lahir
hidup. Sekitar 75% pasien dengan sindrom klasik fenotipe Marfan memiliki latar belakang
keluarga dengan penyakit ini. Sisanya 25% mengalami mutasi de novo.4
Manifestasi Klinis dan Komplikasi
Table 1. Kriteria diagnostik untuk Marfan Syndrome1
Mayor
Sistem Skeletal
- Pectus carinatum
- Pectus excavatum
- Scoliosis >20o atau

Sistem Okuler

spondylolisthesis
Reduced elbow

extension (< 170o)


Lens dislocation
(ecotopia lentis)

Minor
Joint hipermobility
High palatum with

dental crowding
Characteristic face

Flat cornea
Increased axial length
8

of globe
Hypoplastic iris or
ciliary muscle
(menyebabkan

Sistem Kardiovaskular

Dilatasi pada aortic

root
Dissection pada aorta
ascendens
-

Sistem Pernapasan

Kulit

Dura

Lumbosacral dural

pengurangan miosis)
Mitral valve prolapse

Spontaneous

penumothorax
Apical blebs
Recurrent hernia
Striae
-

ectasia
Manifestasi Kardiovaskular
Manifestasi kardiovaskular adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan penyakit ini. Manifestasi yang paling umum adalah prolaps katup mitral,
meskipun kelainan pada aorta memiliki dapak terbesar terhadap prognosis. Dan komplikasi
yang paling ditakuti adalah diseksi aorta.
Lokalisasi khas dilatasi di aorta root dijelaskan oleh serat yang lebih tinggi
elastisitasnya yang melibatkan fibrilin-1 dan tekanan dinding dan torsi siklik yang terjadi
pada segmen ini selama ejeksi ventrikel. Presentasi klinis dan diagnosis dari dilatasi aorta
bergantung pada umur dari pasien, tetapi bentuk paling bahaya dari penyakit dapat dimulai
selama kehidupan intrauterin.
Regurgitasi terjadi akibat mitral valve prolaps. Pada bentuk yang paling serius dari
sindrom marfan, keterlibatan katup dapat menyebabkan gagal jantung dan hipertensi
pulmonal dalam tahun pertama kehidupan, yang merupakan penyebab utama diantara
kematian para bayi dengan sindrom marfan.

Manifestasi Okuler

Manifestasi okuler pada sindrom marfan yaitu bilateral ectopia lentis (40-56%),
miopia (28%) dan ablasi retina (0.78%). Dislokasi lensa ke ruang anterior dapat terjadi.
Subluksasi biasanya berkembang pada anak usia dini, tetapi dapat pula muncul pertama kali
pada dekade ke-2. Miopia dikaitkan dengan peningkatan resiko dari ablasi retina. Deteksi dan
penanganan dini pada kelaianan refraksi dapat mencegah amblyopia (koreksi setelah umur 12
tahun tidak dapat mengembalikan ketajaman penglihatan). Anisotropia dan kelaianan pada
ruang anterior adalah pertimbangan penting untuk di management. Vitreolensectomy dengan
laser profilaksis untuk mencegah ablasi retina dapat berguna dalam meningkatkan ketajaman
penglihatan pada beberapa pasien.
Manifestasi Muskuloskeletal
Kelainan tulang berkembang dan berlanjut selama masa kanak-kanak. Scoliosis
mempengaruhi sekitar 60% dari pasien marfan dan dapat berkembang pesat selama growth
spurts, mengarah kepada tanda-tanda deformitas, nyeri dan keterbatasan defisit ventilatory.
Pada orang dewasa, nyeri punggung (terkait dengan scoliosis) tiga kali lebih sering
dibandingkan pada popuplasi umum. Terkadang scoliosis dapat berkembang dalam
kehidupan dewasa terutama bila sudut kelengkungan > 40%. Dural ectasia terdapat pada 69%
pasien dengan marfan sindrom dengan CT scan, dan 95% dengan MRI. Pada studi terhadap
32 pasien, dural ectasia terdapat 76% pada mereka dengan nyeri punggung dan 41% pada
mereka tanpa nyeri punggung.
Manifestasi Respiratori
Pectus excavatum terjadi sekitar dua pertiga pasien dengan sindrom marfan, dan bila
parah dapat dikaitkan dengan defek ventilasi terbatas (restrictive ventilatory defect). Koreksi
bedah pada anak-anak harus dihindari karenan kekambuhan dapat terjadi pada kelompok usia
ini. Penumotoraks spontan terjadi pada 4-11% pasien dan dapat berhubungan dengan bula
apikal. Kekambuhan dapat terjadi, dan harus ada ambang yang rendah untuk intervensi
bedah. Ventilasi mekanis dapat memperburuk kesulitan pernapasan pada neonatus dengan
marfan karena kerentanan terhadap penumotoraks, emfisema, dan bula. Pasien dewasa
dengan sindrom marfan memiliki peningkatan kecenderungan kolapsnya saluran udara
bagian atas selama tidur, menyebabkan obstruktif sleep apneu. Hal ini terkait dengan kelainan
pada struktur kraniofasial. Hal ini dapat menyebabkan somnolen pada siang hari, terkadang
dikaitkan dengan terapi -bloker.

10

Manifestasi Saraf Pusat


Dural ectasia dapat mengurangi efektivitas anestesi epidural, dan telah dikaitkan
dengan intracranial hypotension-associated headche dalam beberapa laporan kasus.
Meningocele sakral anterior telah dijelaskan jarang sebagai komplikasi dari marfan sindrom,
dan dapat menimbulkan kebingungan dalam mendiagnostic, suatu masa panggul atau perut.
Pendarahan otak dan gangguan neurovaskular lainnya jarang terjadi pada pasien marfan.1,2
Patofisiologi
Pada pasien dengan sindrom Marfan, lapisan medial aorta menunjukkan kelainan
yang luas, termasuk fragmentasi, disorganisasi dan hilangnya lamina elastis dan diganti
dengan bahan basofilik terdiri dari glucosaminoglycans.
Lesi ini dijuluki sebagai 'kistik medial nekrosis' oleh erdheim pada tahun 1920.
Meskipun kadang-kadang dianggap salah menjadi patognomonik sindrom Marfan, ini
degenerasi medial tidak spesifik dan dapat dilihat di semua jenis aneurisma aorta. Temuan
histologis awal ini, dan identifikasi FBN1 sebagai gen yang terlibat, menyebabkan
munculnya teori pertama pada patogenesis Marfan syndrome. Hipotesis awal disebabkan oleh
hanya peran struktural fibrillin-1. Mutasi di FBN1 diyakini menyebabkan kelemahan
struktural dari dinding aorta, yang menjadi suatu penjelasan suatu pelebaran progresif dari
aortic root dan perubahan histologisnya. Dua mekanisme yang dapat dijelaskan untuk
menjelaskan kelemahan ini. Pertama, bahwa fibrillin-1 molekul yang abnormal, disintesis di
bawah kendali alel bermutasi, mengganggu pembentukan polimer fibrillin, sehingga semua
mikrofibril dari matriks ekstraseluler menjadi struktural abnormal.
Kedua, faktor penentu dalam pengembangan dari fenotip yang menjadi pengurangan
dalam keseluruhan produksi fibrilin-1 sampai dibawah batas ambang tertentu. Yang terakhir
berfokus pada sifat struktur fibrilin-1, manifestasi tertentu dari penyakit seperti subluxatio
lensa, dural ectasia, atau joint hiperlaxity dijelaskan sebagai konsekuensi dari lemahnya
jaringan ikat.
Namun, hipotesis ini tidak dapat menjelaskan macam-macam fenotipik lainnya dari Sindrom
Marfan, seperti pertumbuhan yang tidak proporsional dari tulang panjang atau perubahan
myxoid di katup mitral.
Berbagai manifestasi Sindrom Marfan sekarang dianggap sebagai hasil dari suatu
kelainan dari keseluruhan homeostasis matriks ekstraseluler, dimana pengurangan atau

11

mutasi bentuk fibrilin-1 menyebabkan perubahan dalam sifat mekanik dari jaringan,
peningkatan aktivitas dan sinyal TGF- , dan hilangnya interaksi antara sel matriks.5
Penatalaksanaan
Terapi difokuskan pada pencegahan komplikasi dan konseling genetik. Mengingat
kemungkinan kerumitan penanganan yang diperlukan oleh penderita, anjurkanlah untuk
merujuknya secara berkala ke pusat kesehatan yang lengkap dan berpengalaman dalam
sindrom marfan. Evaluasi setiap tahun untuk masalah skoliosis, penyakit katup jantung, atau
masalah oftalmologi merupakan keharusan. Terapi fisik dapat memperbaiki tonus
neuromuskuler pada masa bayi. Doronglah aktivitas fisik nontraumatik sedang, seperti
berenang atau bersepeda, bila dapat ditoleransi. Pengerahan tenaga maksimal harus dihindari
karena stres akan meningkatkan curah jantung pada aorta.
Penderita yang terkena harus mendapat profilaksis sebelum melakukan pembedahan
gigi atau invasif lain. Bukti baru menunjukkan bahwa -bloker dengan agen seperti
propanolol atau atenolol memperbaiki ketahanan hidup sehubungan dengan gangguan
jantung dan dilatasi aorta. Pecahnya aorta akut dapat diatasi dengan cangkok kombinasi.
Penanganan optimal pada remaja hamil dengan sindrom marfan belum dilaksanakan. Risiko
bahwa kehamilan akan memperburuk kelainan kardiovaskuler harus dipikirkan. Walaupun
data kurang, cukup beralasan untuk mempertimbangkan bahwa wanita muda dengan
regurgitasi aorta sebaiknya menghindari kehamilan. Mereka dengan dilatasi aorta ringan
harus dimonitor dengan ekokardigrafi secara teratur. Walaupun -bloker tidak terbukti
teratogenik, anak-anak wanita yang terkena sindrom marfan yang diobati dengan antagonis-
saat neonatus harus diawasi terhadap masalah-masalah akibat obat tersebut seperti hipotensi,
bradikardi, atau hipoglikemia.6,7

Pencegahan dan Genetic Advice


Sifat sindroma marfan yang dapat diwariskan membuat konseling resiko berulang
menjadi keharusan. Seperti dikemukakan sebelumnya, sekitar 15-30% kasus adalah individu
yang pertama kali terkena pada keluarganya. Ayah kasus yang sporadik ini rata-rata 7-10
tahun lebih tua daripada ayah pada populasi umum. Umur orang tua menunjukkan bahwa
kasus ini menggambarkan mutasi dominan baru dengan resiko berulang, minimal pada
12

turunan orang tua normal yang akan datang. Namun setiap anak dari individu yang terkena
mempunyai resiko 50% mewariskan jumlah kromosom 15 dengan muntasi marfan, dan
dengan demikian terkena. Konseling resiko berulang paling baik dilakukan secara profesional
oleh pakar masalah gangguan kronis yang melemahkan.8
Prognosis
Ketahanan hidup penderita sindrom marfan kurang dibanding dengan populasi
normal, terutama karena kenaikan resiko komplikasi kardiovaskuler. Dilatasi akar aorta dan
aorta ascendensadalah progresif dan dapat menyebabkan pembentukan aneurisma dan
kenaikan resiko pecahnya aorta. Hal ini dan kekhawatiran lain tidak hanya mengajukan
masalah medis tetapi juga stres psikologik pada anak dan orang tua yang terkena, terutama
selama masa remaja. Memahami masalah dan usaha untuk merujuk ke pelayanan pendukung
dapat mempermudah pandangan positif mengenai keadaan ini.8

DAFTAR PUSTAKA
1. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum Genet 2007;15:
724-33.

2. Keane, M. G. & Pyeritz, R. e. Medical management of Marfan syndrome. Circulation


2008; 117: 280213.
3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2003.h.669-70.
4. Ilyas HS. Ilmu penyakit mata. Jakarta: Penerbit FKUI;2010.h.76.
5. Judge DP, et al. Evidence for a critical contribution of haplo insufficiency in the
complex pathogenesis of marfan syndrome. J Clin Invest 2004;114:17281.
6. Mizuguchi T, Matsumoto N. Recent progress in genetics of marfan syndrome and
marfan associated disorders. J Hum Genet 2007;52:112.
7. Robinson PN, Godfrey M. Marfan syndrome: a primer for clinicians and scientist.
USA: Kluwer Academic and Plenum Publisher;2004.h.17.
8. Behrman, Kliegman, Nelson A. Ilmu kesehatan anak nelson. Ed 15. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC;2000.h.2406-7.

13